HISTEROSCOPIA- ECHIPAMENTE, TEHNICASeeing is believing!

Aplicatiile endoscopieiDenumirea instrumentuluiregiunea corespunzatoaretip de endoscopcistoscopvezica urinararigidbronhoscopbronhiirigid, flexibilgastroscopesofag, duoden, stomacflexibilcolonoscoprecto-colonflexibilcelioscop/ laparoscopcavitate abdominalarigidartroscoparticulatiirigidhisteroscopcavitatea uterinarigid, flexibiltuboscoplumen tubarflexibil

categoria generalapatologiahistero/celio-scopiaprocese proliferativehiperplaziidadapolipidanucancer endometrialdadapatologia functionalahemoragii disfuntionale dadasterilitate uterinasinechiidanu

IstoricPrimul speculum vaginal- descoperit la PompeiDesormeaux (1865) primul veritabil endoscop Pantaleoni (1869) utilizeaza endoscopul lui Desormeaux pentru vizualizarea cavitatii uterine (polipi)Nitze (1879) amelioreaza cistoscopul cu sistem optic si sursa de lumina electricaDavid (1907) aduce sistem optic de largirea campului vizualRubin (1925) aplica insuflarea cu CO2Schroeder (1934) reduce diametrul la 10 mm, si utilizeaza apa sub presiune

IstoricIstoricul a fost marcat in continuare de dificultati importante:Trecerea de obstacolul cervicalIndepartarea sangeluiDistensia cavitatiiDezvoltarea tehnica a sistemelor de iluminare, a instrumentaruluiActualele sisteme au fost puse la punct in anii 80, dar ele sufera in continuare perfectionari tehnice.

EchipamentSistemul de histeroscopie cuprinde: histeroscopul propriu-zis (sau telescopul), accesoriile sale, sistemul de distensie, sistemul de iluminare i sistemul video.Histeroscopia operatorie foloseste si alte echipamente specifice, discutate la capitolul corespunzator

Echipamentul de histeroscopieFigure 21.25 Office Hysteroscopy Instruments. An assembled continuous flowoperating hysteroscope with a 5.5-mm diameter external sheath is shown in A. A 5French semirigid scissors occupies the working channel. An additional biopsy forcepsis shown in B. Tubing transporting media to the system is shown in C going into a 3-mm external diameter flexible and steerable hysteroscope (D). A medical videocamera is attached to the hysteroscope (F) and the light source is attached at (E). Anopen speculum (G) facilitates removal with instruments in place. A small dilator(H) or series of dilators will be necessary for a large number of patients. A tenaculum(I) attached to the cervix frequently facilitates both dilation and entry of the hysteroscope into the endometrial cavity.

HisteroscopulUn cistoscop modificat, avand diferite caracteristici in functie de destinatie:Histeroscopie panoramicaHisteroscopie de contactMicro(colpo)histeroscopieSau de tip: rigid sau flexibilCuprinde un sistem optic, format din:OcularObiectiv (cu inclinare la 0, 12, 30, 70 grd)Sistem de lentile Hopkins- cu functie de transmitere a imaginii si a luminii

Histeroscopul rigidCaracteristici:Lungime: 25-30 cmDiametru 2,7- 4 mmHisteroscopia diagnostica utilizeaza un histeroscop rigid de 2,7 sau 4 mm, cu unghi de 12-30 grd:Diametru suficient de subtire pentru discomfort minimCamp optic suficient de larg (600 pentru 2,7 mm, 900 pentru 4 mm)Inclinarea asigura observarea tuturor ariilor cavitatii uterine (inclusiv a orificiilor tubare)

Histeroscopul rigidComparaie ntre sistemele optice uzuale ale histeroscopiei diagnostice

Histeroscopul flexibilDezvoltate dupa 1980, se bazeaza pe transmiterea imaginii prin fibre de sticla, grupate in 2 fascicule- unul de transmitere a luminii, altul a imaginiiExtremitatea distala poate fi inclinata sub un unghi de maxim 90 gradeUnele (de diametru de 5 mm) au si un canal de lucru pentru instrumente flexibileAvantaje:Usor de intretinut si folositCaracterul cvasi-indolor al examenuluiExplorarea mai usoara a coarnelor uterineDezavantaje:Cost ridicatFragilitate si lipsa posibilitatii irigarii in flux continuuLuminozitatea mai scazuta.

Histeroscop diagnostic flexibil

Micro-colpo- histeroscopDe tip rigid sau flexibilIntrodus in Franta de Jacques HamouUn sistem special de lentile care permite marirea imaginii de la 20 la 150 ori (prin schimbarea ocularului) in trepte: De 20 ori- corespunde unui colposcop standard, util la examinarea endocervixuluiDe 60 ori, destinat studiului arhitecturii glandulare endometrialeDe 80 si de 150 ori, pentru examinarea in vivo (cu coloranti vitali- albastru de metilen, etc- care se concentreaza in nuclei) a celulelor endometriale

Micro-colpo- histeroscopImagini:Epiteliu pavimentos normalEpiteliu endocervical normalCondiloma si koilociteCIN

Teaca histeroscopuluiScopuri:Protejarea telescopului cu o cma metalic cu 1-2 mm mai mare n diametru. canal prin care ptrunde fluidul de distensie (la cele cu flux unic) respectiv 2 canale de admisie i evacuare a lichidului (histeroscop cu flux continuu.canal pentru instrumentar Diametre: cele diagnostice- 5 mm, cele operatorii (cu canal de lucru) 7-9 mm. (este necesar dilataia cervical)Alte accesorii cu care teaca poate fi prevzut sunt: adaptorul cervical, balonaul de blocare a canalului cervical, sau pens special de col.

Componente:Doua canale (de intrare si de iesire)- flux continuuDoua robinete (intrare si iesire)Canal operator pentru instrumentar flexibil (de 3 Fr) sau/si semiflexibil (de 5 Fr)Diametre:4 mm pentru telescop de 3 mm cu CO24-5 mm pentru telescop de 3 mm, cu flux unic fara canal de lucru (rar)6 mm pentru telescop de 4 mm, cu flux continuu si canal operator pentru 5 Fr7 mm pentru telescop flux continuu si canal de 7 FrTeaca histeroscopului

Teaca histeroscopului

Accesorii: sursa de lumina

Sistemul videoCamera videoParte esenial a sistemului video, este fundamentala pentru un bun diagnostic.Camerele utilizate n prezent sunt dotate cu un circuit integrat bazat pe sensibilitatea siliconului la lumin, denumit CCD (de la Charged-Coupled Device) sau ChipSistemul de inregistrare a imaginii:VideorecorderPlaca de capturavideoprinter

Sursa de energieSe folosete pentru micile intervenii care pot fi asociate histeroscopiei- secionare, coagulare, cauterizare.Cel mai frecvent utilizate sunt sursele electrice, cu putere de 30-50 WLaserul care poate fi utilizat n histeroscopia operatorie- doar cel de tip Nd-YAG are, fa de alte lasere folosite obinuit n medicin, particularitatea unei difuziuni lente a efectului caloric, i care nu depete 6-8 mm profunzime.

Histeroscopul diagnostic- concluziiPoate fi:Cu flux unic- telescop de 3-4 mm, teaca de 4-5 mm (simplu) sau 6 mm (cu canal de lucru)Cu flux continuu: telescop de 3-4 mm, cu teaca de 6 sau 7 mm, cu canal operator de 5 Fr, sau de 8 mm (canal de 7 Fr)Poate fi rigid sau flexibilUn tip particular: microcolpohisteroscopulExista si histeroscopul autonomHisteroscopul de contact:fara distensia cavitatii uterine- camp de vizionare limitat la 6-8 mm, cu o bagheta de siliciu care concentreaza lumina exterioara (sau de la sursa) spre varful telescopului- nu necesita sistem optic de iluminareUtilizare redusa

Histeroscopul operatorTelescopDiametru 2,7-4 mm, inclinare ocular de 0-70 gradeTeaca operatorie:Tipuri:Cu rampa- canalul de lucru cu iesire simpla la varful teciiDe tip Albarann- cuun levier proximal, care permite directionarea mai precisa a instrumentelor flexibileObturator opticTeaca externa:Cu flux unic Cu flux continuuInstrumentar:Semiflexibil: pense de prehensiune, foarfeci, pensa biopsieFlexibile: pense, foarfeciRigide (ca de laparoscopie)- mai rar folosite datorita calibruluiElectrozi, fibre laser

Histeroscopul operator

RezectoscopulElectro-rezectoscopul are un diametru de 7-9 mm, la telescopul uzual atand 2 teci: una pentru circuitul lichidului de distensie, iar cealalt cu un canal prin care se va manipula electrodul- montat cu un manerElectrodul se acioneaz printr-o micare de du-te-vino, n general n timpul aplicrii curentului micarea fiind de retragere spre operator. Se folosesc diverse tipuri de electrozi (monopolari):electrozi tip ans: cu diverse nclinri: 12-30 grade, i avnd n general forma de Velectrozi de alte forme, cu indicaii mai specifice: aspect de dalt, pentru septuri uterine sau sinechii, de la pentru formaiuni intrauterine, sau buton pentru mioliz.electrozi tip roller-ball (bil), care pivoteaz n jurul axei sale orientate la 90 grade, care produce electrocoagularea mai ales n arii mai dificile (zonele cornuale) dei unii autori practic ablaia endometrial integral cu roller-ball.

Rezectoscopul

Sistemul de distensietrei sisteme de distensia cavitii uterine: dou fluide- cu gaz i cu lichide, i unul mecanic- cu balona.Conditii:Buna distensie a cavitatiiLavajul in caz de sangerareDifuziune minima in cavitatea peritonealaDifuziune minima in sange

Distensia gazoasaprotoxidul de azot N2O- risc de explozie prin amestec cu metan intestinal.CO 2, propus de Rubin n 1925Avantaje CO 2: nu realizeaza n mod obinuit embolii gazoase, datorit capacitii mari de dizolvare n sngeprecauii legate de presiunea i debitul intrauterin.54 mL CO 2 se dizolv n 100 mL snge fr a da natere la bule de gaz. -> volumul obinuit necesar unei histeroscopii va fi eliminat la primul pasaj pulmonar, n prima expiraie, neaprnd modificri ale pH sanguin. Primele modificri ale echilibrului acido-bazic apar de la debite de 400 mL/min n experimentele efectuate de Lindemann pe cine, iar stopul respirator se instaleaz la 1000 mL/minEchipamentele uzuale pentru histeroscopie au limitarea absolut a fluxului de CO 2 la 100 mL/min; insuflatoarele folosite n laparoscopie au fluxul pn la 1000 mL/min, deci sub nici o form nu trebuie folosite n histeroscopie. o presiune de 50-60 mm Hg- de regul, suficient.CO 2 = metoda de elecie n histeroscopia ambulatorie

Distensia gazoasa

Distensia lichidaavantaje fa de cea gazoas:lipsa riscurilor mortale de embolie gazoas i hipercapnie (valabil mai ales pentru epoca dinaintea insuflatoarelor cu volum i flux controlat)eliminarea sngerrilor i fragmentelor tisulare- obstacole importante n buna vizualizare a mucoaseisecuritatea unor intervenii completnd histeroscopia diagnostic, i posibilitatea histeroscopiei operatoriiPrima dat folosit de Gauss n 1928Principiile distensiei lichidePresiunea intra-uterin de 30 mmHg, prin simpla plasare a rezervorului de lichid la 50 cm deasupra planului pacientei. La 55 mmHg, lichidul de distensie ptrunde prin trompe (principiul instilaiilor tubare- la 1 m deasupra planului pacientei, suficient pentru optima vizualizare.controlul nivelului presiunii intra-uterine, pentru a nu produce trecerea excesiv a lichidului n vasele uterine. Inc din 1934, Segond folosete principiul fluxului continuu.Conectarea acestui circuit la un sistem de control care s msoare precis intrarea i ieirea a realizat sistemele actuale de tip histeromat sau uteromat

Distensia lichida

VascozitateTipAvantajeDezavantajeutilizarimare Hyskon -vizibilitate bunnu e miscibil cu sngele-intravazare minim - puin recomandat n flux continuucaramelizare, solidificare la uscarer. anafilactice, tulburri coagulare, EPARare, HO cu lasermic NaCl 9%o claritatepre redusineria metabolicse amestec uor cu sngeleinutilizabil n HOHDglucoza 5% n plus fa de NaCl:utilizabil n HOhiperglicemiahiponatriemiahemodiluiadistruge instrumentarulHD, rar HOglicina 1,5% lipsa electroliilorpuin miscibil cu sngelehiperhidratare-hemodiluieamoniemieoxalaiHD, HOsorbitol manitol imiscibilitate cu apa diuretic hiperglicemie,acidoz lactic se folosete combinaia lor HD,HO

Pompa de distensie- histeromatulDispozitiv de reglare si control a iesirilor- intrarilor, in scop de:Mentinere constanta a debitului: 50-200 ml/minPresiune de distensie controlata electronic (80-120 mmHg)Presiune de aspiratie de 70 mmHgEsential pentru interventii chirurgicale

Tehnica examenului histeroscopicEvaluarea prehisteroscopicaExamenul clinic este necesar pentru fixarea unui diagnostic prezumtiv, stabilirea contra-indicaiilor absolute (inflamaii acute ale OGI) sau relative (sarcina, metroragiile importante, ciclul menstrual, boala inflamatorie pelvin cronic). Se propune o fi de histeroscopie detaliat, n care se include bineneles i consimmntul scris al pacientei. data ultimei menstruaii i ziua aproximativ a ciclului, pentru corecta evaluare a endometrului.Ecografia abdominal sau transvaginal detectarea oricrei anomalii endouterine dificulti tehnice (fibrom previa, malformaii uterine, modificri importante de poziia uterului). Precizarea de afeciune n care histeroscopia nu va mai fi util, de exemplu fibrom intramural nehemoragic, fibrom subseros, precizarea originii anexiale a unei mase pelvine.Histerosalpingografia. trebuie practicat n investigaia infertilitii, innd cont de informaiile pe care ni le d despre permeabilitatea tubar.Evaluarea biologic a pacientei, Dac este cazul, investigaia microbiologic a secreiei vaginale

Conditiile de efectuare:Momentul efecturii: Dac nu este impus de o situaie de urgen, histeroscopia se recomand a se efectua n perioada proliferativ. pentru infertilitate, este de asemenea propus perioada imediat post-menstrual, avnd n vedere i posibilitatea unei sarcini incipiente. Pentru pacientele cu hemoragie n post-menopauz, ct mai repede dup ncetarea hemoragiei 231.Histeroscopia nu se recomand n perioada menstruaiei, nici n hemoragiile importate cnd, pe lng dificultatea de vizualizare, crete riscul de intravazare a substanei de distensie.Dotarea serviciului privete existena echipamentului pentru reanimare pentru eventualitatea unui accident. Verificarea instrumentarului din punct de vedere al claritii imaginii, al permeabilitii sistemului de distensie, al funcionrii sursei de lumin i echipamentelor anexe: histero-insuflator, camer video, sistem de documentare, etc.Tehnica examenului histeroscopic

Premedicaie. Unii autori recomand nantea histeroscopiei cu circa o or administrarea unui antispastic. Un anxiolitic poate de asemenea fi necesar la pacientele nulipare, anxioase, sau la care nivelul de nelegere i cooperare poate influena negativ efectuarea histeroscopiei.Anestezia general daca: histeroscopia diagnostic completat de o procedur : rezecia unui polip, chiuretaj direcionat sau recoltarea de biopsie, desfacerea unor sinechii, etc. evaluarea endometrului per-histeroscopic nainte de efectuarea unei histerectomii pentru fibrom uterin, In serviciul nostru utilizm anestezia intravenoas cu Mialgin asociat cu atropinAnestezia rahidian sau peridural, dei posibil, este puin utilizat, avnd n vedere durata disproporionat de mare fa de durata unei explorri diagnostice, i efectele secundare asociate.Tehnica examenului histeroscopic: Anestezia

Anestezia local. Necesar pentru cazurile n care se procedeaz la dilataia colului, sau pentru chiuretajul uterin din endocol, prin injectarea para-cervical de soluie de xilin- lignocain sau alt anestezic local echivalent. Administrarea de geluri anestezice nu a influenat acceptabilitatea pacientelorIndicaiile anesteziei paracervicale n histeroscopia diagnosticstenoza cervical (post-traumatic, congenital, post-DTC, etc.)nulipare/ nuligestesituaiile care solicit dilataia colului pn la Hegar 7 (histeroscop operator cu teaca de 7, chiuretaj post-histeroscopie) sensibilitatea deosebit local a pacientei/ durerea n timpul efecturii histeroscopiei

Tehnica examenului histeroscopic: Anestezia

Tehnica histeroscopiei dg- pregatirea localaCu pacienta aezat n decubit dorsal pe o mas ginecologic, se efectueaz un nou examen local pentru precizarea poziiei uterului, a dimensiunilor i relaiilor acestuia cu organele din jur.Se expune colul uterin cu valve sau speculum vaginal, realiznd antiseptizarea local i ndeprtarea secreiilor sau sngelui din vagin. Se poate practica n aceast etap i un test Lahm-Shiller pentru eventuale leziuni cervicale asociate.Se pune o pens de col, evitnd prin diverse manevre o reacie vaso-vagal a pacientei (respir adnc, tuse, etc.)Se inser un histerometru pentru a determina dimensiunile cavitii uterine, i direcia canalului cervical.Se evalueaz necesitatea dilataiei colului, i a anesteziei locale.

Histeroscopia dg- efectuareIntroducerea dup montare a histeroscopului dup prinderea colului cu o pens de col, pe care o vom folosi exercitnd o traciune moderat apoi, la inseria histeroscopului.Dup pornirea sistemului de distensie, se introduce histeroscopul pn la orificul intern al colului.

Examinarea endocervixului se poate face fie la debutul procedurii fie la finalul ei. Partizanii primei variante susin c posibilitatea unor leziuni produse de histeroscop este mai mic n acest moment, i oricum introducerea histeroscopului se face sub control vizual. Pe de alt parte, inspecia endocervixului la finalul procedurii ofer o mai bun orientare, iar pierderea de lichid de distensie este mai mic. In serviciul nostru, obinuit aplicm examinarea canalului cervical la final, cu excepia cazurilor cnd o patologie endocervical este evidenta.Histeroscopia dg- efectuare

Explorarea panoramic a cavitii uterine.Evaluarea fundului uterin i a orificiilor tubare. Urmtoarea etap o constituie apropierea de fundul uteruluiUlterior se ndreapt histeroscopul ctre unul din orifiile tubare, cu inspecia atent a cornului uterin, prin miscare de rotire a telescopului. Avnd n vedere unghiul de 12-300 al obiectivului histeroscopului, aceasta va asigura o vizualizare bun a zonei, cu discomfort minim pentru pacient.Apoi se trece la explorarea atent a celuilalt corn uterin. Evaluarea pereilor cavitii, cu aprecierea aspectului mucoasei uterine, ca i a aspectului unor eventuale formaiuni intra-uterine, pn la nivelul orificiului intern al colului, se face respectnd aceleai principii de rigurozitate i tehnic.Histeroscopia dg- efectuare

ATENTIE:In acest caz, un carcinom endometrial cornual drept n-a fost descoperit la explorarile pre-hsc, si nici suspectat la hsc panoramica superficiala. Vizualizarea orificilor tubare este un parametru de calitate al hsc!

De regul durata unei explorri cu viz strict diagnostic nu depete 3-5 minute.Un timp important, desfurat n tot timpul procedurii, este monitorizarea diverselor elemente: presiunea intrauterin, care nu trebuie s depeasc 120-140 mm Hgfluxul de ieire a lichidului, care poate arta eventuala obstrucie a canalului histeroscopului. In aceast situaie, se poate ncerca desfundarea acestuia folosind o sering sau alt sistem aspirator, adaptat pe canalul de ieire. Evident, n cazul utilizrii histeroscopului cu flux continuu i a histeroflatului, aceast precauie nu este necesarvolumul pierderilor, consemnat la sfrit ca diferena ntre cantitatea de fluid folosit i cea recoltat n recipientul de ieirebuna distensie a cavitii uterine- lipsa acesteia poate semnifica o serie de accidente (perforaie, blocarea circuitului de distensie)eventualele hemoragii importante,care pot precipita intravazarea lichidului n vasele uterine.n fine, obinuim s monitorizm naintea i dup procedur tensiunea arterial, pulsul i starea general

Histeroscopia dg- efectuare

Principalele indicatii ale histeroscopiei diagnosticeinfertilitatea femininhemoragia uterin disfunctionalmetroragia peri/post-menopauzleziuni focale sau difuze ale endometrului detectate cu alte metode (ecografie, HSG, citologie, RMN)situatii particulare: DIU, monitorizare endometru, sterilizare tubaralte indicatii: faloposcopie, cercetare

Sinechiile:diagnostic mai sigur decat alt metodposibilitatea evalurii prognosticerezolvarea cazurilor mai usoarecontrolul eficienteiPolipii: descriere, localizare, indeprtareMalformatii: uter septat, uter in T (DES)Biopsia zonelor suspectate de endometritdescrierea stenozelor cervicale,a colului in baioneta, dilatarea acestora sub control hscevaluarea obstr. tubare proximale

HD in infertilitate

HD in infertilitateinvestigatie invazivpoate deveni de rutin?important pentru serviciile de reproducere asistat, mai ales legat de esecurile FIV

HD in hemor. uterine disfunct.

Pictorial blood loss chart: (Higham,1990) Days of the bleeding Score 1 2 3 4 5 6 7 8 Towel 1 point 5 points 10 points

Clots 1p clot x = 5p clot x =Flooding 5 points Score >100 = MenorrrhagiaMetode de evaluare a hemoragiei genitale:interogatoriu: durata ciclului, abundenta (cheaguri,etc), durere asociata, CM datorita simptomului, somnMetoda nscrierii pe calendar a duratei si aprecierii subiectiveMetoda PBAC (scor Higham)Metoda hemoglobinei marcate

Metode diagnostice in HUDdate de laborator: HLG, TC/TS, trombocite, tulb.coag, horm. tiroidieniecografia- ETV, SonoHG- pentru:excluderea patologiei organiceevaluarea activitatii ovariene (cicluri anovulatorii/ ovulatorii)citologia endometrialhisteroscopia

Histeroscopia in HUDAvantajevizualizarea directidentificarea zonelor suspecte, biopsiesensibilitatea si VPN bunespecificitatea si VPP excelente fat de cancerul endometrialDezavantajeexplorare invaziv, cu riscuri si complicatiinecesita echipament (scump?)anestezie?operator dependent

Patologie endometrial asociat HUD endometru normal

hipertrofie simpl

hipertrofie complex

hipertrofie suspect/ cancer endometrial

HD in hemoragiile perimenopauzalemenopauza propriu-zis-H.U.D. rare, putin abundente-prin atrofia endometruluisecretie Eg persistent= urgent exploratorie(histeroscopie, chiuretaj/ histerectomie biopsice)Tratament-hiperplazie => progestative anti-Eg (Surgeston, Lutenyl)-atrofie => estrogeni-recidive => histerectomie totalmenopauza imediat-menoragii aciclice, fr suport organic-foliculi ovarieni rzleti-reactioneaz bine la progestative 25 zile/lun

Ecografia TVobezitatevarsta >45 anifactori de risc pt. hiperplazie/cancer:nuliparitate/infertilitateexpunere la estrogeniistoric familial (kc colon, uter, san)Histeroscopia:hemoragii neregulateforme rezistente la tratament medical (ac.tranexamic, AINS, Mirena)imagini ecografice sugerand patologia endometriala sau fibrom submucosHD in hemoragiile perimenopauzale

Complicatile HDanestezicede pozitielegate de mediu de distensiechirurgicale (perforatii)hemoragiila distanta (infectii,sinechii)legate de efectul terapeutic (recidive)

V multumesc!