HEMORAGIILE DIGESTIVEUNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN.L. Dr. Rzvan Popescu
Def.: Pierderea de snge n lumenul tractului gastro-intestinal, din orice leziune situat ntre esofagul superior i unghiul duodeno-jejunal Treitz.
Hematemeza = exteriorizarea prin efort de vrstur de snge rou, cheaguri sau cu aspect tipic de za de cafea - hemoglobina este transformat de acidul clorhidric n hematin (maronie)Melena = evacuarea de snge modificat prin scaun - ca pcura- moale, negru, lucios, urt mirositorHematochezie = eliminarea de snge proaspt i cheaguri pe cale rectal. Poate aprea n cazul unei HDS masive, cu tranzit acceleratHEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)
Cauzele HDSEsofagvarice esofagiene secundare HTPesofagiteulcer esofagiantumori benigne sau malignediverticuloza esofagiansd. Mallory Weiss
Stomac i duodenUlcerul gastric/duodenalUlceraiile gastrice acute (de stres) arsuri, TCCUlcerul peptic dup rezeciii gastriceGastrite hemoragice (dup consum AINS/AIS)Tumori benigne sau maligneHernia diafragmaticDiverticulozaCarcinomul vaterianCauzele HDS
Ulcer gastric sangerare activa
GASTROPATIE PORTAL-HIPERTENSIV
PancreasCancerul pancreatic prin invazia stomacului/duodenuluiPseudochistul pancreaticPancreatite acuteTraumatismele cilor biliare hemobilieBolile de sngeLeucemiiPolicitemia veraLimfoamePurpura trombocitopenic idiopaticMaladii sistemiceMielomul multipluAmiloidozaSarcoidozaocul Cauzele HDS
Clasificarea etiologic a HDSBoala ulceroas 60-65%HTP 13%Tumori benigne sau maligne 6%HDS de cauz rar 11%HDS de etiologie neprecizat 8%
Diagnosticul trebuie s precizeze:Confirmarea HDSImportana i gravitatea HDSEtiologia HDSPatologia asociatPrognosticul
CLINICIMAGISTICLABORATOR
DIAGNOSTICUL CLINIC ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERALAnamneza orienteaz diagnosticulVrstaAntecedente de boala ulceroasaHDS anterioareBoli cu potenial hemoragic (afec. hematologice)Consum de alcool gastrite, CHUlcer G-D operatSindrom de impregnare neoplazic (scdere ponderal, astenie fizic)Consum de AINS/AIS, anticoagulante
DIAGNOSTICUL CLINIC ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL Examenul tegumentelor i mucoaselorstelue vasculare, eritem palmar, icter (CH)peteii, echimoze (diatezele hemoragice)culoarea galben-pai neoplaziiadenopatii periferice leucemii, limfoameExamenul abdomenuluihepatosplenomegalieascitmas tumoral epigastric palpabil - canceradesea fr modificri care s sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic
Examen generalvertijcefaleeastenie fizicpaloarepalpitaii, tahicardie, hipotensiune, sincopoc hemoragic
DIAGNOSTICUL CLINIC ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL
GRAVITATEA HEMORAGIEImasiv: 20-25% din vol. intravascular oc hipovolemic
moderat: 10-20% tahicardie, hipotensiune
minor < 10% fr semne clinice generale
Stabilirea gravitii HDS
DIAGNOSTIC PARACLINICLaborator
Teste hematologice: Hb, Ht evaluarea anemiei posthemoragice, n dinamicTeste de coagulare: timp de sngerare, timp Quick, timp Howell, nr. Trombocite, fibrinogenTeste hepatice: transaminaze, bilirubine, amoniemie au importan diagnostic i prognosticTeste renale: efectele insuficinei renale datorate hipovolemiei, aprecierea riscului anestezico-chirurgical
Cu caracter de urgen imediat sau amnat n funcie de statusul hemodinamicDup echilibrarea volemic a pacientuluiDe preferat n primele 12-24 de ore
Precizeaz sediul i intensitatea hemoragieiDac hemoragia este activ sau s-a opritMetod terapeutic
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS)Investigaia standard i de elecie n HDS
Factori prognostici endoscopici ai ulcerului gastro-duodenal hemoragicClasificarea ForrestFI=ulcer cu sngerare activ;
FIIa=ulcer cu vas vizibil;FIIb=ulcer cu cheag aderent;FIIc=ulcer cu pat pigmentat;
FIII=ulcer cu baza curat, fr stigmate de sngerare.
DIAGNOSTIC PARACLINICANGIOGRAFIA-selectiva: -trunchi celiac -artera mezenterica superioaraSCINTIGRAFIA - trasori radioactivi intravasculariRx G DSPLENOPORTOGRAFIA HTP
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU HDSDIAGNOSTIC POZITIVRESUSCITAREDIAGNOSTIC ETIOLOGIC / EDSTRATAMENT SPECIFICMEDICALCHIRURGICAL
MSURI OBLIGATORII DE PRIM INTENIERepaus absolut Asigurarea a cel puin dou linii venoaseDeterminarea grupei sangvine i a Rh-uluiSond de aspiraie nazo-gastricOxigenoterapieSond urinar
RESUSCITAREA Reechilibrare volemic, hidro-electrolitic i acido-bazicSoluii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringer
Soluie coloide: plasma-expanders (Gelofusine, Voluven, Dextran, albumin)
Transfuzia de snge: snge integral, MER, MT
INDICAII: hemoragii grave de la debut hemoragii care se repet sub tratament hemoragii la pacieni anemici/tulb. de coagulare
HEMOSTAZAMsuri locale:
refrigeraia gastricadministrarea local de vasopresoare (noradrenalin)
HEMOSTAZA MEDICAMENTOASHemostatice: tonice capilare, vitamina KVASOPRESINA: vasoconstrictor puternic, presiunea n circulaia splanhnic i portalSOMATOSTATIN: presiunea n circulaia splanhnic i portalPROPRANOLOL: presiunea portal (varice rupte), debitul cardiac
HEMOSTAZA MEDICAMENTOASANTIACIDEANTISECRETORII: secreia gastric, incidena recidiveiPROSTAGLANDINE: efect antisecretor, citoprotector i amelioreaz circulaia la nivelul mucoasei gastriceSUCRALFAT: nivelul prostaglandinelor
HEMOSTAZA PRIN COMPRESIUNESonda Sengstaken-BlakemoreHemostaza provizorieVarice esofagiene rupteMaxim 24 h
HEMOSTAZA ENDOSCOPICSCLEROTERAPIEALCOOLIZARELIGATURI ELASTICETERMO I ELECTROCOAGULAREFOTOCOAGULARE LASER
Coagulare cu plasma Argon n gastrita hemoragic
HEMOSTAZA ANGIOGRAFIC injectare intraarteriala de vasopresina, gelfoamINDICAII:Sindrom Mallory-WeissGastroduodenit erozivUlcer de stres
HEMOSTAZA CHIRURGICAL15-20% din cazuriINDICAIIHemoragii grave de la debutHemoragii care nu rspund la tratamentImposibilitatea reechilibrrii volemiceHemoragii care se repetLegate de terenRefuzul pacientului de a primi transfuzii (consideratii religioase)Contraindicaii:IC, IP, CH terminal, neoplasme avansate
Factori de prognostic negativ al pacienilor cu HDS:vrstaafeciuni asociatecauza hemoragiei: neoplasm, varice, etc.exteriorizarea de snge proasptoc sau hipoTA la internaresngerare activ la endoscopiesngerri din ulcere > 2cmsngerare debutat n spitalresangerareindicaie pentru chirurgie de urgen
HDS DIN VARICE ESOFAGIENEATITUDINE TERAPEUTICAResuscitareSomatostatin/OctreotideVasopresin sau Vasopresin+NitroglicerinSond Sengstaken-Blakemore
Tratamentul endoscopic al HDS prin varice esofagiene rupte
Endoscopie de urgenScleroterapie (moruat de sodiu, glucoz hiperton, alcool, polietilon-glicol, hystoacril)Bandare elastic
untul intrahepatic transjugular(TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt)Se realizeaz prin metode radiologice (arteriografie)Se creeaz un unt intrahepatic portosistemicSe plaseaz un stent metalic expandabil ntre un ram major al venei porte i o ven suprahepaticSe poate tromboza
Tratamentul chirurgical al HDS prin varice esofagiene rupteunt portosistemic nonselectivunt portosistemic selectiv - splenorenal distal (WARREN)Proceduri de devascularizare cu sau fr splenectomie, cu sau fr transseciune esofagian.Transplant hepatic
Studii randomizate au demonstrat rate de supravietuire similare si aceeasi eficacitate in prevenirea resangerarii intre sunturile chirugicale si scleroterapie
Sunt splenorenal Warren
Prognostic50% din sangerari se opresc spontanmortalitate 70-80% daca sangerarea continuarisc de resangerare 60-70%
HDS din ulcerul gastro-duodenalAtitudine terapeuticaoprirea AINS, CS, terapiei anticoagulante
inhibitori de pompa de protoni INJECTABILPantoprazol (Controloc)Esomeprazol (Nexium)
SucralfatRefrigeratie gastrica
Tratament endoscopic
ScleroterapieTermocoagulareTerapie LASER
Ulcer duodenal hemoragic rezolvat prin scleroterapie endoscopica
Tratament chirurgical
Hemostaza in situ
Rezectii gastrice (ulcere hemoragice vechi, caloase, penetrante, neoplasme)
Hemoragia digestiv inferioar: sangerare sub ligamentul lui Treitz -hematochezie-rectoragie-sngerare ocult
Sindrom anemic fr exteriorizare clinic.
HDIMai frecvent la varstnici (>60 ani)Cel mai adesea autolimitatAproximativ 20% din hemoragii digestive
Cauzele HDI
Diverticuloza colonica 42%Tumori maligne colorectale9%
Colita ischemica9%
Colite acute5%
Hemoroizi5%Hemoragii post polipectomie4%Angiodisplazii colonice3%
Boala Crohn2%
Altele10%
Necunoscute11%
HDI + diaree, febra, scadere ponderala = boala inflamatorie cronica (colita ulcerativa, boala Crohn)
HDI + dureri rectale la defecatie = fisura anala, hemoroizi trombozati
-HDI + dureri abdominale = colita ischemica
-HDI + constipatie/diaree = hemoroizi, tumori benigne/maligne
Diverticuli colonici
COLITA ULCERO-HEMORAGIC
Neoplazii:
Angiodisplazie
Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice i auto-limitate. Colonoscopia este primul pas n diagnosticul HDI.