Foaie de observatie clinica generala

Nume : Huluba Prenume : Paula Sex : feminin Data nasterii : 17 Martie 1993 Domiciliu : str. Mihai Eminescu , nr 37 , loc. Deva , jud. Hunedoara Cetatenie : romana Ocupatie : eleva Nivel instruire : liceu C.I. / B.I : HD nr. :567349 Statut asigurat : CNAS Tipul internarii : trimit MF Criteriu internare : urgenta Alergic la : neaga Grup sanguin : AB Rh+ Diagnostic la trimitere : avort in curs Diagnostic la internare : sarcina 26 saptamani, avort in curs Interventia chirurgicala principala : chiuretaj uterin si hemostatici Motivele internarii : sangerare baginala abundenta si dureri in etajul inferior abdominal Anamneza : Antecedente heredo-colaterale - neaga Antecedente personale, fiziologice, patologice - operatie cezariana 12 ani Conditii de viata - bune Comportament(fumat, alcool etc) - neaga Medicatie de fond administrata inaintea internarii - neaga Istoricul bolii : Pacienta se prezinta la medic, acuzand dureri de etaj inferior abdominal si sangerari vaginale de aproximativ 1 zi. Examen clinic general Stare generala : buna Talie : 174 cm Greutate : 62 kg Stare de constienta : buna Mucoase : umede Tesut conjunctiv - adipos : valori normale Sistem ganglionar : valori normale Sistem muscular : tonus muscular Sistem osteo-articular : integru Aparat respirator : torace normal conformat Murmus vezicular prezent Sonoritate pulmonara Aparat cardio-vascular : T.A - 116/67 mmHg P - 76 Aparat digestiv : tranzit intestinal normal Aparat uro-genital : loje renale libere Sistem nervos, endocrin, organe de simt : orientata temporo - spatial

Interventii chirurgicale : In conditii de asEpsie si antisepsie se completeaza dilatatia canalului cervical pana la H 13,5. Cu pensa Schultze se extrag resturi ovariene si cheaguri de sa

nge. Se chiureteaza sistematic peretii cavitatii uterine. Uter contractat. Sang erare moderata. Hemostaza asigurata. Epicriza Gravdiva se prezinta in serviciul nostru in data de 12.07.2010 acuzand dureri in etajul inferior abdominal si sangerari vaginale abundente. In urma examenului d e specialitate se stabileste diagnosticul de avort in curs. Motiv pentru care s e decide internarea pentru investigarii si cura chirurgicala. La internare pacie nta este afebrila, are o stare generala buna, BCF ( bataile cordului fetal) abse nte,mictiuni spontane, tranzit prezent, dureri in etajul inferior abdominal. In urma tratamentului si curei chirurgicale, acuzele se amelioreaza, bolnava avand o evolutie favorabila. Se externeaza in data de 14.07.2010 cu "chiuretaj" si recomandarile: Repaus fizic Regim igieno -dietetic Control prin Policlinica cu bilet de trimitere de la medicul de familie. Nevoia de a respira Frecventa repiratiei reprezinta numarul de respiratii pe minut si este influenta ta de varsta si sex. Respiratia poate fi profunda sau superficiala. Repiratia este ritmica. Interventia asistentei Trebuie sa exploreze deprinderile de respiratie ale pacientului Trebuie sa invete pacientul sa faca exercitii respiratorii, sa inlature obiceiur ile daunatoare, sa aibe posturi adecvate care sa faciliteze respiratia. Nevoia de a avea o buna circulatie Frecventa : 60 / 80 pulatii /minut Ritm : pulsul este ritmic Coloratia tegumentelor : coloratie roz, tegumente calde Tensiunea arteriala : 113 - 80 mmHg Interventia asistentei Rolul asistentei este sa educe pacientul sa poarte imbracaminte lejera, sa evite tutunul, si sa aibe o alimentatie adecvata.

Nevoia de a bea si de a manca Pacientul prezinta dificultati in satisfacerea acestei nevoi, datorita durerilor in etajul inferior abdominal,care modifica pofta de mancare Interventia asistentei Aplica tratament medicamentos impotriva durerilor si tratament cu vitamine sau s aruri daca pacienta este deshidratata. Incurajeaza pacienta Nevoia de a elimina Frecventa mictiunilor : mictiuni frecvente Ritmul mictiunilor : normal Culoarea urinei : galben incis, urina concentrata. Aspectul urinei : normal, clar, transparent Interventia asistentei Cerceteaza deprinderile de urinare ale pacientului, planifica exercitii de relax are si recomanda utilizarea alimentelor si lichidelor ce favorizeaza eliminarea. Nevoia de a se misca a a avea o buna postura

Pacienta nu isi poate satisface aceasta nevoie, datorita durerilor in etajul inf erior abdominal. Interventia asistentei Asistenta administreaza calmante prescrise de medic, suplineste pacienta in sati sfacerea nevoii, invata pacienta sa foloseasca tehnici de relaxare. Nevoia de a dormi si de a se odihni Pacienta prezinta dificultate in satisfacerea nevoii datorita durerilor in etaj ul inferior abdominal. Interventia asistentei Administreaza calmante prescrise de medic, ajuta pacienta sa se relaxeze. Nevoia de a se recreea Pacienta prezinta o dificultate in satisfacerea nevoii, datorita durerilor. Ea n u se poate relaxa, este incordata si trista. Interventia asistentei Administreaza pacientei medicamentele prescrise de medic si ajuta pacienta sa se relaxeze prin activitati recreative.