HEMORAGIILE DIGESTIVEUNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN.L. Dr. Rzvan Popescu

Def.: Pierderea de snge n lumenul tractului gastro-intestinal, din orice leziune situat ntre esofagul superior i unghiul duodeno-jejunal Treitz.

Hematemeza = exteriorizarea prin efort de vrstur de snge rou, cheaguri sau cu aspect tipic de za de cafea - hemoglobina este transformat de acidul clorhidric n hematin (maronie)Melena = evacuarea de snge modificat prin scaun - ca pcura- moale, negru, lucios, urt mirositorHematochezie = eliminarea de snge proaspt i cheaguri pe cale rectal. Poate aprea n cazul unei HDS masive, cu tranzit acceleratHEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

Cauzele HDSEsofagvarice esofagiene secundare HTPesofagiteulcer esofagiantumori benigne sau malignediverticuloza esofagiansd. Mallory Weiss

Stomac i duodenUlcerul gastric/duodenalUlceraiile gastrice acute (de stres) arsuri, TCCUlcerul peptic dup rezeciii gastriceGastrite hemoragice (dup consum AINS/AIS)Tumori benigne sau maligneHernia diafragmaticDiverticulozaCarcinomul vaterianCauzele HDS

Ulcer gastric sangerare activa

GASTROPATIE PORTAL-HIPERTENSIV

PancreasCancerul pancreatic prin invazia stomacului/duodenuluiPseudochistul pancreaticPancreatite acuteTraumatismele cilor biliare hemobilieBolile de sngeLeucemiiPolicitemia veraLimfoamePurpura trombocitopenic idiopaticMaladii sistemiceMielomul multipluAmiloidozaSarcoidozaocul Cauzele HDS

Clasificarea etiologic a HDSBoala ulceroas 60-65%HTP 13%Tumori benigne sau maligne 6%HDS de cauz rar 11%HDS de etiologie neprecizat 8%

Diagnosticul trebuie s precizeze:Confirmarea HDSImportana i gravitatea HDSEtiologia HDSPatologia asociatPrognosticul

CLINICIMAGISTICLABORATOR

DIAGNOSTICUL CLINIC ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERALAnamneza orienteaz diagnosticulVrstaAntecedente de boala ulceroasaHDS anterioareBoli cu potenial hemoragic (afec. hematologice)Consum de alcool gastrite, CHUlcer G-D operatSindrom de impregnare neoplazic (scdere ponderal, astenie fizic)Consum de AINS/AIS, anticoagulante

DIAGNOSTICUL CLINIC ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL Examenul tegumentelor i mucoaselorstelue vasculare, eritem palmar, icter (CH)peteii, echimoze (diatezele hemoragice)culoarea galben-pai neoplaziiadenopatii periferice leucemii, limfoameExamenul abdomenuluihepatosplenomegalieascitmas tumoral epigastric palpabil - canceradesea fr modificri care s sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic

Examen generalvertijcefaleeastenie fizicpaloarepalpitaii, tahicardie, hipotensiune, sincopoc hemoragic

DIAGNOSTICUL CLINIC ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL

GRAVITATEA HEMORAGIEImasiv: 20-25% din vol. intravascular oc hipovolemic

moderat: 10-20% tahicardie, hipotensiune

minor < 10% fr semne clinice generale

Stabilirea gravitii HDS

DIAGNOSTIC PARACLINICLaborator

Teste hematologice: Hb, Ht evaluarea anemiei posthemoragice, n dinamicTeste de coagulare: timp de sngerare, timp Quick, timp Howell, nr. Trombocite, fibrinogenTeste hepatice: transaminaze, bilirubine, amoniemie au importan diagnostic i prognosticTeste renale: efectele insuficinei renale datorate hipovolemiei, aprecierea riscului anestezico-chirurgical

Cu caracter de urgen imediat sau amnat n funcie de statusul hemodinamicDup echilibrarea volemic a pacientuluiDe preferat n primele 12-24 de ore

Precizeaz sediul i intensitatea hemoragieiDac hemoragia este activ sau s-a opritMetod terapeutic

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS)Investigaia standard i de elecie n HDS

Factori prognostici endoscopici ai ulcerului gastro-duodenal hemoragicClasificarea ForrestFI=ulcer cu sngerare activ;

FIIa=ulcer cu vas vizibil;FIIb=ulcer cu cheag aderent;FIIc=ulcer cu pat pigmentat;

FIII=ulcer cu baza curat, fr stigmate de sngerare.

DIAGNOSTIC PARACLINICANGIOGRAFIA-selectiva: -trunchi celiac -artera mezenterica superioaraSCINTIGRAFIA - trasori radioactivi intravasculariRx G DSPLENOPORTOGRAFIA HTP

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU HDSDIAGNOSTIC POZITIVRESUSCITAREDIAGNOSTIC ETIOLOGIC / EDSTRATAMENT SPECIFICMEDICALCHIRURGICAL

MSURI OBLIGATORII DE PRIM INTENIERepaus absolut Asigurarea a cel puin dou linii venoaseDeterminarea grupei sangvine i a Rh-uluiSond de aspiraie nazo-gastricOxigenoterapieSond urinar

RESUSCITAREA Reechilibrare volemic, hidro-electrolitic i acido-bazicSoluii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringer

Soluie coloide: plasma-expanders (Gelofusine, Voluven, Dextran, albumin)

Transfuzia de snge: snge integral, MER, MT

INDICAII: hemoragii grave de la debut hemoragii care se repet sub tratament hemoragii la pacieni anemici/tulb. de coagulare

HEMOSTAZAMsuri locale:

refrigeraia gastricadministrarea local de vasopresoare (noradrenalin)

HEMOSTAZA MEDICAMENTOASHemostatice: tonice capilare, vitamina KVASOPRESINA: vasoconstrictor puternic, presiunea n circulaia splanhnic i portalSOMATOSTATIN: presiunea n circulaia splanhnic i portalPROPRANOLOL: presiunea portal (varice rupte), debitul cardiac

HEMOSTAZA MEDICAMENTOASANTIACIDEANTISECRETORII: secreia gastric, incidena recidiveiPROSTAGLANDINE: efect antisecretor, citoprotector i amelioreaz circulaia la nivelul mucoasei gastriceSUCRALFAT: nivelul prostaglandinelor

HEMOSTAZA PRIN COMPRESIUNESonda Sengstaken-BlakemoreHemostaza provizorieVarice esofagiene rupteMaxim 24 h

HEMOSTAZA ENDOSCOPICSCLEROTERAPIEALCOOLIZARELIGATURI ELASTICETERMO I ELECTROCOAGULAREFOTOCOAGULARE LASER

Coagulare cu plasma Argon n gastrita hemoragic

HEMOSTAZA ANGIOGRAFIC injectare intraarteriala de vasopresina, gelfoamINDICAII:Sindrom Mallory-WeissGastroduodenit erozivUlcer de stres

HEMOSTAZA CHIRURGICAL15-20% din cazuriINDICAIIHemoragii grave de la debutHemoragii care nu rspund la tratamentImposibilitatea reechilibrrii volemiceHemoragii care se repetLegate de terenRefuzul pacientului de a primi transfuzii (consideratii religioase)Contraindicaii:IC, IP, CH terminal, neoplasme avansate

Factori de prognostic negativ al pacienilor cu HDS:vrstaafeciuni asociatecauza hemoragiei: neoplasm, varice, etc.exteriorizarea de snge proasptoc sau hipoTA la internaresngerare activ la endoscopiesngerri din ulcere > 2cmsngerare debutat n spitalresangerareindicaie pentru chirurgie de urgen

HDS DIN VARICE ESOFAGIENEATITUDINE TERAPEUTICAResuscitareSomatostatin/OctreotideVasopresin sau Vasopresin+NitroglicerinSond Sengstaken-Blakemore

Tratamentul endoscopic al HDS prin varice esofagiene rupte

Endoscopie de urgenScleroterapie (moruat de sodiu, glucoz hiperton, alcool, polietilon-glicol, hystoacril)Bandare elastic

untul intrahepatic transjugular(TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt)Se realizeaz prin metode radiologice (arteriografie)Se creeaz un unt intrahepatic portosistemicSe plaseaz un stent metalic expandabil ntre un ram major al venei porte i o ven suprahepaticSe poate tromboza

Tratamentul chirurgical al HDS prin varice esofagiene rupteunt portosistemic nonselectivunt portosistemic selectiv - splenorenal distal (WARREN)Proceduri de devascularizare cu sau fr splenectomie, cu sau fr transseciune esofagian.Transplant hepatic

Studii randomizate au demonstrat rate de supravietuire similare si aceeasi eficacitate in prevenirea resangerarii intre sunturile chirugicale si scleroterapie

Sunt splenorenal Warren

Prognostic50% din sangerari se opresc spontanmortalitate 70-80% daca sangerarea continuarisc de resangerare 60-70%

HDS din ulcerul gastro-duodenalAtitudine terapeuticaoprirea AINS, CS, terapiei anticoagulante

inhibitori de pompa de protoni INJECTABILPantoprazol (Controloc)Esomeprazol (Nexium)

SucralfatRefrigeratie gastrica

Tratament endoscopic

ScleroterapieTermocoagulareTerapie LASER

Ulcer duodenal hemoragic rezolvat prin scleroterapie endoscopica

Tratament chirurgical

Hemostaza in situ

Rezectii gastrice (ulcere hemoragice vechi, caloase, penetrante, neoplasme)

Hemoragia digestiv inferioar: sangerare sub ligamentul lui Treitz -hematochezie-rectoragie-sngerare ocult

Sindrom anemic fr exteriorizare clinic.

HDIMai frecvent la varstnici (>60 ani)Cel mai adesea autolimitatAproximativ 20% din hemoragii digestive

Cauzele HDI

Diverticuloza colonica 42%Tumori maligne colorectale9%

Colita ischemica9%

Colite acute5%

Hemoroizi5%Hemoragii post polipectomie4%Angiodisplazii colonice3%

Boala Crohn2%

Altele10%

Necunoscute11%

HDI + diaree, febra, scadere ponderala = boala inflamatorie cronica (colita ulcerativa, boala Crohn)

HDI + dureri rectale la defecatie = fisura anala, hemoroizi trombozati

-HDI + dureri abdominale = colita ischemica

-HDI + constipatie/diaree = hemoroizi, tumori benigne/maligne

Diverticuli colonici

COLITA ULCERO-HEMORAGIC

Neoplazii:

Angiodisplazie

Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice i auto-limitate. Colonoscopia este primul pas n diagnosticul HDI.