Foaie de Observatie Pediatrie a5

8/11/2019 Foaie de Observatie Pediatrie a5

1/37

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC NPEDIATRIE

I

ANAMNEZA

NUMELE I PRENUMELE

VRSTA

DATA NATERII

DOMICILIUL: - legal (!" a#$%l e !e"$!$a$e al &a&e! 'a%

$a$l%!)

- a#$%al (!e"$!# 'a% "% #% #el legal)

NUMELE* OCUPAIA I LOCUL DE MUNC AL MAMEI

NUMELE* OCUPAIA I LOCUL DE MUNC AL TATLUI

Se+!a ,! "+ BICI al &a&e! 'a% $a$l%!

CNP al #./!l%l%!

ALER0II CUNOSCUTE (&e!#a&e"$.a'e* al!&e"$a+e)

0RUPUL SAN01IN* R2

DATA INTERNRII (a"%l* l%"a* 3!%a* .+a)

LOCUL INTERNRII (e$a4* 'al.")

MODALITATEA DE INTERNARE:

- %+ge"5 'a% "%


2/37

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DIA0NOSTIC DE TRIMITERE (a# a 6.'$ $+!&!' !"$+-%" al$ 'e+8!#!%

&e!#al)

MOTIVELE INTERNRII 9 /+!"#!/alele '!&/$.&e ,! 'e&"e #a+e !&/%"

!"$e+"a+ea

9 sau este #."$+.l /+.g+a&a$

ANTECEDENTE :

A)ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- 8+'$a /+!"5!l.+

- a"$e#ee"$ele .7'$e$+!#ale ale &a&e! : - "+ 'a+#!"!

- "+ "a,$e+! e 6e5! 8!! ; 6e5! &.+5!

(#a%3a &.+$!"a$al!$5!!)

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3/37

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9 7.l! #+."!#e

9 7.l! ge"e$!#e

9 a".&al!! #."ge"!$ale - e8e"$%ale #."'a"g%!"!$5! >" 6a&!l!e

B)ANTECEDENTE PERSONALE

a) APP FIZIOLO0ICE : 9 e8.l%5!a 'a+#!"!! : - 6!3!.l.g!#

- /a$.l.g!# : < disgravidie precoce

* disgravidie tardiv

* iminene de avort prime!e " !#ni$

* iminene de na%tere premat#r

d#p " !#ni de gestaie$

* in&ecii a!e mamei

* 'ipotensi#ne sa# HTA

* anemie

* tratamente administrate (n

timp#! sarcinii preparate) do)

d#rat$

* internri (n timp#! sarcinii


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motive!e internrii$

* e+p#nere !a &actori nocivi

&iici) c'imici$

* tra#matisme *a!te a&eci#ni sa# incidente

- &.%l e !'/e"'a+!3a+e a 'a+#!"!! (#."$+.ale

/e+!.!#e)

9 a$e e'/+e "a,$e+e :

- +a"g%l #./!l%l%! 9 al #$lea #./!l !" a #$a 'a+#!" a &a&e!

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5/37

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.7'$e$+!#ale (!"!#a5!a a#e'$.+a)

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6/37

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7/37


8/37

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- a# '-a +e'/e#$a$ 9 #ale"a+%l !8e+'!6!#+!!

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9/37

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) De38.l$a+ea '.&a$!# : - e8al%a$ /+!" &.+6.g+a&

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) De38.l$a+ea /'!2.&.$.+!e :

- 8+'$a la #a+e '-a% .7"!$ !6e+!$ele a#2!3!5!! /'!2.&.$.+!! :

< c,nd a s#sin#t cap#!


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* c,nd a stat (n %e#t

* c,nd a stat (n picioare

* c,nd a mers

* c,nd a (ncep#t s voreasc - #%& 'e >"#a+ea3 >" #.le#$!8!$a$e

- 6+e#8e"$ea3 . !"'$!$%5!e e >"85&"$#% /+.g+a& ".+&al

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- +e3%l$a$ele la >"85$%+

@) De38.l$a+ea /%7e+$a+ : - 8+'$a !"'$al+!! &e"a+2!

- +!$&!#!$a$ea #!#l%+!l.+ &e"'$+%ale

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< la #e !"$e+8ale '%+8!"

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- a7%"e"5a 6l%G%l%! &e"'$+%al

- 'e >"'.5e,$e 'a% "% e !'&e".+ee

Da$e e'/+e a/e$!$* &!#5!%"!* $+a"3!$ !"$e'$!"al* '.&"

7) APP PATOLO0ICE :

9 a6e#5!%"!le /e #a+e le-a /+e3e"$a$ #./!l%l e la "a,$e+e

/" >" /+e3e"$ (>" .+!"e #+.".l.g!#)

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a#e'$.+a : 7%le$!"e e a"al!3e &e!#ale* 7!le$e e eG$e"a+e e$#=)

9 a# a '%6e+!$ 8+e. !"$e+8e"5!e #2!+%+g!#al

(la #e 8+'$* /e"$+% #e a6e#5!"e* >" #e a #."'$a$ !"$e+8e"5!a)

CONDIII DE VIA :

- %"e e'$e >"g+!4!$ : 9 >" 6a&!l!a "a$%+al 'a% a./$!8

(.+ga"!3a$ 'a% e3.+ga"!3a$) : < e a&7!! /+!"5!

< e %" '!"g%+ /+!"$e

< e 7%"!#!

< e al$e +%e

9 'e a6l >" /la'a&e"$ 6a&!l!al

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(#e"$+% e /la'a&e"$*

#+e, e !'$+.6!#!*

!"'$!$%5!e e #+."!#! e$#=)

- l.#%!"5a 9 a/a+$a&e"$ 7l.# 'a% #a' (!" #+&!* le&"* #2!+/!#! e$#)

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9 #$e /e+'.a"e l.#%!e'# >" #a&e+a #./!l%l%!

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12/37

9 6+ .&!#!l!% '$a7!l

9 ".Ge >" &e!%l #./!l%l%! (6%&a$ a#$!8 'a% /a'!8* !g+a'!e e$#)

- 8e"!$ &e!%&e&7+% e 6a&!l!e

- g+a%l e /.l%a+e a &e!%l%! >"#."4%+$.+ (/.l%a"5! #%".'#%5! 'a% !e"$!6!#a7!l! a"a&"e'$!#)

ISTORICUL BOLII ACTUALE :

- &.&e"$%l ,! &.al!$a$ea e e7%$ (7+%'# 'a% !"'!!.')- &a"!6e'$+!le #l!"!#e e e7%$

- e8.l%5!a a#e'$.+a ('$a5!."a+* '/+e a&el!.+a+e * +e&!'!e 'a% ag+a8a+e)

- a/a+!5!a al$.+ '!&/$.&e ,! 'e&"e a'.#!a$e #el.+ e e7%$* e8.l%5!a a#e'$.+a

- a 6.'$ eGa&!"a$ a&7%la$.+ (%"e ,! #") 'a% a "e#e'!$a$ '/!$al!3a+e '/!$al!3+!a"$e+!.a+e /e"$+% 7.ala a#$%al (l.#%l* %+a$a '/!$al!3+!!* !ag".'$!# la eG$e+"a+e)

- +e3%l$a$ele %".+ e8e"$%ale eG/l.++! /a+a#l!"!#e* !&/%'e e 7.ala a#$%al* e6e#$%a$ea"$e+!.+ /+e3e"$e! !"$e+"+! (e /+e6e+!"5 .75!"%$e !" .#%&e"$e &e!#ale)

- $+a$a&e"$e a"$e+!.a+e !"$e+"+!! : - !"!#a$e e &e!# 'a% a&!"!'$+a$

!" !"!5!a$!8a /+!"5!l.+

- /+e/a+a$%l

- .3a* "+ e '%7.3e 3!l"!#e* #alea e

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- &.$!8a5!a !"$e+"+!!


13/37


14/37

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< la 8= - a"! 9 eG!'$ 1C !6e+!$e /$= B ,! F

- l!&!$ele 6!3!.l.g!#e ( ; DS) ale $al!e! 'e >"'#+!% >"$+e

/e+#e"$!lele * ?* &e!a '!$%"%-'e /e /e+#e"$!la J- 'e #al#%lea3 !6e+e"5a $al!e! a#$%ale 6a5 e &e!e:

9 eG/+!&a$ >" K

9 la #$e DS #.+e'/%"e( 9 '#.+%l e8!a5!e! '$a"a+)

(Tal!a - DS 9 +e$a+ e #+e,$e+e :

@ DS 9 2!/.'$a$%+

@ DS 9 "a"!'&

Tal!a Q DS 9 2!/e+'$a$%+

Q #% J-K 6a5 e &e!e 9 g!ga"$!'&)

- /e 2a+$a e #+e,$e+e 'e #."'e&"ea3 ta!ia &ina! predictiv ,!

$al!a 5 !"$ a #./!l%l%!* >" 6%"#5!e e :

) ta!ia genitori!or(T)

) ta!ia act#a! 7 v,rsta osoas(T)

T (F) 9 Tal!a $a$ l%! H Tal!a &a&e! @

T (M) 9Tal!a $a$ l%! H Tal!a &a&e! H @


15/37

(. !6e+e"5 &a! &a+e e #& a $al!e! /+e!#$!8e 6a5 e $al!a 5!"$ 9 $%l7=e #+e,$e+e)

T 9 eG!'$ @ '!$%a5!! : a) 25 osoas coresp5 ce!ei crono!ogice:

T 9 #.+e'/= 8al.+!! /e #a+e . a$!"ge la a"! /e+#e"$!la /e #a+e 'e

'!$%ea3 >" /+e3e"$ $al!a '%7!e#$%l%!

7) 25 osoas retardat &a de cea crono!ogic:

T 9 #.+e'/= 8al.+!! /e #a+e . a$!"ge la a"! /e+#e"$!la '%/e+!.a+

#ele! /e #a+e 'e a6l >" /+e3e"$ $al!a '%7!e#$%l%!

#) 25 osoas avansat &a de crono!ogic:

T 9 #.+e'/= 8al.+!! /e #a+e . 8a a$!"gela a"! . /e+#e"$!l

!"6e+!.a+ #ele! /e #a+e 'e a6l >" /+e3e"$ $al!a

- e8al%a+ea 8!$e3e! e #+e , $e+e

9 /e 2a+$a e #+e,$e+e 'a%

9 /+!" c#ra viteei de cre%tere

(+e/+e3!"$ #+e,$e+ea $al!e! eG/+!&a$ >" #&a"* +a/.+$a$ la 8+'$)

/e+&!$e a/+e#!e+ea &.&e"$%l%! e e7%$ ,! a e8.l%5!e! $%l7%++!! e#+e,$e+e: (eG=: 8!$e3a e #+e,$e+e * #&a" /e'$e 8= e a"! 9 +e$a+ e

#+e,$e+e)


16/37

- +a/.+$%l >"$+e l%"g= $+%"#2!%l%!l%"g= &e&7+el.+

/e+&!$e a/+e#!e+ea #a+a#$e+%l%! /+./.+5!."a$ 'a%

!'/+./.5!."a$ al $%l7= e #+e,$e+e

VN 9 * (la '%ga+) *J? (la a"!)

0REUTATEA 9 8al.+!le 'e >"'#+!% /e 2 + 5 ! e #+e , $e+e /."e+al

< #."5!" #%+7ele e #+e , $e+e /."e+al >" 6%"# 5 !e e $al!e

< la g+%/a e 8= J-@ a"! 9 1C !e"$!# la B ,! F

< la g+%/a e 8= - a"! 9 1C !6e+!$ la B ,! F

IMC 9 0(g)T(#&) 8al.+!le 'e !"$e+/+e$ea3 >" 6%"#5!e e 8+'$ ,! 'eG

" &. #la'!# : - #+e,$e+ea la '%ga+ 'e e8al%ea3 /+!" :

INDICELE PONDERAL 9 0 a#$%al0 !eal /$= 8+'$ VN 9 J*?-*

INDICE NUTRIIONAL 9 0 a#$%al0 #.+e'/= $al!e!

VN 9 J*?-

- la #./!l%l &a! &a+e - .+!e"$a$!8 - 'e /.$ %$!l!3a6.+&%lele:


17/37

0 9 ? H G (G 9 8+'$a)

T 9 J H G (G 9 8+'$a)

'a%

0 9 H G - la 8= e a"! 0 9 G - la 8= e a"!

T 9 H G

VALOAREA PERIMETRELOR

9 /e+&!$e a/+e#!e+! a'%/+a !&e"'!%"!! 'eg&e"$%l%! +e'/e#$!8

- &!#+.#e6al!e

- &a#+.#e6al!e 'a% 2!+.#e6al!e

'e e8al%ea3 +!$&%l e #+e,$e+e a PC

(>" 6.+&ele e8.l%$!8e e 2!+.#e6al!e)

- $.+a#e >"g%'$

- $.+a#e gl.7%l.'

- $.+a#e !"6%"!7%l!6.+&

- $.+a#e >" #a+e"


18/37

- a7.&e" /la$ 'a% eG#a8a$

- a7.&e" &+!$ e 8.l%&

9 STAREA 8ENERAL/: - 7%"

- %,.+ al$e+a$

- &e!% al$e+a$

- 'e8e+ al$e+a$

9 STAREA DE CON3T1EN9/: - /'$+a$

- .7"%7!la+e

- /+e#.&

- #.& ('$a!%l )

9 :AC1ES: - eG/+e'!8

- !'&.+6 (e'#+!e+ea ele&e"$el.+ e !'&.+6!'&)

- >"#e+#"a$ (>" SDA) - ae".!!a" e$#=

9 TE80.ENTE: - #%l.a+ea

- le3!%"! 'a% 6.+&a5!%"! (l.#al!3a+e* e'#+!e+e)


19/37


20/37

$eg%&e"$el.+ '%/+a!a#e"$e)

- /al/a+ea #el.+ J g+%/e ga"gl!."a+e

9 "e/al/a7!l!

9 &!#+./.l!ae"./a$!e (6!3!.l.g!# la '%ga+) 9 ae"./a$!! : - l.#al!3a+ea

- !&e"'!%"ea

- #."'!'$e"5a

- &.7!l!$a$ea 6a5 e /la"%+!le

!" 4%+

- 'e"'!7!l!$a$ea

- a'/e#$%l $eg%&= '%/+a!a#e"$e

9 S1ST5 .0SC0LAR: - $+.6!#!$a$ea 9 ".+&.$+.6!#

9 2!/.$+.6!# a$+.6!#

9 2!/e+$+.6!#

- $."%'%l &%'#%la+ 9 ".+&.$."

9 2!/.$."

9 2!/e+$."

9 S1ST5 OSTEOART1C0LAR:

< Crani#! : - !&e"'!%"ea

- #."6.+&a5!a


21/37

- 6."$a"ele (!&e"'!%"!* #."'!'$e"5) 9 e l%"!

- '%$%+! : - ".+&ale

- e2!'#e"$e

- >"#le#a$e - #+a"!.$a7e' (la '%ga+%l +a2!$!#) 'e #a%$ la

'6+,!$%l eG= .7=

< Torace!e : - #."6.+&a5!a

- &$"!! #."+.#.'$ale (/al/a+e ; !"'/e#5!e)

9 'e&" e +a2!$!'&

< ;ain#! : - #."6.+&a5!a

- 'e&"e e !'/la3!e e ,.l (la '%ga+)

< Co!oana vertera!: - #."6.+&a5!a

- &.7!l!$a$ea

< .emre : - #."6.+&a5!a

- /+./.+5!a 'eg&e"$el.+


22/37

II= EAMENUL PE APARATE I SISTEME

APARAT0L RESP1RATOR : - 6+e#8e"5a +e'/!+a$.+!e (e /+e6e+!"5 >"

'.&")

Val.+!le &e!! ("+ +e'/&!"):

N.% "'#%$ J

S%ga+ @J

@ a"! a"!

? a"! J

? a"! ?

a"!

- al$e ele&e"$e 6%"#5!."ale :

9 a&/l!$%!"ea &!,#= +e'/!+a$.+!!

9 +!$&%l +e'/!+a$.+

9 'e&"e e !'/"ee

9 +e'/!+a5!e 3g.&.$.a'W - X2ee3!"g

- '$+!.+

- gea&$

eG/!+a$.+

9 $%'e (#a+a#$e+%l)


23/37

9 !'6."!e

- eGa&!"a+ea 6a+!"gel%! (la '6+,!$%l eG= .7=)

- !"'/e#5!e #."6.+&a5!a $.+a#el%!

- /al/a+e - 6+ea&$%l /e#$.+al

- /e+#%5!e 9 la ".% "'#%$ ,! '%ga+%l &!# 9 /.'!7!l #%

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APARAT D18EST12:

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De!imitarea marginii s#p5 < permite

di&eren ierea 'epatomega!iei de 'epatopto

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28/37


29/37

S1STE.0L NER2OS

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OR8ANE DE S1.9

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30/37

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ANAMNEZA H EAMENUL OBIECTIV

III= DIA0NOSTIC: A) DIA0NOSTIC DE ETAP (DE SINDROM)

EPLORRI DIA0NOSTIC

DIA0NOSTICE DIFERENIAL

B) DIA0NOSTIC DE BOAL 9 TOPIC

9 ETIOLO0IC

9 FUNCIONAL

9 EVOLUTIV

9 DE FORM

CLINIC

H

DIA0NOSTICUL BOLILOR ASOCIATE

IV= SC1EMA TERAPEUTIC

=5 TRATA.ENT 8ENERAL < 181EN1C

< D1ETET1C

>5 TRATA.ENT ET1OLO81C

?5 TRATA.ENT PATO8ENET1C < :0NC91ONAL

< S0;ST1T0T12


31/37

@5 TRATA.ENT S1.PTO.AT1C

H

TRATA.ENT0L ;OL1LOR ASOC1ATE

V= EVOLU IA

Se #."'e&"ea3 : - #el /%5!" G3!

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VI= EPICRIZA

EPICRIZA DE ETAP

EPICRIZA FINAL :

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- !ag".'$!#%l ,! $+a$a&e"$%l 7.l!l.+ a'.#!a$e - e8.l%5!a /e /a+#%+'%l !"$e+"+!!

- /+.g".'$!#%l a/+./!a$ ,! >"e/+$a$

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9 &e!#a5!e : - /+e/a+a$/+e/a+a$e

- .3a* "+ '%7.3e3!

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- %+a$a $+a$a&e"$%l%!

9 al$e +e#.&a"+! /.'!7!le

(8a+!a7!le e la #a3 la #a3):

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9 a$a %+&$.+%l%! #."$+.l >" #l!"!#

FOAIA DE TEMPERATUR

9 a$a,a$ la #a/$%l 6.!! e .7'e+8a5!e

9 eG!'$ 6.! $!/ /e"$+% '%ga+* #./!l%l &!# ,! #./!l%l &a+e

C."5!"e : < #%+7a $e+&!#

< #%+7a /."e+al

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< #."'e&"a+ea $al!e! ,! /e+!&e$+el.+


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MODELUL PREZENT RII DE CAZ N PEDIATRIE

SC1EMA 0ENERAL DATA CLINICE DATE PARCLINICE

LA CAZLA CAZ LA CAZ

VRSTA* SEUL

ANAMNEZA : MI* A1C* APF* APP* CV* IBA

EAMEN OBIECTIV

DIA0NOSTIC 9 e '!"+.&

g= !6e+e"5!al

9 e 7.al : - topic


36/37

- etio!ogic

- nciona!

- evo!#tiv

- de &orm c!inic 9g= 7.l!l.+ a'.#!a$e

TRATAMENT : ) 0e"e+al 9 !g!e"!#

9 !e$e!#

) E$!.l.g!#

@) Pa$.ge"e$!# 9 6%"#5!."al

9 '%7'$!$%$!8

) S!&/$.&a$!#

H T+a$a&e"$%l 7.l!l.+ a'.#!a$e

EVOLUIE 9 a#$%al

9 /.'!7!l

COMPLICAII 9 a#$%ale

9 /.'!7!le

9 al 7.l!!


37/37

9 ale $+a$a&e"$%l%!

PRO0NOSTIC 9 !&e!a$

9 >"e/+$a$ [%. a - 8!$a&

- 'a"a$!."e&

- la7.+e&

- l."g!$%!"e& 8!$ae

PROFILAIA 9 +e#!!8el.+

9 a/a+!5!e! al$.+ #a3%+! e 7.al >" 6a&!l!e

PARTICULIRITILE CAZULUI

Foaie de Observatie Pediatrie a5

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Transcript of Foaie de Observatie Pediatrie a5