GLAUCOMUL – AMENINTAREA DIN UMBRA

- EFECT FINAL = CECITATE –

AUTOR : Dr. Moh’d Amin Turki, specialist oftalmolog,doctorand in stiinte medicale

Dr Andreea-Madalina Craiu, resident an V

REZUMAT : Glaucomul nu reprezinta o afectiune unica, ci un grup de afectiuni

caracterizate prin afectarea nervului optic si pierderea campului vizual. Cele 2 tipuri

majore sunt GPUD (glaucomul primitiv cu unghi deschis) si GPUI (glaucomul primitiv cu

unghi ingust). De vreme ce stadiile precoce ale glaucomului sunt in mare masura

asimptomatice la ambele forme, pacientii se prezinta adesea tardiv la specialist, in special

in tarile in curs de dezvoltare. O data ce se pierde vedere, indiferent de tipul de glaucom,

aceasta nu mai poate fi restaurata !!!

CUVINTE – CHEIE :

- GPUD / GPUI

- Povara economica glaucom

- Situatia actuala si masurile luate

ABSTRACT : Glaucoma is not just an unique affliction but a group of afflictions

that have in common optic nerve damage and loss of visual field. The 2 main

types of glaucoma are POAG and PACG. AS early stages of glaucoma are largely

asymptomatic, patients tend to seek help rather late, especially in low-income

countries. Once vision is lost, no matter what type of glaucoma is involved, it

cannot be done anything to restore it !!!

KEY WORDS :

o POAG / PACG

o Economic burden of glaucoma

o Current status and taken measures

Termenul de « glaucom » acopera o gama variata de afectiuni. In practica oftalmolgica uzuala, s-a dovedit folositor a aplica acest termen la toti pacientii care au presiune intraoculara (PIO) crescuta (cu sau fara modificari de tip glaucomatos), ca si la toti pacientii cu modificari de tip glaucomatos (cu sau fara PIO crescuta).

Notiunea deriva din cuvantul grecesc ”glaukos”, care inseamna ”gri-albastru” (referindu-se la culoarea irisului dupa o evolutie indelungata a bolii).

Cat de frecvent este glaucomul si de ce reprezinta o problema majora de sanatate publica? 3% din populatia generala sufera de glaucom. Cand se are in vedere populatia varstnica, procentul este semnificativ marit !!! Se estimeaza ca aproximativ 70 milioane de oameni (la nivel global) au modificari semnificative de tip glaucomatos, dar numai 50 % sunt diagnosticati si un procent inca si mai redus primesc tratamentul adecvat. Cel putin 7 milioane de pacienti glaucomatosi sunt orbi, iar acest numar este in crestere !!!

Glaucomul nu reprezinta o afectiune unica, ci un grup de afectiuni caracterizate prin afectarea nervului optic si pierderea campului vizual. Cele 2 tipuri majore sunt GPUD (glaucomul primitiv cu unghi deschis) si GPUI (glaucomul primitiv cu unghi ingust). GPUD este mai frecvent la albi si la afro-caraibieni, pe cand GPUI apare mai des in Asia de Sud-Est.

Glaucomul este destul de rar la persoanele < 40 ani, dar prevalenta creste cu varsta. Alti factori de risc includ PIO (presiune intraoculara) crescuta, istoric familial pozitiv de glaucom si apartenenta la un grup etnic susceptibil. GPUD nu poate fi prevenit. Poate fi insa controlat pe termen lung prin picaturi ce scad PIO sau prin chirurgie si trebuie urmarit prin monitorizarea CV (campului vizual), a nervului optic (NO) si a PIO.

Atacurile acute ale GPUI si formele cronice ale acestuia pot fi prevenite prin diagnosticare precoce (prin masurarea profunzimii camerei anterioare sau a configuratiei unghiului de drenaj), urmata de terapie laser sau chirurgicala a irisului si monitorizare pe termen lung.

De vreme ce stadiile precoce ale glaucomului sunt in mare masura asimptomatice la ambele forme, pacientii se prezinta adesea tardiv la specialist, in special in tarile in curs de dezvoltare. O data ce se pierde vedere, indiferent de tipul de glaucom, aceasta nu mai poate fi restaurata !!! Cecitatea in glaucom se defineste ca un camp vizual nu mai mare de 100 la ochiul cel mai bun !!!

Situatia actuala :

WHO (World Health Organisation) are date ca 4,5 milioane de oameni sunt orbi din cauza glaucomului si se estimeaza ca :

i. Pana in 2010 (anul curent), 4,5 milioane de oameni vor orbi din cauza GPUD si 3,9 milioane din cauza GPUI

ii. Inca 60,5 milioane vor dezvolta glaucom pana in 2010 (44,7 milioane GPUD si 15,7 milioane GPUI) => din cauza imbatranirii populatiei, acest numar se pare ca va creste pana la 80 milioane in 2020

iii. Aproximativ ½ din cecitatea bilaterala atribuibila glaucomului va fi determinata de GPUI pana in 2020 (11,2 milioane)

Ce s-a realizat ? i. Studii internationale privind diverse aspecte ale glaucomului

ii. Au aparut noi medicamente antiglaucomatoase si sunt in stadiu de cercetare noi optiuni terapeutice

iii. Sunt sub evaluare diferite teste screening pentru GPUI

Limitari : i. Scaderea vederii si chiar orbirea datorate glaucomului raman in continuare

dificil de prevenit din cauza lipsei metodelor de a identifica persoanele la risc de a suferi pierdere vizuala majora

ii. Lipsa constientizarii la nivel global a amenintarii reprezentate de glaucom iii. Diagnosticul precoce al GPUD este dificil de pus deoarece nu exista teste

suficient de sensibile sau specifice pentru screening iv. Verificari specifice pentru glaucom nu se efectueaza de rutina in toate

serviciile de oftalmologie de la nivel mondial v. Complianta cu rutina zilnica a picaturilor este o problema majora in toate

tarile, dar mai ales acolo unde costul medicamentelor este relativ ridicat, serviciile de specialitate nu sunt in imediata apropiere si intelegerea afectiunii este limitata (in aceste conditii, se recomanda interventie chirurgicala per primam)

vi. In multe din tarile cu venituri mici, serviciilor de specialitate le lipseste aparatura necesara diagnosticarii si managementului afectiunii.

Scop : Reducerea afectarii vizuale si a orbirii datorate glaucomului

Obiective : i. Impulsionarea dezvoltarii resurselor umane, cu invatarea adecvata in

diagnosticul si managementul glaucomului ii. Asigurarea ca unitatile de specialitate sa fie echipate adecvat pentru

diagnosticarea si tratamentul glaucomului iii. Asigurarea ca picaturile eficiente si la pret redus sa fie la indemana tuturor

(programe de gratuitate) iv. Promovarea constientizarii diferitelor metode de prevenire a pierderii

vizuale datorate glaucomului netratat, prin adresabilitatea catre publicul larg, specialisti si responsabilii de decizii politice

Strategii : 1. Tari cu venituri mici :

Curricula de invatamant pentru medicii rezidenti oftalmologi sa cuprinda training-ul adecvat pentru glaucom, inclusiv abilitati necesare diagnosticarii si tratamentului

Curricula de invatamant pentru optometristi si personalul medical de nivel mediu sa se adreseze in mod adecvat glaucomului, incluzand abilitati necesare diagnosticarii

Centrele de invatamant sa fie echipate in mod adecvat pentru a asigura serviciile de baza pentru pacientii cu glaucom si pentru personalul in traning

Identificarea oportunitatilor pentru diagnosticarea glaucomului (de exemplu la testarea refractiei, pre- sau post-interventie chirurgicala pentru cataracta)

Orice de cate ori este posibil, asigurarea disponibilitatii echipamentului de baza si a medicamentelor cu pret redus

In contextul programului VISION 2020, formarea unui grup de experti care sa abordeze problema orbirii legate de glaucom

2. Tari cu venituri medii :

Curricula de training pentru oftalmologi, optometristi si pesonalul medical de nivel mediu, sa se adreseze in mod adecvat problemei glaucomului

Centrele secundare si tertiare sa fie echipate in mod adecvat pentru oferirea serviciilor de baza catre pacientii cu glaucom

Screening-ul pentru glaucom sa fie parte integranta a consultului oftalmologic de baza (mai ales daca este vorba de indivizi la risc)

Cresterea constientizarii la nivel public a riscului de pierdere vizuala daca glaucomul ramane nediagnosticat si netratat

Cresterea compliantei la utilizarea picaturilor prin educatie publica pentru sanatate si consiliere (incurajarea studiilor clinice)

3. Tari cu venituri mari : Cresterea constientizarii publicului larg cu privire la necesitatea

detectiei precoce a glaucomului prin controle oftalmologice reculate Cresterea compliantei pentru utilizarea picaturilor prin educatie

publica si consiliere Incurajarea cercetarilor in toate aspectele glaucomului

Detectia precoce a glaucomului este extrem de importanta deoarece sansele ca tratamentul sa aiba succes sunt mult mai mari atunci cand acesta se initiaza rapid decat atunci cand leziunea de tip glaucomatos a progresat deja la un stadiu avansat. Desi pare destul de simplu, de fapt nu este deoarece (1) diagnosticarea pacientului este posibila doar daca acesta se duce la un control la medicul specialist si (2) modificarile din stadiile precoce nu sunt usor de diferentiat de acele modificari ce nu impun nici un fel de tratament. Deseori exista o perioada de incertitudine daca pacientul va dezvolta sau nu leziuni de tip glaucomatos.

Care sunt simptomele percepute de catre pacient ? Pacientul glaucomatos cronic nu va « simti » nimic pentru o lunga perioada de timp. Oftalmologul intalneste ocazional pe cineva care isi face primul examen oftalmologic, dar care deja si-a pierdut o buna parte din campul vizual CV. De aceea, glaucomul trebuie depistat activ, iar diagnosticarea nu trebuie sa astepte pana in momentul aparitiei primelor simptome. In cazurile rare de glaucom acut, din cauza cresterii bruste si marcate a PIO, exista simptome clinic manifeste (dureri de cap, greata, senzatie de voma, tulburari vizuale, ochi rosu etc) care il determina pe pacient sa se prezinte la specialist.

Cand trebuie consultat un specialist ? Un examen oftalmologic este recomandat oricand apar probleme de vedere, indiferent de forma in care apar. Tulburarile de vedere merita intotdeauna o evaluare, ele putand lua nastere din diferite motive. O consultatie la un specialist este cu atat mai mult indicata cu cat problemele apar intr-o perioada mai scurta de timp (acelasi principiu se aplica in cazul ochiului rosu sau daca apar fulgere luminoase in campul vizual sau vederea se dubleaza). Daca istoricul familial este negativ in ceea priveste glaucomul, se recomanda ca prima examinare oftalmologica sa fie in jurul varstei de 40 de ani (cand majoritatea indivizilor necesita ochelari de citit si de aceea sunt mai atenti cu vederea lor). Daca istoricul familial este pozitiv sau daca exista factori de risc, atunci se recomanda ca acest prim examen sa se faca mai rapid de decada a 4-a.

GPUD este o afectiune dificil de diagnosticat in stadiile incipiente – mijloacele clasice, examinarea NO si examenul CV au modificari clare and cel putin un sfert din fibrele nervoase sunt distruse. Diagnosticarea tardiva a acestei boli este frecvent intalnita, iar fibrele nervoase pierduta pana in acel moment nu pot fi recuperate, de cele mai multe ori vederea unui ochi fiind sever afectata in momentul diagnosticului. Foarte multe tehnici noi incearca evidentierea bolii in stadii cat mai precoce, in ideea de a conserva cat mai mult posibil din functia vizuala.

Acestea nu au insa standarde constituite foarte clare pentru normal si anormal, fiind dificil de interpretat tocmai in formele incipiente de boala. Acest aspect face sa apara destul de frecvent reversul medaliei – diagnosticul de GPUD in cazul unor pacienti care nu au aceasta afectiune !!! Problema este poate mai putin grava din punctul de vedere al pierderii vederii, dar are o mare importanta din alte 2 puncte de vedere – calitatea vietii acestor pacienti, care este afectata pe perioade lungi de timp, si cheltuielile mari suportate de sistemele de sanatate cu tratamentul acestor pacienti (tratamentul medicamentos al glaucomului a devenit mai comod, mai simplu, dar si semnificativ mai scump)

Glaucomul este acceptat astazi in familia bolilor progresiv neurodegenerative multifactoriale de stres. Argumentele ce pledeaza pentru acest fapt sunt reprezentate de :

1. Similaritatile existente intre glaucom si bolile sistemice neurodegenerative :

A. Pierderea selectiva a populatiei neuronale :

Pierderea vederii in glaucom este determinata de moartea CRGs, atrofia si degenerarea axonilor extinzandu-se la corpul geniculat lateral si cortexul vizual

In Alzheimer, pierderea neuronilor corticali se manifesta ca tulburari de memorie si cognitie

In Parkinson, pierderea neuronilor dopaminergici nigrostriatali se manifesta ca tulburari progresive de miscare

In scleroza laterala amiotrofica, pierderea neuronilor motori superiori si inferiori din cortex si maduva spinarii duce la tulburari motorii.

B. Degenerare transsinaptica :

Boala se intinde de la neuronii lezati la cei sanatosi prin intermediul conexiunilor sinaptice. Indiferent de factorii de risc primari, neuronii sanatosi sunt amenintati cu distructia datorita toxicitatii ce emana din neuronii care degenereaza (degenerescenta secundara)

2. Similaritatea intre procesele biologice normale ale imbatranirii

(neurodegenerative) si glaucom : a) Fiziologia scurgerii umorului apos :

Imbatranirea este asociata cu o ridicare moderata a PIO si declin progresiv al perfuziei cerebrale si oculare

Cea mai mare parte din umorul apos paraseste globul ocular prin calea de scurgere conventionala a retelei trabeculare (aceasta ruta fiind dependenta de PIO si scade odata cu varsta)

Alta parte (5 – 15 % din scurgerea totala) dreneaza pe cea neconventionala, uveosclerala (umorul apos curge prin muschiul ciliar in spatiul supracooridian, unde este absorbit prin vasele sangvine sau se dreneaza prin slcera), care este relativ independenta de PIO, dar scade semnificativ cu varsta

b) Modificari ale ultrastructurii scurgerii umorului apos :

Reteaua trabeculara sufera modificari – ingrosarea fibrelor elastice, descresterea numarului celulelor trabeculare

c) Muschiul ciliar se modifica de asemenea – ingrosarea fibrelor elastice, cresterea tesutului conectiv intramuscular, cresterea numarului de celule pigmentare

d) Modificari ale NO si stratului fibrelor nervoase retiniene :

Modificari ce pot mima glaucomul – pierderea axonala si atrofie peripapilara

e) Modificari ce pot creste susceptibilitatea la leziunea glaucomatoasa :

Modificari ale permeabilitatii vasculare

Modificari ale hemodinamicii

Modificari biomecanice 3. Neurodegenerarea capului nervului optic

Mecanismele leziunii glaucomatoase la nivelul capului NO raman controversate. Separarea efectelor PIO de cele ale debitului sangvin asupra capului NO in fiziopatologia leziunii glaucomatoase este artificiala. In locul paradigmei « mecanic vs vascular », capul NO trebuie privit ca o structura biomecanic => se sugereaza astfel o serie de interactiuni intre PIO, debitul-volum al capului NO si eliberarea de nutrienti nascuti din sange la axonii din lamina cribrosa.

GPUD este o neuropatie optica progresiva determinata de moartea apoptotica

progresiva a celulelor retiniene ganglionare (CRGs). Definit mai cuprinzator, GPUD este o boala a neuronilor vizuali, intelegand prin aceasta afectarea celor 3 neuroni vizuali (celula ganglionara, celula neurala din corpul geniculat lateral si cortexl vizual). In majoritatea cazurilor, afectiunea incepe la nivelul CRGs cu propagare retrograda spre caile centrale, dar exista si posibilitatea rara de afecatre primara a cailor centrale, urmand ca boala sa progreseze anterograd spre CRGs.

Cascada patogenica glaucomatoasa include 5 tipuri de stres :

Mecanic (PIO)

Ischemic/reperfuzie

Oxidativ

Autoimun

Genetic Examinarea de rutina cuprinde :

1. Masurarea acuitatii vizuale (AV) 2. Biomicroscopia polului anterior 3. Masurarea PIO 4. Examinarea unghiului camerei anterioare (CA) 5. Evaluarea discului optic

A fost elaborat un sistem de clasificare a afectarii discului optic = DDLS (Disc Damage Likelihood Scale), care variaza de la 1 la 10. Aceasta scala se

coreleaza mai bine cu prezenta/absenta pierderii de tip glaucomatos de CV decat proportia cup/disc sau rezultatele HRT :

o Se masoara marimea discului, santul neuroretinian la punctul cel mai ingust si unde este aria de sant absent (masurand circumferinat acelei arii)

Evaluarea papilei si a stratului fibrelor nervoase : o Retinofotografie => compararea evolutiei in timp o HRT (tomografie laser) => cuantificarea anumitor arii o Masurarea grosimii stratului fibrelor nervoase

6. Testarea campului vizual (CV) : i. Functia vizuala este cruciala pentru pacient !!! Un defect in CV este deranjant si

chiar periculos (de ex. in timpul sofatului), dar forma si dimensiunea excavatiei papilare, luate ca atare, nu sunt. Mai mult inca, documentarea NO este adesea dificila si frecvent doar perimetria poate da diagnosticul corect ii. Atunci cand diagnosticul este pus sub semnul intrebarii, doar evolutia CV de-a

lungul timpului este calea corecta si sigura de a determina daca defectul de CV este datorat glaucomului sau este o anomalie congenitala iii. Testarea CV il poate costa pe pacient timp si energie, dar merita efortul !!! De ex, este esential a sti daca tratamentul a fost capabil sa opreasca pierderea de CV sau daca defectele au progresat in ciuda terapiei (caz in care aceasta trebuie modificata)

7. Evaluarea perfuziei oculare 8. Examinari speciale : o Anumite pierderi functionale apar relativ frecvent la pacientii glaucomatosi

(acestea includ probleme cu adaptarea la intuneric, distingerea culorilor). o Aceste perturbari sunt rareori investigate in profunzime deoarece arar

afecteaza procesul decizional la medicului – decizia critica (are pacientul nevoie de tratament si daca are nevoie, care sunt cele mai bune optiuni terapetuice si cat de intens trebuie sa fie tratamentul) depinde de aparenta NO, de CV, de PIO si de parametrii circulatorii. Nu este insa mai putin important a cunoaste ca exista si pierderi functionale aditionale in glaucom

Evolutia naturala a bolii – explica ideea aparitiei articolului !!!

I. Netratata duce in 10 ani la pierderea vederii : o La un ochi in 15 % cazuri o La ambii ochi in 10 % cazuri

II. Tratata duce in 20 ani la pierderea vederii : o La un ochi in 20 % cazuri o La ambii ochi in 8 % cazuri

Strategia de tratament : 1. Influentata de : o Varsta si de speranta de viata a pacientului o Stadiul bolii in momentul diagnosticarii sale (inceput, moderat sau sever) o Rata de progresie o Riscul individual de progresie in viitor o Scaderea functiei vizuale 2. Obiectivele majore ale strategiei de tratament in boala glaucomatoasa

constau in : o Mentinerea vederii pacientului, cu pretul unor costuri cat mai mici o Mentinerea calitatii vietii (QoL = Quality of Life), care se leaga in buna

masura pe o parte de complianta la tratament, si pe de alta parte de eficienta tratamentului in sensul stoparii evolutiei bolii :

Gradul de satisfactie la pacientului glaucomatos este in relatie cu mai multi factori – economici, ocupationali, educationali, geografici, de vartsa, psihologici

Discomfortul generat de terapie , neincrederea in tratament sau pur si simplu servitutile administrarii acestuia pot fi cauze ale non-compliantei la tratament si deci ale evolutiei bolii

3. Neplacerile provocate de terapie ar fi :

Frecventa administrarii picaturilor, necesarul vizitelor lunare la medic pentru reinnoirea retetei compensate

Deplasarea frecventa la distante mari pentru controale la specialistul oftalmolog

Profilul pacientului glaucomatos tratat cu picaturi, in functie de gradul de percepere a calitatii vietii :

o Nesatisfacut = intelectual din mediul urban cu triterapie medicamentoasa si varsta > 60 ani

o Satisfacut, dar doresc mai mult = pacienti cu studii medii/superioare cu terapie moderna (monoterapie, combinatie fixa sau biterapie), in special din mediul urban si cu varsta > 60 ani

o Satisfacut in acest moment = pacient cu studii medii/primare, in special din mediul ruban, cu terapie moderna, dar cu informatii insuficiente despre alte posibilitati de terapie antiglaucomatoasa, cu varsta chiar si < 50 ani

o Foarte satisfacut = pacient cu studii primare si cu terpie moderna, din mediul rural si cu varsta > 60 ani

In prezent, terapia medicamentoasa bine condusa este eficienta si ofera pacientului o stare de siguranta si un comfort care ii pot permite ducerea unei vieti decente si echilibrate.

O informare suplimentara poate sa creeze noi orizonturi de asteptare, mult mai convenabile pentru pacienti. Introducerea unei noi strategii bazate pe implementarea terapiei laser ca prima intentie terapeutica ar putea fi bine primita de pacienti=> aceasta ar genera pe de o parte o mai buna organizarea a vietii pacientului (care nu ar mai deveni dependent de medicatia administrata cu strictete), iar pe de alta parte ar determina la nivel social o mare economie de mijloace financiare (medicamentele antiglaucomatoase sunt scumpe si incarca bugetul)

4. Strategia in sine se refera la :

Conservarea functiei vizuale (care se face raportat la nevoile individuale), cu efecte adverse absente sau minime, trebuind sa acopere intreaga speranta de viata a pacientului, fara intreruperea activitatii normale

5. Directiile majore ale strategiei terapeutice sunt :

Detectarea bolii ce implica diagnosticul precis si stadializarea acesteia

Stabilirea conduitei (adaptata la pacient)

Initierea terapiei optime 6. Tintele majore ale strategiei terapeutice sunt :

Pacientii ce risca scaderea calitatii vietii prin dizabilitate vizuala

Pacientii cu progresie rapida

Pacientii cu boala evolutiva depistati prin screening-uri populationale 7. Rezultatele :

Se cuantifica monitorizand efectele functionale si structurale induse de terapia aleasa

Se monitorizeaza riscul de scadere a functiei vizuale si se determina riscul de progresie

Rezultatele nesatisfacatoare impun revizuirea si modificarea terapiei

Pacientul cu diagnostic cert de glaucom are nevoie de monitorizare pe viata !!!

8. Selectia pacientilor consta in identificarea :

Pacientilor cu boala glaucomatoasa

Pacientilor cu risc de progresie

Pacientilor la care este necesara inceperea tratamentului acum sau in viitor, cand rata de progresie poate interfera cu calitatea vietii Nu tratam PIO per se, ci evaluam riscul de pierdere functionala, pentru ca

mare proportie de pacienti cu progresie sunt diagnosticati prea tarziu !!! DALY (Disability Adjusted Life Years) – medota de a calcula povara economica

globala a afectiunii in termeni de cauze estimate sau raportate de deces prematur, dizabilitate sau zile de infirmitate datorate unei afectiuni specifice. In cazul glaucomului, DALY in tarile cu venituri mici si medii este de 4112 ani, iar pentru tarile cu venituri mari de 268 ani !!!

Societatea Română de Glaucom SRG a tras un semnal de alarmă cu ocazia primei manifestări naţionale a Zilei Internationale a Glaucomului, Sinaia (6-8 martie 2008), cu privire la diagnosticarea precoce a glaucomului dificil de făcut. ,,La 50 de bolnavi cunoscuţi mai există încă 50 de necunoscuţi în ţările civilizate. Însă, în ţările în curs de dezvoltare, doar 10% dintre pacienţi sunt cunoscuţi, 90% dintre ei nu ştiu că suferă de glaucom. La noi în ţară, probabil, sunt 150.000 de bolnavi cu glaucom, dar nu se cunoaşte cu exactitate, fiindcă nu avem un registru naţional”, a specificat Prof. Dr. Benone Cârstocea. Distrugerile la nivelul nervului optic sunt permanente, tocmai de aceea o diagnosticare precoce şi un tratament adecvat ar putea stopa evoluţia nefavorabilă a bolii, care se soldează cu orbire. În România sunt doar câteva centre de excelenţă dotate corespunzător pentru a depista şi monitoriza glaucomul. Preşedintele SRG, Prof. Dr. Dorin Chiseliţă, e de părere că ar trebui înfiinţate 60 de centre de glaucom în toată ţara. În acest fel s-ar creşte standardul tehnic peste tot, pentru că, la ora actuală, 25% dintre specialiştii chestionaţi în cadrul unui sondaj nu dispun de aparatura necesară diagnosticării şi monitorizării glaucomului. Oftalmologii au făcut şi un apel către medicii de familie să trimită atât pacienţii peste 45 de ani la control anual la oftalmolog, cât şi rudele pacienţilor cu glaucom.

In prezent, exista centre de excelenta la Iasi (unde este profesor presedintele SRG), la Craiova si in Bucuresti (Spitalul Militar Central, Spitalul de Urgente Oftalmologice si sectia de Oftalmologie a Spitalului Universitar). Soft-ul pentru Programul National de Diagnostic si Tratament al Glaucomului a fost revizuit si acceptat pentru utilizarea in masa incepand cu 1 ianuarie 2009.

De unde vin insa banii pentru functionarea acestor centre? Care este procesul de alocare a resurselor ? Sunt venituri bazate pe mecanisme de piata:

Venituri bugetare Alocatii (grants / programe)

Pentru un program de asemenea magnitudine, veniturile ar trebui sa fie exclusiv bugetare (daca ar fi tip alocatii, spitalele care le primesc ar fi vulnerabile deoarece au nevoie de cel care le acorda alocatia mai mult decat are acesta nevoie de ele – la noi in tara, exista firme de medicamente care sponsorizeaza acest program !!! iar daca s-ar baza pe mecanisme de piata, ar trebui sa satisfaca cumparatorii – adica pacientii- , si ar fi sensibile la presiunile concurentei – concurenta putandu-se gasi intre marile firme de medicamente, fiecare interesata in promovarea propriilor produse !!!)

BIBLIOGRAFIE :

Terminology and Guidelines for Glaucoma, ed. III, European Glaucoma Society 2008

1. American Academy of Ophthalmology – Glaucoma Day 2007 2. Glaucoma – AAO, 2006 – 2007 3. Glaucoma, vol.1, J.D. Brandt, L.R. Pasquale, 2004 4. Update on Glaucoma Clinical Trials, R.M. Wilson, 2003 5. Glaucoma - A Guide for Patients, J.Flammer, 2002 6. New therapeutic Options in the Treatment of Glaucoma, J.B. Serle, 1999 7. Automated Static Perimetry, 2nd edition, D.R. Anderson, 1999 8. Glaucoma : Diagnosis and Management, A. Coleman, 1999 9. Glaucoma Medical Therapy : Principles and Management, P.A. Netladn, 1999 10. Glaucoma Surgery : Principles and techniques, 2nd edition, R.N. Weinreb, 1998 11. Management of Glaucomas with Poor Surgical Procedures, M.A. Lloyd, 1995 12. Normal (low) Tension Glaucoma, H.D. Jampel, 1991 13. Goldmann Applanantion Tonometry, R.A. Lewis, 1988 14. Zilele Societatii Romane de Glaucom, martie 2008,martie 2009, martie 2010 15. Supradiagnosticarea glaucomului – o problema reala, M. Zemba, Oftalmologia

nr.3, 2008 16. Apreciere asupra calitatii vietii pacientului cu glaucom tratat medicamentos in

Romania, G. Anghel, Alina Anghel, Oftalmolgia nr.3, 2008 17. Glaucomul – strategie de tratament, C. Stefan, Daniela Selaru, I. Stefaniu, Diana

Melinte Dumitrica, Oftalmolgia nr.3, 2008 18. Complianta in glaucom - C. Stefan, Oftalmologia nr.3,2008 19. Tendinte in etiopatogenia glaucomului – prezent si viitor, D. Calugaru, M.

Calugaru, Oftalmologia nr.3, 2008 20. Combinatii fixe medicamentoase topice in tratamentul glaucomului, D. Calugaru,.

M. Calugaru, Oftalmologia nr.3, 2008