HERNIIgrupat+(2)

5/17/2018 HERNIIgrupat+(2) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/herniigrupat2 1/35

HERNIIE. Târcoveanu

In mod obişnuit, prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitateaabdomino-pelvină printr-un orificiu sau traiect anatomic preexistent, denumit şi punct slab alperetelui abdominal. În sensul larg al cuvântului, prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală aunui organ din cavitatea conţinătoare sau învelişul său, notându-se hernii cerebrale, pulmonare,musculare.

Herniile trebuie deosebite de eventraţii (hernii incizionale care constau în ieşirea viscerelor dincavitatea abdominală printr-o zonă herniară care apare postoperator) şi evisceraţii (viscerele ies dincavitatea abdominală printr-o plagă operatorie sau accidentală recentă).

Un tip special de hernie abdominală îl reprezintă herniile interne, în care un organ din cavitateaabdominală se angajează în diferite fosete sau orificii peritoneale: paraduodenale (Th. Ionescu), pericecale, transmezenterice, mezosigmoidiene, orificiul Winslow. În acest caz, termenul de hernie esteimpropriu deoarece viscerele nu părăsesc cavitatea abdominală.

Herniile abdominale sunt herniile propriu-zise, care apar în zonele slabe ale pereteluiabdominal: inghinale, crurale, ombilicale, ale liniei albe, lombare, perineale. Un alt grup de hernii îlconstituie herniile diafragmatice.

Herniile pot fi clasificate după:

- etiologie – congenitale şi dobândite- evoluţie

o simple, reductibileo complicate

- localizare – intra- sau extraabdominalăo externeo interne

Herniile abdominale prezintă o serie de elemente anatomoclinice comune, dar şi particularităţitopografice care impun studierea lor în funcţie de zona topografică în care se formează.

HERNIILE SIMPLE (NECOMPLICATE)EpidemiologieIncidenţa globalăa herniilor este de 5%. Herniile inghinale sunt de 5 ori mai frecvente decât

celelalte hernii şi reprezintă 80% din totalul herniilor. Sunt urmate de herniile ombilicale (14%) şi celecrurale (5%). Herniile sunt mai frecvente la bărbat (raport bărbaţi/femei - 3/1) şi pot apare la oricevârstă. Bărbaţii prezintă de 7 ori mai frecvent hernii inghinale în raport cu femeile, iar femeile dezvoltăde două ori mai multe hernii femurale şi ombilicale decât bărbaţii. Herniile congenitale sunt maifrecvente în primii ani de viaţă, iar cele dobândite au frecvenţă mai mare la vârstnici.

EtiopatogenieEtiologia herniilor este multifactorială; factorii congenitali (persistenţa unui traiect sau canal de

migrare a unor organe abdominale – canalul peritoneo-vaginal) intervin în producerea herniilor congenitale. Tot în această categorie pot fi introduse şi variantele musculo-aponevrotice ale structurilor care formează peretele posterior al traiectului inghinal. Al doilea factor important în apariţia herniilor este afectarea calităţii colagenului prin scăderea sintezei acestuia. Ca factori metabolici pot fi enumeraţisindroamele hipoanabolice, care alterează metabolismul colagenului (neoplaziile, tuberculoza, caşexia).

Creşterea presiunii intraabdominale şi, mai ales, relaţia dintre presiunea abdominală crescută şirezistenţa peretelui abdominal din cauza eforturilor intense sau mici şi repetate reprezintă al treilea factor principal. Creşterea presiunii intraabdominale se înregistrează şi în ascită, tumori abdominalevoluminoase, situaţii în care herniile sunt considerate secundare.

La purtătorii de hernii trebuie căutate afecţiunile care măresc presiunea intraabdominală prinefortul de tuse (afecţiuni bronşice cronice), micţiune (adenomul periuretral) şi defecaţie (constipaţie).

1



Anatomie patologicăDin punct de vedere morfologic se disting trei elemente:- traiectul anatomic (defect parietal),- învelişurile herniare,- conţinutul herniei.Traiectul poate fi un simplu orificiu musculo-aponevrotic (hernii ombilicale, herniile liniei albe),

un inel aponevrotic (herniile crurale) sau un veritabil canal cu două orificii (profund şi superficial),

reprezentat de traiectul inghinal (herniile inghinale. După gradul de coborâre în traiectul inghinal sedisting trei varietaţi: punctul herniar, herniile interstitiale si herniile complete.

Învelişurile herniei sunt formate din sacul herniar şi straturile externe. Sacul este un diverticul peritoneal care trece prin defectul parietal şi conţine viscerele herniate. Sacul lipseşte în herniileembrionare (ombilicale), când peritoneul nu era format, în herniile prin „alunecare” a unui viscer retro-sau subperitoneal (colon, vezică urinară) şi în hernia diafragmatică traumatică. Piriform, sacul prezintăun segment îngustat la nivelul defectului parietal, numit gât, un corp şi o porţiune terminală, fundulsacului. La nivelul gâtului, în herniile vechi, sacul se îngroaşă, devine scleros, rigid şi inextensibil,constituind un factor de strangulare. Sacul poate fi multidiverticular, poate adera la viscerele conţinute şi poate conţine chisturi saculare. Învelişurile externe ale herniei sunt constituite din ţesuturile anatomiceale regiunii respective: grăsimea properitoneală din care se formează lipoamele preherniare, fascia

superficialis, ţesutul celular subcutanat, tegumente.Conţinutul herniei este reprezentat, cel mai frecvent, de epiploon (epiploonocel), intestin subţire

(enterocel), segmentele mobile ale colonului. Prezenţa diverticulului Meckel în sacul herniar estedenumită hernia Littre, iar a apendicelui hernie Amyand. Cu excepţia duodenului şi a pancreasului, oriceorgan al cavităţii abdominale se poate găsi într-un sac herniar.

Diagnostic clinicÎn hernia necomplicată, semnele funcţionale sunt reprezentate de senzaţia de greutate, provocată

de herniile mari. În herniile mici (herniile liniei albe, crurale) apare durerea locală, accentuată la efort,ortostatism prelungit.

Examenul local este elementul important al diagnosticului herniilor. Examinarea bolnavului cuhernie se face iniţial în ortostatism, apoi în decubit dorsal. Uneori, hernia este vizibilă doar daca bolnavul

este pus să tuşească.La inspecţie se constată o formaţiune tumorală într-o zonă herniară a peretelui abdominal, care

poate prezenta un pedicul, este reductibilă şi creşte în dimensiuni în ortostatism şi după efort.Tegumentele suprajacente sunt normale.

Palparea permite aprecierea conţinutului herniei (elastică în enterocel, neregulată în epiploocel).Prin palparea se constată reductibilitatea herniei prin defectul parietal în cavitatea abdominală şi tendinţala reexteriorizare în timpul efortului de tuse. După reducere se apreciază defectul parietal în sensuldirecţiei acestuia (perpendicular sau oblic), dimensiunile şi consistenţa marginilor.

Prin percuţie se poate constata sonoritate (intestin) sau matitate (epiploon).Examenul radiologic prin tranzit sau clismă baritată poate oferi date asupra conţinutului herniilor

voluminoase.

Diagnosticul pozitiv este relativ uşor, pe baza elementelor caracteristice: formaţiune tumoralălocalizată într-o zonă herniară, pedicul, reductibilitate, impulsiune şi expansiune la tuse.

Examenul clinic general poate depista afecţiunile care au condus la apariţia herniei şi poateevidenţia o serie de afecţiuni care contraindică tratamentul chirurgical (ciroză decompensată, pneumopatii acute, neoplazii avansate).

Uneori, diagnosticul este dificil la bolnavii cu hernii mici, la obezi.Diagnosticul diferenţial variază în funcţie de topografia herniei şi este discutat la formele

topografice.Evoluţie

2



Vindecarea spontană a herniilor este foarte rară (herniile ombilicale mici ale copilului.Majoritatea herniilor cresc progresiv în volum dând naştere la complicaţii, unele cu risc vital.

HERNIILE COMPLICATE În evoluţia unei hernii se pot înregistra complicaţii frecvente:- strangularea,- ireductibilitatea,- accidente similare strangulării (subocluzia şi peritonita herniară),

- complicaţii rare (traumatismele herniilor, tuberculoza şi tumorile sacului herniar, corpi străiniintrasaculari).

1.HERNIA STRANGULATĂStrangularea reprezintă complicaţia acută cea mai frecventă şi mai gravă a herniilor şi constă

în constricţia strânsă şi permanentă instalată brutal a conţinutului în interiorul sacului herniar.Organul strangulat este, cel mai adesea, intestinul subţire din cauza lungimii şi mobilităţii acestuia.Clinic, pacientul prezintă durere la nivelul pediculului herniei, care devine ireductibilă, şi este însoţită desemne şi simptome de ocluzie intestinală.

În hernia strangulată irigaţia sangvină a conţinutului herniar este întreruptă, fapt ce poateconduce frecvent la gangrena conţinutului herniar. Din cauza mecanismului vascular leziunileischemice progresează dacă lanţul evenimentelor care au declanşat strangularea nu este întrerupt în

primele 6 ore de la debut. În hernia strangulată intervenţia chirurgicală se impune în urgenţăimediată, ca în orice ocluzie intestinală mecanică, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul.

Hernia strangulată se diferenţiază de încarcerare sau ireductibilitate, prin absenţamecanismului vascular. Hernia încarcerată este o hernie externă ireductibilă care poate ajunge lastrangulare prin multiplele bride intrasaculare. Herniile ireductibile (complicaţie cronică) sunt acelehernii în care viscerele nu mai pot fi reduse în cavitatea abdominală, prin pierderea dreptului la domiciliusau aderenţe, dar în care irigaţia sangvină nu este întreruptă.

Strangularea herniară continuă să aibă o mortalitate apreciabilă şi în prezent fiind principalacauză de abdomen acut chirurgical la vârstnici.

Incidenţa este apreciată la 5-15 cazuri %oooo. Strangularea apare la toate herniile, fiindcomplicaţia cea mai frecventă.

Deşi poate apare la toate vârstele, strangularea se înregistrează mai frecvent la adult.Strangularea apare cel mai adesea în decadele a 5-a şi a 8-a de viaţă, vârsta medie a pacienţilor fiind de65 ani în majoritatea seriilor publicate. Copiii reprezintă 5-10% din cazuri, mai ales înaintea vârstei de 2ani (deseori înainte de 6 luni).

Hernia strangulată se întâlneşte mai frecvent la femei (2/3 din cazuri), fapt explicat de incidenţamai crescută la femei a herniilor femurale, cu mare tendinţă la strangulare. Pe cele mai multe seriicomunicate raportul bărbaţi:femei este de aproximativ 9:1; herniile femurale au un raport 1:4, celeombilicale 1:3, eventraţii 1:6.

Herniile inghinale sunt mult mai frecvente pe partea dreaptă, la ambele sexe. Frecvenţastrangulării este în legătură cu distribuţia herniilor în populaţia generală. La copii, cele mai multe herniistrangulate sunt inghinale (peste 95%), în timp ce la adulţi sunt mai frecvent întâlnite hernia crurală şi

ombilicală strangulate.Herniile externe se pot strangula în 6% din cazuri, dar frecvenţa este variabilă în raport cu

variantele topografice: 25-30% în herniile femurale, 3-5% în herniile ombilicale, 2-4% în herniileinghinale. Din totalul herniilor strangulate, herniile inghinale reprezintă 40-50%, herniile femurale 30-35%, iar cele ombilicale 10-15%.

Cel mai mare risc de strangulare îl au herniile femurale, fapt explicat prin particularităţileanatomice (marginea dură a arcadei crurale şi bandeleta ilio-pectinee). Alte tipuri de hernii (obturatorii,lombare, sciatice) sunt foarte rare în seriile de hernii strangulate externe comunicate.

3



Eventraţiile strangulate sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi. Cele mai multe cazuri apar în decadele a 7-a şi a 8-a de viaţă.

EtiologieInstalarea strangulării în raport cu vechimea herniei se poate face:

- odată cu apariţia acesteia – strangularea prim simptom, eventualitate rară (în herniile femurale şiinghinale congenitale), de dimensiuni mici, cu inel fibros, inextensibil;- în herniile vechi, voluminoase, cu inel larg, prin strangulări intrasaculare (hernii ombilicale, hernii

inghino-scrotale mari).Cauzele care intervin în procesul strangulării sunt determinante şi predispozante. Factorul

determinant esenţial este efortul (violent, la adult, sau minim, la vârstnici – tuse, defecaţie), la care seadaugă doi factori anatomici – inelul fibros şi gâtul sacului.

Inelul intervine în hernia crurală, în care strangularea se produce pe ligamentul lui Gimbernat,inelul crural fiind inextensibil.

Gâtul sacului are rol principal în herniile inghinale dobândite, odată cu strangularea sa fibroasă.Strangularea intrasaculară, întâlnită în herniile ombilicale sau inghino-scrotale mari ale adultului, estedată de diafragmele care compartimentează sacul multidiverticular, bridele aderenţiale, aderenţe apăruteîn urma unor procese inflamatorii cronice. Cel mai important factor pare a fi rigiditatea peretelui princare se exteriorizează sacul herniar şi intestinul. În herniile inghinale, obstrucţiile sunt în 80% din cazuri

la nivelul gâtului sacului şi în 20% din cazuri la nivelul inelului extern.Ca factori favorizanţi se pot cita: vechimea herniei (herniile vechi), volumul herniei (herniile

mici), sediul acestora.Strangularea se produce mai frecvent pe partea dreaptă (de 3 ori mai frecvent în herniile

inghinale şi de două ori mai frecvent în herniile femurale). Aceasta este explicată de dispunereaintestinului subţire de-a lungul mezenterului, ataşat oblic la peretele abdominal posterior, de la cadranulsuperior stâng spre cadranul inferior drept. Colonul, rar implicat în strangularea herniară, este ataşat la peretele posterior, cu excepţia segmentului sigmoid care rareori se poate angaja într-o hernie.

PatogenieMecanismul strangulării poate fi asemănat cu introducerea forţată a unui deget într-un inel, acesta

nemaiputând fi scos din cauza edemului. Un efort de intensitate variabilă introduce în sac o ansă mai

voluminoasă care, suferind o constricţie moderată la nivelul gâtului sacului, antrenează o jenă importantăîn circulaţia venoasă de întoarcere. Edemul care rezultă din această stază măreşte constricţia, ceea ceaccentuează staza instalându-se un cerc vicios care suprimă şi circulaţia arterială conducând la leziuniviscerale ireversibile (gangrenă).

După producerea obstrucţiei, evoluţia este spre oprirea totală a fluxului sangvin şi infarctizareaintestinală. O ischemie de 6-7 ore determină edem interstiţial şi modificări mucoase care dispar dacăfactorul cauzator se corectează (la nivelul segmentului afectat mucoasa se regenerează, cu ţesut minimde granulaţie). În ischemia de 7-12 ore apare şi hemoragie, iar ţesutul de granulaţie este mai bogat şicicatricele sunt definitive. Dacă ischemia se menţine, apar perforaţii şi abcese. Peste 12 ore, apareautoliza completă şi ireversibilă a ansei intestinale după suprimarea obstacolului. Dacă se instaleazăgangrena intestinală, evoluţia se agravează, putând apărea sepsisul, hipovolemia şi bolnavul decedează

dacă nu se intervine chirurgical de urgenţă.În herniile inghinale strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal profund, mai rar la

nivelul orificiului subcutanat extern şi extrem de rar la nivelul inelelor lui Ramonede. În herniilefemurale strangularea se produce la nivelul marginii inferioare dure a arcadei crurale şi al bandeletei ilio- pectinee, în timp ce în herniile ombilicale şi în eventraţii strangularea este cauzată de constricţia prininelul fibros al peretelui abdominal şi prin peritoneul îngroşat şi fibrozat.

Mai rar, în interiorul sacului se pot găsi bride, aderenţe, cuduri ale anselor care pătrund printr-unorificiu îngust într-un diverticul al sacului, ceea ce s-ar traduce iniţial printr-o strangulare în acestdiverticul, iar ulterior, edemul şi dilatarea anselor intestinale pot evolua către strangularea herniară.

4



Edemul anselor şi creşterea presiunii în sacul de hernie provoacă durere şi sensibilitate la palpare.În evoluţie, apar semnele de ocluzie intestinală, cu excepţia herniilor Richter sau cînd în sac este prinsnumai epiploonul.

FiziopatologieHerniile conţin în 70-80% din cazuri un segment intestinal, iar în 15% este prins doar marele

epiploon. Mai rar, sacul poate conţine apendicele cecal, cecul, vezica urinară, diverticulul Meckel (hernieLittre) organele genitale interne la femei.

Strangularea producându-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o suprimare brutalăa tranzitului intestinal cu tot ansamblul dezechilibrelor hidroelectrolitice de gravitate progresivă, carecaracterizează ocluzia intestinală şi, apoi, peritonita acută.

Dacă s-a produs doar suprimarea circulaţiei venoase, peretele intestinal dobândeşte o nuanţăalbastru închis care evoluează spre roşu-violaceu. Uneori, la inspecţia abdominală intraoperatorie, se poate descoperi un segment intestinal de culoare întunecată, necrozat, cu miros fetid.

Anatomie patologicăLeziunile produse în strangularea herniară privesc sacul şi conţinutul acestuia.Sacul herniar are culoare roşietică sau albastru-violacee, este intens congestionat, sub tensiune.

Gâtul sacului poate fi dur, fibros, inextensibil. Poate prezenta aderenţe cu structurile anatomice din jur sau între viscerele conţinute şi pereţii sacului. În mod particular, în herniile ombilicale şi în eventraţiile

voluminoase sacul poate prezenta aderenţe şi diverticuli.Conţinutul saculuiLichidul are aspect variabil în funcţie de timpul scurs de la producerea strangulării, dar în toate

situaţiile este septic. Iniţial este serocitrin, apoi devine purulent, fetid în gangrena intestinală (flegmon piostercoral). Rar, sacul herniar poate fi lipsit de lichid, astfel încât viscerele vin în contact direct cu pereţii sacului şi există riscul lezării lor în momentul deschiderii acestuia.

Viscerele ce pot pătrunde în interiorul sacului sunt:- intestinul subţire, cel mai frecvent implicat în herniile strangulate externe (90% din herniile inghinale,80% din herniile femurale, 60% din herniile ombilicale), cu sau fără epiploon; poate fi liber sau acolat(bride) în sac;- epiploonul (17% din herniile femurale, 8% din herniile inghinale, 8% din herniile ombilicale);

- colonul, mai frecvent interesat în herniile ombilicale sau eventraţii; mecanismul de producere este prinalunecarea colonului în sac.

Evoluţia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va fi aleasă în funcţie destadiul evolutiv:- stadiul I – de congestie - intestin viabil – ansa intestinală apare edemaţiată, de culoare roşiatică,congestivă, cu peretele îngroşat, cu luciu păstrat; mezenterul este edemaţiat, cu artere pulsatile; lichidulintrasacular are aspect serocitrin sau uşor hemoragic; dacă mecanismul cauzator al strangulării esteîndepărtat la acest moment, ansa revine rapid la aspectul normal şi îşi reia mişcările peristaltice;- stadiul II – de echimoză - intestin la limită, cel mai adesea neviabil – pe peretele intestinal apar zonede infarctizări hemoragice, secundare trombozării circulaţiei venoase sau ischemiei arteriale; ansaintestinală apare destinsă, de culoare brună, cu apariţia de false membrane pe seroase şi infiltrate

hemoragice difuze; necroza este mai avansată la nivelul inelulului de strangulare sau pe margineaantimezenterică; mezenterul este friabil, infiltrat, cu zone hemoragice; lichidul intrasacular este închis laculoare şi urât mirositor; leziunile sunt ireversibile, după îndepărtarea cauzei de strangulare ansa nu îşireia aspectul normal şi peristaltica, fapt ce impune rezecţia;- stadiul III – gangrena intestinală – ansa intestinală are aspect de frunză vestejită, cu perete friabil,subţiat; lichidul din sac are culoare verzuie şi miros fetid.

Leziunile intestinului din abdomen – sunt caracteristice ocluziei intestinale.Forme particulare de hernii strangulate:

5



- hernia Richter – pensarea laterală – reprezintă strangularea numai a unei părţi din margineaantimezenterică a ansei intestinale, lumenul intestinal rămânând parţial permeabil; apare în circa 15% dinherniile femurale strangulate şi în doar 5% din celelalte tipuri de hernii; bolnavul are tranzit intestinal sauchiar scaune diareice, fapt ce poate întârzia diagnosticul;- hernia Maydl, în „W” – strangularea retrogradă – în care în sacul herniar se află două anse viabile, iar ansa strangulată este de obicei în abdomen; foarte rar pot fi strangulate şi ansele din sac.

Diagnostic pozitiv

ClinicÎn 10-20% din cazuri strangularea este prima manifestare clinică a unei hernii, mai ales în

herniile femurale. În majoritatea cazurilor herniile sunt vechi de peste un an. Strangularea aparefrecvent în herniile ireductibile (10% în herniile inghinale, 20-25% în herniile femurale).

Examenul clinic evidenţiază o hernie ireductibilă, dureroasă (durere survenită brusc), însoţită desemne de ocluzie intestinală.

La examenul local inspecţia descoperă o formaţiune tumorală, localizată într-o zonă herniară, deconsistenţă dură sau renitentă, sub tensiune, ireductibilă, dureroasă la palpare, fără impulsiune la tuse.

La percuţie se percep iniţial zgomote timpanice, apoi matitate (din cauza lichidului acumulat însacul herniar).

În cazurile prezentate mai tardiv la consultaţie examenul poate evidenţia deja flegmonul

piostercoral sau aspectul congestionat, edemaţiat al ţesuturilor din jurul sacului.Semnele de ocluzie intestinală sunt de intensitate variabilă în funcţie de viscerul strangulat şi de

intervalul de timp trecut de la momentul strangulării. Simptomatologia poate varia de la greţuri,vărsături, dureri abdominale colicative determinate de hiperperistaltismul intestinal, până la vărsăturifecaloide, distensie abdominală importantă, hipotensiune arterială, anurie.

Dacă este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mică intensitate, iar tranzitul intestinaleste prezent. Dacă strangularea interesează jejunul apar semne de ocluzie intestinală înaltă. Dacă estestrangulat colonul, simptomatologia este mai ştearsă şi intermitentă.

Semnele generale apar în evoluţia tardivă şi sunt reprezentate de febră, tahicardie, hipotensiunearterială, semne de deshidratare, oligurie.

Herniile inghinale, femurale şi ombilicale strangulate determină durere la locul hernierii; la

pacienţii vârstnici şi la obezi, rareori, durerea poate lipsi. Ocluzia intestinală se asociază cu dureriabdominale colicative, vărsături şi oprirea tranzitului. Examenul clinic se face cu pacientul înortostatism. Examinarea poate fi mai dificilă la vârstnici şi la obezi (herniile mici, nedureroase pot scăpaexaminării). O hernie femurală coborâtă de-a lungul ligamentului inghinal poate fi confundată cu ohernie inghinală. Dacă examinarea este mai tardivă, apar semne inflamatorii, cum ar fi febra, tahicardia,hipotensiunea, alterarea stării generale.

De obicei există o relaţie între severitatea aspectelor clinice şi prognosticul de viabilitate al anseiintestinale conţinute în sacul herniar; distensia, sărăcia zgomotelor intestinale, oliguria, deshidratareasugerează obstrucţia intestinală şi sechestrarea lichidului intravascular în segmentul intestinal strangulat.

Sunt situaţii rare care pot înşela medicul practician. În 1% din cazuri, într-o reducere în masă aherniei, semnele exterioare ale herniei dispar, dar sacul peritoneal redus forţat poate continua să

stranguleze conţinutul.În herniile în W se poate reduce numai o parte a conţinutului intestinal, cel din sac, iar restul

continuă să se stranguleze.Strangularea parţială a peretelui intestinal (hernia Richter), apărută în 2-10% din herniile

inghinale, poate fi urmată de consecinţe nedorite dacă reducerea nu s-a efectuat corect. Din acest motiv, pare mai corect să nu se practice taxisul, iar dacă s-a încercat reducerea unei hernii încarcerate sau posibil strangulate să se intervină chirurgical pentru a evita strangularea, infarctizarea intestinală saurecidiva herniară.

Diagnosticul paraclinic

6



Datele de laborator nu au un aport deosebit în diagnostic. Analizele de rutină pot evidenţiadeshidratarea (tulburări hidroelectrolitice) sau inflamaţia atunci când pacientul se prezintă tardiv.Leucocitoza poate fi prezentă, dar nu este sugestivă pentru infarctul intestinomezenteric.

Examenul radiologic abdominal pe gol poate arăta nivele hidroaerice pe intestinul subţire înocluzia intestinală. Rareori, se poate observa o ansă destinsă cu aer dispusă de-a lungul ramului pubian.

Ecografia are rol în diagnosticul herniei Spigel încarcerate sau strangulate, care apare ca o masătumorală moale în peretele abdominal anterior.

Diagnosticul diferenţialAsocierea herniei ireductibile cu o ocluzie intestinală de altă cauză, caz în care hernia nu este

dureroasă, poate crea confuzii diagnostice, situaţie care apare şi atunci când hernia este reductibilă, dar nu ea este cauza ocluziei.

Dacă încarcerarea a survenit secundar unei afecţiuni abdominale acute, deci semnele abdominale(durere, apărare) s-au instalat înaintea celor de la locul herniei, chirurgul este nevoit să intervină operator pentru a stabili diagnosticul.

Herniile retrograde în W pot crea confuzii cu o ocluzie intestinală sau alte afecţiuni abdominaleacute.

Hernia inghinală strangulată trebuie diferenţiată de: hernia femurală strangulată, adenopatiainghinală inflamatorie sau tumorală, hidrocel suprainfectat, torsiunea de testicul ectopic, abcesul scrotal,

tumori ale ţesuturilor moi din regiunea inghinală, chistul de canal Nuck la femei.În hernia femurală strangulată diagnosticul diferenţial se face cu hernia inghinală strangulată,

hernia obturatorie strangulată, adenopatie inghinală inflamatorie sau tumorală, tromboflebita croseisafenei interne, abcesul psoasului, tumori ale ţesuturilor moi din această zonă.

Forme cliniceÎn afară de formă tipică, clasică, descrisă mai sus, întâlnită cel mai frecvent în practica

chirurgicală, s-au mai descris şi alte forme rare:- forma supraacută – semnalată în herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave (vărsături,rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare);- forma subacută – înregistrată în herniile voluminoase, la care strangularea este intrasaculară, prin bridesau aderenţe;

- forma latentă, care poate apare la bătrâni, taraţi, la care semnele funcţionale sunt şterse, iar cele deocluzie estompate.

ComplicaţiiOcluzia intestinală este prezentă, în general, în toate herniile strangulate. Mai rar poate fi

incompletă (hernia Richter) sau poate lipsi (în sac se găseşte doar epiploon). Peritonita este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în cavitatea peritoneală

sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase. Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic a lichidului din sac,

a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la apariţia unei fistule intestinale externe.Stenozele intestinale tardive pot apare în evoluţia ischemiei la nivelul unei anse reintegrate.Pacientul vârstnic mai poate prezenta complicaţii pulmonare (bronhopneumonie, embolie

pulmonară, pneumonie de aspiraţie) sau renale (insuficienţă renală).Tratamentul chirurgical de urgenţă este obligatoriu în toate herniile strangulate.Taxisul trebuie evitat în hernia strangulată. Riscurile taxisului sunt reducerea în masă a

conţinutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parţială cu persistenţastrangulării, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului şi a mezenterului, volvularea intraabdominală aansei intestinale reduse.

Bolnavul trebuie reechilibrat înainte de a interveni chirurgical. Durata pregătirii preoperatorii estede maxim 1-2 ore. De obicei, pregătirile preoperatorii se fac concomitent cu operaţia. Pacienţii fărăafecţiuni asociate pot fi operaţi imediat. La pacienţii cu semne de ocluzie intestinală, vârstnici,

7



deshidrataţi, cu tare asociate vor fi mai întâi reechilibraţi şi monitorizaţi la terapie intensivă. Serecomandă antibioprofilaxia preoperatorie cu un preparat care să acopere spectrul bacterian aerob şianaerob intestinal.

Pregătirea preoperatorie vizează corectarea hipovolemiei (Dextran, plasmă, proteine) şi atulburările hidroelectrolitice specifice ocluziei intestinale. Se face aspiraţie gastrică, se trece o sondăurinară şi se plasează un cateter venos.

Tipul de anestezie se va stabili de comun acord cu anestezistul şi poate fi generală cu intubaţie

orotraheală, regională (epidurală, spinală) sau locală la vârstnici şi la taraţi.Abordul este centrat pe zona herniară. Abordul herniilor ombilicale şi ventrale se face printr-o

incizie mediană sau paramediană. Incizia se alege în funcţie de tipul de hernie. Se poate practica direct pe hernie sau în vecinătatea acesteia.

Se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi se evidenţiază sacul herniar, care estedeschis după ce este fixat prin două pense, cu grijă pentru a nu leza intestinul. Se evacuează lichidul dinsac evitând ca acesta să pătrundă în cavitatea abdominală sau să contamineze marginile plăgii. Se trimitelichid pentru examen bacteriologic. Cu un foarfece se incizează sacul herniar până la nivelul inelului destrangulare (cu atenţie la ansele intestinale care pot veni în contact cu acesta) şi se expune conţinutul.Intestinul strangulat din sac va fi izolat într-o compresă umedă şi va fi menţinut la exterior. Se poatefolosi o sondă canelată pe care, cu un bisturiu sau un foarfece, se va inciza inelul cu minuţiozitatea până

când strangularea este îndepărtată şi intestinul poate fi exteriorizat. Se examinează intestinul proximal şidistal de nivelul de strangulare. Se acoperă intestinul cu o compresă umedă şi caldă, se infiltreazămezoul cu novocaină şi se apreciază viabilitatea intestinului după 5-10 minute. Rareori, se poate rezecasacul herniar şi conţinutul său în bloc, adică se eliberează inelul fibros în jurul sacului, ansele intestinaleşi sacul pentru a evita contaminarea câmpului operator cu ansa intestinală gangrenoasă conţinută în saculherniar. După ce mecanismul obstructiv este îndepărtat, ansa intestinală trebuie să revină la culoareanormală, roz (posibilă în 80-90% din cazuri).

În unele situaţii, aprecierea viabilităţii ansei intestinale este dificilă. Se poate folosi ecografiaDoppler intraoperatorie. Examinarea intraoperatorie macroscopică, în care chirurgul urmăreşte culoarea, pulsaţiile venoase, prezenţa peristaltismului în ansa/ansele suspecte este esenţială. Dacă există cel maimic dubiu privind viabilitatea, atunci ansa trebuie rezecată.

Dacă intestinul este viabil se introduce în cavitatea intestinală. Pentru a facilita reintroducerea înabdomen într-o hernie voluminoasă se recomandă plasarea mesei de operaţie în Trendelenburg, ridicarea păturii musculoaponevrotice a peretelui abdominal şi golirea blândă a conţinutului anselor către ansadistală sau, la nevoie, herniolaparotomia.

Dacă intestinul nu este viabil se indică rezecţia până în zona sănătoasă, la aproximativ 10 cmdistanţă de nivelul strangulării, urmată de o anastomoză termino-terminală sau latero-laterală. Rezecţiaeste indicată şi când se constată o leziune ireversibilă pe marginea antimezenterică sau la nivelul ineluluide strangulare.

Se goleşte ansa prin compresiune manuală şi se plasează două pense atraumatice coprostatice cuun unghi de 75º faţă de ansa sănătoasă. Se excizează ansa gangrenată cu o pensă Kocher şi se scoate dincâmpul operator cu grijă pentru a evita contaminarea cavităţii peritoneale prin conţinutul ansei. În hernia

Richter se recomandă rezecţia şi anastomoza primară. Se efectuează anastomoza între capeteleintestinale normale. Dacă există o nepotrivire între lumenul proximal şi cel distal care trebuieanastomozate se poate recurge la o serie de tehnici, cum ar fi plasarea în unghi a penselor înaintearezecţiei.

Rezecţiile sunt rareori necesare în herniile inghinale, dar sunt necesare mai frecvent în herniilefemurale sau în herniile inghinale recidivate. În herniile ombilicale şi incizionale închiderea se face cu fir monofilament neresorbabil, între marginile sănătoase ale fasciei. Câmpul operator va fi spălat abundentcu o soluţie betadinată conţinând antibiotic.

În cazul flegmonului piostercoral se intervine în doi timpi:8



- timpul abdominal – se practică o laparotomie mediană subombilicală, se identifică ansa herniată, serezecă ansa aferentă şi eferentă la distanţă de orificiul herniar, apoi se leagă capetele ansei herniate şi seefectuează o anastomoză latero-laterală sau termino-terminală, urmată de închiderea abdomenului;- timpul herniar – se deschide sacul herniar, după izolarea plăgii, se evacuează lichidul din interior, sesecţionează inelul de strangulare şi se extrage ansa strangulată; se suturează peritoneul şi se instilează osoluţie de antibiotic; marfinile plăgii se apropie prin câteva fire care vor fi desfăcute în caz de supuraţie parietală.

Dacă flegmonul piostercoral este observat după deschiderea sacului, chirurgul îşi va schimbamănuşile şi instrumentarul, va efectua timpul abdominal şi apoi va termina timpul herniar.

Dacă în sac se găseşte epiploon strangulat, se verifică dacă nu aderă la organele din vecinătate,apoi se rezecă. Se închide tranşa de secţiune cu fire transfixiante, se verifică hemostaza şi se reintegreazăepiploonul în abdomen.

Dacă, mai rar, în sac se află apendicele strangulat sau inflamat se recomandă apendicectomie.De asemenea rar, în sac se poate găsi un diverticul al vezicii urinare strangulat care, după

secţionarea inelului de strangulare, poate reveni la culoarea normală sau nu, situaţie în care se indicăexcizia acestuia şi sutura extramucoasă a peretelui vezical în două planuri cu fir lent resorbabil şi sondăvezicală.

În cazuri rare, în sac se mai pot găsi un ovar sau o trompă uterină strangulate (reintegrare dacă

sunt viabile sau extirpare în caz contrar), un diverticul Meckel (hernia Littre, rezolvată prindiverticulectomie sau rezecţie intestinală dacă intestinul de vecinătate nu este viabil).

Următorul timp este disecţia, ligatura şi excizia sacului herniar. Peretele abdominal se refacedupă o tehnică adaptată tipului de hernie. Rareori se plasează un tub de dren în plagă. Folosirea protezelor trebuie evitată din cauza riscului de infecţie.

Complicaţiile postoperatorii imediate includ: supuraţia plăgii; melenă precoce – în primele 2-3zile prin ulceraţii la nivelul mucoasei intestinului reintegrat în cavitatea abdominală; melenă tardivă (ziuaa 8-a – a 15 postoperator, prin alunecarea unei escare intestinale); infarct intestinomezenteric secundar trombozei venelor mezenterice; ocluzie intestinală precoce secundară torsionării ansei reintroduse încavitatea abdominală; peritonită secundară dezunirii anastomozei sau căderii escarelor intestinale.

Complicaţiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de:

- recidiva herniei (6,5% din cazuri);- ocluzia intestinală secundară formării de aderenţe sau stenozării ansei intestinale reintegrate încavitatea abdominală.

Supuraţiile parietale sunt posibile atunci când a fost necesară practicarea unei enterectomii.Febra, hipotensiunea, tulburările de hemodinamică cardiovasculară pot sugera prezenţa unei abcesintraabdominal sau a unui infarct intestinomezenteric. Explorarea CT poate orienta diagnosticul şi stabilitratamentul. În 7% cazuri pot apare complicaţii postoperatorii generale pulmonare, infecţii urinare.

PrognosticMortalitatea în herniile strangulate rămâne în continuare crescută, cu toate progresele tehnicii

chirurgicale, ale anesteziei-reanimării şi ale antibioterapiei şi are drept cauze sepsisul şi complicaţiilecardiopulmonare. Procentele variază în funcţie de vârsta pacienţilor, momentul prezentării la medic,

momentul diagnosticului şi al terapiei, calitatea pregătirii preoperatorii. Mortalitatea este variabilă şi culocalizarea strangulării; este scăzută în herniile inghinale, dar mai crescută în herniile femurale, ventraleşi în cele recidivate. Mortalitatea se dublează în herniile strangulate cu gangrenă intestinală.

În concluzie, este importantă recunoaşterea la timp a unei hernii a peretelui abdominal şirepararea ei precoce pentru a evita strangularea, una din cele mai severe complicaţii, care ameninţă atâtintegritatea intestinală, cât şi viaţa pacientului.

Herniile interne strangulate

9



Herniile interne reprezintă pătrunderea unor viscerelor abdominale în fosetele, orificiile saudefectele congenitale ori dobândite ale cavităţii peritoneale. Sunt rare în practica medicală, dar frecventse pot strangula.

EtiologieCele mai multe hernii interne sunt congenitale, secundare unui defect de rotare a intestinului în

perioada embrionară, cu pătrunderea unui segment din acesta prin fosetele paraduodenale, paracecale sauintersigmoidiene. Herniile prin aceste fosete, ca şi cele prin hiatusul Winslow, sunt hernii adevărate, cu

sac herniar format din peritoneul din fosetă. De asemenea congenitale sunt şi herniile formate prinorificii anormale din mezenter, mezocolon şi marele epiploon, mai puţin în situaţia în care aceste orificiiau apărut printr-o ruptură la nivelul mezoului într-o zonă cu anomalii vasculare.

Herniile interne dobândite se pot forma prin defecte ale cavităţii abdominale survenite postoperator (rezecţie gastrică, rezecţie de intestin subţire sau colon, anus iliac). Aceste hernii nu au sacherniar.

Cauzele care determină strangularea herniilor interne sunt creşterea presiunii intraabdominale,aderenţe, anomalii vasculare.

Din punct de vedere anatomoclinic herniile pot fi:Congenitale: -intraperitoneale (paraduodenale, paracecale, intersigmoidiene),

-prin orificii anormale (transmezenterice, transmezocolice, prin ligamentul larg,

transomentale),-prin orificii normale (hiatusul Winslow).

Dobândite -postoperatorii.Diagnosticul clinic este rareori posibil.Herniile interne strangulate se comportă clinic ca o ocluzie intestinală gravă, cu evoluţie rapidă,

fără o simptomatologie anterioară.În herniile paracecale voluminoase, la palpare se poate evidenţia o formaţiune tumorală

dureroasă în fosa iliacă dreaptă.În herniile prin hiatusul Winslow, examenul radiologic pe gol arată anse intestinale destinse în

bursa omentală.Tomodensitometria poate aduce date utile pentru diagnostic. Diagnosticul se stabileşte, de

obicei, intraoperator.TratamentDupă aspirare gastrică şi reechilibrare hidroelectrolitică, se intervine chirurgical de urgenţă, prin

laparotomie mediană supra- şi subombilicală, care se poate prelungi cranial sau caudal în funcţie delocalizare. Spre deosebire de herniile externe, în herniile interne inelul de strangulare nu poate fisecţionat deoarece conţine structuri vasculare importante (pediculul hepatic în hernile prin hiatusulWinslow, vasele mezenterice superioare în herniile paraduodenale drepte, vasele mezenterice inferioareîn herniile paraduodenale stângi). Prin mişcări blânde se reduc ansele intestinale din sacul herniar trăgând de ansa colabată şi comprimând ansele din sac. În herniile prin hiatusul Winslow se poate folosiabordul prin ligamentul gastro-hepatic sau gastro-colic.

Reducerea herniilor paracecale, intersigmoidiene, transmezenterice, transmezocolice,

transomentale sau prin ligamentul larg presupune secţionarea atentă a bridelor de la nivelul inelului destrangulare, după verificarea structurilor de la nivelul acestuia. Se verifică viabilitatea intestinului şi serezecă ansele neviabile sau gangrenate.

Se închide defectul peritoneal prin care s-a format hernia, cu atenţie pentru a evita lezarea vaselor mari adiacente.

Mortalitatea în herniile interne strangulate poate ajunge până la 5%.2. IREDUCTIBILITATEASe produce prin pierderea dreptului la domiciliu şi prin aderenţe.

10



Pierderea dreptului la domiciliu este complicaţia herniilor gigante vechi. Clinic,ireductibilitatea se manifestă prin imposibilitatea reducerii în totalitate a viscerelor conţinute într-un sacvoluminos în cavitatea peritoneală. Chiar daca reducerea se realizează cu dificultate, ea determinătulburări cardiorespiratorii prin creşterea bruscă a presiunii intraabdominale, iar menţinerea viscerelor în peritoneu este imposibilă deoarece în momentul reducerii unele anse intră, iar altele ies. Herniileireductibile prin pierderea dreptului la domiciliu pun probleme terapeutice deosebite necesitând o pregătire adecvată prin obişnuirea bolnavului cu o presiune abdominală crescută prin pneumoperitoneu

repetat. Dacă se obţin ameliorările scontate, tratamentul chirurgical apelează la proteze pentru refacereadefectelor parietale importante.

Aderenţele care determină ireductibilitatea herniară pot fi naturale în herniile care conţin colonsau inflamatorii, prezente în herniile vechi şi voluminoase.

3. ACCIDENTELE SIMILARE STRANGULĂRII sunt subocluzia şi peritonita herniară.SUBOCLUZIA se întâlneşte în ocluziile colice vechi, care determină subocluzie intestinală prin

acumularea de materii fecale în colonul conţinut în sac. Accidentul se poate rezolva printr-o clismăevacuatorie, dar evoluţia spre ocluzie este posibilă.

PERITONITA HERNIARĂ este o peritonită localizată la nivelul sacului herniar printr-un proces septic al organului herniat (apendicită acută, diverticulită Meckel) sau prin perforaţia intestinuluistrangulat. Această complicaţie impune tratament chirurgical de urgenţă pentru a evita contaminarea

marii cavităţi peritoneale.4. COMPLICAŢIILE RARE cuprind traumatismele herniilor, tuberculoza herniei, tumorile

herniare şi corpii străini intrasaculari.TRAUMATISMELE HERNIILOR sunt reprezentate de contuziile herniilor voluminoase care

conţin intestin, ale căror leziuni sunt variabile de la simpla contuzie până la ruptura intestinomezenterică,care impune intervenţie chirurgicală de urgenţă.

TUBERCULOZA HERNIARĂ este, de fapt, tuberculoza primitivă a sacului herniar şi este foarterară şi se întâlneşte în cazul tuberculozei herniare.

TUMORILE HERNIARE sunt, practic, tumori ale organelor herniate şi, mai rar, tumori aleînvelişurilor herniare.

CORPII STRĂINI INTRASACULARI provin, în general, din lumenul intestinal şi sunt

reprezentaţi de fragmente osoase, sâmburi etc.

HERNIA INGHINALĂ A ADULTULUIG. Dimofte

Tratamentul herniei inghinale este vechi cât istoria medicinei. Primele dovezi referitoare latratamentul acestei afecţiuni sunt din perioada Egiptului şi Greciei antice, perioadă în care s-au dezvoltattehnicile de contenţie, dar şi primele gesturi chirurgicale. Tratamentul bolii herniare includea de regulăexcizia testiculului şi închiderea plăgii prin granulare, asociată frecvent cu infecţii grave şi rezultatedezastruoase la cei care supravieţuiau.

Primii paşi spre o chirurgie logică au fost determinaţi de cunoaşterea şi înţelegerea anatomieizonei inghinale prin disecţii anatomice în secolul 18 şi începutul secolului 19. Diversele structuri

anatomice ale zonei poartă nume de celebri anatomişti (Cooper, Hasselbach, Scarpa, etc). Ne aflăm în plină perioadă tisulară, în care structurile anatomice erau folosite pentru refacerea în tensiune adefectului parietal. Perioada de maximă dezvoltare a acestor tehnici a fost generată de Bassini, care a propus un procedeu cu refacere în planuri multiple. Această tehnică, precum şi variante ale acesteitehnici, sunt folosite şi azi relativ frecvent, dar ar trebui să rămînă tehnici de rezervă la pacienţii la carese contraindică o proteză.

Următorul mare pas a fost înţelegerea noţiunii de „tension-free repair” care a permis folosireamaterialelor sintetice pentru întărirea peretelui posterior al canalului inghinal. Tehnica propusă deLichtenstein abordează canalul inghinal pe cale anterioară şi a generat rezultate net superioare faţă de

11



tehnicile tisulare. Pentru o bună perioadă această tehnică şi variante mai complicate ale ei (Stoppa,Rives) au reprezentat „gold standard”-ul faţă de care s-au raportat celelalte tehnici nou apărute.

Tehnicile de chirurgie minim invazivă au adus ultimul rafinament tehnic disponibil astăzi prinadaptarea tehnicilor „tension-free repair” cu abordarea zonei inghinale pe faţa posterioară. S-au dezvoltat proceduri intraperitoneale, transperitoneale (TAPP) şi properitoneale (TEP), iar accelerarea folosirii plaselor sintetice a demarat un avânt tehnologic ce a produs plase din materiale şi cu structuri ingenioase.

Epidemiologie

Hernia inghinală este o boală foarte frecventă ajungând la o prevalenţă calculată pe întreaga viaţăde 47%, la pacienţii de peste 45 de ani. Deşi considerată o leziune unilaterală în majoritatea cazurilor,studiile laparoscopice demonstrează o incidenţă mare (peste 20%) a herniilor oculte contralaterale.

Hernia inghinală este cea mai frecventă formă de hernie, reprezentând 75% din total. Este multmai frecventă la bărbaţi decât la femei, numărul herniilor operate fiind în raport de 9/1.

Recidiva herniară, deşi o formă de eventraţie, este considerată o formă particulară de hernie,datorită complexităţii anatomice a zonei şi a modalităţii de rezolvare chirurgicală, asemănătoare cu procedeele pentru herniile de novo.

AnatomieRegiunea inghinală este o zona slabă a peretelui abdominal antero-lateral, apărută ca urmare a

adoptării poziţiei bipede. Ca în toate cazurile de hernie, şi in cazul herniei inghinale este vorba de

protruzia unui sac peritoneal printr-un defect parietal.Canalul inghinal poate fi didactic descris ca fiind format dintr-un conduct cu patru pereţi, două

orificii şi un conţinut ce diferă la bărbat faţă de femeie. Peretele anterior al canalului inghinal este formatdin aponevroza muşchiului mare oblic, peste care se suprapun structurile superficiale şi tegumentul.Peretele posterior (adevărata zonă slabă a regiunii) este format din fascia transversalis, care prezintădouă structuri de întărire: ligamentul lui Henle şi ligamentul lui Hasselbach. Peretele superior este formatdin tendonul conjunct care este, în general, muscular în porţiunea laterală şi devine ligamentar medial.Acesta este format prin fuziunea fibrelor fasciale ale muşchilor micul oblicului şi transversul abdominal.În timpul contracţiei abdominale această structură este responsabilă cu închiderea orificiului ce există în peretele posterior. Peretele inferior este format de ligamentul inghinal, prelungire a aponevrozei mareluioblic. Este de notat aspectul în jgheab, de care trebuie să ţinem cont în tehnicile chirurgicale de

herniorafie.Orificiul inghinal superficial şi profund delimitează canalul inghinal şi trebuie recunoscute în

examinarea clinică şi tehnicile reconstructive. În mod particular orificiul profund este evidenţiat înabordul laparoscopic (posterior), dar şi în procedeele clasice la care se impune recalibrarea acestuiorificiu. Orificiul superficial (medial) nu reprezintă o structură de forţă, dar este necesar să fie identificatîn tehnicile prin abord anterior.

Conţinutul canalului inghinal diferă la cele două sexe. Dacă la femei conţinutul este format doar din ligamentul rotund, filete nervoase şi vase adiacente, la bărbat este mult mai complex şi conţinecanalul deferent, vasele spermatice, vasele deferenţiale, precum şi resturi embrionare formate dupămigrarea testiculară. Protejarea acestora în timpul chirurgiei previne atrofia testiculară şi un mare procentde complicaţii postoperatorii. La ambele sexe se descriu două filete nervoase importante a căror secţiune

este responsabilă de hipoestezii sau anestezii regionale, dar riscul major este cel de prindere într-oligatură sau în clipuri metalice (în abordul posterior) generând dureri postoperatorii greu de abordatterapeutic.

O ultimă remarcă se referă la schimbarea percepţiei anatomice asupra regiunii în cazul abordului posterior (transperitoneal sau properitoneal). Chiar dacă anatomia la care facem referire este aceeaşi, percepţia este complet schimbată şi privirea asupra elementelor anatomice se inversează.

EtiologieMecansimele de producere a defectului parietal sunt multifactoriale. Persistenţa canalului

peritoneo-vaginal la nou-născut, dincolo de perioada normală de obturare, generează o hernie de tip

12



congenital. Prezenţa unui fund de sac peritoneo-vaginal reprezintă un factor ce poate duce la dezvoltareaunei hernii inghinale.

Un factor important în geneza herniilor inghinale este dezechilibrul dintre presiunea intra-abdominală şi rezistenţa peretelui inghinal. Astfel sunt recunoscuţi ca factori de risc pentru herniainghinală afecţiuni sau condiţii care cresc presiunea intra-abdominală pe termen lung (afecţiuni cronice pulmonare, constipaţia cronică, afecţiunile cronice ale prostatei, obezitatea, graviditatea, ascita, anumitediscipline sportive, meseriile care implică suflarea cu presiune, etc).

O componentă importantă legată de etiologia plurifactorială a herniei inghinale este structuratisulară. Prezenţa antecedentelor heredocolaterale de hernie inghinală duce la o creştere de 8 ori ariscului pentru descendenţi. Structura colagenică pare a deţine un rol important. Astfel herniile suntasociate cu o scădere a proporţiei de colagen tip I in structurile normale tegumentare (care asigură forţatensilă a structurilor), dar şi cu boli determinate de tulburări în structura coelgenului (de exempluosteogeneza impefecta, sindromul Ehler-Danlos, sindromul Marfan şi multe altele).

ClasificareClasic herniile inghinale sunt împărţite în hernii inghinale oblice externe (dezvoltate în afara

arterei epigastrice inferioare), hernii oblice interne (foarte rare) situate intern de ligamentul ombilical şihernii inghinale directe, dezvoltate între cele două repere anatomice. Dacă din punct de vedere descriptivcele trei entităţi sunt relativ uşor de diferenţiat, impactul asupra abordului terapeutic este limitat. Cu toate

acestea este cea mai folosită clasificare şi permite o încadrare nosologica uşoară.În practică se mai foloseşte clasificarea evolutivă a herniilor oblice externe în funcţie de

progresia lor în spaţiul inghinal. Astfel o hernie debutează ca punct herniar (de regulă greu de depistatclinic, dar vizibilă la explorarea laparoscopică); urmează etapa de hernie interstiţială (între structurilecare delimitează canalul inghinal); etapa următoare este pubonocelul (cînd hernia se exteriorizeazălateral de simfiza pubiană, subcutanat) şi progresia continuă până la forma de hernie inghino-scrotală,când sacul se dezvoltă la nivelul scrotului.

Existenţa a numeroase clasificări denotă o lipsă de consens şi mai ales dificultăţi în alegerea uneialternative terapeutice. Clasificarea propusa de Nyhus ia în calcul nu numai localizarea şi dimensiuneadefectului ci şi integritatea anatomică a peretului posterior inghinal şi a orificiului inghinal profund, fiindastfel utilă în aprecierea deciziei terapeutice.

Clasificarea herniilor inghinale (Nyhus)Tipul I. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund normal

(denumite anterior hernii oblice externe de tip congenital - apar la nou-născuţi,copii, adulţi tineri)

Tipul II. Hernii indirecte cu orificiu inghinal profund destins, fărăafectarea peretelui posterior inghinal; nu coboară în scrot

Tipul IIIa. Hernii inghiale directeTipul IIIb. Hernii indirecte care destind peretele

posterior al canalului inghinal; hernii inghinale oblice care se extind in scrot(hernii inghino-scrotale) pentru că asociază frecvent o distensie a peretelui posterior

Tipul IIIc. Herniile femurale (noi le tratăm ca entitate distinctă înaceastă lucrare)

Tipul IV. Herniile recidivate postoperator SimptomatologieHerniile inghinale necomplicate au o simptomatologie frustă. Pacienţii se pot prezenta pentru

acuze vagi (discomfort sau senzaţie de compresiune) localizate inghinal sau cu iradiere scrotală. De celemai multe ori însă pacienţii descriu formaţiunea herniară cu caractere evidente, care permit un diagnosticanamnestic. Complicaţiile herniare au acceaşi prezentare ca şi în alte localizări.

Examenul clinic - diagnostic

13



Este esenţial ca examenul clinic general să includă şi zona inghinală. Prezervarea pudorii pacientului, sau în unele cazuri a doctorului, poate eluda acest diagnostic şi poate întârzia diagnosticul,ducând la complicaţii foarte serioase. Examinarea trebuie făcută cu pacientul în decubit şi în ortostatism,asociată cu efort de tuse, cu scopul de a reface o hernie care este redusă în repaus.

Examenul clinic constă în inspecţia şi palparea regiunilor inghinale şi a zonelor adiacente (deexemplu scrotul sau regiunea labială în cazul herniilor cu dezvoltare în această direcţie). Semnele clinicede hernie sunt aceleaşi ca în orice lozalizare.

Inspecţia permite evidenţierea formaţiunii herniare înainte de a fi redusă sau după un efort care oreface. Între elementele de diagnostic se notează:

- prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale într-o zonă slabă (zona inghinală) sau o formaţiunecare deformează zona şi, eventual, hemiscrotul adiacent (cazul herniilor inghino-scrotale)

- caracterul fluctuant al volumului formaţiunii descrise anterior în funcţie de poziţie(ortostatism vs clinostatism) sau efort ce implică o creştere a presiunii intra-abdominale

- posibilitatea reducerii în abdomen (de către pacient sau medic) în cazul herniilor necomplicate

- tegumente de acoperire nemodificate (hernia necomplicată)Palparea confirmă prezenţa şi caracterul formaţiunii cu toate caracterele care atestă diagnosticul

de hernie. Particular în examenul herniei inghinale este abordul peretelui posterior al canalului inghinal

prin coafarea (invaginarea) bazei scrotului, pentru evaluarea digitală a peretelui posterior al canaluluiinghinal, precum şi examinarea zonei labiale şi respectiv scrotale în cazul herniilor inghinale obliceexterne cu dezvoltare descendentă. Examenul digital al canalului inghinal se poate face doar atunci cândorificiul inghinal superficial permite acest lucru. În aceste condiţii se pot distinge 4 elemente clinicesenţiale:

- expansiunea formaţiunii herniare odată cu creşterea presiunii intra-abdominale, urmânddegetul examinator

- impulsiunea la tuse – senzaţia de lovire în degetul examinator - poziţia relativă a coletului faţă de artera epigastrică – permite evaluarea preoperatorie a

variantei de hernie inghinală (cu importanţă minoră în practica chirurgicală – cura herniarănu ţine cont de această varietate)

- evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal în ce priveşte structura şi defectele parietale

Dificultăţi mari de examinare, şi implicit de diagnostic, apar la pacienţii cu obezităţi morbide,maladie cu care ne confruntăm din ce în ce mai des. Paniculul adipos extrem face evaluarea foartedificilă şi herniile de dimensiuni mici pot scăpa examenului clinic, iar dificultăţile nu se opresc la etapade diagnostic.

Diagnostic diferenţialDiagnosticul diferenţial trebuie făcut în funcţie de simptomatologie. Astfel:- Durerea inghinală: poate fi de origine musculo-scheletală sau prin hernie de disc, dar cel mai

frecvent trebuie exclusă o afecţiune reno-ureterală (litiază renală, infecţie urinară joasă)- Hernia necomplicată trebuie diferenţiată în primul rând de hernia crurală. Diferenţierea este

facilă atunci când se poate evidenţia linia lui Malgaigne (proiecţia ligamentului inghinal),herniile inghinale având coletul situat deasupra acestei linii. Trebuie de exclus un testicolectopic sau necoborât congenital, un chist de canal peritoneo-vaginal, varicozităţi ale safeneiinterne, anevrism de arteră femurală, abces rece fuzat anterior

- Hernia inghino-scrotală trebuie diferenţiată de hidrocel, varicocel, tumori testiculare, tumorisau inflamaţii ale epididimului

- Hernia complicată trebuie diferenţiată de adenomegalii şi adenopatiii inflmatorii sautumorale, torsiuni sau inflamţii testiculare, chist sebaceu simplu sau suprainfectat, abces de psoas fuzat anterior, hematom, hidrosadenită inghinală.

14



Trebuie de menţionat că enumerarea unei liste de diagnostice diferenţiale nu reflectă atâtdificultatea diagnosticului pozitiv de hernie, cât mai ales complexitatea manifestărilor clinice în funcţiede stadiul evolutiv şi apariţia complicaţiilor.

Explorări paracliniceImagistica nu joacă un rol esenţial în diagnosticul herniei inghinale necomplicate. Există însă

câteva situaţii în care examenul echografic sau imagistica CT sau RMN pot deveni necesare pentru precizarea diagnosticului. Este cazul pacienţilor obezi, a herniilor foarte mici sau care nu se

expansionează în timpul examenului clinic, precum şi a recidivelor herniare.Laparoscopia poate fi considerată o cale de explorare a zonei inghnale. Evident nu se pune

problema diagnosticului laparoscopic în cazurile tipice, dar în timpul explorării pentru curalaparoscopică a herniei inghinale se realizează şi exlorarea zonei inghinale controlaterale, punând înevidenţa hernii asimptomatice într-o proporţie semnificativă.

Evoluţie, complicaţiiSunt asemănătoare tuturor herniilor şi pot pune în pericol viaţa bolnavului. Toate creează cel

puţin un discomfort semnificativ, motiv pentru care indicaţia terpeutică trebuie pusă rapid.TratamentIndicaţia de tratament chirurgical este aproape universală. Puţinele contraindicaţii sunt doar

pentru cazurile la care riscul operator este prea mare, caz în care beneficiile operaţiei (prin scăderea

riscurilor complicaţiilor herniare) sunt contrabalansate de riscul operator. În această categorie de cazuriexcepţionale se poate practica un tratament ortopedic, care foloseşte centuri de contenţie.

Marea majoritate a cazurilor beneficiază de tratament chirurgical, folosindu-se fie anesteziegenerală (obligatorie în tehnicile laparoscopice), fie anestezie regională sau locală, fiecare cu beneficiileşi riscurile sale. Ca modalitate de abordare, tehnicile chirurgicale se pot împărţi în tehnici cu abord clasic(deschis) şi tehnici minim invazive.

Abordul clasic: aceste procedee accesează peretele posterior pe cale anterioară, după secţionareaaponevrozei marelui oblic, identificarea şi tratarea herniei (conform principiilor detaliate anterior).Problema defectului peretelui posterior poate fi rezolvată în două modalităţi: fie folosind structurilemusculo-aponevrotice din zona care se aduce în contact (tehnici tisulare), fie folosind plase artificialecare se plasează între ţesuturi pentru a întări peretele posterior (tehnici tension-free).

Tehnicile tisulare (deşi folosite încă pe scară largă) tind să fie eliminate din ghidurile de practică,datorită ratei mari de recidivă. Problema conceptuală este punerea structurilor în contact –în tensiune-folosind fire de sutură. Din marea varietate de tehnici de refacere tisulară cele mai folosite sunt:

- tehnica Bassini – cu numeroase variaţii - închide defectul din peretele posterior prin suturatendonului conjunct şi părţi din muşchiul oblic intern şi transvers la arcada inghinală. Deşisimplă, tehnica suturează structuri în tensiune şi este asociată cu o mare frecvenţă arecidivelor

- tehnica Shouldice – aduce ca noutate sutura folosind planuri succesive (plicaturarea fascieitransversalis, planul muscoloaponevrotic, planul fascial) folosind o sutură cu fir continuu însurjet. Avantajul major al tehnicii este disiparea tensiunilor pe întreaga tranşă de sutură,transformând o tehnică tisulară într-o tehnică tension-free, cu rezultate mult mai bune

- tehnica McVay-derivă din tehnica Bassini cu care seamană mult, dar refacerea porţiuniimediale foloseşte ligamentul lui Cooper. Prin acest procedeu este închis nu doar peretele posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul femural.

Tehnicile protetice tension-free folosesc plase din materiale în general neresorbabile care seaplică fie posterior (in spaţiul properitoneal), fie între structurile musculo-aponevrotice. Cele mai folosite plase sunt stucturate din monofilamente de poplipropilenă, având o toleranţă foarte bună în ţesuturi.Tehnicile folosite frecvent la acest moment sunt:

- tehnica Read-Rives –se aplică o plasă de mari dimensiuni care acoperă întreg peretele posterior al canalului inghinal, dar şi orificiul crural, folosind un abord anterior.

15



- tehnica Stoppa – foloseşte o plasă de mari dimensiuni, plasată properitoneal, prin abordanterior, cu incizie pe linia mediană. Tehnica este dificilă şi necesită crearea de incizii în plasă, care să permită pasajul cordoanelor spermatice.

- tehnica Lichtenstein – cea mai folosită tehnică, un standard faţă de care se compară altetehnici. Plasa este fixată la arcada crurală şi este ancorată în spaţiul dinte marele şi miculoblic. În plasă se crează un sliţ prin care trece cordonul spermatic, lateral de care ea trebuierefacută. Tehnica este ideală pentru chirurgia de o zi şi se pretează la anestezie locală.

Exista numeroase alte tehnici, unele foarte uzitate, care folosesc diverse tipuri constructive de proteze. Toate însă respectă aceleaşi principii: abord anterior, transcutanat, plasă plasată interstiţial, de o parte sau de amblele părţi ale defectului parietal, realizând o refacere tension-free.

Abordul minim-invaziv: a inversat abordul regiunii inghinale, determinând chirurgul să îşischimbe complet perspectiva asupra anatomiei. Principalele modalităţi de abord minim-invaziv sunt:

- tehnica transabdominală properitoneală - TAPP (transabdominal properitoneal procedure)– cu abord transperitoneal ce implică pneumoperitoneu şi necesită secţionarea peritoneului parietal şi disecţia sacului în spaţiul properitoneal. Plasa se poziţionează properitoneal şi seacoperă cu peritoneul parietal. Are avanatjul evaluării bilaterale şi permite tratamentul înaceeaşi şedinţă a herniilor bilatarale. Dezavantajul este reprezentat de abordul transperitoneal,cu complicaţiile legate de acesta

- tehnica cu abord properitoneal -TEP (totally extraperitoneal procedure) în care disecţia seface prin pătrunderea direct în spaţiul properitneal în care se face disecţia şi poziţionarea protezei. Spaţiul de lucru este creat prin disecţia pneumatică sau digitală a spaţiului Retzius,dar individualizarea structurilor este ceva mai dificilă . Are avantajul de a nu traversa spaţiul peritoneal, iar proteza este fixată prin simpla dispariţie a spaţiului de lucru la terminareaoperaţiei.

- tehnica cu proteză intraperitoneală - IOPM (intraperitoneal onlay mesh) evită disecţia saculuiherniar, iar orificiile de hernie sunt acoperite prin plasarea unei proteze ce acoperă acestedefect. Proteza se află intraperitoneal, astfel încât sunt necesare proteze din materialecompozite, care să permită contactul cu viscerele abdominale.

HERNIA FEMURALĂ (CRURALĂ)V. Filip

Hernia femurala (crurala) reprezinta exteriorizarea unor viscere intr-un sac peritoneal la nivelulregiunii inghino-femurale prin inelul femural sau alte puncte slabe ale acesteia.

Regiunea inghino –femurala este spatiul situat intre arcada crurala (ligamentul inghinal) simarginea anterioara a crestei iliace .Clinic regiunea se gaseste sub linia lui Malgaigne (linia care unestespina ilaca antero-superioara cu pubisul).Arcul ileopectineu imparte aceasta regiune in doua lacune :lacuna musculara situata lateral care contine muschiul iliopsoas si lacuna vasculara situata medial( delimitata anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal a lui Cooper, lateral arculileopectineu iar medial ligamentul lui Gimbernat ) si care contine artera femurala, vena femurala silimfaticele profunde inghinale(ganglionul limfatic al lui Cloquet si Rossenmuller) .

Canalul femural cuprinde 3 loje: loja laterala unde se afla artera femurala, loja mijlocie, unde se gasestevena femurala si loja mediala care contine limfaticele inghinale; la nivelul ultimei loje se afla septulfemural, cirucmscris de inelul femural si reprezinta locul prin care apar herniile femurale. Anterior inelului femural se gaseste fascia cribriformis , subtire si cu numeroase orificii, unul dintre ele situat maiinferior fiind reprezentat de hiatul venei safene interne, a carei crosa se varsa in vena femurala.

EtiopatogenieOcupa locul doi ca frecventa dupa herniile inghinale si se intalneste mai des la femei cu varsta peste 45de ani, fiind considerate hernii de slabiciune.Etiopatogenia este comuna celorlalte hernii, dar forma particulara a bazinului la femei si prezenta sarcinilor multiple predispune pt acest tip de hernie.

16



Anatomie patologicaLoja limfatica este zona cea mai putin rezistenta si prin ea apar herniile femurale. Exista si hernii

femurale rare a carui sac se poate dezvolta prin lacuna vasculara sau chiar musculara.Dupa locul anatomic de exteriorizare al sacului, se clasifica astfel:1.Hernii ale lacunei musculare (rare)2.Hernii ale lacunei vasculare:

a) in afara tecii vasculare

b) in teaca vascularac) ale lojei limfatice (hernia femurala comuna)

Hernia dezvoltata intre fibrele ligamentului Gimbernat se numeste hernie Laugier. Poate exista deasemenea asocierea herniei femurale cu hernia inghinala, prin distensia stinghiei (hernia Berger).Extremde rar din punct de vedere anatomic putem intalni si hernia pectineala.

Organul herniat (mai frecvent epiploon sau intestin) strabate peretele abdominal angajand intraiectul sau si peritoneul parietal din care se va forma sacul herniar.Inelul herniar este reprezentat de bresa musculoaponevrotica aparuta la nivel parietal in conditiile prezentate anterior.

ClinicDebutul afectiunii poate fi insiduos printr-o simpla jena resimtita de bolnav, urmata de aparitia

tumefactiei mai tarziu sau brusc, in contextul unui efort fizic, bolnavul acuzand o durere vie la nivelul

plicii inghinale.Examenul clinic obiectiv se efectueaza in orto- si clinostatism.La inspectie , sub linia lui Malgaigne seconstata prezenta unei formatiuni pseudotumorale, de forma rotunda sau ovalara, care creste indimensiuni la efortul de tuse (expansiune).La persoanele obeze identificarea formatiunii este maidificila.Palparea evidentiaza consistenta elastica, caracterul dureros sau nu, reductibilitatea herniei lamanevra de taxis sau schimbarea pozitiei, impulsiunea la tuse. Percutia poate pune in evidenta sonoritatedaca in sac se afla intestin sau matitate daca exista epiploon.

Diagnosticul pozitiv al formatiunii trebuie sa stabileasca initial caracterul herniar, topografia sa(sub arcada crurala-linia lui Malgaigne) cu palparea arterei femurale de obicei lateral de ea.

Diagnosticul diferentialA.Cu alte tipuri de hernii:

1.Hernia inghinala-orificiul inghinal superficial este de dimensiuni normale, iar la examinareacanalului inghinal nu se constata prezenta formatiunii

2.Hernia obturatorie-dureri pe fata anterointerna a coapsei datorita compresiei nervului obturator;frecvent diagnosticul se pune intraoperator în timpul intervenţiilor pentru un sindrom ocluziv.B.Cu alte afectiuni (in cazul acestora lipsesc caracteristicile herniare):

3.Dilatatia crosei venei safene interne-anevrismul venos se umple imediat dupa palpare4.Adenopatiile inghinale-context infectios, existenta fenomenelor inflamatorii5.Abcesul rece-fluctuenta prezenta, nu are pedicul6.Testicul ectopic-absenta sa in bursa scrotala

EvolutieHernia femurala este o afectiune care nu se vindeca spontan sau conservator datorita

complicatiilor care pot aparea:1.Ireductibilitatea partiala sau totala determinata de prezenta aderentelor care se pot dezvolta intre

organul herniat si sacul sau.2.Strangularea este o complicatie grava, frecvent intalnita totusi in herniafemurala datorita inelului foarte stramt si rigiditatii sale, de aceea mai des ea estepartiala (pensarea laterala Richter-ansa intestinala este strangulata partial iar cutoate ca fenomenele locale sunt intense, tranzitul intestinal poate fi pastrat sau se poate instala chiar diareea, ceea ce poate conduce la un diagnostic tardiv).

17



Durerea devine foarte intensa si se poate asocia si sindromul ocluziv daca in sacul herniar esteansa intestinala, ansa care poate suferi modificari de la congestie pana la necroza intestinala,responsabila si de aparitia unui flegmon piostercoral sau peritonitei ulterior.

In afara unor contraindicatii majore (bolnav varstnic, cu multe tare asociate, neoplazici)tratamentul chirurgical se impune in fata acestor hernii.

TratamentTratamentul chirurgical vizeaza disectia sacului herniar, deschiderea sa, explorarea si tratarea

continutului , urmata de ligatura si rezectia sacului cat mai sus cu refacerea defectului parietal.Abordul in hernia femurala poate fi pe cale clasica sau laparoscopica.

Clasic exista mai multe modalitati de abordare a unei hernii femurale: calea femurala, ceainghinala, inghinofemurala sau chiar abdominala, cea mai frecvent folosita fiind cea inghinala, pentru caofera un abord mai bun si un camp vizual mai larg.Pe calea inghinala sacul herniar este luxat din canalulfemural deasupra ligamentului inghinal iar cand aceasta manevra nu este posibila se poate sectionaarcada inghinala.

Refacerea peretelui trebuie sa tina cont de prinderea in sutura a ligamentului Cooper.Se poate practica un procedeu anatomic cu sutura aponevrozei transversului si a fasciei tranversalis la ligamentulCooper si teaca vasculara sau protetic prin aplicarea unei plase de polipropilena, care ar trebui sarespecte principiul “tension free”.

Laparoscopic hernia femurala poate fi abordata prin tehnica transabdominala preperitoneala(incizia peritoneului) sau extraperitoneala (disectia spatiului properitoneal).In ambele tehnicilaparoscopice trebuie evidentiate foarte bine elementele anatomice (pubisul, ligamentul lui Cooper,vasele iliace) si constau dupa disectia sacului herniar in fixarea unei proteze properitoneale la niveluldefectului parietal , ce se va fixa la pubis, ligamentul lui Cooper si peretele abdominal anterior.

Oricare ar fi tratamentul ales trebuie evitate incidentele intraoperatorii legate in special deleziunile vasculare (vasele femurale, corona mortis-anastomoza dintre artera obturatorie si arteraepigastrica).

Complicatiile postoperatorii pot fi generale oricarei interventii chirurgicale (cardiac,tromboembolism pulmonar, etc.) sau locale (hematom, hemoragie sau supuratie).

HERNIA EPIGASTRICAV. Filip

Hernia epigastrica reprezinta hernia care apare la nivelul liniei albe, intre apendicele xifoid siombilic ; hernierea se produce prin punctele slabe reprezentate de orificiile prin care trec vasele si nervii.Linia alba este un rafeu tendinos situat pe linia mediana a peretelui abdominal anterior, de la apendicelexifoid pana la pubis.Ea rezulta din incrucisarea pe linia mediana a fibrelor aponevrotice ale muschilor oblici si transvers. Cicatricea ombilicala o imparte in doua portiuni: 1.portiunea superioara (intre xifoidsi ombilic) are o latime de 2 cm si prezinta mai multe orificii prin care trec pediculii vasculo-nervosiintercostali; aceste orificii sunt punctele slabe pe unde pot aparea herniile epigastrice. 2.portiuneainferioara (intre ombilic si pubis) se ingusteaza progresiv in sens caudal. Sub linia alba se gaseste peritoneul parietal de care este despartit prin tesut celulo-grasos.

EtiopatogenieHerniile epigastrice reprezinta 2% din totalul herniilor si este mai frecventa la barbati.Exista o

asociere intre herniile epigastrice si diverse afectiuni digestive, gastroduodenale si biliare in special, care prin puseele dureroase pot creste presiunea intraabdominala , favorizand astfel aparitia herniei.

Anatomie patologicaAceasta hernie nu are intotdeauna sac herniar, prin orificiul sau exteriorizandu-se in acest caz

grasime properitoneala sau ligamentul rotund al ficatului. Atunci cand prezinta sac herniar, in interiorulsau se afla franj de epiploon, ligament rotund sau chiar viscere (stomac, colon) daca defectul parietal este

18



mare.Topografic la nivelul liniei albe se pot intalni alaturi de hernia epigastrica, hernia juxtaombilicala,ombilicala si subombilicala.

ClinicHernia epigastrica se poate manifesta clinic sub doua aspecte:

1.Forma nedureroasa in care bolnavul sesizeaza la nivelul epigastrului aparitia unei formatiunitumorale.La examenul clinic se constata impulsiunea la tuse, expansiunea la efort sireductibilitatea.Uneori aceste caractere nu pot fi evidentiate daca hernia nu are sac.

2.Forma dureroasa in care pacientul descrie o durere importanta la nivel epigastric, unde se poateevidentia prezenta herniei , care poate avea dimensiuni mici.Durerea poate fi asociata si cu alte simptomedigestive determinate de coexistenta si a altor patologii.Daca in hernie se gaseste ligamentul rotund alficatului, aceasta durere poate fi explicata de iritatia terminatiilor nervoase de la acest nivel.

Diagnosticul pozitiv este dificil de pus in cazul herniilor epigastrice mici care nu sunt bineevidente clinic, mai ales daca nu prezinta sac herniar si nu se regasesc caracterele herniare , dar ar trebuiluata in considerare aceasta patologie atunci cand explorarile paraclinice nu deceleaza alta cauza asuferintei bolnavului.

Diagnosticul diferential1.Hernia Spiegel-aceasta apare la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel, situata la nivelul marginiilaterale a muschiului drept abdominal

2.Eventratiile epigastrice-existenta in antecedente a laparotomiei si a cicatricii postoperatorii3.Diastazisul de drepti abdominali-defectul parietal este pe toata lungimea liniei albe si nu exista inelherniar 4.Lipoame-nu sunt dureroase si sunt tumori benigne ce se dezvolta in tesutul celulo-grasos subcutanat5.Abcese parietale-prezinta fenomene inflamatorii si exista context infectios

EvolutieHerniile epigastrice pot fi ireductibile , mai ales daca herniaza grasimea properitoneala si se pot strangulain mod exceptional.

TratamentTratamentul consta in rezectia lipomului si a sacului daca exista, explorarea organelor supramezocolicedaca bolnavul prezinta si simptomatologie asociata si refacerea peretelui abdominal.

Refacerea peretelui se poate face pe cale clasica sau chiar laparoscopica.Clasic, daca defectul parietal este mic il putem inchide prin sutura simpla anatomica cu firenerezorbabile trecute prin aponevroza, iar daca defectul este mai mare si aponevroza este slabreprezentata este necesara sutura “in redingota” cu fire in “U” sau aplicarea unei proteze sintetice de polipropilena.

Cura laparoscopica consta in aplicarea unei proteze endoperitoneale antiaderentiale si areavantajul de a permite explorarea celorlalte puncte slabe ale peretelui abdominal.

BIBLIOGRAFIE1.Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala , vol I, 2003, 1303-13172.Caloghera C., Chirurgia peretelui abdominal, 1987, 117-1233.Lazar C. , Juvara I, Herniile in patologia chirurgicala, vol VI, sub redactia E. Proca, 1986,13-474.Gavrilas F., Oprea V., Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurala, 107-115

5.Patrut M., Herniile abdominal, 1989, 195-2066.Leroy J, Callari C, Marescaux J. Multi-recurrent right inguinal hernia: advantages of the laparoscopic TAPP approach.Epublication: WeBSurg.com, Feb 2010;10(2). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2862.htm7.Leroy J. Anatomical landmarks and TAPP approach for right inguinal hernia. Epublication: WeBSurg.com, Sept2007;7(9). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2175.htm8.Dallemagne B, Marescaux J. Laparoscopic TEP repair for right direct inguinal hernia. Epublication: WeBSurg.com, Jan2009;9(1). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-vd01en2531htm

HERNIILE OMBILICALED. Vintilă

19



Fig. 1: Hernia ombilicală

După momentul apariţiei, herniile ombilicale se clasifică în: hernia congenitală sau omfalocelulşi hernia dobândită.

Omfalocelul apare prin oprirea dezvoltării peretelui anterior abdominal, iar viscerele rămân în poziţie ectopică.

Hernia ombilicală la copil se operează după vârsta de 2-3 ani şi numai atunci când defectul parietal este peste 2 cm în diametru

Incidenţa

Herniile ombilicale ale adultului constituie circa 10% din totalul herniilor şi se plasează cafrecvenţă după hernia inghinală şi cea crurală.

Apare mai frecvent la femei datorită involuţiei peretelui abdominal, în urma sarcinilor repetate.AnatomieOrificiul ombilical reprezintă o relicvă a circulaţiei materno-fetale şi este format dintr-un inel

fibros de 3 mm în diametru. Inelul ombilical este acoperit de ţesut preperitoneal, fascia ombilicală, peritoneu şi aderă la piele.

Canalul ombilical este format din inelul ombilical şi faţa profundă a fasciei ombilicale (Richet).Sacul herniar este subţire, iar conţinutul vine în contact cu pielea. Gâtul aderă la inelul inextensibilreprezentând un factor de risc pentru strangularea herniei. Conţinutul sacului este format din anse subţirişi, mai ales, epiploon, câteodată colon transvers şi mai rar stomac (Fig. 1). Conţinutul stabileşte rapid

aderenţe cu sacul herniar, fapt ce determină ireductibilitatea şi eventual stangularea.Tablou clinicSemnele clinice sunt frecvent nesemnificative. Durerile abdominale şi tulburările de digestive pot

apare uneori în herniile mici. Examenul local evidenţiază o formaţiune frecvent voluminoasă, însoţită detulburări mecanice, cu o piele subţire, violacee. Uneori reducerea nu se poate realiza datorită aderenţelor şi epiploitei. Formaţiunea prezintă la palpare un contur neregulat şi o consistenţă inegală.

Complicaţia cea mai frecventă este ştrangularea care impune tratamentul chirurgical de urgenţă.TratamentTratamentul herniei ombilicale este eminamente chirurgical şi constă în suprimarea sacului

herniar după tratamentul conţinutului şi refacerea solidă a peretelui abdominal.În herniile mici se poate conserva cicatricea ombilicală pentru estetică, în herniile mari se

practică omfalectomia printr-o incizie eliptică, iar hernia recidivată impune folosirea unei plase sau proteze.

Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt repreyentate de starea generală alterată şi de patologii asociate ale bolnavului (neoplasme în stadii terminale, ascită, patologie bronho-pulmonară cutuse cronică).

BIBLIOGRAFIE1. Abrahamson J. – Hernias în „Maignot’s Abdominal operations” - Yinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H.Tenth Edition, Vol. 1 Prentice Hall International, Inc., 1997, pg 529-537;2. Lazăr C. – Herniile în „Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia E. Proca, Vol VI – Patologiachirrugicală a abdomenului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986, pg. 33-34;3. Premont M., Clotteau J. E. – hernie ombilicale de l’adulte în „Encyclopedie Medico-Chirurgicale.Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11-1989, 9p;

4. Rădulescu D., Beluşică L. –Caiete de chirugie practică, Vol. 1, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995, pg 63-67;5. Sabău D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale, Ed. Medicală, Bucureşti,1989, pg. 91-104;6. Sabiston D.C., Gordon R.G. – „Atlas of General Surgery”, W. B. Saunders Companz, 1994, pg. 148-157;7. Scott D.J., Jones D.B. – Hernias and Abdominal Wall Defects în „Surgery – Basic Science and ClinicalEvidence” sub redacţia J. Norton, Ed. Springer, 2000, pg. 814-823;8. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iaşi, 2003:57-639. White J.J., Golladay E.S. – Congenital Defects of the Abdominal Wall în „Surgery of the AlimentaryTract” sub redacţia Zuidema G.D., Vol. V, Forth Edition, W.B. Saunders Company, 1996, pg. 212-226;

20



10. Zollinger&Zollinger – Atlas of Surgical Operations, Seventh Edition, McGraw – Hill, New York, 1993, pg. 422-423;

HERNII RAREE. Târcoveanu

Se produc în alte puncte slabe ale pereţilor abdominali, inclusiv planşeul pelvin şi trebuie

cunoscute deoarece, în faţa unui sindrom ocluziv, este obligatorie căutarea insistentă a acestora.Se includ în herniile rare: herniile ventrale Spiegel, herniile obturatorii, herniile lombare, herniile

ischiatice şi herniile perineale. Unii autori (Fl. Gavrilaş) încadrează în herniile rare şi hernia Richter (pensarea laterală a intestinului subţire care poate evolua cu tranzit prezent), hernia Amyand (hernia peretelui abdominal care conţine în sac apendicele cecal inflamat), hernia interstiţială (hernie cu sacmigrat în musculatura abdominală parietală), hernia Littre (strangularea unui diverticul Meckel în oriceformă de hernie a peretelui abdominal).

1. Hernia SpiegelHernia Spiegel anterolaterală a abdomenului este o varietate rară de hernie dezvoltată într-un

punct slab al şanţului aponevrotic care separă muşchii largi de solida teacă a drepţilor. Hernia apare lanivelul liniei semilunare a lui Spiegel situată între masa musculară a muşchiului transvers abdominal

(lateral) şi aponevroza sa de inserţie, care participă la teaca dreptului. Linia lui Spiegel este, de fapt, olinie aponevrotică situată între marginea laterală a dreptului şi masa cărnoasă a muşchilor largiabdominali. În partea superioară ea este îngustă şi solidă, dar în partea inferioară se lărgeşte progresivetalându-se. Punctul slab al acestui şanţ se găseşte la încrucişarea liniei lui Mondor (spino-ombilicală) cumarginea dreptului şi corespunde arcadei lui Douglas, la nivelul căreia peritoneul intră în contact cuspaţiul interstiţial al aponevrozei transversului sau chiar cu spaţiul dintre micul oblic şi transvers. Laacest nivel, fibrele celor doi muşchi largi profunzi sunt paralele şi nu se încrucişează pentru a darezistenţă peretelui. Prezenţa lipoamelor preperitoneale, care disociază fibrele micului oblic au rolfavorizant. Orificiul mic, fibros şi inextensibil al herniei Spiegel duce la strangulare.

Se descriu hernii Spiegel înalte, situate în apropierea arcadei Douglas şi hernii Spigeliene joasecare pot fi confundate cu herniile inghinale.

Este o hernie dobândită, de obicei unilaterală, poate conţine epiploon, intestin sau colon.Examenul clinic depistează caracterul parietal al formaţiunii, care prezintă caracteristicile unei

hernii (durere, ireductibilitate, expansiune, impulsiune la tuse). Hernia se exteriorizează rar sub piele, celmai frecvent rămânând între planurile muşchilor largi ai abdomenului. Deşi reprezintă mai puţin de 2%din herniile peretelui, multe cazuri sunt subdiagnosticate sau confundate cu herniile inghinale sau paraombilicale. Metodele imagistice (ecografie, CT, IRM) aduc date utile pentru precizareadiagnosticului.

Odată diagnosticate, se impune tratamentul chirurgical (strangulările fiind frecvente) care constăîn rezecţia sacului şi suprimarea orificiului inghinal. În herniile mari, defectul parietal este protezat cu o plasă. Abordul chirurgical poate fi clasic, pe cale directă, sau laparoscopic.

2. Hernia obturatorie

Herniile obturatorii se produc prin canalul obturator situat între membrana obturatorie şi ramuraorizontală a pubisului, canal prin care trece pachetul obturator dinspre bazin spre coapsă. Sacul herniar se angajează în acest canal şi, în funcţie de progresiunea sa, se descriu trei forme anatomo-clinice:

- hernia interstiţială, în care sacul şi conţinutul nu depăşesc canalul obturator;- hernia retropectineală, în care fundul sacului a depăşit canalul şi ajunge la coapsă sub

muşchiul pectineu;- hernia prepectineală, în care sacul ajunge superficial şi ajunge prepectineal sub fascia

cribiformis.Sacul este subţire şi poate conţine intestin, epiploon, trompă sau ovar.

21



Hernia obturatorie apare mai frecvent la femeia vârstnică, caşectică, cu modificări ale bazinuluiosos.

Clinic, hernia obturatorie se poate manifesta prin dureri localizate pe faţa internă a coapsei şigenunchiului din cauza compresiunii nervului obturator (semnul Romberg). Când hernia a depăşitcanalul obturator se poate palpa o formaţiune tumorală la rădăcina coapsei, nereductibilă, nedureroasă,situată în vecinătatea canalului obturator.

De cele mai multe ori, diagnosticul de hernie obturatorie se pune intraoperator, când se intervine

pentru o ocluzie intestinală mecanică de cauză necunoscută.Tratamentul este chirurgical, efectuat în urgenţă în caz de hernie strangulată. Abordul poate fi

transperitoneal (în formele complicate prin ocluzie), femural sau inghineal properitoneal. Cura hernieiconstă în descoperirea sacului, deschiderea sa, reducerea conţinutului viabil sau rezecţie în caz de ocluziecu necroză şi închiderea defectului, care se poate realiza şi cu plasă.

3. Hernia lombarăApar în spaţiul cuprins între ultima coastă, marginea externă a masei sacro-lombare şi creasta

iliacă, regiuni în care se descriu două puncte slabe ale peretelui abdominal:- lombar inferior – J.L. Petit, delimitat de muşchii mari – marele dorsal, marele oblic şi creasta

iliacă;- patrulaterul lui Grynfelt sau tetragonul lui Krause – delimitat de coasta XII, muşchiul mic

oblic, marginea externă a masei sacro-lombare, micul dinţat posterior şi inferior.Dintre acestea, numai patrulaterul lui Grynfelt apare ca un punct slab deoarece din cei trei muşchi

care formează peretele anterolateral al abdomenului, doi reprezintă marginile defectului, iar aponevrozatransversului este planşeul defectului anatomic.

Herniile lombare pot fi congenitale (20%) şi dobândite (posttraumatice sau secundare abceselor lombare, chirurgiei urologice sau a coloanei vertebrale).

Herniile lombare sunt rare, în literatură fiind publicate aproximativ 300 cazuri.Pot fi extraperitoneale (fără sac), intraperitoneale (cu sac) sau prin alunecare (hernii

paraperitoneale). Cele intraperitoneale pot conţine rinichi, splină, intestin, colon, epiploon.O varietate de hernie este hernia prin denervare sau relaxare lombo-abdominală, care reprezintă o

paralizie parietală iatrogenă a muşchilor oblici după intervenţii urologice care interesează ultimii doi

intercostali.Examenul clinic pune în evidenţă la bolnavul în ortostatism o formaţiune dureroasă reductibilă în

regiunea lombară, cu impulsiune şi expansiune la tuse.Evoluţia naturală se face spre creşterea progresivă în dimensiuni, riscul de strangulare întâlnindu-

se între 8 şi 18% din cazuri.Diagnosticul diferenţial se face cu lipoamele sau alte tumori ale regiunii şi cu abcesele osifluente

ale regiunii.Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin explorări imagistice (ecografie, CT, IRM).Tratamentul este chirurgical şi constă în incizie centrată pe formaţiune, descoperirea şi

tratamentul sacului, cu reintegrarea conţinutului şi refacerea peretelui abdominal. În herniile mici, suturamusculoaponevrotică simplă poate închide defectul parietal. În herniile mai mari este necesar să se

apeleze la protezarea defectului cu plasă poziţionată preperitoneal.4. Hernii perinealeSunt hernii rare, care se produc prin defecte parietale ale planşeului pelvin. Sunt mai frecvente la

femei. Pot fi mediane şi laterale. Herniile mediane sunt, de obicei, congenitale, determinate de persistenţa fundului de sac Douglas primitiv. Lipsa de coalescenţă a acestui fund de sac peritoneal,asociată cu tonicitatea redusă a planşeului musculo-aponevrotic perineal la femeie, favorizeazăexteriorizarea Douglas-ului prin peretele posterior vaginal şi poartă numele de „elitrocel” (se poate însoţide prolaps genital) sau se poate exterioriza prin peretele anterior al rectului, la ambele sexe, formă

22



numită „hedrocel” (se poate însoţi de prolaps rectal). Tuşeul vaginal şi/sau rectal pune în evidenţă oformaţiune moale, reductibilă, cu impulsiune la tuse.

Herniile perineale bilaterale sunt situate în perineul anterior numai la femeie şi în cel posterior laambele sexe.

Hernia laterală anterioară străbate planşeul pelvin la femeie şi se exteriorizează la nivelul labiilor,iar cele laterale posterioare străbat ridicătorii anali şi ajung sub muşchii fesieri ca şi herniile ischiatice.

Diagnosticul este suspectat clinic şi confirmat prin examen tomodensitometric.

Tratamentul este chirurgical şi constă în identificarea şi tratamentul sacului şi refacerea peretelui prin abord transperitoneal pentru herniile mediane, abord perineal sau mixt.

5. Herniile ischiaticeSunt excepţional de rare şi se produc prin defecte parietale localizate la nivelul incizurilor

ischiatice, între muşchii şi formaţiunile ligamentare de la acest nivel.Se descriu trei forme anatomoclinice de hernii ischiatice: suprapiramidale (cele mai frecvente),

subpiramidale (ambele supraspinoase) şi subspinoase (care se dezvoltă între micul şi marele ligamentsacro-sciatic). Posterior de aceste spaţii se găsesc muşchii fesieri, de aceea aceste hernii sunt interstiţiale,nu ajung sub piele.

Diagnosticul este dificil şi se stabileşte, de obicei, cu ocazia strangulării, când bolnavul prezintădureri pe traiectul nervului sciatic şi semne de ocluzie intestinală. Tratamentul este chirurgical şi se

realizează prin abord transperitoneal sau fesier.BIBLIOGRAFIE1. Bordoş D, Pantea S: Hernii şi eventraţii strangulate. În „Chirurgie de urgenţă” (sub red. C. Caloghera). Ed. Antib,

Timişoara, 1993, p. 356-742. Spânu A: Hernia strangulată. În „Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală” (sub red. A. Spânu). Ed.

Medicina, Chişinău, 2008, p. 510-43. Pollack R: Strangulating External Hernia. In „Hernia” (sub red. Nyhus L, Condon R). Third Edition, Ed. J B

Lippincott Company, 1989, p. 273-844. Ciurea M: Herniile abdominale. În „Tratat de patologie chirurgicală”, Vol. 1 (sub red. N. Angelescu). Ed.

Medicală, 2001, p.1307-095. Popa Fl: Semiologie şi practică chirurgicală elementară. Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2008, p.457-86. Pătraşcu Tr: Patologie chirurgicală. Vol. 1. Ed. Tehnoplast, Bucureşti 2001, p. 190-37. Lazăr C: Herniile. În „Tratat de patologie chirurgicală” Vol. VI (sub red. E. Proca, I. Juvara). Ed. Medicală

Bucureşti 1986, p. 17-238. Vasilescu C: Herniile. În „Cursuri de chirurgie generală” (sub red. A. Popovici). Ed. Celsius Bucureşti 1997, p.17-

99. Deveney K: Hernias and other lesions of the abdominal wall. In „Current Surgical Diagnosis and Treatment” (sub

red. Doherty G, Way L). Ed. Lange, Ed. 12, 2006, p. 765-810. Zollinger RM Sr, Zollinger RM Jr: Atlas de tehnici chirurgicale (tradus Cucu A). Ed. Ştiinţelor Medicale, 2003,

p.406-2211. Scott DJ, Jones DB: Hernias and Abdominal Wall Defects. In „Surgery – Basic Science and Clinical Evidence.

(sub red. Norton JA. Ed. Springer 2000, p.787-82412. Gavrila F, Oprea V Chirurgia peretelui abdominal. Vol. I Hernii primare, Cluj-Napoca, Ed. Medicalăș

Universitară ”I. Ha eganu”, 2006ț

HERNIILE ŞI EVENTRAŢIILE DIAFRAGMATICEC. N. Neacşu, D. Vintilă

Pătrunderea viscerelor din cavitatea abdominală printr-un orificiu normal sau patologic aldiafragmului defineşte o hernie diafragmatică. Ele pot fi netraumatice şi traumatice.

Herniile netraumatice cuprind herniile congenitale şi herniile hiatale. Herniile congenitale,rezultate din anomalii de dezvoltare a diafragmului, sunt embrionare şi fetale.

Din punct de vedere structural, diafragmului i se descriu două porţiuni: una tendinoasă, situatăcentral şi una musculară situată periferic . În porţiunea tendinoasă (centrul frenic) se află orificiul veneicave inferioare, ce nu prezintă implicaţii directe în patologie. În schimb, porţiunea musculară prezintă

23



mai multe orificii destinate pasajului unor structuri anatomice ce fac legătura dintre torace şi abdomen,unele orificii constituind adevărate „puncte slabe” anatomice prin care se pot produce herniidiafragmatice.Porţiunea musculară a diafragmului are trei segmente: lombar, costal şi sternal .Partea lombară a porţiunii musculare a diafragmului este reprezentată de doi pilieri, drept şi stâng, careîmpreună cu coloana vertebrală delimitează un jgheab în care se află aorta. Anterior de aortă, fibrelemusculare provenite din aceşti pilieri se unesc, delimitând hiatusul aortic (Fig. 1), prin care trece aorta

descendentă, iar posterior de aceasta, canalul toracic. Anterior de hiatusul aortic se află hiatusul esofagian, fibrele musculare care îl delimitează provenind tot din pilieri, acestea inserându-se anterior pe porţiunea tendinoasă. Prin hiatusul esofagian trec esofagul, nervii vagi şi limfaticele periesofagiene. Prinacest orificiu se produc în anumite condiţii herniile hiatale.Partea costală a porţiunii musculare se inseră pe faţa internă a ultimelor şase coaste şi se termină pemarginile laterale şi anterioară ale porţiunii tendinoase. În zona dintre segmentul lombar şi cel costal al porţiunii musculare se identifică nişte orificii de formă triunghiulară – trigonurile lombo-costale

Bochdalek (Fig. 1) – prin care se pot produce herniile cu acelaşi nume, dar constituie în acelaşi timp şi puncte de comunicare dintre grăsimea pararenală Gerota şi ţesutul celulo-grăsos subpleural, explicândastfel propagarea unor infecţii dinspre loja renală spre torace şi invers.Partea sternală se inseră pe faţa posterioară a apendicelui xifoid, paramedian, prin fascicule musculare

scurte ce se termină pe marginea anterioară a porţiunii tendinoase. Între aceste fibre musculare poateapărea un orificiu prin care spaţiul retrosternal comunică cu cel properitoneal, fiind uneori sediul unor hernieri ale conţinutului abdominal în torace – herniile Morgagni.

HERNIILE DIAFRAGMATICE ANTERIOARE (MORGAGNI)Herniile diafragmatice anterioare reprezintă trecerea organelor abdominale în torace prin spaţiile

dintre inserţiile părţii costale şi celei sternale ale diafragmului (trigonurile Larrey-Morgagni). Extrem derar, prin aceste orificii, se poate produce şi o herniere a organelor intratoracice (de exemplu inima) înabdomen.

Această hernie este de regulă congenitală, prin existenţa unor fante Larrey largi sau, mai rar, aunei comunicări peritoneo-pericardice cauzate de un defect de dezvoltare a celomului. Herniile câştigatesunt consecinţa hiperpresiunii abdominale determinate de diferiţi factori (Fig. 3), combinate cu presiunea

negativă intratoracică, astfel încât un organ abdominal se angajează prin trigonul sterno-costal,împingând înaintea sa grăsimea interpleuroperitoneală, uneori doar acest lipom fiind singura manifestarea herniei. Persistenţa factorilor favorizanţi va conduce la lărgirea progresivă a orificiului, cu pătrundereaviscerului abdominal în torace, sacul peritoneal fiind constituit.

Hernierea se produce mai frecvent pe partea dreaptă decât pe stânga, foarte rar fiind un orificiuanterior total. Are o formă ovalară cu marele ax transversal (ajungând uneori până la 10 cm), fiinddelimitat anterior de rebordul condro-costal, iar posterior de marginea anterioară a diafragmului (Fig. 4).Hernia Morgagni are un sac peritoneal adevărat, ce reprezintă invaginaţia peritoneului spre mediastinulanterior, având rapoarte strânse cu pleura de care aderă frecvent. În herniile stângi, sacul are raport intimcu pericardul fapt ce-l face mai dificil de tratat, deoarece în apropiere se află vasele mari de la bazainimii. Uneori poate ajunge până la nivelul coastei a II-a. Cel mai frecvent herniază colonul transvers şi

marele epiploon. De asemenea, se poate angaja şi stomacul în special prin porţiunea sa antrală,realizându-se un volvulus; în plus, au fost raportate şi cazuri în care intrasacular s-a găsit ficatul. Deobicei, viscerele nu sunt aderente la sac reducerea lor fiind facilă, dar sunt aderente între ele. În herniilecongenitale s-au constatat malformaţii viscerale colice (dolicocolon, deficienţe de acolare, mezenter comun); de asemenea pacienţii pot avea şi alte malformaţii somatice ca: tetralogie Fallot, condroame branhiale, alte hernii congenitale.

Cele mai multe hernii anterioare sunt asimptomatice fiind descoperite întâmplător cu ocazia uneiradiografii toracice. Simptomatologia este nespecifică: durere epigastrică, uneori cu iradiere scapularădreaptă, cu ameliorare în clinostatism; greţuri şi vărsături (prin mecanism reflex sau consecinţa unor

24



episoade ocluzive); constipaţie (prin interesarea colonului). Uneori tabloul clinic este dominat de unsindrom de insuficienţă respiratorie cauzat de o hernie voluminoasă ce comprimă plămânul, putând ficonfundată radiologic cu un revărsat pleural.

Radiografia toracică (postero-anterioară şi profil) evidenţiază o opacitate localizată în unghiulcardio-frenic. Pentru diagnosticul herniei şi implicit a organului herniat sunt necesare: CT, RMN,radiografii cu bariu (gastro-duodenale, clismă baritată).

Diagnosticul pozitiv se bazează pe date furnizate de explorările imagistice ce obiectivează

existenţa herniei şi organele interesate. Pentru diagnosticul diferenţial se iau în discuţie: chistul pleuro- pericardic, disembrioamele mediastinale, afecţiunile pleuro-pulmonare.

ComplicaţiiAcestea depind de organul herniat. Vărsăturile repetate (secundare volvulusului gastric sau unor

pusee ocluzive) pot conduce la dezechilibre hidro-electrolitice majore. Ca în orice hernie, există riscul strangulării ce impune tratamentul chirurgical de urgenţă.

TratamentAu indicaţie de tratament chirurgical herniile simptomatice şi cele complicate. Principiile

intervenţiei sunt: reducerea herniei, rezecţia sacului şi închiderea orificiului. Când diagnosticul este certcalea de abord este abdominală, în herniile voluminoase sau în caz de dubiu impunându-se şi abordultoracic. Actualmente aceste tipuri de hernii se rezolvă şi pe cale laparoscopică, cu sau fără asistare

toracoscopică.HERNIILE BOCHDALEK

Hernia Bochdalek reprezintă trecerea unui viscer abdominal în torace prin trigonul lombocostal aldiafragmului.

Este o varietate rară de hernie, cel mai frecvent congenitală, prin persistenţa unei comunicări pleuro-peritoneale la nivelul limitei dintre partea lombară şi cea costală a diafragmului, pentru aceastăetiologie pledând şi asocierea cu alte malformaţii ca hipoplazia hepatică, duplicaţia esofagiană chisticăsau polisplenia. La adult pot fi incriminaţi şi alţi factori care cresc presiunea intraabdominală (Fig. 3),fără a putea afirma însă că există hernii dobândite, ci mai degrabă hernii ce au trecut neobservate în perioada copilăriei.

Orificiul herniar are formă triunghiulară cu vârful superior, localizat mai frecvent pe stânga

deoarece pe dreapta ficatul închide acest spaţiu. Dimensiunile variază de la 1-2 cm până la ageneziimajore ale diafragmului. Când sunt mici, nu există sac herniar. În herniile mari, peritoneul nu acoperăîntotdeauna organele herniate. Cel mai frecvent prin orificiu se angajează ţesutul grăsos, dar sunt citate şihernieri ale stomacului, colonului, şi intestinului subţire.

Aceste hernii pot evolua mult timp asimptomatic. Când devin manifeste clinic, simptomatologiaeste nespecifică şi determinată de organul herniat. Uneori sunt vizibile pe radiografia toracică (postero-anterioară şi profil), dar se pretează la probleme dificile de diagnostic diferenţial. Cea mai fiabilăexplorare este CT dar şi aceasta necesită un examinator avizat. În cazurile complicate, diagnosticul sestabileşte intraoperator. Pentru diagnosticul diferenţial se iau în discuţie posibile formaţiuni abdominale,toracice sau retroperitoneale.

Complicaţia redutabilă a herniiilor Bochdalek este strangularea, aceasta fiind deseori prima

manifestare a bolii ce impune tratamentul chirurgical de urgenţă.Tratamentul este chirurgical, însă indicaţia se pune pentru un abdomen acut chirurgical de

etiologie neprecizabilă preoperator şi mai rar pentru hernia diagnosticată preoperator. Principiile suntaceleaşi: reducerea şi închiderea orificiului, intervenţia practicându-se pe cale abdominală, clasic saulaparoscopic, cu sau fără asistare toracoscopică. Uneori închiderea orificiului este dificilă, fiind necesare proteze (prolen).

HERNIA HIATALĂ LA ADULTHernia hiatală (HH) se defineşte prin pătrunderea în torace a unei porţiuni din stomac, prin

hiatusul esofagian al diafragmului.

25



Sunt propuse mai multe clasificări ale HH, dar cea mai des întâlnită în literatură şi utilizată în practica curentă este clasificarea Sweet (1952), conform căreia se descriu patru tipuri de hernii hiatale,criteriul definitoriu fiind poziţia cardiei:- HH tip I sau HH prin alunecare este tipul cel mai frecvent întâlnit (85-90% din totalul HH), în carecardia este în torace, cu esofagul implantat în porţiunea cea mai înaltă a stomacului herniat (Fig. 2);- HH tip II sau HH paraesofagiană ( sinonime: HH prin rulare, HH prin rostogolire) este mai rară (5-10%din HH), cardia rămânând în abdomen, în timp ce fornixul gastric este herniat în torace (Fig. 2);

- HH tip III sau HH mixtă, ce reprezintă o combinaţie a primelor două tipuri, cardia fiind în torace, dar esofagul nu se implantează în porţiunea cea mai înaltă a pungii gastrice herniate;- HH tip IV sau HH cu brahiesofag , în care esofagul scurtat din diferite cauze, tracţionează cardia şistomacul în torace; acest tip de hernie are o etiopatogenie distinctă de primele trei tipuri, fiind de fapt omanifestare a unei patologii esofagiene, motiv pentru care nu va fi tratată pe larg în acest capitol.

În etiopatogenia primelor trei tipuri de HH un rol determinant îl are integritatea elementelor

anatomice de fixare ale esofagului abdominal şi joncţiunii esogastrice. Acestea sunt: membrana freno-esofagiană Laimer-Bertelli, ligamentul gastrofrenic, mezoesofagul abdominal, crosa arterei gastricestângi, pars condensa a ligamentului gastro-hepatic şi nervii vagi. Efectul combinat dintre presiunea pozitivă abdominală şi cea negativă intratoracică, conduce la o tendinţă permanentă de herniere cătretorace a esofagului abdominal, cardiei şi polului superior gastric prin hiatusul esofagian. Prin urmare,

ruperea echilibrului dintre integritatea structurilor anatomice de fixare şi presiunea intraabdominalăconstituie elementul determinant al apariţiei HH (Fig. 3).

Rolul esenţial în patogenia HH prin alunecare îl are afectarea membranei freno-esofagieneLaimer-Bertelli, iar pe lângă alţi factori ce pot creşte presiunea abdominală, se mai adaugă şi tendinţa permanentă a esofagului de a se retracta în torace sub acţiunea musculaturii longitudinale, astfel cardiaajungând în torace. În HH prin rostogolire, sunt implicate două elemente patogenice distincte: afectarealigamentului gastrofrenic şi integritatea mijloacelor de fixare ale esofagului abdominal, acestea din urmămenţinând cardia în abdomen. În etiopatogenia HH mixte se combină toţi factorii menţionaţi anterior.

Ca şi în alte hernii abdominale, în HH se descriu trei elemente: orificiul herniar, sacul şiconţinutul.

HH tip I Orificiul herniar este hiatusul esofagian lărgit, ce permite introducerea a cel puţin trei degete. În

HH prin alunecare nu există un sac herniar propriu-zis, ci doar un manşon peritoneal ce acoperăstomacul herniat, un sac veritabil întâlnind doar în HH tip I foarte voluminoase. Conţinutul herniei esteconstituit din marea tuberozitate gastrică sau chiar de întreg stomacul, cardia fiind în torace. Uneoriajung intratoracic splina şi/sau colonul transvers. În general, hernia se reduce uşor spontan sau printracţiunea în cursul intervenţiei chirurgicale, dar în cazurile neglijate devine fixă, situaţie în caremucoasa gastrică corespunzătoare inelului hiatal se poate ulcera provocând hemoragii. Când existăreflux gastro-esofagian, apar leziuni de esofagită care în timp pot ajunge la stadiul de stenoză peptică ceretractează ireversibil esofagul, transformând HH tip I într-o HH cu brahiesofag. În plus, în astfel decazuri apar aderenţe între esofag şi pleura mediastinală care complică şi mai mult evoluţia şi cura

chirurgicală.

HH tip II Diametrul orificiului herniar poate fi mic, de unde riscul major de strangulare, sau dimpotrivă

poate fi larg, caz în care pe lângă stomac pot hernia în torace şi alte viscere intraabdominale. În acest tipde HH există un veritabil sac herniar. În cazurile surprinse precoce nu există aderenţe între stomac şi sac,dar evoluţia îndelungată poate conduce la apariţia unui ulcer la nivelul peretelui gastric corespunzător orificiului herniei, care pe lângă apariţia aderenţelor fibroase dintre peritoneul sacular şi stomac, poate

26

a b c

Fig. 2. Tipuri de hernii hiatale (clasificarea Sweet):a) HH tip I (prin alunecare); b) HH tip II (prin rostogolire); c) HH tip III (mixtă)



determina şi hemoragie digestivă. Staza de la nivelul pungii gastrice herniate conduce în timp la leziunimucoase ce corespund unei veritabile „gastrite a fornixului”.

Fiziopatologie

Refluxul gastroesofagian (RGE) survine când presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI)scade sub 12 mmHg. HH tip I este un factor favorizant pentru apariţia RGE, asocierea fiind frecventă,dar există şi HH tip I fără reflux. În HH tip II, aşa-numita barieră anatomică antireflux nu este afectată,RGE fiind excepţional. Boala de reflux a fost semnalată însă la unii bolnavi cu HH tip III. O hernie

voluminoasă determină compresiune cardiacă şi pulmonară, conducând la un tablou clinic caracteristic.În HH se descriu două tipuri de simptome: digestive şi secundare volumului herniei. Simptomele

apar de regulă postprandial şi pot fi provocate sau agravate de anumite poziţii: clinostatism, aplecatînainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg sau decubit lateral stâng.

În HH tip I întâlnim frecvent simptomele RGE: pirozis, eructaţii, odinofagie, durere toracică, gustacru/amar. Când hernia este mică, iar SEI competent, HH prin alunecare poate evolua asimptomatic. ÎnHH tip II se constată uneori durerea epigastrică survenită postprandial, cu caracter de torsiune,constricţie şi iradiere scapulară sau brahială stângă, aspecte ce pot conduce la confuzia cu durerea dinangina pectorală. În acest tip de HH, eructaţiile dureroase marchează de obicei finalul episodului algic.În HH mixtă simptomele descrise anterior se pot intrica. În HH tip IV , tabloul clinic este dominat desindromul esofagian secundar stenozei peptice.

Compresiunea cardiacă determină crize anginoase, tulburări de ritm, mergând uneori până lascăderea bruscă a debitului cardiac cu sincopă. Compresiunea pulmonară conduce la fenomene deinsuficienţă respiratorie restrictivă cu dispnee inspiratorie, cianoză, tuse. Compresiunea pe nervul frenicstâng provoacă sughiţul (singultus).Simptomele descrise pot fi provocate sau agravate de anumite condiţii: postprandial, clinostatism,aplecat înainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg sau decubit lateral stâng.

În funcţie de asocierea cu alte afecţiuni sunt descrise: (1) HH+litiază veziculară+diverticulozăcolică (triada Saint); (2) HH+litiază veziculară; (3) HH+ulcer gastroduodenal; (4) HH+cardiopatieischemică; (5) HH+diverticul esofagian epifrenic.

Explorări paraclinice cu scop diagnosticÎn herniile voluminoase radiografia toracică evidenţiază uneori un nivel hidroaeric retrocardiac.

Examenul radiologic eso-gastro-duodenal cu bariu, efectuat în ortostatism şi Trendelenburg, relevă cuexactitate existenţa herniei, tipul, volumul, reductibilitatea şi eventualele modificări de la nivelul pungiigastrice intratoracice.

Endoscopia evidenţiază cu uşurinţă prezenţa unei HH tip I, pentru tipul II impunându-se unendoscopist cu experienţă. Deşi nu are acurateţea diagnostică a examenului radiologic baritat,endoscopia oferă informaţii preţioase asupra eventualelor leziuni de esofagită (secundare RGE din unelehernii prin alunecare) sau modificări ale mucoasei gastrice aferente porţiunii herniate.

Documentarea unui RGE prin manometrie şi/sau pH-metrie esofagiană este indicată în contextulunui tablou clinic sugestiv. Asocierea relativ frecventă a litiazei veziculare impune efectuarea de rutină aunei echografii abdominale. Tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanţă magnetică(IRM) sunt necesare doar în cazuri speciale, în care se suspectează şi alte leziuni complexe asociate.

Diagnosticul diferenţial realizat pe baza semnelor clinice exclude prin explorări complementareadecvate următoarele afecţiuni:

- Boli esofagiene (majoritatea pot coexista cu o hernie hiatală): achalazia cardiei, diverticulii esofagieni, spasmul esofagian difuz , stenozele esofagiene, şi cancerul esofagian.

- Afecţiuni gastro-duodenale, în special boala ulceroasă cu sau fără complicaţii, examenul radiologic baritat fiind sugestiv;

- Colecistopatii litiazice sau nelitiazice.- Angina pectorală (testul Bernstein);- Cu alte boli cardio-respiratorii atunci când simptomatologia impune luarea acestora în discuţie.

27



Pe baza examenului radiologic se vor urmări:- Diagnosticul diferenţial al tipului de hernie hiatală;- Excluderea unei eventraţii diafragmatice stângi (în HH voluminoase);- Un diverticul esofagian epifrenic poate da o falsă imagine de HH, endoscopia clarificând situaţia;Uneori se pot avea în vedere diverse tumori mediastinale chistice, în cazurile neclare impunându-se

CT.Indiferent de tipul de HH, poate apărea un ulcer la nivelul coletului herniar sau în porţiunea de

stomac herniată. Acest ulcer gastric poate evolua spre complicaţii acute (hemoragie, perforaţie) saucronice (penetrarea în ţesuturile adiacente, malignizare). În HH tip I asociată cu RGE, esofagita poateevolua către esofag Barrett (risc de apariţie a unui adenocarcinom), hemoragii sau stenoze peptice,acestea din urmă conducând deseori la brahiesofag. Complicaţia specifică redutabilă a HH tip II estestrangularea ce impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.

Tratamentul conservator se ia în discuţie doar în HH prin alunecare, având ca obiectivecombaterea factorilor etiopatogenici şi a eventualului RGE. Slăbirea (în caz de obezitate), naşterea,tratarea constipaţiei, tusei sau a afecţiunilor gastroduodenale asociate (gastroduodenite, ulcer, etc.),medicaţia prokinetică de creştere a tonusului SEI (domperidona, cisaprid, etc.) determină uneoriremisiunea simptomelor RGE, permiţând evitarea intervenţiei chirurgicale în HH mici fără fenomene decompresiune.

Tratamentul chirurgical are indicaţie absolută în: HH tip II, III şi IV, herniile voluminoase,herniile complicate şi cele recidivate. În HH tip I o altă indicaţie este eşecul tratamentului medical. ÎnHH tip I, obiectivele intervenţiei sunt: reducerea stomacului, recalibrarea hiatusului esofagian şi prevenirea RGE. În HH tip II se urmăreşte reducerea stomacului herniat, închiderea orificiului herniar şifixarea stomacului în abdomen (gastropexie). Intervenţiile pot fi efectuate pe cale abdominală sautoracică, prin abord clasic sau minim-invaziv (laparoscopic sau toracosopic), acesta din urmă căpătândtot mai mult teren în practica curentă.

HERNII DIAFRAGMATICE TRAUMATICESunt consecin a leziunilor diafragmatice traumatice produse prin plăgi toraco-abdominale (armeț

albe i arme de foc) sau contuzii grave toraco-abdominale cu rupturi ale diafragmului. Plăgile prin armeș albe sunt de mici dimensiuni i interesează, de obicei, periferia diafragmului, iar cele prin arme de focș

sunt mai mari, neregulate i pot interesa orice zonă a diafragmului. Rupturile diafragmatice prin contuziiș se întâlnesc mai frecvent pe hemidiafragmul stâng, sunt radiare pornind de la hiatusul esofagian spreinser ia costală. O hernie diafragmatică se poate înso i de fracturi costale ducând la rupturaț ț diafragmului marginal i a spa iului intercostal vecin (hernie intercostală).ș ț

În rupturile mari, hernia diafragmatică apare imediat posttraumatic, iar în cele mici, herniadiafragmatică posttraumatică se descoperă în a treia etapă, cu ocazia strangulării. În etapa acută posttraumatică pacientul prezintă durere în hipocondrul stâng cu iradiere în umărul stâng, tulburăricardiorespiratorii i semne de irita ie peritoneală sau hemoragie internă în func ie de organeleș ț ț interesate. Examenele imagistice i explorarea chirurgicală efectuate în urgen ă pot descoperi i rezolvaș șț ruptura diafragmului.

Sunt cazuri în care leziunea diafragmatică trece neobservată în prima fază urmând o etapă

cronică (luni – ani), de obicei oligosimptomatică, în care explorarea imagistică poate depista prezen aț unor viscere abdominale în torace.Alte cazuri sunt descoperite cu ocazia strangulării în care bolnavul prezintă semen de ocluzie

intestinală mecanică, cu abdomen plat, cu semne de compresiune cardiorespiratorie.Herniile diafragmatice posttraumatice se caracterizează prin absen a sacului herniar, viscereleț

herniate (stomac, splină, epiploon, colon transvers, intestin sub ire, lob stâng hepatic) venind direct înț contact cu marginile bre ei diafragmatice, la care pot adera i cu viscerele intratoracice.ș ș

Diagnosticul herniilor diafragmatice posttraumatice se face prin metode imagistice: radiografietoracoabdominală, tranzit digestiv baritat, tomodensitometrie.

28



Odată pus diagnosticul de hernie diafragmatică, indica ia chirurgicală este absolută din cauzaț frecven ei i gravită ii complica iilor. Abordul este, de obicei, toracoabdominal. Ruptura diafragmuluiț ș ț ț se suturează cu fire neresorbabile. Când defectul diafragmatic este mare se folosesc proteze compositecare nu aderă la viscerele.

EVENTRAŢIILE DIAFRAGMATICEDupă Quénu, eventraţia diafragmatică este ascensionarea permanentă a unei părţi a diafragmului,

fără soluţie de continuitate, inserţiile musculare fiind normale, cu cele două feţe acoperite de pleură,

respectiv peritoneu.Pot fi congenitale sau dobândite. Cele dobândite sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei şi se

dezvoltă mai ales pe stânga. Factorii generali combinaţi cu cei care cresc presiunea intraabdominală par a avea un rol important (Fig. 3). Lezarea nervului frenic (patologică, traumatică sau chirurgicală)constituie o cauză frecventă. Traumatismele sunt de asemenea incriminate, dar ele conduc de regulă lahernii diafragmatice şi mai puţin la eventraţii.

Eventraţiile diafragmatice pot fi: totale (interesează întreaga cupolă), parţiale (cele maifrecvente, cu implicarea unui hemidiafragm) şi strict localizate (rare). În zona de eventraţie, structuratendinoasă a centrului frenic dispare, fiind înlocuită de un ţesut format din fibre de colagen, numeroasecapilare cu infiltrat leucocitar în jurul lor şi plaje mucoide; de asemenea, fibrele musculare striateadiacente leziunii prezintă degenerescenţă. Nervul frenic prezintă degenerescenţă şi transformare

fibroasă. În eventraţiile diafragmatice stângi se descrie triada lui Fatou: dextrocardie (mecanică, prinîmpingerea inimii de către conţinutul eventraţiei) + aplazie pulmonară (prin compresiune) + modificări

ale viscerelor abdominale (stomac, colon, pancreas etc.). În eventraţia diafragmatică dreaptă inima estedeviată la stânga, plămânul este de asemenea hipoplazic, iar dintre viscerele abdominale, cel maifrecvent este implicat ficatul. Colonul se poate interpune între diafragm şi ficat ca într-un sindromChilaiditi.

Clinic se întâlnesc: un sindrom de insuficienţă respiratorie, fenomene cardiace (palpitaţii, crizeanginoase, insuficienţă cardiacă), tulburări digestive corelate cu organele interesate. Radiografia

toracică evidenţiază ascensionarea diafragmului (poate ajunge până la spaţiile intercostale II-III) şimodificările cardio-pulmonare determinate de compresiune. Pentru precizarea viscerelor abdominaleimplicate se recomandă examene baritate, echografie (pentru ficat, rinichi), CT etc. Diagnosticul

diferenţial se face cu herniile diafragmatice, în special cu cele traumatice, pentru acestea pledândinstalarea brutală a simptomatologiei după acţiunea unui agent vulnerant. Formele localizate sunt maidificil de diagnosticat, luându-se în discuţie pentru diferenţiere toate formaţiunile ce se pot dezvolta înregiunea toracoabdominală şi mediastinală.

Tratamentul chirurgical se indică în formele simptomatice şi/sau complicate (insuficienţăcardiacă-respiratorie severă). Formele asimptomatice, cu eventraţii de dimensiuni mai mici, bine tolerate, pot fi doar supravegheate. Principiile intervenţiei sunt: reducerea conţinutului, fixarea în abdomen aorganelor herniate (deoarece există o alungire a mijloacelor anatomice de fixare ale acestora) şi refacereadiafragmului (sutură sau protezare).BIBLIOGRAFIE

1. Bordoş D. Hernia hiatală, în Chirurgia peretelui abdominal , sub red. C. Caloghera, Ed. Academiei R.S.R., 1987:127-162

2. Coman C, Coman B. Patologia chirurgicală a diafragmului. În Tratat de patologie chirurgicală vol. V partea a III-a subred. E. Proca, Ed. Medicală, Bucureşti, 1991:386-404

3. Grigorescu Sido F. Anatomia clinică a diafragmei, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 19904. Neacşu CN. Patologia chirurgicală a diafragmului. În Chirurgie generală vol. II, ed. I sub red. C. Pleşa, Ed. Timpul

(Iaşi), 2002:497-5245. Pătruţ M. Herniile abdominale, Ed. Militară, Bucureşti, 1989, 49-646. Perrotin J, Moreaux J.: Chirurgie du diaphragme, Masson et CIE , Paris, 1965

EVENTRAŢII. EVISCERA IIȚ

29



N. Dănilă, A. VasilescuEVENTRAŢIILEReprezintă ieşirea unui viscer abdominal sub tegumente, într-o zonă a peretelui abdominal cu

rezistenţa stratului musculo-aponevrotic diminuată sau dispărută. Ele apar cel mai frecvent postoperator (hernii incizionale) i mai rar posttraumatic, secundare unei contuzii abdominale cu ruptura subcutanatăș a stratului musculo-aponevrotic.

În etiopatogenia eventra iilor sunt incriminate două categorii de factori, una care ine de actulț ț

chirurgical sau natura agentului vulnerant i alta de terenul biologic al bolnavului.ș

Factori dependen i de actul chirurgicalț

Eventraţiile (hernii incizionale) pot să apară după orice incizie abdominală, dar mai frecvent, segăsesc pe inciziile mediane sau paramediane. Se mai întâlnesc după apendicectomie, incizii subcostale pentru colecistectomie, închiderea colostomiilor sau ca hernii epigastrice după inciziile sternale pentruabord cardiac.

Eventraţiile au dimensiuni variabile, uneori putând să apară pe întreaga lungime a cicatricei (înspecial cele apărute recent) şi variază ca număr, întâlnindu-se eventraţii multiple pe aceeaşi incizie.Uneori, pot atinge dimensiuni importante creând serioase probleme chirurgicale.

Frecvenţa eventraţiilor postoperatorii este de minim 10% din totalul operaţiilor abdominale. Otreime din acestea apar în primii 5 ani şi cel puţin încă o treime apar după 5-10 ani postoperator.

Există unele operaţii care au o tendinţă mai ridicată de a produce eventraţii: laparotomia pentru peritonite, ulcer perforat, apendicite, diverticulite, pancreatite acute, operaţiile oncologice, laparotomiileiterative pe aceeaşi incizie la un interval mai mic de 6 luni.

S-au descris mai mulţi factori care, singuri sau în variate combinaţii, pot conduce la apariţia uneieventraţii. Cel mai frecvent sunt incriminate defectele de tehnică şi infecţia.

În cadrul defectelor de tehnică men ionăm: inciziile neanatomice, în special cele verticaleț pararectale care secţionează nervii şi circulaţia ţesuturilor mediale inciziei (cele mai bune incizii suntcele mediane sau transversale); închiderea planurilor în mai multe straturi favorizează eventraţiile maimult decât închiderea într-un singur plan; materiale de sutură inadecvate; suturile sunt responsabile deintegritatea plăgilor pentru primele 6 luni postoperatorii, de aceea se recomandă utilizarea materialelor neresorbabile, în special firul monofilament de monoamidă sau polipropilen; un număr mare de suturi

strânse, apropiate între ele şi care iau fiecare o cantitate mică de ţesut favorizează apariţia eventraţiilor mai mult decât cele distanţate, suficient de relaxate şi care conţin o cantitate mică de ţesut; în cazulinciziilor întinse, verticale, mediane, aceste suturi strânse, apropiate şi cu un conţinut tisular mic, printracţiunea pe fibrele aponevrotice, rup adesea ţesutul şi eliberează peretele din sutură cauzânddehiscenţa; suturile mici şi foarte strânse provoacă ischemie şi necroza ţesutului muscular de ambele părţi ale inciziei; când sunt foarte apropiate, aceste arii de necroză devin continue una cu cealaltă de laun capăt până la celălalt al inciziei, conducând la dehiscenţa întregii plăgi; închiderea strânsă a plăgii întensiune provoacă “necroza de presiune”, principala cauza a dehiscenţei plăgilor; tuburile de dren scoase prin plagă favorizează dehiscenţa.

Evisceraţiile, chiar cele resuturate, sunt cauze importante de eventraţie.Sepsisul este a doua cauză principală a dehiscenţei şi se întâlneşte în peste 50% din eventraţiile

care apar în primul an. Anatomoclinic, infecţia are aspecte variate, de la celulita acută cu fasceită şinecroză până la sepsisul cronic care apare în jurul suturilor sau se manifestă prin menţinerea germenilor cantonaţi în fire sau noduri, fapt ce cauzează inflamaţie şi edem al ţesutului, care devine friabil permiţând dehiscenţa sub presiunea intraabdominală.

Obezitatea creşte de trei ori incidenţa eventraţiilor şi recurenţa acestora. Excesul important deţesut grăsos intra- şi extraabdominal nu permite menţinerea suturilor prin tensiunile mari care seacumulează în ligaturi. În plus, obezii dezvoltă complicaţii postoperatorii (ileus paralitic, atelectazii, pneumonii şi tromboze venoase profunde), factori care favorizează dezvoltarea eventraţiilor. Unii

30



chirurgi nu practică reintervenţiile pentru cura eventraţiilor până când pacientul nu pierde excesul ponderal.

Complicaţiile postoperatorii cresc incidenţa eventraţiilor datorită ileusului paralitic postoperator,ocluziilor intestinale cu distensie abdominală, complicaţiilor pulmonare (boală obstructivă pulmonară,emfizem, astm, bronhopneumonie).

Factori care in de terenul biologicț

Condiţiile generale ale pacientului influenţează, de asemenea, rata apariţiei eventraţiilor. Se

citează vârsta, malnutriţia, hipoproteinemia (hipoalbuminemia), avitaminozele (avitaminoza C), bolilemaligne, anemia, icterul, diabetul zaharat, insuficienţa renală cronică, ascita, corticoterapia prelungită,insuficienţa hepatică, terapia imunosupresivă şi alcolismul.

Se consideră ca incidenţa apariţiei eventraţiilor pe o incizie corect cicatrizată, adesea la 5-10 anisau chiar mai mult de la operaţie, s-ar datora unor modificări dobândite în structura colagenului, cauzadiminuării rezistenţei fasciei transversale şi a ţesutului cicatriceal. Totodată, cu vârsta apar şi factoriifavorizanţi ai creşterii presiunii intraabdominale (tusea cronică, prostatismul şi constipaţia).

Ca i herniile, din punct de vedere anatomopatologic, eventra iile prezintă acelea i elementeș șț constitutive: traiect, înveli uri, con inut. Orificiul poate varia în număr i dimensiuni i se găse teș ș ș șț aponevrotic pe linia cicatricei cutanate. Sacul de eventra ie poate fi unic sau multidiverticular; esteț format din peritoneul parietal îngro at, fibrozat; se găse te cel mai frecvent subtegumentar sau înș ș

straturile musculo-aponevrotice. Pe tegumentul suprajacent se găse te cicatricea postoperatorie i poateș ș prezenta modificări inflamatorii, fistule viscero-cutanate în caz de complica ii, escoria ii, eczeme careț ț pun probleme de tactică chirurgicală.

Herniile incizionale ale peretelui abdominal se clasifică după: localizare (mediană, transversală,oblică i combinate), dimensiuni (mici < 5 cm, medii 10-15 cm i mariș ș >15 cm), după recidivă,reductibilitate i simptome.ș

Clinic se vor aprecia: mărimea eventraţiei (apreciată prin punerea în contracție a musculaturiiabdominale); dimensiunile inelului de eventraţie; aspectul anatomo-patologic al marginilor şi structurilor musculo-aponevrotice de vecinătate; aderenţele parieto-viscerale la nivelul coletului sau la sacul deeventraţie; reductibilitatea acestuia (completă, partială sau ireductibilă); durerea; prezenţa tulburarilor detranzit; tulburările cardio-respiratorii.

Este important de a identifica i trata bolile asociate: obezitate, cardiovasculare, diabet zaharat,ș varice membre inferioare, respiratorii i genito-urinare.ș

Eventra iile cresc treptat in dimensiuni, devin clinic manifeste, se pot complica (ireductibilitate,ț trangulare), ultima impunând tratamentul chirurgical de urgen ă.ș ț

Examenul clinic aduce suficiente date pentru diagnostic confirmate de explorările imagistice(ecografie, tomodensitometrie etc.)

Tratamentul de elec ie al eventra iilor este chirurgical.ț ț

Obiectivul intervenţiei îl constituie tratamentul conţinutului sacului de eventraţie, rezecţia saculuişi plastia peretelui abdominal.

Eventraţiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particularităţi care impunrespectarea unor principii de tratament:

− momentul operator se va alege după amendarea modificărilor inflamatorii ale cicatricei parietale,după minim 5-6 luni de la intervenţia iniţială; dacă există granuloame de fir, se vor extrageaşteptând cicatrizarea; se adaugă şi antibioterapie; bolnavii cu exces ponderal vor fi amânaţi şisupuşi unei diete de slăbire;

− se va exciza cicatricea cheloidă, surplusul de piele şi ţesutul grăsos subcutanat; secţiunea grăsimiisubcutanate se face prudent pentru a nu deschide sacul, adesea aderent la piele şi cu multiplidiverticuli;

31



− disecţia sacului se va face complet; sacul trebuie să rămână aderent numai la marginile defectuluimusculo-aponevrotic, iar aponevroza va fi eliberată pe o distanţă de cel puţin 5 cm, în toatedirecţiile;

− conţinutul eventraţiei va fi tratat ca la hernii; dacă eventraţia este strangulată se va deschide saculcu prudenţă, la distanţă de marginile defectului parietal şi va fi tratat intestinul astfel încâtlichidul din sac sau eventualele leziuni intestinale să nu contamineze cavitatea peritoneală;

− după rezolvarea conţinutului, sacul va fi rezecat la rasul peritoneului, împreună cu toate repliurilesale, apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele defecte parietale mici fără sac, adeseamultiple şi distanţate, care impun secţiunea aponevrozei pe toată lungimea cicatricei;

− eventraţiile mici pot fi reparate fără plasă; în eventraţiile laterale, unde există planuri musculare,aponevrotice sau cicatriceale, plastia se face în planuri separate; în eventraţiile mediane,refacerea într-un singur plan, care cuprinde şi peritoneul, este mai rezistentă;

− în eventraţiile mari, recidivate, cu un conţinut abdominal voluminos, se preferă plastia cu plasă,care se aşează deasupra peritoneului; plasa va fi tivită, apoi se trec fire separate la 10-15 mm,care vor sutura plasa fără a o pune în tensiune,

− se vor desfiinţa spaţiile moarte subcutanate prin capitonajul regiunii subcutanate şi, mai ales, prininstalarea unui drenaj aspirativ.

Odată cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil de sutură, s-au dezvoltat trei tehnici de bază în repararea eventraţiilor: resuturarea clasică, sutura „în şiret de pantof” şi utilizarea plaselor sintetice neresorbabile, devenit astăzi procedeul standard. Metoda aleasă depinde, în primul rând, dedimensiunea defectului parietal.

Plasa ideală trebuie să fie indestructibilă şi să fie rapid fixată şi încorporată de către organism.Trebuie să fie inertă şi să nu determine reacţie de rejet. Plasa din polipropilen (Prolene, Marlex) este ceamai utilizată. Este fabricată dintr-un fir monofilament din polipropilen, ţesut într-o manieră fină. Nustimulează reacţia imună sau rejetul, fiind rapid încorporată de fibroblaşti şi ţesut de granulaţie care trececu uşurinţă şi umple spaţiile dintre noduri. Firul fiind foarte fin, posibilităţile bacteriilor de a colonizasunt mici şi infecţiile excepţionale. Se acoperă rapid de ţesut de granulaţie. Al doilea tip de plasă folositeste cel din fir multifilament de poliester (Dacron, mersilene). Avantajele principale sunt acelea că estesuplă, fină, moale, rezistentă şi elastică. Se poate adapta la toate formele şi suprafeţele. Suprafaţa firuluisău este fin granulară, exercitând un răspuns inflamator tisular mai mare decât al plasei de propilen. Unalt material, deşi mai puţin folosit, este politetrafluoroetilene (PTFE, Teflon, Gore-Tex). Acest materialeste foarte rezistent, moale, neted, pliabil şi alunecos la atingere. Materialul este biologic inert,determinând un răspuns minim din partea gazdei, fără tendinţa de a fi rejetat. Are avantajul slabelor aderenţe pe care le stabileşte cu organele abdominale atunci când vine în contact, dar este scumpă.

Sunt citate anumite complicaţii determinate de plasa situată intraperitoneal sau extraperitonealdacă vine în contact cu organele intraabdominale. Acestea sunt: ocluzii intestinale, eroziuni aleintestinului cu formarea fistulelor entero-cutanate sau eroziuni ale vezicii urinare. Aceste complicaţii nusunt comune, dar majoritatea autorilor arată că nu este indicată aşezarea plaselor intraperitoneal încontact cu ansele intestinale. Dacă acest lucru este imposibil, este bine să se aplice pe un pat creat dinmarele epiploon fixat la marginile bre ei parietale.

șÎntotdeauna, aceste plase vor fi suturate tot cu materiale neresorbabile, de preferinţă din acelaşimaterial din care este realizată plasa.

Eventraţiile parastomale se produc prin inciziile de exteriorizare ale intestinului (ileon saucolon). Incidenţa lor este cuprinsă între 5% şi 10% din cazurile de ileostomie sau colostomie şi este maiscăzută când stoma corespunde muşchilor drepţi abdominali.

Există trei procedee care se folosesc în cura eventraţiilor parastomale: sutura simplă, reparaţia cu plasă şi repararea subcutană. Sutura simplă se realizează prin disecţie în jurul stomiei şi suturamuşchilor, procedeu asociat cu o rată mare de recidive. Cura cu plasă se poate realiza prin procedeele

32



subcutanat, extraperitoneal sau intramuscular. Procedeul extraperitoneal cu plasă este mai dificil derealizat, dar are rezultate mai bune.

Repoziţionarea stomiei este necesară atunci când eventraţia nu poate fi reparată, dacă poziţia einu mai este adecvată sau dacă stomia însăşi ridică unele probleme. Aceasta se poate realiza prin aborddirect prin cicatricea vechii stomii sau prin laparotomie pe vechea cicatrice operatorie. Ansa seeliberează şi se repoziţionează, iar vechea plagă stomală se închide.

EVISCERA IIȚ

Evisceraţia este definită ca protruzia viscerelor abdominale, fără sac peritoneal, prin plagaoperatorie necicatrizată, cu sau fără interesarea pielii. Apar precoce postoperator şi se caracterizează prindehiscenţa tuturor straturilor parietale. Pot să apară şi după plăgile abdominale penetrante. Pot ficomplete (peritoneo-musculo-aponevrotico-cutanate) sau incomplete (peritoneo-musculo-aponevrotice).

Din punct de vedere anatomo-clinic se disting:− evisceraţia incompletă (subcutanată), apare în prima săptămână postoperator şi se manifestă prin

apariţia printre firele de sutură a unei secreţii sero-sangvinolente, urmată de apariţia protruzieiviscerelor până la nivelul pielii; clinic, se manifestă prin ileus dinamic, vărsături, meteorismabdominal, apariţia unei tumori subcutanate formate din viscerele exteriorizate;

− evisceraţia completă, liberă, suprategumentară, care constă în dezunirea tuturor straturilor parietale, cu exteriorizarea totală sau parţială a viscerelor în plagă, în funcţie de interesarea

integrală sau parţială a plăgii operatorii; tabloul clinic este zgomotos cu sughiţ, ileus dinamic, pansament infiltrat serosangvinolent şi exteriorizarea printre firele de sutură a epiploonului şi aanselor intestinale care nu mai pot fi menţinute de pansament; este cauzată de creşterea bruscă a presiunii abdominale şi un defect de tehnică operatorie;

− evisceraţia blocată sau fixată, apărută după prima săptămână, în care conţinutul visceral seexteriorizează, dar rămâne fixat printr-un proces de peritonită plastică; formaţiunea pseudotumorală, acoperită de fibrină, poate fi menţinută de pansament; în circa 3 săptămâniansele se fixează la marginile defectului parietal, iar plaga îşi reduce diametrul prin epidermizaremarginală; este cauzată de infecţia profundă a plăgii.În apariţia evisceraţiilor sunt incriminaţi mai mulţi factori, care ţin de chirurg (defecte de tehnică)

şi, mai ales, de terenul bolnavilor.

Factorii determinanţi sunt reprezentaţi de presiunea intraabdominală crescută şi cicatrizareadeficitară. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de afecţiuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic postoperator, efort de ridicare precoce.

Terenul bolnavului este cel mai important; vârsta înaintată, denutriţia, hipoproteinemia,neoplaziile, anemia severă, obezitatea, icterul, diabetul zaharat, insuficienţa renală, insuficienţarespiratorie, alcoolismul, tratamentul cu imunosupresive predispun la apariţia evisceraţiilor.

Factorii locali sunt reprezentaţi de: inciziile neanatomice verticale paramediane sau chiar medianer; sutura în mai multe straturi, cu fire dese care necrozează ţesutul; sutura în tensiune la persoanele obeze are rol favorizant; material şi tehnică de sutură inadecvate; traumatism tisular parietalimportant; infecţii ale plăgii.

Clinic, evisceraţiile se manifestă prin tulburări respiratorii sau cardiovasculare, uneori cu stare de

şoc datorită durerii, pierderilor lichidiene de la nivelul anselor eviscerate, tracţiunii pe mezouri; tranzitul poate fi păstrat sau absent.

Dintre cele trei tipuri de evisceraţii, cea completă survine precoce, celelalte două tipuri apărândmai târziu, la 7-10 zile postoperator; sunt precedate de o serie de semne (nelinişte, durere la nivelul plăgii operatorii, senzaţie de plenitudine, vărsături, secreţie la nivelul plăgii). Cu ocazia unui efort, bolnavul percepe o durere vie, cu senzaţie de ruptură la nivelul plăgii. La examenul local se constată fiedehiscenţa tuturor straturilor parietale, cu anse exteriorizate sub pansament, fie dehiscenţa peretelui curespectarea tegumentului, cu deformarea plăgii prin migrarea intestinului subcutanat. În evisceraţia

33



blocată, buzele plăgii operatorii sunt atone, cu fire de sutură relaxate, care taie peretele şi cu secreţie purulentă la nivelul plăgii.

Obiectivul principal al curei chirurgicale a evisceraţiilor libere este reducerea rapidă, în urgenţă, aanselor în cavitatea peritoneală şi refacerea peretelui abdominal.

Pentru evisceraţiile blocate, intervenţia chirurgicală se poate amâna, acestea transformându-se, defapt, în eventraţii. Dacă apar fenomene ocluzive sau subocluzive, intervenţia chirurgicală devinenecesară şi în aceste cazuri.

Ca principiu, după reducerea anselor în cavitatea peritoneală se recomandă închiderea peretelui în plan total, cu fire armate.

Cea mai importantă este profilaxia evisceraţiei care trebuie realizată: preoperator (corectareadeficitelor proteice, vitaminice, lichidiene, hiperalimentaţie per os sau parenterală); intraoperator (tehnică îngrijită, hemostază minuţioasă, sutură corectă, drenaj la distanţă prin contraincizie); postoperator (bandaje strânse, calmarea tusei, vacuitate vezicală continuă prin sondă Foley, stimularea peristalticii intestinale).

Evisceraţiile libere şi cele subcutatnate care apar imediat postoperator au indicaţie chirurgicalăabsolută. Evisceraţiile blocate au indicaţie chirurgicală relativă sau, în cazurile în care starea generală a bolnavului este foarte gravă, intervenţia chirurgicală este contraindicată, numai dacă nu există fenomeneocluzive sau subocluzive.

În cazul evisceraţiilor blocate, tratamentul este conservator şi constă în toaletă locală,antibioterapie locală şi sistemică, apropierea buzelor plăgii, drenaj aspirativ. Pentru evisceraţiile blocatecu supuraţia peretelui se poate utiliza, până la asanarea plăgii, un sistem de irigare cu soluţie decloramină.

În celelalte cazuri, tratamentul chirurgical are caracter de urgenţă absolută şi constă în toaleta plăgii şi a peritoneului şi refacerea peretelui abdominal.

Primul timp este toaleta plăgii şi a peritoneului: se desface plaga în totalitate; se rezolvă abcesele parietale, se lizează cu blândeţe aderenţele viscero-viscerale şi viscero-parietale; se spală ansele şicavitatea peritoneală cu ser fiziologic cald, soluţie antiseptică şi soluţie cu antibiotice; se reintegreazăansele în cavitatea peritoneală.

Al doilea timp constă în refacerea peretelui abdominal se îndepărtează sfacelurile şi zonele

necrotice parietale excizând ţesuturile moarte până în ţesut sănătos; se suturează peretele în plan total, cufire armate (fire speciale sau fir metalic trecut printr-un tub subţire de plastic de la perfuzor), caree prindşi planul muscular.

Postoperator se urmăreşte îmbunătăţirea stării generale şi stării de nutriţie a bolnavului,combaterea infecţiei şi a dezechilibrelor hidroelectrolitice

Prognosticul depinde de terenul bolnavului, de afecţiunea pentru care s-a intervenit iniţial şi decomplexitatea intervenţiei primare.

BIBLIOGRAFIE1. Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth

Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, p. 548-580.2. Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX. Ed. Masson, 1967, p.

180 - 2013. Rives J., Pire J. C., Flament J. B., Convers G. – Traitement des eventrations in „Encyclopedie Medico-Chirurgicale.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif” (Paris, France), 1987, 40165-1704. Rădulescu D., Beluşică L. – Caiete de chirurgie practică, Vol. I. Ed. Medicală, Bucureşti, 1995, p. 67-745. Sabău D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicală, Bucureşti, 19896. Scott D. J., Jones D. B. – Hernias and Abdominal Wall Defects in „Surgery – Basic Science and Clinical Evidence”

sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, p. 787-8137. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, Corcione F, Fingerhut A, Flament JB, Kux

M, Matzinger A, Myrvold HE, Rath AM, Simmermacher RK. Classification and surgical treatment of incisionalhernia. Results of an experts' meeting. Langenbecks Arch Surg. 2001;386(1):65-73.

34



8. Caloghera C. – Chirurgie de urgenţă. Ed. Antib, Timişoara, 1993, p. 480-487.9. Ciurea M. Patologia chirurgicală a peretelui abdominal In Angelescu N. editor, Tratat de patologie chirurgicală,

Bucure ti, vol. I, Ed. Medicală, 2001, p.1303-1321ș

10. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Ia i, Ed. Polirom, 2003, p. 64-78ș

35

HERNIIgrupat+(2)

Documents

Transcript of HERNIIgrupat+(2)