150 Protocoale de diagnosti c i tratament n PEDIATRIE

Glomerulonefrita acut (GNA)

Dr. Carmen Duicu(Trgu-Mure)

DEFINIIE

Glomerulonefrita acut (GNA) se caracterizeaz: histologic, prin proliferare i infl amaie glomerular; clinic, prin edeme, hematurie, HTA, proteinurie, modifi cri

brusc instalate.

ETIOLOGIE

I. Tabloul clasic de glomerul nefrit acut se dezvolt dup o infecie:

infecie bacterian: frecvent: Streptococ grup A; alte bacterii: pneumococ, stafi lococ, meningococ: infecie viral: virus hepati t B, VEB, parvovirus B19, VCM,

virus Coxsackie etc.; parazii: toxoplasma.II. Alte glomerulonefrite cu evoluie prelungit, recidivant

sau cronic pot debuta acut: nefropati e IgA; GN membranoproliferati v; vasculite i boli autoimune: purpura Henoch-Schonlein,

LES; endocardit bacterian subacut; sindrom hemoliti c-uremic.La debut, diagnosti cul diferenial al celor dou categorii eti o-

logice este difi cil.

EVALUARE

1. Anamneza:Infecie cu streptococ grup A n antecedentele personale

apropiate: angin acut streptococic (cu 1-2 sptmni anterior

de butului);

151APARATUL RENO-URINAR

piodermit, impeti go (cu 3 sptmni anterior debu-tului).

AHC: hematurie, insufi cien renal surditate, asociere suges-ti v pentru sindromul Alport;

boli autoimune, sugesti ve pentru nefropati e glomeru lar n cadrul LES, GN membrano-proliferati v.

2. Istoric:

Hematurie macroscopic: fr durere, urin maro cu aspect de cola, ceai; urin cu acelai aspect pe tot parcursul miciunii.

GN

Hematurie macroscopic n cursul episodului acut, n rest hematurie microscopic care debuteaz n primele 3 zile ale evoluiei IACRS

nefropati e IgA (boala Berger)

Hematurie macroscopic cu debut la 7-21 zile post angin acut/ piodermit, asociat cu edeme, HTA, hematurie, oligurie

GNA poststreptococic (recurena este puin probabil)

Debutul hematuriei coincide cu o IACRS,Retenie azotat, HTA prezente la debutul aparentAsociaz anemieAPP de afectare glomerular

GN cronic acuti zat

Edeme, cretere n greutate Sindrom nefroti c, glomerulonefrit

Edeme, hematurie, oligurie (300-150 ml/m2/zi), HTA

GNA

Purpur palpabil, manifestri gastro-intesti nale, arti culare (arti c. mari)

Purpura Henoch Schonlein (PHS)

Tablou de glomerulonefrit, anemie hemoliti c, tromocitopenie, peteii

Sdrom hemoliti c uremic

APP poziti ve pentru: hematurie, proteinurie, HTA, febr, hepatosplenomegale, artralgii, erupii purpurice; hemocultur +

Nefrit de shunt

HTA, nefromegalie, insufi cien renal, istoric familial de hematurie

ADPKD

Febra, artrit (arti c. mici), rash cutanat, sex feminin

LES

Hematurie, proteinurie, tuse uscat+/-hemopti zie, HTA, insufi cien renal, modifi cri radiologice pulmonare

Sindrom Goodpasture

Tablou clinic de endocardit asociat cu: hematurie micro/macroscopic, proteinurie, hemocultura +

Endocardit bacterian acut/subacut

152 Protocoale de diagnosti c i tratament n PEDIATRIE

3. Examen obiecti v:Tegumente paloare: GNA, sdr. hemoliti c-uremic, lupus eritematos sis-

temic; rash cutanat: purpur Henoch-Schonlein, LES, sindrom

hemoliti c-uremic, alte vasculite. esut adipos edeme: sindrom nefroti c, GN, insufi cien renal acut/

cronic.Sistem osteo-arti cular artrita: purpura Henoch- Schonlein, LES.Sistem cardio-vascular HTA; tahicardie, ritm de galop; turgescena jugularelor, pulsaii venoase la acest nivel; sufl uri: endocardit bacterian.Aparat respirator tahipnee (secundar suprancrcrii lichidiene); semne de edem pulmonar acut (polipnee, ortopnee, tuse

cu expectoraie spumoas-rozat, anxietate, transpiraii, cia-noz, raluri crepitante).

Aparat digesti v sngerri la nivelul cavitii bucale i nazale: vasculit; examenul abdomenului: nefromegalie: nefropati e parenchimatoas; hepato +/- splenomegalie: boal sistemic, nefrit de

shunt; durere abdominal marcat: purpura Henoch-Schonlein. Sistem nervos i organe de sim surditate: sdr Alport. semne de edem cerebral acut (amauroz, cefalee, vrsturi,

convulsii, com): GNA.

INVESTIGAII DE LABORATOR

De prim intenie:1. Urina: Ex. sumar, cu analiza morfologiei hemati ilor: hemati ile cu

aspect dismorf i cilindrii eritrocitari indic un caracter glomerular al hematuriei (glomerulonefrit);

Proteinuria/24 ore, raport protein/creati nin urinar dintr-un spot de urin (preferabil prima urin mati nal)

153APARATUL RENO-URINAR

difereniaz proteinuria nefroti c de cea nefriti c; pro-teinuria din GNA este moderat, n ti mp ce proteinuria din sindromul nefroti c are valori > 40 mg/m2/or sau > 0,05-0,1 gr/kg/24 ore, iar raportul proteine/creati nin din eanti on > 200 mg/mmol;

Hematuria la membrii familiei sugereaz sdr Alport.2. Snge: Hemogram; Reactani de faz acut; Uree, creati nin; Ionograma i parametrii acido-bazici (pot evidenia hiper-

potasemie, hiperfosfatemie, acidoz); Proteine, albumina; Fraciunea C3 a complementului (sczut la 90% dintre

bolnavii cu GNA poststreptococic, se normalizeaz dup 6-8 sptmni; valori sczute n GN mesangio-proliferati v i n LES fr tendin la normalizare);

ASLO (n glomerulonefrita acut poststreptococic crete dup 2 sptmni n proporie de 60-80% la cei cu faringit n antecedente i la 30% la cei cu infecie cutanat n an-tecedente);

serologie pentru hepati ta B i C; EKG (poate evidenia suprasolicitarea ventricular stng

sau modifi cri secundare hiperpotasemiei); ecografi e renal.3. Bacteriologie: secreie faringian (streptococul grup A se izoleaz la

15-20% dintre cei cu GNA poststreptococic).Etap ulterioar: imunograma, CIC; anti corpi: anti nucleari, anti DNA, ANCA, anti MBG; serologie pentru virusul EB; biopsie renal (microscopie opti c i imunofl uorescen).Biopsia renal:Nu se indic n formele ti pice de GNA, deoarece evoluia

este de cele mai multe ori favorabil.Indicaii: de la debut: rude de gradul I cu glomerulonefrit; nefropati e glomerular n antecedentele personale;

154 Protocoale de diagnosti c i tratament n PEDIATRIE

debutul este marcat de anurie sau sindrom nefroti c; C3 este normal. evoluie nefavorabil: persist oliguria > 3 sptmni persist hematuria macroscopic > 3 sptmni persist nivelul sczut al C3 > 8 sptmni.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Alte glomerulonefrite: glomerulonefrite persistente, recurente, cronice cu debut

acut: nefropati a IgA, glomerulonefrita membrano proli-ferati v, sindromul Alport;

glomerulonefrita rapid progresiv; boli sistemice: LES, purpura Henoch-Schonlein, poliarte-

rita nodoas; endocardita bacterian subacut; glomerulonefrita cronic acuti zat (talie mic, anemie

cronic refractar, sindrom nefroti c, reducerea dimensi-unilor renale apreciate ecografi c).

Glomerulonefrite n funcie de valoarea C3:a. C3 sczut:

Boli renale: GNA poststreptococic, GN membrano-proli ferati v;

Boli sistemice: vasculite i boli autoimune (LES).b. C3 normal:

Boli renale: nefropati a IgA, GN rapid prograsiv; Boli sistemice: purpura Henoch-Schonlein, polarterita

no doas.Complicaii (sunt consecina unor modifi cri caracteristi ce

bolii, dar de intensitate crescut). insufi ciena renal acut (oligurie, retenie azotat, aci-

doz metabolic, hiperpotasemie); ecefalopati a hipertensiv prin edem cerebral i hiper-

tensiune intracranian (cefalee, varsturi, convulsii, com); insufi ciena cardiac congesti v, edem pulmonar acut.

TRATAMENT

Regim igieno-dieteti c repaus la pat pe perioada acut a bolii, cnd sunt prezente

edemele, HTA, hematuria macroscopic (2-3 sptmni);

155APARATUL RENO-URINAR

reducerea aportului hidric i de sare dac edemele sunt importante i este prezent HTA.

Tratament anti infecios cu Penicilin V sau eritromicin ti mp de 10 zile.

Diureti ce (furosemid), indicate n prezena edemelor, HTA, oliguriei.

Hipotensoare (inhibitori ai enzimei de conversie ai angio-tensinei sau blocani ai receptorului angiotensinei) dac TA depete percenti la 95. Uneori este necesar asocierea diure-ti celor.

Tratamentul tulburrilor electroliti ce: carbonat de calciu pentru hiprefosfatemie; kayexalat, furosemid, bicarbonat, glucoz i insulin n

perfuzie pentru hiperpotasemie.

EVOLUIE

GN poststreptococic se vindec n proporie de > 95%.Faza acut a bolii dureaz 1-4 sptmni: edemele dispar n cteva zile; diureza se reia n 3-7 zile; hematuria macroscopic devine microscopic n 1-2 sp-

tmni; HTA i retenia azotat dispar n maximum 3-4 sptmni; proteinuria poate s dureze 6 luni; microhematuria poate s dureze 12 luni.

URMRIRE

Dup perioada acut a bolii, ti mp de 1 an, se vor urmri TA i ex. de urin (proteinurie, sediment urinar), iniial la 4 sptmni apoi la 6-8 sptmni.

Februarie 2012