NGRIJIREA BOLNAVILOR DE CANCER( CURS DE NURSING CLINIC SPECIFIC, ASM.III., SEM.I.)( CURS.6-7-8 )

Conform statisticilor OMS, anual sunt nregistrate 10 milioane de cazuri noi de mbolnviri prin cancer, din care 4,7 milioane n rile dezvoltate i aproximativ 5,5 milioane n rile n curs de dezvoltare. Un interes deosebit se acord durerii i tratamentului acesteia, fiind simptomul cel mai chinuitor i cel mai frecvent ntlnit la aceast categorie de pacieni. O.M.S. a elaborat nc din 1986 un program n care se pune accent pe ngrijirea paleativ i controlul durerii bolnavilor cu cancer. Aceast ngrijire se adreseaz la aproximativ 50% din bolnavii incurabili din rile dezvoltate i la 70% din bolnavii din rile cu resurse limitate pentru profilaxia, diagnosticul i tratamentul bolii canceroase. Pe lng tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia, chirurgia, tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot controla sunt: - cicatricile (plgile) postoperatorii - durerea - tulburrile respiratorii - tulburrile digestive - limfedemul - escarele - tumorile exulcerate - fracturile patologice (pe os patologic) - simptomele de HIC (hipertensiune intracranian) - somnolena, insomnia - depresia, anxietatea, delirul - ngrijirea stomelor (gastrostom, colostoma, sonde nazale, traheostom, nefrostom)

CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCERHALITOZA - Semnific respiraie neplcut, urt mirositoare. Cauze: - igien local deficitar - infecii ale aparatului respirator sau digestiv - staz gastric -ingestia unor substane ale cror produse volatile sunt eliminate prin plmni sau saliv Tratament: -igien oral i dentar -creterea cantitii de lichide ingerate -gargar cu ap de gur: -cidru amestecat n pari egale cu ap + bicarbonat -ap oxigenat 6% -betadin 1% -n caz de infecii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile -n caz de candidoz Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile

1

XEROSTOMIA - uscciunea gurii Poate fi cauzat de: -diminuarea secreiei salivare -afeciuni ale mucoasei bucale -pierdere excesiv de lichide prin evaporare la nivelul cavitii bucale

Cauzele uscciunii gurii n cancerul avansat, dup R.Twycross i A.WilcockAsociate cancerului * * * * * Asociate debilitii Anxietate Depresie Respiraie pe gur Deshidratare Infecie

* Eroziunea mucoasei bucale * Infiltrarea tumoral a glandelor salivare * Hipercalcemie ( deshidratare) Asociate tratamentului * Afecteaz glandele salivare: - radioterapie local - chirurgie radical local * Stomatit asociat cu neutropenie * Medicamente - antimuscarinice - opioide - diuretice * Oxigen fr umezire

Concurente * * * * * Diabet zaharat necontrolat ( deshidratare) Hipotiroidism Boal auto-imun Amiloid Sarcoid

Tratament : -curirea local a limbii cu ap oxigenat 6 %, acid ascorbic tablet plasat pe limb. -stimularea secreiei salivare cu tablete cu lmie, sucuri de lmie acidulate, soluie de acid citric 2 % -utilizarea salivei artificiale sub form de tablete (Salivix), spray (Luborant, Salivacee), sau preparat pregtit din metilceluloz 10 g i esen de lmie 0,2 ml n 1 l de ap -pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administreaz 5 mg x 3 ori pe zi. Contraindicaii: - n astm - BPCO - obstrucie intestinal

HIPERSALIVAIA - (uneori sialoree) 2

Cauze: a) factori locali : - cancer cap, gt - reflux gastro-esofagian b) disfuncii neuromusculare (boli neurologice): - boal de neuron motor - accident cerebro-vascular - boal Parkinson - paralizie cerebral c) psihiatrice - psihoze - depresie (de multe ori date de boala neoplazic) d) medicamentoase- ageni colinergici - litiu - inhibitori ai colinesterazei Tratament: medicamente antimuscarinice ca: -propantelina -antidepresiv triciclic -fenotiazin -alcaloizi de belladona, ex. atropin sau hioscin hidrobromid sub form de tablete sublinguale de 300 g i plasturi transdermici cu 1 mg hioscin eliberat la 72 de ore sau prin nebulizator -glicopivalat n doz de 200-400 g p.o.x3 pe zi. STOMATITA: este inflamaia mucoasei bucale urmat de ulceraii, eroziune. Ulcerele aftoase sunt mici, rotunde sau ovale, cu margine bine definit, cu halou eritematos i baz galben-gri. Cauze: - lipsa igienei locale infecii cronice, mucozite neutropenia i imunosupresia dup radio-chimioterapie (la 1-2 sptmni) hipovitaminoze hipoproteinemie, malnutriie xerostomie factori iritani: consumul de alcool i tutun cauz medicamentoas - cortizon n funcie de intensitatea leziunilor, O.M.S. a stabilit o clasificare n grade: Gr.0 fr simptome Gr.1 depuneri albicioase fr ulceraii Gr.2 cu ulceraii, dar bolnavul se poate alimenta singur Gr.3 bolnavul nu poate consuma dect lichide Gr.4 bolnavul nu se poate alimenta nici cu lichide , nici cu solide Tratamentul este 1) nemedicamentos 2) medicamentos 1) Tratamentul nemedicamentos: -se menine igiena cavitii bucale -splturi cu clorhexidin -se elimin alimentele iritante, alcoolul i fumatul 2) Tratamentul medicamentos: 3

-

a) Antimicotice: - Nistatin (Stamicin), suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore - Miconazol - Canesten (Clotrimazol), sol. 10 mg/ml sau crem - Nizoral (Ketoconazol), comprimate a 200 mg, de 4x/zi - Diflucan (Fluconazol), comprimate 50, 100, 150, 200 mg, 400 mg n ziua 1 apoi 200 mg/zi b) Antibiotice, antiseptice: - Oropivalone pivalat de tixocortol 1,5 mg + bacitracin 200 u.i. - Pansoral - n caz de ulceraii aftoase date de infecii, se administreaz tetraciclin, 10 ml, suspensie de tetraciclin 250 mg x 3/zi, timp de 3 zile +/- cortizon (triamcinolon 0,1% past dentar 2-4 ori/zi, 5 zile sau hidrocortizon tablete 2,5mg x 4/zi, 3-4 zile) c) Antiherpetice: - Aciclovir (Zovirax, Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore d) Anestezice locale: - Lidocain 2% sau cocain hidrocloric sol. 2% e) Morfin cu aciune local: - gel 1 mg / ml la 4-8 ore - Sevredol sol. 5 ml la 4 ore f) Analgezice pe cale sistemic, neopioide sau opioide:medicamente noi - Lidocain vscoas 2% - Maalox n pri egale, cu care se cltete gura. - Difenhidramina 12,5mg/ 5ml

4

Tratamentul stomatiteiTipul de stomatit

Caracteristici * eritem * disconfort oral * durere cu caracter de arsur * senzaie de uscciune

Atitudine i terapie * periajul dinilor la 4 ore cu past neabraziv * splturi bucale cu sol. bicarbonatat (1 lingur bicarbonat la 500 ml ap) * splturi bucale cu soluie salin cu bicarbonat (1 ling.sare+1 ling.bicarbonat+1000 ml ap) Acelai tratament ca mai sus, completat cu splturi bucale cu antiseptice, anestezice locale: * clorhexidin 0,2% * xilin 2% * benzocain 2% * Sucralfat 1 g/15 ml - are efect antiulcerativ, se ine n gur 2 min. * vit.E capsule aplicate direct pe ulceraie * cocain 2%

stomatit uoar

stomatit moderat i sever

* arsur * durere * disfagie * sensibilitate crescut la cald i rece * ulceraie * sngerare * inflamaie

CANDIDOZA ORAL care apare sub form de plac alb pe mucoas i/sau limb; limba roie, neted; stomatit angular Cauze: - debilitatea din cancer i tratamentele utilizate la bolnavii tarai ex. antihistaminice, antibiotice, bactericide, corticosteroizi - diabetul zaharat asociat Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatit, n plus, bolnavii pe timpul nopii trebuie s-i ndeprteze protezele dentare i s le pstreze n ap care conine nistatin 5 ml sau soluie diluat de sodiu hipoclorid. DISGEURIA: nseamn modificarea gustului pn la dispariie. Cauze: -dup chimioterapie -dup radioterapie -candidoza oral -paraneoplazic -deficiene nutriionale -efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocain, Doxorubicin, Litiu, 5 Fluorouracil Tratamentul este nemedicamentos: mbuntirea gustului mncrurilor, mascarea unor gusturi care duc la repulsie, mrirea consumului de lichide, ncurajarea mncrurilor acre (murturi, suc de lmie).

5

ANOREXIA sau lipsa poftei de mncare este frecvent n cancerul avansat. Uneori este o anorexie selectiv pentru carne. Tratamentul nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaie a familiei n funcie de cerinele bolnavului -mese mici mai frecvente -pe ct posibil, bolnavul s fie mbrcat i aezat la mas -gustarea s fie apetisant medicamentos: Progesteron ex. Megestrol n doz de 160-800 mg/zi,dim. Corticosteroizi Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazon 2-4mg.,dimineaa Peritol, nainte de mncare cu jumtate de or, o tablet de 2xpe zi (Atenie! d somnolen)

CAEXIA: scderea marcat n greutate asociat cu slbire muscular, reducerea masei musculare i a grsimii corporale apare la peste 50% din pacienii cu cancer avansat Sindromul de caexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat i execerbat de factori multipli. apare la bolnavii neoplazici datorit eliminrii de caectin la care se adaug cauzele date de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL, pancreatice, hepatice, de colon) Tratamentul : este ca i al anorexiei, n plus Talidomid, care inhib factorul TNF-alfa, de necrozare a tumorii; doza este de 100-200 mg seara, la culcare. se utilizeaz mai nou acidul cicosapentanoic DESHIDRATAREA Cauze: - postemez, postdiaree, poliurie din cadrul bolii - postchimioterapie, cnd bolnavul, de frica vrsturilor, nu se hidrateaz - cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburri de deglutiie Tratamentul - dac este posibil, hidratarea per os - infuzia subcutanat intermitent este preferabil infuziei continue intravenoase cu soluie glucosalin 5% cu soluie salin 0,9% cantitatea ntre 500 ml 2 l / 24 ore, administrat printr-un ac de 25. cu hialuronidaz DISFAGIA : nseamn dificultate n nghiire, (la trecerea alimentelor din gur n stomac) cu sau fr durere, i difer de odinofagie, care nseamn doar durere la nghiire. Cauze: - prezena tumorii n zona anatomic bucal, faringian, esofag stomatit, infecii disfuncii neuromusculare secundare interveniei chirurgicale sau altor leziuni nervoase esofagita postradic medicamente neuroleptice (Metoclopramid)

6

Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii i de evoluia bolii. a. antiinfecios, n cazul infeciilor b. antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamaiei mucoaselor, ex. cel postradic c. gargar cu anestezice locale, cu 15 minute nainte de mese (Xilin diluat) d. corticosteroizi pe cale sistemic, n cazul tumorilor mari i compresive e. sonda nazogastric pentru alimentaia artificial (n cazuri avansate) f. intubare sau terapia endoscopic cu laser g. radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)

Indicaa plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percutan (GEP)

Algoritmul de luare a deciziei plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percutan

7

Sfaturi pentru ajustarea hrnirii pacienilor cu disfagie, dup R.Twycross i A.Wilcock Poziia Asigurai-v c stai confortabil, cu capul drept. Relaxarea Asigurai-v c avei o stare de spirit calm nainte de a mnca sau bea. Nu vorbii Nu vorbii nainte i n timp ce bei sau mncai. Cscatul nainte de mas, dac simii gtul nfundat, ncercai s cscai pentru a uura constricia. Rutina de hrnire Cantiti mici nchidei buzele mestecai pauz nghiii pauz Textura Nu amestecai fluidele cu solide. Nu v grbii Dac v simii obosii, oprii-v din mncat. Mncai mai multe mese mici, nu una mare. Dup mas Bei o mic cantitate de ap pentru a cura gura. Tuii pentru a cura gtul. Odihnii-v Rmnei aezat pentru cel puin jumtate de or dup ce ai mncat sau but. Intubarea endo-esofagian se efectueaz de ctre chirurg printr-o incizie abdominal superioar. Gastrostoma de necesitate scoaterea gurii stomacului la peretele abdominal, alimentele fiind introduse pasirate cu seringa. Pirozisul, dispepsia, staza gastric, sughiul sunt simptome comune ntlnite att n boala canceroas ct i n alte boli. GREAA I VOMA Greaa este o senzaie neplcut, dificil de descris, care se caracterizeaz prin disconfort localizat n epigastru, gt i abdomen superior, ce precede voma i uneori este asociat cu reacii vegetative: paloare, tahicardie, transpiraii. Voma este expulzia forat pe gur sau nas a coninutului gastric, duodenal i se asociaz cu transpiraie, vasoconstricie, paloare, tahicardie, hipotensiune. 8

n cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar n 70-90% din cazuri i se datoreaz sau bolii canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu antalgice) Cauzele greurilor i vrsturilor la bolnavul cu cancer i mecanismul fiziopatologic sunt reprezentate n figur:

Cauzele i mecanismul fiziopatologic al vomei Evaluarea bolnavului care acuz greuri i vrsturi: - se clarific dac este vom i nu doar expectoraie sau regurgitaie - se examineaz abdomenul - se efectueaz un tueu rectal pentru excluderea unui fecalom - se examineaz SNC, pentru a exclude hipertensiune intracranian dintr-o tumor sau metastaz cerebral - se exclude o insuficien renal, paraclinic (creatinin, uree) - se verific concentraiile plasmatice de calciu, albumin, carbamazepin, digoxin 9

se reevalueaz tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi: antiinflamatoarele i opioidele Tratamentul este complex, nemedicamentos i medicamentos. 1) Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamental: - ngrijire atent a pacienilor sedai sau incontieni, pentru evitarea aspiraiei lichidului de vom - sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plcut - evitarea stimulilor emetizani - masaj, TENS, acupunctur, acupresur - distragerea ateniei prin diferite metode (muzic, arte, televizor) - tratament comportamental (hipnoz, relaxare) Asistarea pacientului n timpul vomei i calmarea disconfortului gastro-intestinal, dup grea i vom: - evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greuri - se ridic pacientul n poziie eznd - se folosete tvia renal - cadrul medical se va afla n spatele pacientului i l susine n regiunea cefei - dirijarea respiraiei (inspiri prin nas, expiri prin gur) - dup vom se face igienizarea cavitii bucale a) 2) Tratamentul medicamentos care cuprinde: tratamentul cauzelor reversibile: -metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracranian) se administreaz corticosteroizi, Manitol, diuretice -candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toalet local -obstrucie gastric se administreaz corticosteroizi -constipaie tueu rectal, laxative, clisme -reflux esofagian antacide -hipercalcemie bisfosfonai, cortizon, hidratare -anxietate anxiolitice din grupa benzodiazepinelor -medicamente opioidele se asociaz n primele zile cu Haloperidol i Metoclopramid b) pe baza estimrii zonelor de aciune este posibil s se identifice antiemetice de elecie pentru diferite situaii. Alegerea iniial este adesea: - Metoclopramid, n 50% din cazuri - Haloperidol, n 25% din cazuri - Ondansetron, pentru vrsturile dup chimioterapie (de elecie) - Levomepromazin - Dexametazon c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase.

10

Clasificarea anti-emeticelor, dup R.Twycross i A.Wilcock Zona de aciune Clasa Sistemul nervos central Centrul vomei Antimuscarinice Antihistaminice antimuscarinice Exemplu Hioscin hidrobromid Ciclizin dimenhidrinat fenotiazinea Levomepromazinb Haloperidol fenotiazine Metoclopramid Domperidon Granisetron Ondansetron Tropisetron Lorazepam Nabilon Dexametazonc Metoclopramid Metoclopramid Domperidon Granisetron Ondansetron Tropisetron Dexametazonc

Aria postrem

Antagonist de receptor-5 HT2 Antagonist de receptor-D2

Antagonist de receptor-5 HT3

Cortex cerebral

Benzodiazepine Canabinoid Corticosteroid

Tractul gastro-intestinal Prokinetic Antagonist de receptor-5 HT4 Antagonist de receptor-D2 Receptor vagal-5 HT3 Antagonist de receptor-5 HT3

Efect anti-inflamatora b c

Corticosteroid

proprietile antihistaminice i antimuscarinice ale fenotiazinelor difer Levomepromazina este o fenotiazin cu proprieti de antagonist-5HT2; aceasta o face un puternic antiemetic; dezavantajele ei majore sunt sedarea i hipotensiunea postural modul de aciune al Dexametazonei ca antiemetic este nc ipotetic

Obstrucia (ocluzia) este tratat la partea chirurgical. CONSTIPAIA Prin constipaie se nelege eliminarea ntrziat i dificil a materiilor fecale. Este un simptom ntlnit foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer. Cauzele constipaiei la bolnavii neoplazici: - boli asociate cancerului * n funcie de localizare * hipercalcemia * neuropatie visceral paraneoplazic - asociate medicamentelor - opioide - antiinflamatoare nesteroidiene 11

-

- antimuscarinice - antagoniti de receptor 5 HT 3 - Vincristin - diuretice asociate debilitii - inactivitate - repaus la pat - alimentaie insuficient - aport srac n lichide - deshidratare (vrsturi, poliurie, febr)

Pentru evaluarea constipaiei se caut: - leziunea digestiv sau abdominal - fisura - fistula - incontinena urinar Tratamentul a) nemedicamentos, care include i prevenirea constipaiei - consum de alimente bogate n fibre: vegetale, fructe, alune, tre, muesli - consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi - exerciii fizice uoare - masaj abdominal dinspre dreapta spre stnga - crearea reflexului de defecare prin statul la toalet linitit, comod, folosirea la nevoie a comodei i nu a plosci; folosirea instalaiilor cu mnere; pacientul s fie sprijinit cu picioarele pe un scaun - se oprete sau se reduce medicamentul constipant - n caz de tumori digestive, dac este posibil, se intervine chirurgical, practicnduse ndeprtarea zonei stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui anus iliac de necesitate b) medicamentos laxativ, cuprinde grupele de medicamente prevzute n tabelul de mai jos:

12

Tratamentul medicamentos al constipaieiAgeni cu aciune n constipaie Lubrefiante Ulei de Parafin 10 ml/zi Stimulante Bisacodil (Dulcolax tbl. 5 mg) Senna Glicerin sup. 2,8 g Formeaz bolul fecal Tre Celuloz Metamucil Laxative Saline sruri de Mg ca: sulfat lactat, citrat 2 - 4 g / zi Ageni Osmotici Lactuloza Manitol Sorbitol 2x15 ml / zi Efect dup 1-3 zile Mec. De aciune nmoaie i Lubrific bolul fecal Stimuleaz peristaltismul Colonului Produc modificri electrolitice Senna are efecte foarte bune n constipaia indus de opioide Se asociaz cu aport crescut de lichide Numai pentru curirea intestinal (scop diagnostic) Precauie la diabetici. Indicat pentru administrarea cronic Efecte sec. Observaii

6-10 ore

10-15 min Hidrofilice absorb apa i mresc Volumul Bolului Rein apa n lumenul intestinal i Produc Scaune Apoase Lactuloza este eficient i n constipaia produs De Vincristin Flatulen, crampe

12-24 ore

3-6 ore

Crampe, flatulen, scaune apoase

24-48 ore

n cazul n care evacuarea este imposibil, iar la tueul rectal rectul este plin cu materii fecale tari, se utilizeaz supozitoarele cu glicerin. La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinal i vezical se administreaz Miostin oral sau subcutanat. Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate dup perioade mai lungi de constipaie. Evacuarea manual este ultima abordare a fecaloamelor.

13

DIAREEA este creterea frecvenei defecaiei i/sau fluiditii materiilor fecale. Dac este sever, se poate manifesta ca incontinen fecal. Necesit tratament atunci cnd sunt mai mult de 3 scaune neformate pe zi. Cauze: a) diaree cauzate direct de boal - malabsorbia produs de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice - fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale b) diaree cauzate de tratament * chirurgical - rezeciile gastrice - rezeciile de intestin subire - rezeciile de colon - enteroanastomozele * chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicin, Metotrexat, Doxorubicin, Etopozid * radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostat) c) sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide: VIPoame, cancerul tiroidian medular , Sindromul Zollinger-Ellison d) utilizarea de medicamente laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin, hipoglicemiante e) infecii oportuniste, caz n care se administreaz antibiotice f) alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colit, hipertiroidie, hemoragie digestiv, parazitoze, dischinezie biliar g) alimentaie: condimente, alcool, mncare nemestecat, alimentarea prin sond nazo-gastric h) central anxietate, stress, pot declana sindromul diareic. Tratamentul 1. nemedicamentos - msuri nutriionale * consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi * alimentaie frecvent i redus cantitativ, bogat n proteine i calorii * alimente cu coninut ridicat de potasiu (banane, cartofi fieri) * evitarea produselor lactate i a alimentelor stimulante i iritante * orez i preparate de orez - confortul * cldur local * reducerea stress-ului i anxietii * bi calde de ezut * anestezice locale 2. medicamentos opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codein 4x1 tablet/zi) Morfin adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, crbune medicinal) antisecretoare analog de somatostatin (Octreotid) n sindromul carcinoid antibiotice n diaree infecioase antispastice (Papaverin, Scobutil pn la 3 tablete / zi) ICTERUL se recunoate prin culoarea galben specific a tegumentelor i sclerelor. Pruritul nsoete obstrucia cilor biliare extrahepatice sau colestaza. Apariia febrei sugereaz colangita, sau metastazele hepatice. Icterul este acompaniat de scaune acolice i colurie (urin de culoare nchis). 14

Cauzele icterului la bolnavul oncologic sunt: 1. Boala de baz - tumor hepatic sau posthepatic - tumori ale pancreasului - tumori ale ampulei coledociene - colangiosarcom - metastaze hepatice 2. Secundar tratamentului hepatite toxice postchimioterapice Tratamentul este: - chirurgical n cazurile de tumori colecisto-hepatice - drenaj coledocian extern cu scop paleativ - combaterea pruritului prin bi uleioase astringente, unguente cu steroizi, antidepresive, triciclice, topice - tratament simptomatic: - colestiramin pulbere 500 g - antihistaminice: spray Peritol 40 mg - neuroleptice (Emetiral 3x5 mg) - blocani ai receptorilor H2 Cimetidin 200 mg, 2x1/zi - androgeni metiltestosteron, fiole a 25 mg - corticosteroizi n doze mici - anxiolitice- hidroxizin 100mg. NGRIJIREA STOMELOR Aproape 5-10% din pacienii cu cancer au o stom. Stoma este o deschidere artificial la suprafaa corpului. Tipuri de stome: - colostom terminal (permanent, dup rezecia rectului, cu rol n scoaterea din funcie a unei poriuni intestinale) - colostomie de ans (temporar, cu rol de decomprimare) - ileostom terminal (dup panproctocolectomie) - gastrostom pentru evacuare de hrnire - urostom dup cistectomie - traheostom dup laringectomie Tipuri de dispozitive utilizate (o pies sau dou piese+brid): - pung nchis - tuburi de dren (postoperatorii) - urostomie - fistul (larg i drenabil) ngrijirea stomelor: n primul rnd necesit pregtirea psihologic a bolnavului i a familiei educaia privind modul de via, mbrcmintea, viaa sexual, cltorii, alimentaie ngrijirea pielii pentru ngrijirea stomelor exist accesorii, ca: - paste pentru umplerea fisurilor - pudre pentru protecia pielii - creme cu rol de barier - deodorante

15

- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivit stomei (distana n jurul stomei s fie de 0,5 cm piele liber) - se spal pielea cu ap cldu - se usuc prin tamponare cu erveele de hrtie - se ndeprteaz orice mucus rezidual - se unge pielea cu crem protectoare, ex. Comfeel

a) Past stomadeziv folosit pentru umplerea crpturilor i a contururilor neregulate ale pielii b) Dac pasta trebuie ntins egal, folosii un deget umezit sau o spatul.

- se pregtete deschiderea stomei folosind un model / ghid de tiere, ca s se potriveasc dimensiunea orificiului i s fie etan la piele - n caz de iritaii repetate ale pielii se folosete filmul protector i se folosesc aplicaii locale de antibiotice, corticosteroizi, antimicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1% - constipaia i diareea pot cauza probleme pentru bolnavii cu stome. Se trateaz cauza. - problemele complicate ca: prolapsul, sngerarea, stenoza, perforaia, obstrucia stomei, se trateaz chirurgical. - stomele se schimb zilnic - pentru mirosul neplcut exist dispozitive cu filtre i cu dezodorizatoare.

ASCITA I CARCINOMATOZA PERITONEAL ASCITA este acumularea de lichid n cavitatea peritoneal, sau mase tumorale abdominale, care poate fi consecina invaziei tumorii n parenchimul hepatic, cu compresia sistemului venos portal i al celui limfatic, sau - dat de invazia peritoneului parietal sau visceral - de cauz mixt portal i peritoneal - ascita malign chiloas prin infiltrarea cilor limfatice Cauze: * tumori ovariene * tumori colo-rectale * metastaze hepatice 16

* tumori pancreatice Clinic: ** creterea n volum a abdomenului ** semnul valului (micri ale peretelui abdominal la percuie) prezent ** meteorism ** dureri abdominale Diagnosticul se pune: * clinic * ecografic * tomografie abdominal-pelvin * paracentez puncie n flancul stng (punctul McBurney) i evacuarea lichidului abdominal cu scop de diagnostic i terapeutic

Tratament: a) Tratamentul tumorii primare b) Diuretice Furosemid 40 mg Nefrix 50-100 mg/zi Spironolacton 50-100 mg/zi c) Paracentez cu introducerea de citostatice n cavitatea abdominal (Bleomicin 5Fluorouracil, Paclitaxel, n diferite diluii 2-4 l, sol. NaCl 0,9%) d) Administrarea de ageni sclerozani n cavitatea abdominal e) Radioizotopi administrai intraperitoneal f ) untul peritoneo-venos cu scop paleativ ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII LIMFEDEMUL Const n acumularea excesiv de lichid cu concentraie proteic ridicat a esutului interstiial, urmat de inflamaie cronic, fibroz i imunodeficien local. Limfedemul este efectul secundar drenajului limfatic insuficient. Cauze: - mase ganglionare sau tumori, care afecteaz circulaia limfatic - fibroza postradic - evidarea ganglionar - traumatismele Clinic: - creterea n volum a membrului afectat - ngroarea segmentelor, lund aspectul de ,,coaj de portocal - rmne godeu dup apsare - greutatea membrului, tensiune local Complicaii: - se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus - erizipel, herpes zoster - celulita - limfocel Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare. Medicamentos: - diureticele se utilizeaz n doze mici (Furosemid, Spironolacton reduc tensiunea) - Cortizonul - reduce inflamaia Dexametazona 8 mg/zi 17

- medicamente antiagregante, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2x1 - n caz de Erizipel Penicilin 1.000.000 u.i. la 12 h, Eritomicin - unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare Nemedicamentos: - igien local cu splare, creme uleioase - tratarea i dezinfecia tuturor plgilor deschise - nu se fac injecii i nu se recolteaz din membrul afectat - nu se msoar tensiunea pe braul afectat - membrul afectat se poziioneaz mai sus de planul cordului - tratament postural, bandaj elastic - masajul se efectueaz fr creme, uleiuri, prima dat se maseaz zonele sntoase, apoi de la poriunea distal a membrelor spre cea proximal; zilnic 15-25 minute ngrijirea tumorilor exulcerate Tumorile canceroase pot s apar la orice nivel, dar caracterele sunt comune cresc local, invadeaz pielea sau mucoasele, exulcereaz, burjoneaz, se suprainfecteaz, au un miros urt, sngereaz, erodeaz esuturile, vasele din jur, uneori prezentnd hipersecreie de tip exudativ. Uneori cresc rapid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide. Aceste tumori necesit o ngrijire permanent cu scopul: - s previn infeciile - s previn durerea - s nlture mirosurile - s fac hemostaz Tratamentul tumorilor exulcerate - rareori se mai poate efectua tratament specific, ca i: - chimioterapie - radioterapie - chirurgie - toaleta local: - se spal suprafeele cu ser fiziologic la temperatura camerei, prin tamponaj,fin- se ndeprteaz esutul necrotic cu ap oxigenat sau, pansamente cu debridante (streptokinaz) - pentru sngerare se utilizeaz soluie de Adrenalin 1/1000 aplicat pe pansament, fibrin, Gelaspon, soluie de Adrenostazin

- pansamentul unei plgi trebuie s aib urmtoarele caractere: - s fie bun absorbant - s fie impermeabil pentru bacterii - s fie uor de dezlipit (s nu fie aderent) - s-i menin umiditatea necesar - s fie un bun izolator termic, aproximativ 37oC - s fie bun protector local - s permit schimburile gazoase pentru formarea esuturilor de granulaie Pentru nlturarea mirosului se folosete pansament cu sulfat de magneziu, soluie Bourov, acid boric 3% sau Iodoform, soluie de clorhexidin.

18

INFILTRAIILE MALIGNE SUBARAHNOIDIENE Meningita carcinomatoas apare n carcinomul metastatic: - n cancerul bronho-pulmonar - n cancerul mamar - n hemopatia malign - n leucemia limfocitar acut - n melanomul malign Clinic: * antecedente de cancer * cefalee * astenie * convulsii * modificri ale statusului mental * disfuncii de nervi cranieni, periferici Diagnosticul se pune pe: ** examen clinic rar examenul fundului de ochi (FO) electroencefalografie EEG ** computer tomograf ** puncia lombar ** rezonan magnetic nuclear RMN ** mielografie Tratament: a) Radioterapie b) Chimioterapie general i intratecal cu Metotrexat 12 mg/m2, x2 sptmn Citarabin 30 mg/m2, maxim 50 mg, x2/sptmn Metastazele cerebrale i tumorile cerebrale cu tulburri de motilitate ale membrelor hemipareze cu crize comiionale se trateaz: - chirurgical - radioterapic - chimioterapic - n crize Fenobarbital intramuscular o fiol i a la long Carbamazepin 2x1 tablet/zi + Cortizon (Dexametazon 8 mg o fiol/zi) - recuperare, chinetoterapie, masaj, gimnastic medical

TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE Deoarece cancerul se caracterizeaz prin creterea necontrolat a celulelor care invadeaz, distrug esuturile din jur i dobndesc proprieti de a coloniza organe i esuturi la distan, tratamentul cancerului trebuie s vizeze fiecare din trsturile fenotipului malign, precum: - creterea necontrolat - capacitatea de invazie loco-regional - angiogeneza - metastazarea 19

Tratamentul cancerului este multidisciplinar: - chimioterapia - radioterapia - imunoterapia - de modulare genic, tratamente biologice - hormonoterapia - chirurgia - mai nou acceptat este ngrijirea paleativ Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie i Radioterapie. A. Chimioterapia const n administrarea de citostatice, bazat pe principiul toxicitii selective, dup care o substan anti-tumoral se definete ca o substan citotoxic, care ucide selectiv celulele tumorale,afectand insa si celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale i exercit efectele asupra multiplicrii celulare i a creterii tumorale. Indicaiile chimioterapiei: - pentru a vindeca anumite neoplazii - pentru paliaia unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat - tratamentul bolnavului asimptomatic cnd: * cancerul este agresiv i tratabil (cancer pulmonar cu celule mici) * adjuvant postoperator, postradic * neadjuvant pentru reducerea maselor tumorale pentru operabilitateContraindicaii: boli neoplazice n stadiul terminal bolnavi comatoi aplazie medular recent necooperani psihic gravide bolnavi denutrii, caectici pacieni copii sub 3 ani btrni, debili bolnavi cu indice de performan 3-4

-

Modaliti de administrare a chimioterapiei: 1. Perfuzii intravenoase n bolus substana diluat scurte ore 6 ore n perfuzii continue (24-72 ore, pn la 120 ore, cu sisteme de pomp programabil care permit meninerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la ageni citotoxici)

20

Utilizarea seringii automate la Sir Michael Sobell House 2. Administrare local intraperitoneal sub form diluat, n cancere digestive, ovariene intraarterial cnd chimioterapia se administreaz direct n artera nutritiv a tumorii prin catater intra-arterial; ex.: n tumori hepatice primitive n metastaze hepatice n sarcoamele extremitilor n tumori pelvine intrarahidian n tumori cerebrale intrapleural n diluii, n pleur, ex. Bleomicin 3. Chimioterapia oral sub form de tablete, ex.: Lomustina, Capecitabina, VP-16 Pregtirea chimioterapiei: Bolnavul este pregtit n prealabil pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi: - greuri, vrsturi (cu durat nedefinit pn la 5-7 zile) - stare de ru nedefinit - tulburri de tranzit intestinal: constipaie, diaree - paraosmii (tulburri ale simului olfactiv) - alergii cutanate (erupii, prurit) - alopecia (complet sau parial) - stomatite aftoase - toxicitate medular pe toate liniile (L, Tr, H) pn la neutropenii febrile (din ziua a 5-a a chimioterapiei) - extravazare cu flebit local - hematurie - insuficien respiratorie - pn la complicaii fatale

Complicaiile (toxicitatea) acestea pot fi: - imediate (alergie, grea, insuficien respiratorie) - tardive, peste 48 de ore Tehnica manipulrii substanelor citostatice: se manipuleaz de ctre un personal special pregtit dizolvarea se efectueaz ntr-o ncpere special, aerisit 21

se interzice butul, fumatul, mncarea, concomitent cu prepararea medicamentelor Atenie! la sensibilitatea la lumin a unor substane trebuie purtat halat, masc i obligatoriu, mnui chirurgicale de unic folosin pe timpul preparrii medicamentului se utilizeaz ace cu diametru mare, pentru aerare; deschiderea fiolei se face dup ndeprtarea lichidului din gtul acesteia, cu nclinarea ei n direcia opus preparatorului flaconul preparat se eticheteaz seringile se transport n container ermetic, fr ace

Administrarea citostaticelor: se efectueaz de ctre personal calificat doza de citostatice se calculeaz pe suprafa corporal sau kg corp bolnavul trebuie informat anterior despre tratament i semnat consimmntul informat. se efectueaz un bilan preterapeutic complex( clinico-biologic si paraclinic) se administreaz n prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale citostaticelor antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron) anxiolitice hidratare suficient cortizon unele necesit premedicaie special se spal minile nainte i dup manipularea citostaticelor medicamentele se administreaz ntr-un mediu sigur, fr grab se noteaz incidentele sau efectele secundare pielea contaminat se spal cu ap i spun ochiul expus accidental se spal cu jet de ap 3-5 minute sau cu ser fiziologic n caz de extravazare a citostaticului n esuturile perivasculare, se anun medicul pentru infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidaz B. Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la rndul ei, are efecte secundare i complicaii. Aplicaii radioterapie n: sfera ORL poate provoca - radiodermite locale - esofagite radice, care necesit hidratare, Vit A uleioas - disfagii - anosmii - disgeurie pe tubul digestiv - diaree (necesit hidratare, Imodium, Smecta - enterite radice - fibroze n timp pe aparatul uro-genital - disurie - fibroze pelvine - radiofibroze cu fistule vezico-vaginale sau uretero- hidronefroze

pe membre - fibroze cu atrofia musculaturii i limitarea motilitii pe torace i sn radiodermite pneumonite radice radionecroze cutanate SNC stenoze urmate de hipertensiune intracranian 22

Radionecrozele tardive trebuie difereniate de recidive tumorale. Chimio-radioterapia se poate asocia prin: a. administrarea secvenial (cnd cele dou metode se succed n timp) b. administrarea simultan a celor dou metode, se bazeaz pe efectul radiosensibilizator al unor citostatice (ex.: Cisplatin, Taxani, Hidroxiuree) PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER n cazul bolnavilor cu cancer apar modificri psihologice i de comportament care se denumesc ntr-un cuvnt distres i sunt legate de simptome fizice i psihice, sociale i spiritual-existeniale. Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer, ca: - anxietatea - nencrederea n medic, analiza care confirm diagnosticul - suspiciunea permanent c este minit, c i se ascunde ceva - depresia - din lipsa informaiilor, tiind doar c este o boal incurabil - tulburri comportamentale Anxietatea bolnavului cu cancer este produs de boal, de diagnosticul n sine, care genereaz teama fa de suferina produs de: -Boal -Tratamentele agresive -Efectele secundare -Pierderea autonomiei pacientului Anxietatea se agraveaz, se ajunge la depresie, dac nu se iau msuri; uneori apare negarea, care este un mecanism de aprare obinuit. Unele probleme psihologice pot fi prevenite prin: - informarea cu mult tact a bolnavului despre boal, chiar de la aducerea la cunotin a diagnosticului - comunicare bun pacient personal medical - rspunsul pe ct posibil la ntrebrile despre boal, evoluia bolii i tratament - meninerea relaiei bune pacient personal medical pe toat perioada tratamentului - ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurarea c va fi supravegheat pe toat perioada tratamentului - pregtirea pacienilor din timp pentru pierderea prului - personalul s fie comunicativ - evitarea cauzelor concurente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt: durerea, grijile i temerile - asigurarea somnului, chiar medicamentos - corectarea presupunerilor greite - ajutarea la rencadrare i ncredere n sine i via - tratament medicamentos

23

DUREREA este un simptom chinuitor, care poate nsoi bolile chiar din stadii iniiale, n 30-40% din cazuri, ajungnd la 90% n stadiile terminale. Aproximativ 2/3 din pacieni aflai n stadiu final sufer de durere insuficient tratat. Principiile O.M.S. din 1986 privind calmarea durerii canceroase: 1. Durerea din cancer se poate i trebuie tratat. 2. Evaluarea i tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient n echip. 3. Trebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenie a pacientului i stabilirea cauzelor acesteia: -este produs de cancer sau produs de alte modificri, complicaii sau tratamente oncologice -felul durerii somatic, neuropatic sau mixt 4. Tratamentul este medicamentos i nemedicamentos i ncepe cu informarea pacientului. 5. Medicaia analgetic trebuie s fie adecvat durerii prin administrarea preparatului adecvat, cale de administrare adecvat, doz potrivit, la intervale de timp potrivite. 6. Administrarea analgeticelor trebuie fcut ,,dup ceas, la ore fixe pentru calmarea durerii ,,persistente i nu ,,la nevoie sau ,,la cerere. 7. Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei: a. nainte de a ajunge la durere sever se ncepe cu medicaia neopioid ajungnd pn la doze maxime admise. b. dac medicaia neopioid de treapta I-a nu calmeaz durerea suficient, se asociaz i un opioid. c. dac opioidul slab (ex.codein) nu produce analgezie, se schimb cu un opioid puternic pentru calmarea durerii moderate sau severe (ex.morfin). 8. Individualizarea dozei: - doza potrivit este cea care calmeaz durerea. Doza de Morfin se mrete treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu exist doz maxim pentru Morfin). 9. Se asociaz la nevoie i medicaie adjuvant. Factorii care influeneaz percepia durerii: Durerea are trei componente: 1. componenta senzorial, care se refer la calitatea, intensitatea, durata i localizarea durerii. 2. componenta emoional, care duce la tulburri psihice (depresie, anxietate). 3. componenta comportamental i cognitiv care se refer la modificarea percepiei lumii nconjurtoare influenat de durere. Cauzele durerii n boala canceroas sunt: A.- invazia tumoral 70% din cazuri B.- durerea asociat tratamentelor anticanceroase 20%. C.- durerea cauzat de debilitate sub 10%. D.- durerea nelegat de cancer sau de tratamentul anticanceros sub 10%. Expresia clinic a durerii poate fi influenat de factori multipli (culturali, sociali, comportamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii necesit o abordare complex a pacientului ca persoan. Tipuri de durere: 24

Clasificarea cea mai rspndit este bazat pe mecanismele neurofiziologice, care mpart durerea n: - durerea prin exces de nocicepie - durerea neuropatic Evaluarea durerii: ,,The Brief Pain Inventory este bazat pe o scal de la 0-10 ce evolueaz interferena durerii cu activitile uzuale (7 tipuri fizico-sociale i fizice). Evaluarea atent algeziologic se face cu unele instrumente (termografie) iar examenele CT, RMN pot desemna situaia neoplaziei i a structurilor lezionale. Evaluarea durerii este indispensabil pentru obinerea unei analgezii satisfctoare i cuprinde ase principii de baz. 1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea i caracterul descris de bolnav 2. durerea trebuie investigat cu atenie: anamnez, examinare, investigaii clinice i paraclinice 3. trebuie investigat fiecare localizare i tip de durere relatat de pacient 4. trebuie cunoscut extinderea real a bolii canceroase 5. trebuie investigai toi factorii care influeneaz percepia durerii: psihici, sociali, culturali, spirituali 6. periodic, durerea trebuie reevaluat Tratamentul Principii de terapie a durerii: - n durerea cronic se folosesc mai multe antalgice - fiecare preparat se va individualiza - se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite - se vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii - se utilizeaz, la nevoie, analgezice adjuvante( co-analgetice) - dozele standard utilizate n cazul durerilor acute nu sunt similare cu cele din durerile cronice - se va face titrarea dozelor necesare la fiecare pacient - spectrul dozelor optime este foarte larg - se va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ine seam de proprietile farmacologice i de durata de aciune a antialgicului - medicamentele se vor administra la ore fixe, nu la cerere, n doze i la intervale potrivite pentru ameliorarea complet a durerii - durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament, necesit instruciuni speciale - bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secundare i tratarea acestora (ex. Se administreaz obligator laxative n caz de administrare de opioide) - bolnavul va fi avertizat asupra apariiei sedrii, n primele zile de tratament - ct este posibil, se va utiliza medicaia pe cale oral - boala progresiv necesit evaluri repetate pentru ajustarea dozelor i alegerea preparatelor. Tratamentul este multimodal: A. Tratamentul nemedicamentos: - radioterapia paleative - blocaje de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizri ale plexului celiac); nevroliza periferic - chirurgie paleativ (chirurgia neuroablativ; cordotomia percutan) 25

chimioterapie paleativ TENS (elctrostimulare nervoas transcutanat) psihoterapie kinetoterapie Tratamentul medicamentos: - conform scrii de analgezie O.M.S., are trei trepte: Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice - Paracetamol 300-1000mg, la 4-6 ore - Diclofenac 150-200mg/zi - Piroxicam 40mg/zi - Aspirin 300mg, de 3x/zi Treapta 2. Opioide de treapta a 2-a - Codein 240mg/zi - Tramal 400-600mg/zi - Dihidrocodein (DHC) 240-360mg/zi Combinaii: - Paracetamol + Codein - Asirin + Codein - Paracetamol + Tramal Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a - Morfina - Metadon - Dihidromorfon - Dihidromorfon atropin - Fentanyl Nu se combin opioidele din treapta a 2-a cu cele din treapta a 3-a. B. Cale de administrare: a). Ci neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoas, sublingual b). Ci invazive: intramuscular, endovenoas, subcutan, peridural, subarahnoidian, intraventricular Efectele secundare: halucinaii, delir grea, vrsturi, constipaie retenie de urin uscciunea gurii prurit hipotensiune mioclonii alergie la morfin fenomenul de toleran (pentru obinerea efectului antalgic este necesar creterea brusc a dozei de opioid) - dependena fizic - dependen psihologic sau toxico-dependen (pacientul caut s consume antiangice n mod obsesiv)

Pe lng aceste trei trepte de analgezice, n mod curent, se utilizeaz coanalgezicele: corticosteroizi, anticonvulsivante, neuroleptice, anxiotilice, antidepresive.

26

BIBLIOGRAFIE Lupa, Romana; Csongor, C. ngrijirea paleativ n practica medical, Ed. Alutus, 2003 Szekely, O.Csaba Oncologie special, Ed. Viaa Ardean, 1998 Szekely, O.Csaba Oncologie general, Ed. University Press, 2006 Twycross, R.; Wilcock, A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, trad., Braov, 2003

27