Infectia Cu Hiv Si Sida

8/3/2019 Infectia Cu Hiv Si Sida

1/10

INFECTIA CU HIV SI SIDA

Numrul persoanelor infectate cu HIV este n continu crestere. Oricine poate fi

infectat, indiferent de ras, religie si orientare sexual. Riscul unei pandemii a

infectiei cu HIV nu a fost niciodat att de mare ca n zilele noastre. De aceea, cu

totii trebuie s ne informm ct mai mult n acest domeniu.

Epidemiologia infectiei cu HIV

HIV-1 a fost identificat n ianuarie 1983 de ctre profesorul Luc Montagner de la

Institutul Pasteur din Paris dintr-un extras de ganglioni de la un homosexual atins

de SIDA (primele cazuri cu acest sindrom fuseser raportate nc din 1981 si

1982). Numrul noilor infectii (seroincidenta) creste continuu (n medie cu 26%

anual), acum fiind estimat la 6000/zi n ntreaga lume. OMS apreciaz c

actualmente aproximativ 17 milioane de adulti si 1,6 milioane de copii sunt

infectati. Majoritatea ( 66%, adic 11,2 milioane) se gsesc n Africa subsaharianunde 1/4-1/3 din adultii ntre 15-24 de ani din centrele urbane sunt seropozitivi.

Cresterea cea mai spectaculoas a seroincidentei este remarcat n Asia de Sud si

de Sud-Est (peste 1 milion de cazuri noi pe an). In unele regiuni SIDA este

principala cauz de morbiditate (n sudul Ugandei 44% din populatia general si

89% din cei ntre 25-34 de ani).

Dintre cazurile seropozitive, 60% sunt brbati si 40% sunt femei. Se anticipeaz c

n anul 2000 seroprevalenta la cele dou sexe va fi egal. Faptul c infectia

afecteaz n primul rnd vrstele tinere are consecinte nefavorabile deosebite

pentru economiile regiunilor puternic afectate.Tabelul I ilustreaz profilul regionalal pandemiei cu HIV-1 (dup OMS, sfrsitul anului 1995).

Tabelul I. Numrul cumulativ al cazurilor de SIDA raportate la

continente

Africa 442735

America 659622


2/10

Asia 28630

Europa 154103

Oceania 6680

HIV-2 este mai frecvent ntlnit n Africa de Vest, unde are o prevalent

asemntoare cu HIV-1. In restul regiunilor incidenta este foarte sczut fiind

identificate mai putin de 50 de cazuri.

Ci de transmitere a infectiei cu HIV

Contactul sexual (hetero-, homo-, bisexual). HIV este prezent n sperma/lichidul

vaginal si sngele menstrual al persoanelor infectate. La nceputul epidemiei,

principala cale de transmitere era considerat homosexualitatea. Totusi, contactul

heterosexual este rspunztor actualmente de marea majoritate a cazurilor de

infectie. Rata transmiterii de la brbat la femeie este superioar celei de la femeiela brbat datorit volumului de sperm si ncrcturii sale virale. Extrem de rar

este transmiterea ntre femei, desi aceste cazuri sunt frecvent bisexuale si prezint

factori de risc aditionali.Calea sexual este principalul mod de transmitere al

infectiei. In cursul contactului sexual rata transmiterii este de aproximativ 0,3%,

mai mic dect pentru celelalte boli cu transmitere sexual (gonoree, herpes,

chlamydiaz, hepatita B). Unele persoane au rmas neinfectate dup sute de

contacte cu parteneri infectati, pe cnd altele au fost infectate la un singur contact.

Cu ct ncrctura viral a celui infectat este mai mare (n primele stadii ale

infectiei si n cele avansate, de SIDA), cu att este mai mare riscul contaminrii.

De asemenea, aceasta este favorizat de prezenta ectopiei cervicale, folosireacontraceptivelor orale, sarcina, fimoz, ulceratii genitale (asigur o cale direct de

drenaj spre ganglionii limfatici) si de prezenta altor maladii transmise sexual.

Traumatismele din cursul actulului sexual nu par s aibe rol n transmiterea

virusului.Calea parenteral este cea mai eficient (90 %) si se ntlneste la

toxicomani, transfuzii, ntepturi cu obiecte ascutite contaminate (de ex. ace de

sering, de tatuaj, de acupunctur). Totusi, personalul sanitar este infectat pe cale

percutan la o rat de doar 1 la 300 de cazuri. Riscul de infectie prin nteptur cu

un ac contaminat este de 0,25% (ntre 0-0,9%), mult mai mic dect n cazul

virusului hepatitei B (6-13 %).

Calea congenital (transmiterea vertical) apare n utero (aproximativ 50%),

perinatal (50%) sau prin alptare (foarte rar). Aproximativ un sfert din copiii

mamelor seropozitive dezvolt SIDA congenital. Rata transmiterii variaz foarte

mult (7-71%), depinznd de o serie de factori (statusul virusologic si serologic,


3/10

starea de sntate, integritatea fizic a placentei, etc).

Metode de reducere a riscului infectiei

cea mai important este educatia, folosirea prezervativelor (pentru brbati sau femei) reduce

foarte mult (dar nu de tot) riscul transmiterii sexuale. Se

recomand utilizarea celor din cauciuc si (cnd este cazul) a

lubrefiantilor doar pe baz de ap (cei uleiosi afecteaz

cauciucul). Trebuie atras atentia asupra modului de pstrare (la

adpost de lumin si cldur) si a utilizrii lor unice

administrarea de AZT gravidelor seropozitive, n ultimultrimestru de sarcin si postnatal nou-nscutului reduce ratatransmiterii la 8 la sut;

teste screening pentru transfuzii si organele transplantate; respectarea normelor de protectie la locul de munc pentru

grupele cu risc de infectie profesional;Tabelul II relev

evaluarea cazurilor de SIDA n functie de calea de transmitere

(dup OMS, 1983-1995).

Tabelul II. Transmiterea infectiei cu HIV

Calea de transmitere Cazuri de SIDA-%

Contact heterosexual 70-80

Contact homo-bisexual 5-10

Toxicomani (iv) 5-10

Vertical 5-10

Transfuzii / Transplant 3-5

Accidental, la personalul sanitar


4/10

HIV nu se transmite prin tegumentele intacte ns oricezgrietur sau ulceratie a acestora prezint risc crescut de

infectie;

strnut, tuse; srut, strngere de mn, mbrtisri sau alte contacte sociale; folosirea n comun a toaletelor bazinelor de not, mijloacelor de

transport, scoli sau alte servicii sociale.

Structura si replicarea HIV

Genomul HIV este format din dou lanturi de ARN cu aproximativ 9200 de

nucleotide. El este continut ntr-un miez central proteic (p24), de form alungit ,

alturi de enzimele virale. Acesta este nconjurat de o nucleocapsid proteic

(p17), la rndul ei nconjurat de o anvelop lipidic. Aceasta din urm contine

proteine provenite din membrana celulei gazd, precum si dou glicoproteine: gp41 (glicoproteina trans-membranar) si gp 120 (glicoproteina de anvelop) derivate

dintr-un precursor comun, gp160. Gp41 si gp120 sunt legate n asa fel nct gp120

protruzeaz la suprafata anvelopei (72 molecule pe suprafata unui virus) (Fig.

1).Replicarea viral este similar cu cea a tuturor retrovirusurilor si este ilustrat n

figura 2. Ea implic cteva etape cheie:

virusul este adsorbit pe membranele celulelor care poartreceptori pentru glicoproteinele de pe suprafata sa. Cel mai

cunoscut receptor este celula CD4 care interactioneaz cugp120. Virusul infecteaz n primul rnd celulele care prezint

acest marker: limfocite T CD4+ (cele mai importante),

monocite, macrofage,celule gliale din creier, celule cromafine

din intestinul subtire, celule Langerhans din piele. De

asemenea, mai infecteaz ti celule care nu exprim CD4

(fibroblasti, limfocite B, celule NK, celule hematopoietice,

celule endoteliale) sugernd c si alti receptori pot fi implicati

(de exemplu receptorii pentru Fc al Ig sau pentru complement).

odat ptruns n celul, virusul si pierde anvelopa lipidic iarcontinutul su este eliberat n citoplasm;

ARN-ul viral este transcris n ADNc (monocatenar, apoidublucatenar), folosind nucleotide din celula gazd ntr-un

proces catalizat de revers transcriptaza viral (p51);

ADN-ul viral dublu catenar este integrat n cromsomii celuleigazd de ctre integraza viral (p32). Aceast form a virusului


5/10

se numeste provirus si foloseste mecanismele de transcriptie ale

celulei gazd. Din acest moment virusul nu mai poate fi distrus

dect distrugnd celula nssi.

odat cu transcriptia ADN celular are loc si transcriptiaprovirusului rezultnd ARNm viral care este translatat n

proteine virale;

aceste proteine sunt asamblate n noi particole virale (virioni),fenomen dependent de o alt protein viral, proteaza(p11),

tinta unor noi strategii terapeutice. Virionii prsesc celula

gazd prin nmugurire si infectez alte celule.

Figura 1.


6/10

Figura 2.

Patogeneza HIV si rspunsul imun la infectie

Dup ce a ptruns n organism, particula viral se ataseaz de o celul care poart

receptori corespunztori. Fuzioneaz cu aceasta sau este endocitat, ptrunznd

astfel n citoplasm. Probabilitatea infectiei depinde de numrul de virioni infectivi

precum si de numrul celulelor care au receptori corespunztori de la loculinfectiei. Apoi are loc replicarea virusului si eliberarea virionilor prin nmugurire si

liza celulelor infectate. De mentionat c transmiterea virusului prin celulele

infectate este mult mai eficient dect sub forma particulelor virale. Dup

ptrundera virusului n organism si realizarea infectiei, aceasta si poate continua

replicarea la nivelul celulelor inflamatorii si a limfocitelor de la locul infectiei.

Totodat ns are loc diseminarea sa n circulatie si tesutul limfatic 9ganglioni

limfatici, splin, ficat, mduv osoas, tesut limfatic asociat tractului gastro-

intestinal) care constituie situsul major de replicare. Infectia primar este urmat de

o crestere marcat a viremiei. Particulele virale sunt recunoscute ca non-self de

ctre sistemul imun care ncepe s produc anticorpi specifici.Seroconversia ncepede obicei la 2-3 sptmni de la infectie dar aceast perioad poate varia pn la 6

luni si se numeste "fereastr imunologic". Anticorpii formati nu sunt protectori.

De aceea statusul viremic poate persista n ciuda unui titru crescut de anticorpi.

Replicarea mai are loc si n macrofage si n celulele dendritice Langerhans din

piele, epitelii si tractul genital, ambele tipuri de celule constituind rezervoare si

vectori pentru diseminarea virusului n organism.Virusul este preluat apoi treptat


7/10

de celulele dendritice foliculare din ganglionii limfatici ducnd la o scdere a

viremiei. Urmeaz o perioad de latent clinic , n care n sngele periferic se

detecteaz un numr sczut de particule virale. Replicare continu ns n tesuturile

limfoide. Pe msur ce mai multe particole virale sunt captate de celulele

dendritice foliculare din ganglionii limfatici, sunt infectate limfocite T si alte celule

din acesti ganglioni. Cu timpul este distrus reteaua de celule dendritice foliculare

din ganglionii limfatici. In mod normal, aceste celule retin microorganismele

patogene, le degradeaz si prezint determinanti antigenici limfocitelor,

participnd la amorsarea unui rspuns imun protector. Fiind distruse progresiv

aceste celule n infectia cu HIV, patogenii ncep s se rspndeasc n snge si

organism. In acest stadiu nivelul viremiei este att de mare nct, HIV infecteaz si

duce la distrugerea limfocitelor T CD4+ cu o rat care depseste capacittile de

rennoire ale organismului. In aceast situatie, sistemul imun nu si mai poate

ndeplini functiile. Pe un astfel de fond apar simptomele clinice care includ

deteriorri neurologice, infectii oportunistice si procese neoplazice. Aceastdinamic a infectiei cu HIV si a rspunsului imun are o durat variabil n functie

de cazuri. In medie, ea dureaz 12 ani. Exist si cazuri n care evolutia spre stadiile

finale ale infectiei se realizeaz mult mai repede, precum si cazuri heterogene de

pacienti seropozitivi (


8/10

categorii: variante antigenice, formatoare/neformatoare de sincitii, neurotrope/non-

neurotrope, rezistente/sensibile la tratament.

Clinica infectiei cu HIV

In primele zile de la infectie creste treptat viremia (prezenta ARN viral este n acestmoment singura dovad a infectiei) datorit ratei mari de replicare. Dup cteva

sptmni sunt detectabili anticorpii anti-HIV si ncepe s scad viremia. Totodat

are loc si o scdere initial si semnificativ a numrului limfocitelor T CD4+. Ea

este tranzitorie, ns niciodat numrul acestor celule nu va reveni la valorile

anterioare infectiei. Clinic n acest stadiu de seroconversie, bolnavii pot fi

asimptomatici sau pot prezenta rush, oboseal sau limfadenopatie. Dup

seroconversie urmeaz o perioad de latent clinic putnd dura 10 ani. Este ns o

perioad foarte activ din punct de vedere virusologic si imunologic (nivele foarte

crescute ale replicrii virale si ale turnover-ului celulelor imune). In snge sedetermin un numr sczut de particole virale. Acest numr este ns crescut si

continu s creasc n tesuturi, mai ales n cel limfoid. Concomitent scade gradat

numrul limfocitelor T CD4+. Acesti doi markeri (viremia si numrul de celule T

CD4+) sunt cei mai fideli determinanti biologici ai stadiului infectiei. Tipic se mai

remarc o crestere a nivelului antigenului p24, a b2-microglobulinei si neopterinei

serice, precum si o scdere a anticorpilor anti-p24, a hemoglobinei, neutrofilelor,

trombocitelor, limfocitelor si receptorului solubil pentru IL-2. Dup perioada de

latent clinic se remarc cresterea viremiei (un milion de particole /ml) si scderea

din ce n ce mai marcat a numrului limfocitelor T CD4+. In acest moment apar

simptomele clinice. Exist variatii individuale. n general, se consider c oscdere sub 200 celule/mmc a numrului limfocitelor T CD4+ reprezint un risc

major pentru aparitia infectiilor oportunistice (n mod normal numrul acestor

celule depseste 1000/mmc). Primele simptome care apar sunt variate si includ:

candidoza (oral si vaginal), herpes precum si pierderi n greutate, febr, diaree,

oboseal. Pe msur ce boala avanseaz pot apare: sindrom Kaposi, pneumonie cu

Pneumoystis carinii, tuberculoz. In aceste momente se pune de obicei diagnosticul

de SIDA. Perioada de supravietuire este variabil si depinde de infectiile

oportunistice care pot apare n continuare.Tabelul III prezint ultima clasificare

stadial a infectiei cu HIV la adolescenti si adulti (conform Centers for DiseaseControl, Atlanta 1993). Ea se bazeaz pe simptomele clinice (mprtite n trei

categorii) si a numrului limfocitelor T CD4+. Un pacient se afl n unul din

stadiile A (A1, A2 sau A3) dac prezint una sau mai multe situatii din cele listate

n tabel si dac nu prezint simptome din categoria B sau C. De asemenea, pentru

ncadrarea ntr-un stadiu B este necesar ca nici un simptom din categoria C s nu

fie prezent. Prezenta unui simptom din categoria C (C1, C2 sau C3) sau a unui


9/10

numr de limfocite T CD4+ mai mic de 200/mmc (A3,B3 sauC3) impune

diagnosticul de SIDA. In unele cazuri de infectie cu HIV apare asa numitul "AIDS

Dementia Complex" (ADC) care rezult din atingerea nervoas (cu toate c HIV

infecteaz rar neuronii). Nu i se cunoaste patogenia. Este caracteristic stadiului

SIDA si se manifest prin atenuarea performantei intelectuale (gndire ncetinit,

deficit de memorie, scderea capacittii de concentrare), confuzie, lipsa

coordonrii miscrilor, tremor, incapacitate de a merge, incontinent, schimbri

notabile de personalitate si comportament irational. Dup introducerea

tratamentului cu AZT (1987) incidenta acestui fenomen a sczut de la 53 % la10%.

Diagnosticul de laborator simonitorizarea infectiei cu HIV

Metodele cele mai curent utilizate pentru determinarea infectiei se bazeaz pe

identificarea anticorpilor specifici prin tehnica ELISA n snge si, mai nou, nurin si saliv. Cunosc o rspndire din ce n ce mai larg si sunt folosite n testele

screening ale sngelui donat. Un rezultat pozitiv prin tehnica ELISA, pentru

confirmare, necesit a fi urmat de alte determinri datorit posibilittii obtinerii de

rezultate initial fals pozitive. Ele se realizeaz prin alte tehnici, cea mai utilizat

fiind Western Blot care determin prezenta anticorpilor anti-p24, -p31, -gp41 si -

gp1200 sau -gp160. Aceste metode nu sunt ns utile n diagnosticul cazurilor de

infectie aflate ntr-un stadiu anterior seroconversiei (fereastra imunologic). In

aceast situatie doar determinarea ARN/ADN viral n urma unei reactii de

polimerizare a lantului (PCR). Metoda a fost standardizat si pentru determinarea

cantitativ a ncrcturii virale, ns este destul de putin rspndit si costisitoare,astfel nct nu este posibil screening-ul sngelui donat prin PCR. Determinarea

ARN-ului viral plasmatic este foarte important ns. Se apreciaz c modificri

ale viremiei preced cu aproximativ doi ani modificri ale limfocitelor T CD4+. In

plus, este util monitorizarea terapiei. Tabelul IV prezint rezultatele unui studiu

care leag durata de evolutie spre SIDA de valorile viremiei.Terapia infectiei cu

HIV se refer la prevenirea si tratamentul complicatiilor pe de o parte si la

medicatia antiviral pe de alt paret. Schemele terapeutice sunt stabilite de medicul

specialist. Agentii antiretrovirali se mpart n 3 clase (vezi Tabelul V):- Inhibitori ai

revers-transcriptazei, care sunt de dou tipuri: analogi de nucleozide (AZT sau3TC) si inhibitori non-nucleozidici, care se leag de enzim inhibndu-i

activitatea;- inhibitori ai integrazei (nc n faz de cercetare);- inhibitori de

proteaz.Actualmente se consider c cele mai eficiente scheme de tratament

cuprind combinatii triple: AZT/3TC/indinavir (cea mai bun) sau, mai nou,

AZT/ddI/Indinavir. Monoterapia poate duce frecvent la aparitia de variante virale

rezistente la tratament. Din nefericire costul tratamentului antiretroviral, chiar si n


10/10

monoterapie cu AZT este foarte ridicat si, de aceea, marea majoritate a persoanelor

infectate (aflate n regiuni cu economie precar) nu beneficiaz de el. In Romnia

nu se practic nc schemele cu tripl terapie, n primul rnd din motive

economice.. In ncheiere trebuie subliniat nc odat c infectia HIV reprezint o

criz mondial a snttii si nu este doar o mare problem actual ci si una a

viitorului cel putin apropiat.

Infectia Cu Hiv Si Sida

Documents

Transcript of Infectia Cu Hiv Si Sida