HemotoraxHemotoraxul (sau hemotorace) este o conditie care rezulta prin acumularea de singe in cavitatea pleurala. Cauza este de obicei traumatica, prin plaga impuscata sau leziune toracica, cu ruptura membranei seroase care acopera plaminii. Aceasta ruptura permite deschiderea spatiului pleural, egalizind presiunile intre aceasta si plamini. Pierderea de singe poate fi masiva la persoanele cu aceasta conditie, fiecare parte a toracelui putind sustine 40% din volumul de singe al unei persoane. Chiar si lezarea minora a peretelui toracic poate conduce la hemotorax.Lasat netratat, hemotoraxul poate progresa la punctul in care acumularea de singe incepe sa puna presiune pe mediastin si trahee, limitind efectiv cantitatea pe care ventriculii pot sa o cuprinda. Conditia poate cauza devierea traheei spre partea neafectata.Un hemotorace este controlat prin inlaturarea sursei de singerare si prin drenajul singelui deja in cavitatea toracica. Singele din cavitate poate fi inlaturat prin insertia unui dren prin procedura numita toracostomie. Plaminul se va extinde iar singerarea se va opri dupa ce tubul de singe va fi inserat. Singele din torace se poate ingrosa si este activat de catre suprafata pleurala. Pe masura ce singele devine viscos poate coagula in spatiul pleural conducind la hemotorax retinut sau ocluzia prin cheaguri a tubului de dren.In unele cazuri singele din torace poate deveni infectat-empiem. Incercarea de a minimaliza coagularea singelui este esentiala pentru un hemotorax tratat cu tub de dren. Se folosesc agenti trombolitici pentru a rupe cheagurile din tuburi sau cind cheagul devine organizat in spatiul pleural. In unele cazuri sngerarea continua iar chirurgia este necesara pentru a stopa sursa de singerare.Patogenie si cauze Hemotoracele se refera la o colectie de singe in cavitatea pleurala. Desi uniimedici considera ca un hematocrit de sub 50% este indeajuns pentru a defini hemotoracele comparabil cu pleurezia, cei mai multi nu sunt de acord cu aceasta diferentiere. Etiologia cea mai frecventa a hemotoracelui este plaga impuscata sau trauma penetranta, dar poate rezulta si prin un numar de cauze nontraumatice sau spontan.Singerarea in cavitatea pleurala poate apare prin orice lezare a tesuturilor din torace. Raspunsul fiziologic la dezvoltarea hemotoracelui se manifesta hemodinamic si respirator. Gradul de raspuns hemodinamic este determinat de cantitatea si rapiditatea pierderii de singe. Miscarile respiratorii normale pot fi blocate de efectul inlocuitor de spatiu. In cazurile de trauma, anomaliile ventilatiei si oxigenarii pot rezulta, mai ales daca sunt asociate cu leziuni ale peretelui toracic. In unele cazuri de origine nontraumatica, mai ales cele asociate cu pneumotorace si cantitate mica de singe, simptomele respiratorii pot predomina.Raspunsul fiziologic sistemic-hemodinamic: Modificarile hemodinamice variaza in functie de cantitatea de singe si de rapiditatea pierderii acestuia. Pierderea de singe a pina la 750 ml la o persoana de 70 kg nu determina modificari hemodinamice semnificative. Pierderea intre 750-1000 ml de singe la aceiasi persoana va determina simptomele socului: tahicardia, tahipneea si scaderea pulsului. Semnele socului cu cele ale perfuziei slabe apar la pierderea a peste 30% din volumul circulant. Deoarece cavitatea pleurala poate cuprinde peste 4 litri de singe, hemoragia prin exsanguinizare poate apare fara evidente externe de pierdere de singe.Raspunsul sistemic fiziologic-respirator: Singele care ocupa cavitatea pleurala ia locul plaminilor care s-ar umple cu aer intro excursie respiratorie normala. O colectie indeajuns de mare determina acuze de dispnee si tahipnee. Volumul de singe necesar pentru a produce aceste simptome variaza in functie de un numar de factori: leziunile organelor, severitatea leziunilor, rezerva cardiaca si pulmonara. Dispneea este un simptom frecvent in cazurile in care hemotoracele se dezvolta intro maniera insidioasa, precum in cele secundare bolilor metastazice. Pierderea de singe in astfel de cazuri nu este acuta pentru a produce raspuns hemodinamic vizibil, iar dispneea este frecvent acuza principala.Rezolutia fiziologica a hemotoracelui: Singele care intra in cavitatea pleurala este expus la miscarile diafragmului, plaminilor si a altor structuri intratoracice. Acest proces determina defibrinarea singelui si coagularea incompleta. In citeva ore de la incetarea singerarii incepe liza cheagurilor existente de catre enzimele pleurale.Sechelele fiziologice tardive ale hemotoracelui nerezolvat: Doua cai patologice sunt asociate cu stadiile tardive ale hemotoracelui. Acestea cuprind empiemul si fibrotoracele. Empiemul rezulta prin contaminarea bacteriana a hemotoracelui retinut. Daca nu este detectat sau tratat adecvat acesta poate conduce la bacteriemie si soc septic. Fibrotoraxul rezulta cind depozitarea de fibrina apare intrul hemotorace organizat si lipeste suprafetele pleurale parietala si viscerala. Plaminul este fixat in pozitie de catre procesele adezive si nu poate sa se extinda complet. Atelectaziile persistente ale portiunilor pulmonare si functia pulmonara redusa sunt sechele ale acestui proces. Cauzele hemotoracelui sunt urmatoarele: -trauma prin impuscare, trauma penetranta -neoplazia primara sau metastazica -discraziile singelui incluzind complicatiile coagularii -embolismul pulmonar prin infarct -adeziunile pleurale in asociere cu pneumotorax spontan -emfizemul bulos, infectiile necrozante -tuberculoza, fistulele pulmonare arteriovenoase -teleangiectaziile hemoragice ereditare -anevrismul toracic aortic, anevrismul arterei mamare -sechestrul intralobar sau extralobar -pseudochistul pancreatic, anevrismul arterei splenice, hemoperitoneul -catamenial.