HEMORAGIA[1].HEMOSTAZA. TRANSFUZIA

7/29/2019 HEMORAGIA[1].HEMOSTAZA. TRANSFUZIA

1/10

1

Cap. 11HEMORAGIA

I. Definiie:Hemoragia este definit prin extravazarea sngelui din sistemul vascular prin

efracia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.

II. Clasificare:A. n funcie de locul hemoragiei:

Hemoragie extern Hemoragie intern Hemoragie intern exteriorizat Hemoragie interstiial

Hemoragia extern: se produce nafara corpului, astfel este posibil o vizualizare

direct a acesteia. Ex.- plag prin tiere.

Hemoragia intern: se produce ntr-o cavitate preformat a organismului.

Ex. - sngerare n peritoneu- hemoperitoneu,

- sngerare n cavitatea toracic- hemotorace,

- sngerare n pericard- hemopericard

- sngerare n cavitatea articular- hemartroz, etc.

Hemoragia intern exteriorizat: se produce iniial ntr-un organ cavitar, urmnda fi exteriorizat ntr-un al-II-lea timp, pe cile naturale de comunicare ale organului

afectat.

Ex. 1. Hemoragia digestiv, cnd sngerarea are loc la nivelul

tubului digestiv. Se mparte n:

a. Hemoragia digestiv superioar- cnd sngerarea are loc pn la

nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecvent

cauz este reprezentat de ulcerul gastric i de cel duodenal. Modalitile de exteriorizare

sunt reprezentate de:

- Hematemeza- reprezint exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei

produse n tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sngele vrsat poate fi rou, rou-

brun cu cheaguri sau n za de cafea, modificrile respective depinznd de timpul ct

sngele a staionat n stomac i de prezena acidului clorhidric. Pentru producerea


2/10

2

hematemezei este necesar ca pacientul s piard peste 1000 ml snge, ceea ce confer

acestei manifestri un indice de gravitate crescut fa de melen.

- Melena- exteriorizarea prin scaun a sngelui, sub forma clasic de

scaune negre-lucioase ca pcura, moi, aderente, urt mirositoare, ca urmare a

procesului de digerare. Pentru apariia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml snge.

b.Hemoragia digestiv inferioar- se produce cnd sngerarea are loc

sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinic principal este reprezentat de:

- Rectoragia- reprezint pierderea de snge pe cale rectal, snge care

este proaspt, nsoit sau nu de scaun.

2. Hemoragia din tractul genital

3. - Hemoragia din cile respiratorii superioare sau inferioare

4. - Hemoragia din tractul urinar.Hemoragia interstiial: efracia vascular se produce n interiorul unui organ plin

(muchi) ori parenchimatos (ficat, splin, creier, etc.),sngerarea nsi crendu-i o

cavitate i definind astfel hematomul. Dei uneori autolimitat de parenchimul n care s-a

produs, n alte cazuri hematomul poate crete spectaculos, devenind astfel compresiv pe

elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocnd o hemoragie secundar extern

sau intern (ex. hematomul splenic).

B. n funcie de vasul lezat:

Hemoragie arterial- cu snge rou-aprins, ritmic, pulsatil. Hemoragie venoas- cu snge nchis la culoare i n jet continuu. Hemoragie capilar- sngerare laminar. Hemoragii mixte.

C. n funcie de gravitatea hemoragiei:

Hemoragie mic- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml snge (0,5-1%din greutatea corporeal)

Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sge (1,5-2,5% dingreutatea corporeal

Hemoragie mare- 1500-2500 ml snge, 30% din volemie Hemoragie grav- cu pierderea a peste 30% din volemie.


3/10

3

D. n funcie de momentul apariiei:

Hemoragii primitive- cnd apar imediat dup traumatism Hemoragii secundare- cnd apar dup un anumit timp, prin ulcerarea

peretelui vascular (proces infecios), sau prin sngerarea n doi timpi

prin ruperea secundar a unui hematom.

HEMOSTAZA

Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de

hemostaz. Urgena gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii de snge,

vizibil ori diagnosticat prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineneles c

oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapid a

dezechilibrelor provocate de ea, n spe hipovolemia i anemia.

I. Definiie:Hemostaza este definit ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale

care concur la oprirea hemoragiei.

II.

Clasificare:1. Spontan2. Provizorie3. Definitiv

1. Hemostaza spontan- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare.Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii optime declanrii i

desvririi lanului fiziologic al coagulrii. Este vorba de hemoragii modeste n organe

parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puin importante din

punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare.

2. Hemostaza provizorie - reprezint suma de gesturi sau procedee menite a opri pemoment o sngerare pn n momentul realizrii hemostazei definitive. Ea poate fi

realizat prin mai multe mijloace:


4/10

4

a. Compresia manual a focarului hemoragic

Fig. 11-1 Hemostaz provizorie carotidiani subclavie

Fig. 11-2 Hemostaz provizorie a. femural

b.

Compresia manual direct a trunchiului principal arterial sau venos n amonte desngerare.

Fig. 11-3 Hemostaz provizorie brahial, radiali ulnar

c. Compresia manual indirect a trunchiului principal arterial- de exemplucompresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal


5/10

5

Fig. 11-4. Hemostaz provizorie pe aort

d. Montarea unui garou n amonte de sngerare, al nivelul membrelor inferioare sausuperioare.

e. Mearea unei plgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolulunei hemostaze definitive.

f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.ATENIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostaz definitiv!

3. Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele manevre chirurgicale:a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comun i n acelai timp cea mai folosit

metod de hemostaz definitiv. Aceast metod se adreseaz vaselor mici, medii i chiar

celor de calibru mare, cu condiia s nu mpieteze asupra vascularizaiei n aval de

leziune. n cazul n care acest lucru nu este posibil, este necesar refacerea prin sutur sau

protezarea vasului lezat, metode n absena crora membrul respectiv i pierde

viabilitatea,necrozndu-se. Ligatura asului se realizeaz dup o prealabil aplicare a unor

pense de hemostaz.

Fig. 11-5 Ligatura vascular


6/10

6

b. Ligatura trunchiului principal- se efectueaz n momentul n care hemoragia nupoate fi stpnit prin identificarea i ligatura vasului lezat. Aceast metod se efectueaz

numai pe vasele a cror ligatur nu pericliteaz vascularizaia n aval.

c. Sutura n bloc- este folosit metoda suturrii cu fire n X a pediculului, ncazuln care suntem ferm convini c nu exist elemente anatomice importante c ear putea fi

lezate.

d. Sutura vasului- Reprezint cea mai bun metod de hemostaz definitiv pentruarterele mijlocii sau mari. Este o metod obligatorie pentru arterele a cror ligatur ar

ntrerupe complet vascularizaia unui segment sau a unei zone. n cazul pierderiimari de

substan se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de ven safen) ori

heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, form i diametru vasului de

suturat.

Fig. 11-6 Sutura vascular cu i fr grefon

e. Cauterizarea- Este folosit n hemoragiile de mic importan, n special capilare.Ea poate fi efectuat prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor

Ligasure permit cauterizarea unor vase de calibru mic i/sau mediu.f. Meajul- poate fi folosit att n scop provizoriu ct i definitiv, cu oprirea

sngerrii i extragerea meei, dup 48 ore de consolidare a hemostazei. Meninerea unei

mee peste acest interval de timp crete mult rata infeciilor, fiind astfel prohibit.


7/10

7

TRANSFUZIA

I. Definiie:Transfuzia reprezint o metod terapeutic care const n introducerea de snge

sau de derivate de snge n sistemul circulator al bolnavului.

II. Istoric:n luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis i un chirurg, Emmerez, au transfuzat

snge provenind de la o oaie la un biat de 15 ani, starea acestuia mbuntindu-se

ulterior. Datorit unor decese aprute n urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis

aceast practic pentru o lung perioad de timp.

n anul 1900, Landsteiner i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup

sangvin i au identificat grupele majore A,B i O. n anul 1939 a fost descporit i

factorul RH de ctre Wiener.Doar la nceputul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care st la

baza accidentelor transfuzionale, aprute n urma unei reacii antigen-anticorp.

III. Probele de compatibilitate sangvin:Ca i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii (aglutinogene)

sunt situai la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se afl n plasm. Fiecare

persoan are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic mparte oamenii n cele

patru grupe sangvine. Dup cum am vzut, exist patru grupe sangvine:

- grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor.- grupa A (II), care are aglutinogen A,- grupa B (III), care are aglutinogen B i- grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A i B.Repartiia aglutininelor din plasm se face dup regula repartiiei reciproc

inverse Landsteiner, adic n ser nu poate coexista aglutinina de acelai fel cu

aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor.

Descoperirea factorului RH n1939 a demonstrate c aproximativ 84% din

populaie este RH +, restul de 16% neposednd factorul RH (deasemenea situat la nivelul

eritrocitelor). n mod normal nu exist aglutinin anti RH, dar aceasta se poate forma

odat cu transfuzia de snge RH+ la o persoan RH-, sau dac o mam este RH-, iar ftul


8/10

8

RH+ se produce o izoimunizare cu reacii antigen-anticorp ce duc la apariia icterului

nou-nscutului sau eritroblastoz.

Cea mai utilizat prob de compatibilitate sangvin este cea care utilizeaz ser

hemotest cunoscut (la care cunoatem aglutininele) i ser de cercetat. Pe o plac cu trei

godeuri se plaseaz serurile hemotest cunoscute: primul coninnd cele dou aglutinine

i , al doilea coninnd doar aglutinina , iar n al-II-lea godeu serul cu aglutinina .

Peste ele se aplic o pictur din sngele de cercetat. Dac sngele conine aglutinogenul

de acelai tip cu aglutinina coninut n serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de

hemoliz. Sngele care nu hemolizeaz conine aglutinogenul opus aglutininei din ser,

astfel se determin grupa sangvin. Excepie face grupa O ,care nu conine aglutinogene,

i la care nu apare hemoliza; i grupa AB ,care conine amndou aglutinogenele, astfel

hemoliza aprnd n toate cele trei godeuri.

Fig.11-7 Schema determinrii grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute

i snge de cercetat.

IV. Snge i preparate din snge:

1. Snge integral- are indicaii din ce n ce mai restrnse datorate pe de o parte

riscului crescut de transmitere a unor boli infecioase (hepatit viral B sau C, infecie

HIV), iar pe de alt parte, datorit faptului c depistndu-se corect defectul hematologic,

acesta va putea fi suplinit exact cu derivatul sangvin preparat

2. Mas eritrocitar- se obine prin centrigugarea sngelui integral, extracia

plasmei i nlocuirea cu substan de resuspendare i nutritiv pentru eritrocite, care

prelungete timpul de stocare.


9/10

9

3. Mas leucocitar- se obine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare

i absorbia stratului dintre plasmi eritriocite.

4. Concentrat trombocitar- este indicat n transfuziile masive i stri de

trombocitopenie sever. Dezavantaje: via scurt, posibilitatea de transmitere unor virui

(hepatitic, citomegalic, HIV).

5. Plasm proaspt congelat- are indicaii n controlul imediat al hemoragiilor

prin deficit de vitamina K, precum i n deficitulde factori ai coagulrii. Este ns vector

de patologie viral.

6. Albumina- se prepar din plasm sau din sngele coninut n placenta uman.

Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitnd temperaturi de peste 60oC,

mai multe ore.

V. Accidentele i incidentele transfuziei sangvine:

1. Accidentele hemolitice acute- apar prin incompatibilitate de RH mai frecvent

dect datorit incompatibilitii de grup sangvin. Se produc prin distrugerea eritrocitelor

donatorului de ctre anticorpii primitorului.

2. Purpura posttransfuzional- caracterizat prin trombocitemie sever, aprut

prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari.

3. Frisonul- datorate prezenei allo-anticorpilor antileucocitari.

4. Hepatita viral- reprezint cea mai frecvent complicaie posttransfuzional,

sub form de hepatit viral B sau C.

5. Infecia cu virus citomegalic- poate duce la apariia unor hepatite grave,

pneumonii interstiiale.

6. Infecia cu virusul HIV

7. Sifilisul- temperatura de 4oC omoar spirocheta. Susceptibilitatea se mai

pstreaz doar la concentatul trombocitar, care se pstreaz la temperatura camerei.

8. Malaria- de luat n considerare n rile endemice, sau la donatorii care au

vizitat sau au trit n aceste zone.

9. Hipotermia- datorat sngelui nenclzit.


10/10

10

10. Complicaii pulmonare- aprute datorit prezenei agregatelor leucocitare sau

trombocitare din sngele conservat.

11. Imunodepresia posttransfuzional- cauza nu este pe deplin elucidat. S-a

observat o toleran a grefelor mai mare dup transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive

favorizeaz proliferarea tumorali infecioas.

Transfuzia autolog:

Const din recoltarea unei uniti de snge pe sptmn, cu 4-5 sptmni nainte

de operaie. n timpul interveniei chirurgicale se restituie sngele recoltat anterior sub

form de snge integral sau mas eritrocitar plus plasm proaspt congelat.

HEMORAGIA[1].HEMOSTAZA. TRANSFUZIA

Documents

Transcript of HEMORAGIA[1].HEMOSTAZA. TRANSFUZIA