GHID ANEXELE 1-15 Neonatologie

8/10/2019 GHID ANEXELE 1-15 Neonatologie

1/698

GHID din 2 august 2011de practic medical pentru specialitatea neonatologie - determinarea vrstei degestaie la nou-nscut (Anexa nr. 1)*)EMITENT: MINI !"#$% &N&!&'II PUBLICAT N: M NI! #$% I IA% nr. +, is din 1, august /011

*) Apro at de rdinul nr. 1./2/3/011 4 pu licat 5n Monitorul 6icial al#omniei4 7artea I4 nr. +, din 1, august /011

*!* Ministerul ntii 7u lice olegiul Medicilor Asociaia de Neonatologie omisia onsultativ de din #omnia din #omnia 7ediatrie 8i Neonatologie

%" 'IA 9:I;$#I %INI " 7"N!#$ N" NA! % 9I" 9.1/./00?* !*

7u licat de Asociaia de Neonatologie din #omnia "ditor@ Maria %ivia gnean (c) Asociaia de Neonatologie din #omnia4 /011

9rupul de oordonare a procesului de ela orare a g


2/698

de dove=i. ;ate 6iind posi ilitatea erorii umane 8i3sau progresele cuno8tinelormedicale4 autorii nu pot 8i nu garantea= c in6ormaia coninut 5n g


3/698

;r. "ugen Mu

Mem ri@ ;r. Ioana #o8ca ;r. Maria %ivia gnean

Mulumiri Mulumiri experilor care au evaluat g


4/698

- aducerea 5n actualitate a unei pro leme cu impact asupra sntii nounscuilor4 sugarilor 8i copiilor mici - aplicarea evidenelor 5n practica medical diseminarea unor nouti8tiini6ice legate de aceast tem - integrarea unor servicii de prevenie 8i monitori=are - reducerea variaiilor 5n practica medical (cele care nu sunt necesare) - g


5/698

ctre omisia onsultativ de 7ediatrie 8i Neonatologie a Ministerului ntii7u lice4 omisia de 7ediatrie 8i Neonatologie a olegiului Medicilor din #omnia 8iAsociaia de Neonatologie din #omnia. 9


6/698

cuprins 5ntre 2> 8i G1 de sptmni 8i =ile (/ 0 pn la /?G de =ile de sarcin)F1141/41+41 H. tandard Nou-nscutul post-termen (postmatur) este nou-nscutul cu C9 mai mare de G/ de sptmni (mai mare de /?G de =ile de sarcin)F1141/41+41 H.

+.2. orelaii ale vrstei de gestaie cu greutatea la na8tere tandard Nou-nscutul cu greutate la na8tere mic pentru C9 (small 6or gestational age - 9A) este nou-nscutul a crui greutate la

na8tere (9N) se a6l su percentila 10 pentru C9F1+41 H. tandard Nou-nscutul cu greutatea la na8tere adecvat (sau corespun=- toare) pentru C9 (appropriate 6or gestational age - A9A) este de6init ca nou-nscutul a crui 9N este cuprins 5ntre percentilele 10 8i ?0 pentru C9F1+41 H. tandard Nou-nscutul cu greutatea la na8tere mare pentru C9 (large 6or gestational age - %9A) este de6init ca nou-nscutul a crui 9N se a6l peste percentila ?0 pentru C9F1+41 H.* !*

. onduit

*!* tandard Medicul neonatolog tre uie s 5ncadre=e nou-nscuii 5n " 6uncie de@ - vrsta de gestaie - greutatea la na8tere 8i vrsta de gestaie. tandard Medicul neonatolog tre uie s utili=e=e de6iniiile de mai " sus ale vrstei gestaionale (C9)4 vrstei cronologice (C r)4 vrstei postmenstruale (C7M) 8i vrstei corectate (C ). tandard Medicul neonatolog tre uie s determine C9 a 6iecrui & nou-nscut imediat dup na8tere. Argumentare Crsta de gestaie este cel mai important 6actor de predicie I al mortalitii 8i mor iditii neonataleF14/H. #iscul de deces al nou-nscutului cre8te cu scderea C9F14/H. Argumentare Nou-nscuii necesit a ordare diagnostic 8i terapeutic I di6erit 5n 6uncie de C9F24G4+4 H.

#ecomandare ;up determinarea C9 8i 9N se recomand ca medicul neonatolog s 5ncadre=e nou-nscutul 5n una din categoriile determinate de ace8ti parametrii menionate la punctul +./.F1241GH. Argumentare A ordarea din punct de vedere diagnostic4 terapeutic 8i III prognostic a unui nou-nscut este di6erit 5n 6uncie de categoria 5n care acesta este 5ncadratF1>H. #ecomandare e recomand ca medicul neonatolog s determine C9 pe a=a ;$M atunci cnd aceast dat este cunoscut cu certitudine. Argumentare 7rima =i a ultimului ciclu menstrual este situat aproximativ IC cu / sptmni 5naintea ovulaiei 8i cu 2 sptmni 5naintea implantrii lastomerului. ;eoarece cele mai multe 6emei cunosc aceast dat cu preci=ie4 iar momentul ovulaiei nu este cunoscut4 aceast de6iniie a 6ost 6olosit 5n mod tradiional pentru a estima data pro a il a na8terii. ;ata este real atta timp ct data ultimului ciclu menstrual normal este reinut cu preci=ieF1241,H. #ecomandare Bn ca=ul 5n care ;$M nu este cunoscut cu preci=ie sau ciclu- rile sunt neregulate se recomand ca medicul neonatolog s estime=e C9 a nou-nscutului dup consultarea cu medicul o stetrician4 pe a=a celei mai une estimri o stetricale existente. Argumentare ;e multe ori exist neclariti 5n istoricul sarcinii iar IC metodele de estimare o stetricale ale C9 au re=ultate varia ileF1241?4/0H. #ecomandare Bn ca=ul estimrii C9 pe a=a celei mai une estimri o ste- "


7/698

tricale se recomand ca medicul neonatolog s cola ore=e cu medicul o stetrician4 de la care va o ine in6ormaiile necesare. #ecomandare Bn ca=ul 5n care C9 nu poate 6i estimat pe criterii antena- E tale se recomand ca medicul neonatolog s estime=e C9 a nou-nscutului pe a=a unor scoruri de maturare F10412-1 4/14//H. Argumentare 7e parcursul gestaiei se modi6ic att anumite caracteris- II tici 6i=ice ale nou-nscutului4 ct 8i anumite aspecte ale

examenului neurologic (mai ales tonusul pasiv) F1041+41 4/14//H. #ecomandare e recomand ca medicul s estime=e C9 a nou-nscutului cu E a utorul Noului cor Eallard (care va 6i denumit 5n continuare corul Eallard)(anexa 2)F10H. Argumentare $nanim 6olosit att 5n practic ct 8i 5n literatura de spe- IIa cialitate4 scorul Eallard utili=ea= pentru estimarea C9 att criterii mor6ologice ct 8i criterii neurologice de evaluare a maturrii nou-nscutului F1- 410H. #ecomandare Bn ca=ul 5n care este necesar estimarea rapid postnatal " (5n situaii urgente) a C94 se recomand ca medicul neonatolog s estime=e C9 cu a utorul unui scor rapid de evaluare a maturrii caracterelor mor6ologice (anexa G)F1+H. tandard Medicul tre uie s exprime C9 estimat pe a=a ;$M 5n " sptmni complete. tandard Medicul tre uie s exprime C7M 5n luni 8i sptmni. " tandard Medicul tre uie s exprime C r a nou-nscutului 5n uniti de " timp@ ore4 =ile4 sptmni4 luni 8i ani. tandard Medicul tre uie s exprime C9 determinat cu a utorul scoru- E rilor de maturare 6olosind intervale de dou sptmni. Argumentare corul Eallard supraestimea= C9 cu 2-G =ileF10H. IIa Argumentare %a C9 de 2/-2> sptmni4 di6erena dintre C9 determinat pe IIa a=a ;$M 8i C9 determinat prin scorul Eallard este statis- tic semni6icativF10H. tandard Medicul neonatolog tre uie s determine C9 cu a utorul unui E scor de maturare 5n primele 1/ ore de via ale nou-nscutului.

Argumentare Bn ca=ul nou-nscuilor la care determinarea C9 s-a reali=at IIa cu a utorul scorului Eallard 5n primele 1/ ore de via a 6ost o servat o corelaie semni6icativ mai mare cu C9 dect 5n ca=ul celei estimate cu a utorul aceluia8i scor dup 1/ ore de via (?>L versus >,L)F10H.* !*

>. Aspecte administrative

*!* #ecomandare e recomand ca 6iecare secie de nou-nscui s redacte=e " protocoale proprii avnd la a= standardele cuprinse 5n pre=entul g


8/698

tandard Medicul care a determinat C9 a nou-nscutului tre uie s " 5nregistre=e in6ormaia respectiv 5n 6oaia de o servaie clinic a nou-nscutului. tandard Medicul tre uie s preci=e=e 5n scris care a 6ost metoda de E determinare 6olosit pentru estimarea C9. Argumentare iecare din metodele de estimare postnatal a C9 are propria II mar de siguran dar poate da erori de estimare F1241G41?4/0H.* !*

,. Ei liogra6ie

1. 7 neonatesit< irt< eig@ >-1> /. !


9/698

it< pregnancies dated 6rom last menstrual period. stet 9Knecol 1?,? >2@ /G2-/G? 1?. Musta6a 94 ;avid # @ omparative accurracK o6 clinical estimate versusmenstrual gestational age in computeri=ed irt< certi6icates. 7u lic :ealt< #ep/001 11 @ 1+-/1 /0. ;i7ietro A4 Allen M @ "stimation o6 gestational age@ implications 6ordevelopmental researc@ 1-11

//. Amiel !ison l@ Neurologie perinatale. /e "d 7aris Masson /00/ G-12, /2. arr C4 Mitc


10/698

7ro6. ;r. Maria tamatin - Maternitatea u=a Cod Ia8i 7ro6. ;r. 9a riela Ta


11/698

!a el /. lasi6icarea puterii 8tiini6ice a gradelor de recomandare*!*U V WX9rad AXNecesit cel puin un studiu randomi=at 8i controlat ca parte a unei XX Xliste de studii de calitate pu licate pe tema acestei recomandri XX X(nivele de dove=i Ia sau I ). XY Z [X9rad EXNecesit existena unor studii clinice ine controlate4 dar nu rando- XX Xmi=ate4 pu licate pe tema acestei recomandri (nivele de dove=i IIa4 X

X XII sau III). XY Z [X9rad XNecesit dove=i o inute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de XX Xexperi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca auto-XX Xritate 5n domeniu (nivele de dove=i IC). Indic lipsa unor studii cli-XX Xnice de un calitate aplica ile direct acestei recomandri. XY Z [X9rad "X#ecomandri de un practic a=ate pe experiena clinic a grupului XX Xte


12/698


13/698

Y Z Z Z Z Z Z Z [X rgane X crot X crot gol4 X!esticuli 5nX!esticuli X!esticuli X!esticuli X XXgenitale Xneted4 Xpliuri Xcanalul Xcare co oar4Xco ori4 Xcare pen- X XX- iei Xplat Xa sente sauXing


14/698

XC9 ` 2? sptmni XBntreaga plant acoperit cu creste X> mm 8i mai multX\ ] ] ^


15/698

* !*

?.+. Anexa +. ormula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimeimenstruaii@ e cunoa8te data ultimei menstruaii (;$M) 8i se determin cu a utorul unuicalendar numrul de sptmni de la aceast dat la momentul pentru care se 6acedeterminarea (momentul na8terii copilului). 7entru estimarea datei pro a ile a na8terii se 6olose8te regula lui N gele4

denumit as6tel dup o stetricianul german ran= O. N gele (1>>,-1,+1). e scad 2luni din prima =i a ultimului ciclu menstrual normal 8i se adaug la aceast datun an 8i > =ileF/GH.

?. . Anexa . ur ele de cre8tere intrauterin (dup %u c (a se vedea imaginea asociat).

------------


16/698

GHID din 2 august 2011de practic medical pentru specialitatea neonatologie - Alimentaia nou-nscutuluila termen sntos (Anexa nr. /)*)EMITENT: MINI !"#$% &N&!&'II PUBLICAT N: M NI! #$% I IA% nr. +, is din 1, august /011



%" 'IA 9:I;$#I %INI " 7"N!#$ N" NA! % 9I" 9-,.1/./00?* !*

7u licat de Asociaia de Neonatologie din #omnia "ditor@ Maria %ivia gnean (c) Asociaia de Neonatologie din #omnia4 /011

9rupul de oordonare a procesului de ela orare a g


17/698



18/698

;r. Monica 7opa Mem ri@ De6 %ucr. ;r. %igia Elaga



19/698

7re=entul g


20/698


21/698


22/698


23/698

cu miros de sirop de arar 8i 6enilcetonurie. Argumentare Nou-nscuii cu galacto=emie4 datorit de6icitului en=imatic IIa caracteristic olii4 pre=int intoleran la galacto= necesitnd alimentare cu 6ormule delacto=ateF/?42>42,H. Argumentare Nou-nscuii care pre=int oala urinilor cu miros de sirop III de arar nu pot meta oli=a aminoaci=ii rami6icai necesitnd alimentare cu 6ormule speciale care nu conin leucin4 i=oleucin 8i valinF/?42?H. Argumentare Nou-nscuii su6erind de 6enilcetonurie nu pot meta oli=a III

6enilalanina 8i necesit alimentare cu 6ormule 6r 6enilalaninF/?4G0H.* !*

+./. onduit*!* tandard Medicul tre uie s promove=e alptarea exclusiv imediat A dup na8tere. Argumentare Alptarea exclusiv pre=int urmtoarele avanta e Ia F1G42+4G14G/H@ - asigur o de=voltare psiH.


24/698

#ecomandare e recomand ca 5n primele sptmni dup na8tere medicul E 8i asistenta s s6tuiasc mamele s tre=easc copilul 8i s 5l pun la sn dac doarme mai mult de G ore continuu 5n timpul =ilei. Argumentare Icterul neonatal poate determina somnolen excesiv iar III suptul la intervale mai mari de G ore nu stimulea= su6icient producia de lapteF/4+41142/H. #ecomandare e recomand ca medicul 8i asistenta s consilie=e mamele s E alpte=e din am ii sni.

Argumentare 6erirea am ilor sni pentru alptare determin stimularea III 8i golirea egal a am ilor sni4 stimulnd 5n continuare producia de lapte 5n cantitate su6icient nevoilor copiluluiF/4+41142/H. Argumentare e recomand ca medicul 8i asistenta s nu indice 8i s nu E o6ere nou-nscuilor snto8i alimentai la sn suplimente de ap4 soluii gluco=ate4 6ormule sau alte lic


25/698

- compresia areolar - deglutiia copilului. Argumentare 7o=iia corect 5n timpul suptului este important pentru III asigurarea unui supt e6icientF>42+H. #ecomandare 7entru evaluarea suptului se recomand ca medicul 8i " asistenta s utili=e=e scorul %A! : (anexa /). Argumentare corul %A! : cuprinde toate criteriile de evaluare ale " suptului enumerate mai sus 8i permite standardi=area evalurii suptului.

#ecomandare e recomand ca medicul 8i asistenta s a ute mama s do- A ndeasc a iliti de alptare 8i 5ngri ire a copilului. Argumentare ;eprinderea rapid a a ilitilor de alptare repre=int Ia premi=a continurii cu succes a alptrii dup externarea din maternitate 8i contri uie la cre8terea duratei alptriiFG14G>H. #ecomandare e recomand ca medicul 8i asistenta s explice mamelor E care sunt semnele unei alptri e6iciente4 respectiv ine6iciente (anexele 2 8i G). Argumentare Alptarea e6icient asigur meninerea secreiei lactate 8i II nutriia adecvat a copiluluiFG24G>H. +.2./. Monitori=area strii de ine a copilului alimentat la sn tandard Medicul 8i asistenta tre uie s evalue=e starea de ine a copilului alimentat la sn utili=nd urmtoarele criteriiF>4++4+ H@ - atinge greutatea de la na8tere 5n maxim / sptmni - cre8te 11+ - //0 g3sptmn pn la 2 luni - pre=int pn la +-, scaune3=i4 cu aspect gal en auriu4 semiconsistente4 adesea eliminate 5n timpul sau imediat dup alptare - pre=int -10 miciuni3=i. Argumentare riteriile enumerate mai sus repre=int indicatori ai unui IC aport nutriional corespun=tor nevoilor de cre8tere 8i de=voltare ale copilului. tandard 7entru evaluarea cre8terii 5n greutate a copilului alptat A medicul tre uie s 6oloseasc cur ele de cre8tere 5n greutate

ale copiilor alimentai la sn (anexa +)F+>4+,H. Argumentare #itmul de cre8tere 5n greutate a copiilor alimentai la sn Ia di6er de a celor alimentai cu 6ormule@ cei alimentai la sn cresc mai rapid 5n primele /-2 luni4 apoi ritmul de cre8tere 5ncetine8teF+?H. tandard Medicul tre uie s indice o 6ormul de 5nceput adecvat A pentru suplimentarea alimentaiei nou-nscutului sntos la care nu se poate asigura un aport nutriional adecvat prin alimentarea la sn sau cu lapte matern. Argumentare ormulele de 5nceput au compo=iie asemntoare cu cea a I laptelui matern matur4 acoperind nevoile nutriionale ale nou-nscutului la termen sntos la care nu se poate asigura o cantitate su6icient de lapte maternF11H* !*

+.G. Aspecte administrative*!* +.G.1. onservarea laptelui uman tandard $nitile sanitare tre uie s nu permit colectarea4 E pstrarea sau re6rigerarea laptelui matern colectat 5n scopul alimentrii nou-nscutului la termen sntos. Argumentare %aptele de mam poate 6i un 6oarte un mediu de cultur II pentru germeni patogeni 8i surs de in6ecii nosocomialeF 0H. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s in6orme=e prinii despre A modalitile corecte de re6rigerare 8i congelare pentru laptele de mam muls la domiciliuF 1- 2H@


26/698

- la 6rigider la temperatur de /-Gf - maxim /G de ore - la congelatorul din 6rigider - 1 sptmn - la congelator - 2 luni. Argumentare #espectarea condiiilor corecte de re6rigerare 8i conge- I lare a laptelui matern permite evitarea unor e6ecte nedorite IC precum deteriorarea sau alterarea c


27/698


28/698

1/.


29/698

2G. %amounier A4 Moulin T 4 avier @ #ecommendations 6or reast6eedingduring maternal in6ections. 7ediatr /00G ,0(+4suppl)@ s1,1-s1,, 2+. toicescu @ Alptarea nou nscutului sntos. Eucure8ti /00, ?- ? 2 . Porld :ealt< rganiKation4 9lo al 7rogramme 6or Caccines and Immuni=ation(97C) and t


30/698

Pas


31/698

>>. Ereast6eeding ommittee 6or anada (/00/)@ !


32/698

100. American AcademK o6 7ediatrics4 ommittee on 7ediatric AI; 4 7olicKtatement@ :IC !esting and 7rop. Msuri necesare pentru atingerea o iectivelor trategiei Naionale de7romovare a Alptrii a Ministerului ntii /002-/01/ Anexa ,. 7uncte c


33/698

Xcitara ina4 X XXdacar a=ina4 X XXdactinomicina4X XXdaunoru icina4X XXdoxoru icina4 X XXetopoxid4 X XX6luouracil4 X XXmercaptopuri- X XXna4 procar a- X X

X=ina4 vin las-X XXtin4 X XXvincristina X XY Z [XAm6etamine XIrita ilitate4 tul urri ale somnului XY Z [X ocaina XIntoxicaie cu cocain4 irita ilitate4 vrsturi4 diaree4 XX Xtremurturi4 convulsii XY Z [X:eroina X!remurturi4 nelini8te4 vrsturi4 di6iculti de alimentaie XY Z [XMari uana X1 ca= descris 5n literatur4 6r e6ecte adverse menionate XX Xtimp lung de 5n umtire a unor componente XY Z [X enciclidina X7otenial X#adioactivitate pre=ent 5n laptele de mam timp de / sptmniXX( >9a) X XY Z [XIndium 111 X oarte mici cantiti pre=ente la /0 de ore XX(111In) X XY Z [XIod 1/2 (1/2I)X#adioactivitate pre=ent 5n laptele de mam pn la 2 de ore XY Z [

XIod 1/+ (1/+I)X#adioactivitate pre=ent 5n laptele de mam timp de 1/ =ile XY Z [XIod 121 (121I)X#adioactivitate pre=ent 5n laptele de mam timp de /-1G =ile XX X5n di6erite studii dac este 6olosit pentru terapia canceruluiXX Xde tiroid4 radioactivitatea crescut poate prelungi durata XX Xexpunerii copilului XY Z [X odiu X#adioactivitate pre=ent 5n laptele de mam timp de ? de ore XXradioactiv X XY Z [X!amoxi6en X e evit alptarea XY Z [X!e


34/698


35/698

X ul6adia=ina X e va evita mai ales dac copilul este prematur4 cu vrst su XX Xo lun sau cu de6icit de gluco=- -6os6atde


36/698

X enindiona XAnticoagulant4 cre8te timpul de protrom in 8i cel parial de XX Xtrom oplastin (1 ca=) XY Z [X eno ar italX edare4 spasme in6antile dup 5nrcare4 met


37/698

Xsul6at de ariu4 acid X=area copilului pentru posi ile e6ecte adverse XXiopanoic4 propiliodon4 X(


38/698

XAtropina XNici un e6ect4 sunt posi ile uscciunea mucoaselor4XX Xcre8terea temperaturii 8i anomalii ale sistemului XX Xnervos central XY Z [XA=treonam XNici un e6ect XY Z [XE(1) (tiamina) XNici un e6ect4 compati il cu alptarea XY Z [XE( ) (piridoxina) XNici un e6ect4 compati il cu alptarea X

Y Z [XE(1/) XNici un e6ect XY Z [XEaclo6en XNici un e6ect XY Z [XEeclometa=on X ompati il cu alptarea XY Z [XEendro6lumetia=ida X uprim lactaia XY Z [XEromid X"rupie4 sl iciune4 lipsa plnsului la aport XX Xmatern peste +4G g3=i XY Z [XEutor6anol XNici un e6ect XY Z [X a6eina XIrita ilitate4 tul urri de somn4 excreie lent4 XX X6r e6ect 5n ca=ul unui consum moderat de uturi XX Xca6einate (/-2 ce8ti3=i) XY Z [X alciu 6olinat X ompati il cu alptarea XY Z [X alciu gluconat XNu exist date XY Z [X aptopril XNici un e6ect4 compati il cu alptarea XY Z [X ar ama=epina XNici un e6ect se vor monitori=a posi ilele e6ecte XX Xadverse@ icter4 o nu ilare4 supt sla 4 vrsturi4 XX Xcre8tere ponderal lent X

Y Z [X ar etocin XNici un e6ect XY Z [X ar ima=ol XNici un e6ect XY Z [X r une activat XNici un e6ect XY Z [X e6adroxil XNici un e6ect XY Z [X e6a=olin XNici un e6ect XY Z [X e6otaxim XNici un e6ect XY Z [X e6oxitin XNici un e6ect XY Z [X e6pro=il X- XY Z [X e6ta=idim XNici un e6ect XY Z [X e6triaxon XNici un e6ect XY Z [X lomipramin X ompati il cu alptarea XY Z [X loral


39/698

Xantiseptic) X XY Z [X loro6orm XNici un e6ect XY Z [X loroc


40/698

X;exameta=ona X ompati il cu alptarea 5n do= unic nu se XX Xcunosc e6ectele 5n ca=ul administrrii prelungite XY Z [X;ex rom6eniramina maleat X7lns4 tul urri de somn4 irita ilitate XXcu d-isoe6edrin X XY Z [X;extran >0 X ompati il cu alptarea XY Z [X;extrometor6an XNu exist date X

Y Z [X;icumarol XNici un e6ect XY Z [X;igoxin XNici un e6ect4 compati il cu alptarea XY Z [X;iltia=em XNici un e6ect XY Z [X;imercaprol XNici un e6ect copilul va 6i monitori=at pentru XX X


41/698

X Xrecomand 5ntreruperea alptrii G, de ore XY Z [X lucito=in E XNu exist date XY Z [X lucona=ol XNici un e6ect XY Z [X ludrocorti=on XNu exist date XY Z [X luoresceina (o6talmic) X e va evita la prematuri8i copiii cu vrst su o X

X Xlun mai ales dac e6ectuea= 6ototerapie XY Z [X luorur de sodiu X ompati il cu alptarea 5n do=e utili=ate ca supli-XX Xment nutriional4 expunerea excesiv 8i de durat XX Xpoate determina ptarea dinilor XY Z [X urosemid X e va evita dac e posi il4 poate in


42/698

Y Z [XInter6eron al6a X- XY Z [XIodi=i X7ot a6ecta activitatea tiroidei XY Z [XIod X ompati il cu alptarea 5n do=e utili=ate ca supli-XX Xmente nutriionale sau ca terapie standard al de6i-XX Xcitului matern de iod se va monitori=a copilul XX Xpentru e6ecte adverse@


43/698

XMet


44/698

X X6recvente dect dup mor6in) XY Z [X7ira=inamida X e va monitori=a icterul compati il cu alptarea XY Z [X7iridostigmina XNici un e6ect4 compati il cu alptarea XY Z [X7irimetamina X omapti il cu alptarea dar nu se vor mai admini- XX Xstra 8i ali ageni cu e6ect anti-6olat XY Z [

X7iroxicam XNici un e6ect XY Z [X7ra=osin XNu exist date XY Z [X7redinisolon X ompati il cu alptarea 5n do= unic nu se cunoscXX Xe6ectele 5n ca=ul administrrii prelungite XY Z [X7rednison XNici un e6ect XY Z [X7rocainamida X ompati il cu alptarea nu exist date re6eritor XX Xla utili=area de lung durat XY Z [X7rogesteron XNici un e6ect XY Z [X7rometa=ina XNici un e6ect se pre6er o do= unic copilul va XX X6i monitori=at pentru somnolen XY Z [X7ropranolol X ompati il cu alptarea copilul va 6i monitori=at XX Xpentru radicardie4


45/698

X eco ar ital XNici un e6ect XY Z [X enna X ompati il cu alptarea XY Z [X oluii de diali= X ompati ile cu alptarea XXperitoneal X XY Z [X oluii o6talmice@ X ompati ile cu alptarea XX- antiin6ecioase (genta- X X

Xmicina4 idoxuridina4 X XXnitrat de argint4 X XXtetraciclina) X XX- antiin6lamatorii X XX(prednisolon) X XX- aneste=ice (tetracaina) X XX- miotice 8i antiglauco- X XXmatoase (aceta=olamida4 X XXpilocarpina4 timolol) X XX- midriatice (atropina4 X XXe6edrina) X XY Z [X otalol XNici un e6ect XY Z [X pectinomicin XNu exist date XY Z [X pironolactona XNici un e6ect4 compati il cu alptarea XY Z [X treptoQina=a XNu exist date XY Z [X treptomicina XNici un e6ect se va monitori=a copilul pentru soorXX X ucal 8i diaree XY Z [X ul actam XNici un e6ect XY Z [X ul6apiridina XAtentie la copiii cu icter prin de6icit de XX Xgluco=- -6os6atde


46/698


47/698


48/698

9reutatea 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la iei (dup M F,/H esterepre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, is din 1, august/011 la pagina G2 (a se vedea imaginea asociat).

+. .+./. 9reutatea 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la 6etie (dupM F,/H)

---------- N !&( ! ")

9reutatea 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la 6etie (dup M F,/H) esterepre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, is din 1, august/011 la pagina G2 (a se vedea imaginea asociat).

+. .+.2. !alia 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la iei (dup M F,/H)

---------- N !&( ! ") !alia 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la iei (dup M F,/H) esterepre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, is din 1, august/011 la pagina GG (a se vedea imaginea asociat).

+. .+.G. !alia 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la 6etie (dup M F,/H)

---------- N !&( ! ") !alia 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la 6etie (dup M F,/H) esterepre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, is din 1, august/011 la pagina GG (a se vedea imaginea asociat).

+. .+.+. 9reutatea 5n 6uncie de talie de la 0 la / ani la iei (dupM F,/H)

---------- N !&( ! ") 9reutatea 5n 6uncie de vrst de la 0 la / ani la iei (dup M F,/H) esterepre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, is din 1, august

/011 la pagina G+ (a se vedea imaginea asociat). +. .+. . 9reutatea 5n 6uncie de talie de la 0 la / ani la 6etie (dupM F,/H)

---------- N !&( ! ") 9reutatea 5n 6uncie de vrst de la 0 la / ani la 6etie (dup M F,/H) esterepre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, is din 1, august/011 la pagina G+ (a se vedea imaginea asociat).

+. .+.>. Indexul de mas corporal 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani laiei (dup M F,/H)

---------- N !&( ! ") Indexul de mas corporal 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la iei (dupM F,/H) este repre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, isdin 1, august /011 la pagina G (a se vedea imaginea asociat).

+. .+.,. Indexul de mas corporal 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la6etie (dup M F,/H)

---------- N !&( ! ")


49/698

Indexul de mas corporal 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la 6etie (dupM F,/H) este repre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, isdin 1, august /011 la pagina G (a se vedea imaginea asociat).

+. .+.?. 7erimetrul cranian 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la iei(dup M F,/H)

---------- N !&( ! ")

7erimetrul cranian 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la iei (dupM F,/H) este repre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, isdin 1, august /011 la pagina G> (a se vedea imaginea asociat).

+. .+.10. 7erimetrul cranian 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la 6etie(dup M F,/H)

---------- N !&( ! ") 7erimetrul cranian 5n 6uncie de vrst de la 0 la + ani la 6etie (dupM F,/H) este repre=entat 5n Monitorul 6icial al #omniei4 7artea I4 nr. +, isdin 1, august /011 la pagina G> (a se vedea imaginea asociat).

+. . . Anexa . Tece pa8i pentru succesul alptrii

T" " 7ADI 7"N!#$ 7# !" A#"A4 7# M CA#"A DI $ 'IN"#"A A%IM"N!A'I"I %A N. # %$% MA!"#NI!&'I% #

1. Adoptarea de ctre maternitate a unei politici privind alptarea4 6ormulat5n scris 8i adus sistematic la cuno8tina 5ntregului personal de 5ngri ire. /. ormarea competenelor necesare 6iecrui mem ru al personalului pentrupunerea 5n practic a acestei politici. 2. In6ormarea tuturor 6emeilor gravide despre avanta ele alimentaiei la sn 8iale practicrii alptrii. G. A utarea mamei s 5nceap alptarea 5n prima umtate de or dup na8tere. +. Bnvarea mamelor cum s alpte=e 8i cum s menin lactaia4 c. Anexa >. Msuri necesare pentru atingerea o iectivelor trategieiNaionale de 7romovare a Alptrii a Ministerului ntii /002-/01/ - iniierea unor ampanii de 7romovare a Alptrii - promovarea alptrii exclusive pn la vrsta de luni (6r o6erirea niciunui alt licH)

+. .,. Anexa ,. 7uncte c


50/698


51/698

.1./. "valuare tandard Medicul tre uie s indice pentru nou-nscutul la termen E sntos (care nu poate 6i alimentat cu lapte matern) 6ormule de 5nceput. Argumentare Bn condiiile 5n care alimentaia natural nu este posi il4 III 6ormulele de 5nceput repre=int cea mai sigur alegere F14+4,411H. tandard Medicul tre uie s indice pentru nou nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput a=ate pe proteine din lapte de

vacF142-+4,41141/H. Argumentare ormulele a=ate pe proteine din lapte de vac asigur III necesarul nutriional cel mai apropiat de cel al laptelui matern. %aptele de capr4 oaie4 ca aline au coninut crescut de proteine comparativ cu laptele matern4 sunt a undente 5n glutamat4 glutamin4 leucin4 prolin4 pre=int capacitate alergenic 8i iodisponi ilitate redus a =incului 8i4 5n plus4 nu exist studii de digesti ilitate ale acestor tipuri de lapteF2410-12H. ` tandard Medicul tre uie s recomande 6ormule de 5nceput parial Qcal3100 ml) pentru a evita apariia unor tul urri nutriionale precum malnutriia 8i o e=itateaF24G41>-1,H (anexa 1). tandard Medicul tre uie s utili=e=e 8i s indice pentru nou-nscutul A la termen sntos 6ormule de 5nceput cu osmolaritate maxim de G+0 m sm3lF1>-1?H. Argumentare smolaritatea crescut are e6ect negativ asupra ratei de I

golire gastric 8i se asocia= cu o rat crescut de vrsturi4 grea4 diaree 8i re6lux gastroeso6agianF1>-/0H. smolaritatea unei 6ormule este determinat mai ales de coninutul de sodiu 8i car o41?-/2H. Argumentare 7roteina din lacto=er este o protein pur4 de calitate III 5nalt4 ogat 5n aminoaci=i eseniali iar utili=area sa 5n cantitate mare permite o inerea unor 6ormule cu cantitate redus de proteine4 su6icient pentru a asigura cre8terea 8i de=voltarea armonioas a copilului dar 8i pentru a preveni apariia o e=itiiF/14/GH. Argumentare a=eina coagulea= 5n 6locoane mari4 asigur sen=aia de sa- III


52/698

ietate4 5ncetine8te evacuarea gastric 8i cre8te 6recvena regurgitaiilor 8i constipaieiF24/+H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen A sntos 6ormulele de 5nceput pe a= de proteine de lapte de vac cu coninut minim de proteine de 14, g3100Qcal (04G+ g3100 Q ) 8i maxim de 2 g3100 Qcal (04> g3100 Q ) F2-+410H (anexa 1 8i /). Argumentare $n aport proteic mai mare 2 g3100 Qcal cre8te 5ncrctura I renal 8i are drept consecin apariia ulterioar a o e=i-

tii iar unul su 14, g3100 Qcal nu poate susine nevoile de cre8tere ale nou-nscutului4 proteinele 6iind surs de a=ot 8i aminoaci=i esenialiF24>4104124/+-/>H. Argumentare $n aport proteic apropiat de limita in6erioar recomandat Ia (14, g3100 Qcal) poate 6i recomandat pentru scderea riscului de supraponderalitate 8i o e=itate. Aportul proteic crescut induce


53/698


54/698


55/698

=a


56/698

car o)4 gum locust ("G10)4 pectine ("GG0) 8i inulinF2410H. Argumentare ar o- 1H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput cu coninutul total de lipide cuprins 5ntre G g3100 Qcal (04? g3100 Q ) 8i g3100 Qcal (14G g3100 Q )F2-+41042?H (anexa 1 8i /). Argumentare $n nivel minim de lipide de G g3100 Qcal 8i maxim de III g3100 Qcal repre=int G0-+GL din necesarul energetic4 6iind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mam F241041242?4 /H. Aportul maxim de lipide este delimitat de necesarul minim de proteine4 car o


57/698

de um ac sau uleiul de semine de susan nu asigur un raport optim al aci=ilor gra8i saturai 8i polinesaturai pentru de=voltarea nou-nscutuluiF24,H. $leiul din semine de susan 8i um ac sunt ageni etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din semine de um ac conine aci=i gra8i ciclo- pentenici care desaturea= aci=ii gra8iF10H. #ecomandare e recomand ca medicul s prescrie pentru nou-nscutul la termen sntos 6ormule de 5nceput coninnd lipide de origine vegetalF2?H.

Argumentare ormulele de lapte care conin uleiuri vegetale (o inute din IC porum 4 soia4 cocos4 6loarea soarelui) asigur un raport optim 5ntre aci=ii gra8i saturai 8i cei polinesaturai4 de 1@14 asemntor cu cel din laptele de mamF24,H. %aptele de vac are un coninut de cca 20L grsimi nea sor a ile 8i un exces de aci=i gra8i cu lan lung 8i saturaiF2?H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput care conin acid linoleic 5n cantitate de minim 200 mg3100 Qcal (>0 mg3100 Q ) 8i maxim de 1/00 mg3100 Qcal (/,+ mg3100 Q )4 ast6el 5nct s repre=inte minim ,L din totalul aci=ilor gra8iF2-+42?H (anexa /). Argumentare Acidul linoleic este un precursor de aci=ilor gra8i poline- III saturai cu lan lung (% 7$ A) 8i eicosanoi=ilor concentraia de acid linoleic din laptele de mam este varia il 5n 6uncie de alimentaia acesteia 5ns asigur minim ,L din totalul de aci=i gra8iF104G 4 /H. Bn cantitate mai mare de 1/00 mg3100 Qcal4 acidul linoleic poate avea e6ecte nedorite asupra meta olismului lipoproteinelor4 imunitii4 alanei eicosanoi=ilor 8i stresului oxidativF2H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput care conin minim +0 mg3100 Qcal (1/ mg3100 Q ) acid hh-linolenic 8i care asigur un raport acid linoleic@acid hh-linolenic de minim +@1 8i maxim 1+@1F2-+4,42?H. Argumentare Acidul -linolenic este un precursor al acidului doco- III sa


58/698

- 1L din totalul de grsimi pentru acidul ara


59/698

6uncionarea corespun=toare a tuturor esuturilor4 concentraiile prea mari sau prea mici tre uie evitateF24,4/+42?H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput care conin 0-1,0 g-#"3100 Qcal retinolF2-+41042?H. Argumentare Caloarea iologic a su stanelor cu activitate de vitamina A III se exprim 5n ec


60/698


61/698

tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput cu un coninut de vitamina de 10-20 mg3100 QcalF2-+41041>42?H. Argumentare Citamina (acidul ascor ic) este un puternic agent reductor III implicat 5n sinte=a de colagen4 carnitin4 cu rol 5n cre8te- rea a sor iei 6ieruluiF10H. Aportul =ilnic de vitamina asigurat prin laptele de mam este de G4+-1+ mg3100 Qcal4 necesarul =ilnic 6iind de /0-20 mg3=iF2-+41041>4 +H. Nivele mai mari de 20 mg3100 Qcal pot induce un de6icit de cupruF2H.

tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput care conin 14+->4+ g3100 Qcal iotinF2-+41041>42?H. Argumentare Eiotina are rol de coen=im pentru cteva car oxila=e4 III transportor pentru icar onatul activ4 este implicat 5n meta olismul car o+-142 g3100 QcalF2-+41041>42?4 +H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput care conin minerale 8i oligoelemente 5n concentraii adecvate pentru a asigura nevoile de cre8tere ale organismului (anexa 1 8i /)F2-+41041>H. Argumentare Asigurarea necesarului de minerale 8i oligoelemente permite III o de=voltare 8i cre8tere armonioasF2-+41041>4 +H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput cu un coninut de 6ier de 042-142 mg3100 QcalF2-+410H. Argumentare ierul este un element esenial al tuturor organismelor vii4 III rolul su esenial este de a transporta oxigenul la esuturi prin intermediul 4 +4>2H. Argumentare "xcesul de 6ier (peste 142 mg3100 Qcal) poate avea e6ecte III prooxidative4 interacionea= cu meta olismul =incului4 scade a sor ia cuprului 8i altor minerale (e6ect de competiie) 8i

poate inter6era cu cre8tereaF241042?H. tandard Bn situaia 5n care se aleg pentru alimentarea unui nou-nscut la termen sntos 6ormule de 5nceput a=ate pe proteine din soia medicul tre uie s prescrie 6ormule care s conin 04G+-/ mg3100 Qcal 6ierF2-+H. Argumentare Acidul 6itic din soia inG4>+H. IC tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput care au un coninut de calciu de +0-1G0 mg3100 QcalF2-+H. Argumentare %a na8tere ??L din calciul din organism se a6l 5n matricea III structural a oaselor 8i doar 1L este li er avnd rol de al doilea mesager4 modulare a transmiterii semnalelor


62/698

asemenea4 6os6orul este important 5n comunicarea intercelu- lar 8i activarea complexului de vitamine EF/41042?H. Argumentare oninutul de 6os6or 5n laptele matern este de 1 -/G mg3100 III Qcal 8i scade pe parcursul lactaieiF1042?H. os6orul 5n exces determin scderea concentraiei calciuluiF/H. tandard Medicul tre uie s prescrie pentru nou-nscutul la termen E sntos 6ormule de 5nceput care asigur un raport calciu - 6os6or cuprins 5ntre 1@1 8i /@1F/4241042?H. Argumentare Bn laptele matern raportul cantitativ dintre calciu 8i 6os6or III

este de /@14 acest raport 6iind optim pentru a sor ia de calciu. Bn ca=ul 6ormulelor raportul calciu@6os6or de 1@1 - /@1 optimi=ea= a sor ia de calciuF241042?H. tandard Bn situaia 5n care se aleg pentru alimentarea unui nou- E nscut la termen sntos 6ormule de 5nceput a=ate pe proteine din soia medicul tre uie s recomande 6ormule care conin 20-100 mg 6os6orF2-+41042?H. Argumentare Eiodisponi ilitatea 6os6orului din 6ormulele pe a= de soia III este de doar >0L 6a de ,0L 5n ca=ul 6ormulelor pe a= de proteine din lapte de vac4


63/698

sntos 6ormule de 5nceput cu un coninut maxim de 6luor de 100 g3100 QcalFG4+41042?H. Argumentare luorul ameliorea= re=istena dinilor la carii 8i are rol III posi il 5n minerali=area oaselor. %aptele matern conine 0400>-04011 mg3l 6luor. Aportul crescut de 6luor induce riscul de apariie a 6luoro=ei dentare 8i sc


64/698

nale 8i 6i=iologice ale 6iecrui copil 5n parte. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s consilie=e mama care nu " dore8te s alpte=e privind avanta ele alimentaiei naturale 8i avanta ele 8i de=avanta ele alimentaiei cu 6ormul. tandard Medicul tre uie s in6orme=e prinii c alimentaia exclu- " siv la sn pn la vrsta de luni este cea mai e6icient metod de pro6ilaxie a alergiilor. Argumentare tudiile existente arat c alptarea exclusiv pn la I luni repre=int cea mai e6icient strategie de prevenire a

alergiilorF1+4>>H. tandard Medicul tre uie s in6orme=e mama despre 6aptul c 6ormulele A parial G4>+H.

Argumentare 7roteinele provenite din soia sunt proteine de calitate in6e- III rioar4 cu iodisponi ilitate 8i digesti ilitate redus 6a de cele din laptele de vacF/4241042?H. ptiune Medicul poate s utili=e=e 8i s prescrie pentru nou-nscutul E matur sntos 6ormule de 5nceput a=ate pe proteina din soia 5n ca=ul 5n care prinii doresc s adopte o diet vegetaria- n dar numai dup ce ace8tia au 6ost corect consiliai privind de=avanta ele acestui tip de 6ormulF>G4>+H. Argumentare 7roteinele provenite din soia sunt proteine de calitate in6e- III rioar4 cu iodisponi ilitate 8i digesti ilitate redus 6a de cele din laptele de vacF/4241042?H. Argumentare ormulele a=ate pe proteine din soia au un coninut crescut III de aluminiu 8i i=o6lavone care in6luenea= activitatea estrogenic 8i 6itai care inG4>+H. tandard Medicul tre uie s nu indice pentru alimentaia nou-nscu- E tului la termen sntos laptele de vac4 integral sau diluat. Argumentare %aptele de vac are o compo=iie net di6erit de cea a lapte- III lui matern (


65/698

lui la termen sntos lapte de capr4 oaie4 ca aline4 etcF10H. Argumentare %aptele de capr4 oaie4 ca aline au4 la 6el ca 8i laptele de III vac4 un coninut proteic mai mare dect laptele matern4 nu dispun de aminoaci=ii eseniali pentru specia uman4 a und 5n glutamat4 glutamin4 leucin 8i prolin4 au capacitate alergenic crescut4 iodisponi ilitate redus a multor minerale (de exemplu4 =inc) 8i nu au 6ost testate din punct de vedere al digesti ilitiiF10H.

* !* .2. Monitori=are

*!* .2.1. Monitori=are tandard Medicul 8i asistenta tre uie s monitori=e=e de=voltarea E nou-nscutului la termen sntos alimentat cu 6ormul utili- =nd cur ele de cre8tere ale copiilor alimentai cu 6ormul (anexa +). Argumentare #itmul de cre8tere 5n greutate a copiilor alimentai cu 6or- III mul di6er de cel al nou-nscuilor alimentai naturalF,14,/H. .2./ Modaliti de preparare tandard Medicul 8i asistenta tre uie s in6orme=e prinii despre " modalitatea corect de preparare a 6ormulelor4 recomandat de productor. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s in6orme=e prinii despre re- E gulile de igien 8i de prevenire a in6eciilor o ligatoriu de respectat la prepararea 6ormulelorF/4,4114,2H. Argumentare ondiiile inadecvate de stocare4 preparare 8i manipulare re- III pre=int un risc considera il pentru sntatea copilului F/4,4,2H. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s in6orme=e prinii c pentru E prepararea 6ormulei tip pul ere4 apa necesit 6ier ere cel puin 1-/ minute apoi rcire pn la temperatura indicat de productor 5nainte de amestecare cu laptele pul ere

F/4,4114,2H. Argumentare 7repararea 6ormulei prin adugare de ap la temperatura de II 6ier ere duce la denaturarea proteinelorF,2H. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s in6orme=e prinii despre " regulile de pstrare 8i depo=itare a 6ormulelor pentru evitarea deteriorrii 8i contaminrii. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s in6orme=e prinii despre E 6aptul c tetinele 8i i eroanele tre uie sterili=ate 5nainte de 6iecare alimentaieF/4,4114,2H. Argumentare "ntero acter aQa=aQii poate contamina 8i instrumentele uti- III li=ate 5n prepararea laptelui 8i sticlele 5n care se pstrea- = laptele preparatF/4,4114,2H. #ecomandare e recomand ca medicul 8i asistenta s in6orme=e prinii E despre 6aptul c 6ormula tre uie administrat imediat dup reconstituire4 proasptF/411H. Argumentare %aptele este un excelent mediu pentru multiplicarea acterii- III lor cu potenial patogen dac este meninut la temperatura camereiF/4,2H. ormulele a6late su 6orma de pra6 nu sunt sterile existnd riscul de in6ecie cu coli6ormi sau alte acterii4 mai ales cu "ntero acter aQa=aQiiF/4114,2H. #ecomandare e recomand ca medicul 8i asistenta s in6orme=e prinii c E sunt contraindicate pstrarea 6ormulei la cldur4 5n termo- stat4 termos 8i 5ncl=irea la cuptorul cu microundeF/411H. Argumentare olosirea diverselor surselor de 5ncl=ire poate duce la mo- III di6icri de compo=iie 8i cre8te riscul de accidente tip arsurF/411H.


66/698


67/698

. P: 4 Nutrition $nit@ International ode o6 MarQeting o6 Ereast-MilQu stitutes4 P: 9eneva4 it=erland 1?,1 >. Porld :ealt< rganiKation@ In6ant and Koung c


68/698


69/698

+1. Mc arland %C4 "lmer 9P4 Mc arland M@ Meta-analKsis o6 pro iotics 6or t


70/698

>0. #osen6eld "4 EeKerlein A4 :adders-Algra M4 OennedK O4 ing> >/. u=uQi 4 I ata 94 utor A@ Citamin O de6iciencK during t2. Aggett 7 4 Agostoni 4 Axelsson I4 Eresson -%4 9oulet 4 :ernell et al@Iron Meta olism and #e_uirements in "arlK G. E >+. " 79:AN ommitteee on Nutrition4 Agostoni et al@ oK protein in6ant6ormulaeand 6ollo - on 6ormulae@ a commentarK K " 79:AN ommittee on Nutrition. o6 7ediatr 9astroenterol and Nutrition /00 G/@ 2+/-2 1 > . !ran !4


71/698


72/698

In6ant ormulas4 ollo - n ormulas4 and ormulas 6or %o Eirt< Peig. Manglano 74 %agarda M 4 ilvestre M;4 Cidal 4 lemente 94 arr #@ta ilitK o6 t


73/698


74/698

1+ . Pagner % 4 9reer #4 American AcademK o6 7ediatrics4 ection onEreast6eeding and ommittee on Nutrition@ 7revention o6 ricQets and vitamin ;de6iciencK in in6ants4 c. Pei=man T4 Asli 94 Als- G?, 1 0. P: 3$NI " @ Indicators 6or assessing in6ant and Koung c m"_3100 Qcal XY Z [X lor X 22 mg3100 ml 14 , q 04 ? m"_3100 Qcal XY Z [XCitamina A X 1+0 - 1100 g3l // - 1 0 g3100 Qcal XY Z [XCitamina ; X G - 110 $I3l 0401+ - 04G g3100 Qcal X


75/698

Y Z [XCitamina " X / - + mg3l (04+ - 14 mg -!"3g 7$ A) XY Z [XCitamina O X 04 - 10 g3l XY Z [XCitamina X 20 - 100 mg3% G4+ - 1+ mg3100 Qcal XY Z [XCitamina E1 (tiamina) X 20 - 2+ g3100 Qcal XY Z [

XCitamina E/ (ri o6lavina) X 0 - ?0 g3100 Qcal XY Z [XCitamina E2 (niacina) X 1100 - /200 g3% 1 G - 2G2 g3100 Qcal XY Z [XCitamina E+ (acid pantotenic) X / - /4+ mg3l / ? - ++/ g3100 Qcal XY Z [XCitamina E (piridoxina) X >0 - 210 g3l 104G - G 42 g3100 Qcal XY Z [XCitamina E1/ (co alamina) X 041 - 04 G g3l 040/ - 040? g3100 Qcal XY Z [XAcid 6olic X /G - 1G1 g3l 24, - /04? g3100 Qcal XY Z [XEiotina X + - ? g3l 04>+ - 142 g3100 Qcal XY Z [X alciu X 1?G - / , mg3l /? - G0 mg3100 Qcal XY Z [X os6or X 10> - 1 G mg3l 1 - /G mg3100 Qcal XY Z [X#aport calciu @ 6os6or X /@1 XY Z [X ier X 040/ - 040G mg3100 ml XY Z [XMagne=iu X 214G - 2+4> mg3l G4, - +4+ mg3100 Qcal XY Z [X upru X //0 g3l 22 g3100 Qcal XY Z [XTinc X 04+ - G4> mg3l X

Y Z [XMangan X 24+ g3l XY Z [X luor X 0400> - 04011 mg3l XY Z [XIod X 10 - /0 g3l - peste 200 g3l*2) XY Z [X eleniu X 1+ - 1> g3l X\ ] ^* !*

*1) valorile repre=int coninutul minim de proteine 5n laptele matern matur */)coninutul de lipide din laptele matern este extrem de varia il 5n 6unciede dieta mamei *2)valorile repre=int variaia coninutului de iod 5n laptele matern 5n "uropa(dup Oolet=Qo E et al@ 9lo al tandard 6or t


76/698

. ./. Anexa /. ompo=iia recomandat a 6ormulelor de 5nceput pentru alimentaia nou-nscutului la termen sntos*!** ont ?*U V V V WX#ecomandarea pentru X ormul pe a= de protein dinX ormul pe X ormul pe a= XXcompo=iia 6ormulei Xlaptele de vac X a= de X de g3100 Q X idem X 04+ - 04>g3100 Q XX X 14, - 2 g3100 Qcal X X /4/+- 2 g3100 Qcal XY Z Z Z [X#aport =er@ca=ein ( ) X minim 0@G0 X - X nu este ca=ul XY Z Z Z [XAminoaci=i eseniali 8iX5n cantiti egale cu cele din X idem X Idem XXcondiionat eseniali Xproteina de re6erin (din X X XX( ) X laptele matern) X X XY Z Z Z [X#aport metionin@ X maxim /*G) X idem X Idem XX cistin ( ) X X X XY Z Z Z [

X#aport 6enilalanin@ X maxim /*+) X idem X idem XX tiro=in ( ) X X X XY Z Z Z [X%-carnitin ( ) X - X042 mg3 X 042 mg3100 Q XX X X 100 Q X XX X X14/ mg3 X 14/ mg3100 Qcal XX X X 100 QcalX XY Z Z Z [X!aurina (#*/)3 *2)) X maxim /4? mg3100 Q *+) X+4/+ mg - X - XX X maxim 1/ mg3100 Qcal X1/ mg3100 X XX X XQcal* ) X XY Z Z Z [X olina ( ) X 14> - 1/ mg3100 Q X - X - X


77/698

X X >- +0 mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [XNucleotide ( 3#) X maxim + mg3100Qcal X - X nu se recomand*?) XX X maxim 14/ mg3100 Q *,) X X XY Z Z Z [X Aminoaci=i ( ) Xnespeci6icat4 dar numai 5n X idem X Idem XX Xscopul ameliorrii valorii X X XX Xnutritive a proteinelor 8i doarX X XX X5n cantitile necesare acestuiX X XX Xscop X X XY Z Z Z [X ar o


78/698

X%ipide ( ) X 140+ - 14G g3100 Q X - X - XX X G4G - g3100 Qcal X X XY Z Z Z [XAcid linoleic ( ) X >0 - /,+ mg3100 Q X - X - XX X 200- 1/00 mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [XAcid -linolenic ( ) X minim 1/ mg3100 Q X - X - XX X minim +0 mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [X#aport acid linoleic@ X +@1 - 1+@1 X - X - XXacid -linolenic ( ) X X X XY Z Z Z [XAcid miristic 8i acid Xmaxim /0L din totalul de X - X - XXlauric ( ) Xgrsimi - 5mpreun sau separat X X XY Z Z Z [XIno=itol ( ) X 1 -10 mg3100 Q X - X - XX X G- G0 mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [XAcid erucic ( ) Xmaxim 1L din totalul de grsimiX - X - XY Z Z Z [XI=omeri trans ai aci=i-Xmaxim 2L din totalul grsimilorX - X - XXlor gra8i ( ) X X X XY Z Z Z [X os6olipide ( ) X maxim 200 mg3100 Qcal X - X - XY Z Z Z [XAci=i gra8i polinesatu-X- maxim 1L din totalul de X - X - XXrai cu lan lung Xgrsimi pentru % 7$ A-2 X X XX(% 7$ A) ( ) X- maxim /L din totalul de X X XX Xgrsimi pentru % 7$ A- X X XX X- maxim 1L din totalul de X X X

X Xgrsimi pentru AA*1G) X X XX X - coninutul de acid X X XX Xeicosapentaenoic nu tre uie s X X XX Xdep8easc pe cel de ;:A*1+) X X XX X- coninutul de ;:A nu tre uie X X XX Xs dep8easc pe cel de X X XX X% 7$ A- X X XY Z Z Z [XCitamina A ( ) X 1G - G2 g-#"*1 )3100 Q X - X - XX X 0 - 1,0 g-#"3100 Qcal X X XY Z Z Z [XCitamina ; ( ) X 04/+ - 04 + g*1>)3100 Q X - X - XX X 1 - /4+ g3100 Qcal X X X


79/698


80/698

X7otasiu ( ) X 1+ - 2, mg3100 ml X - X - XX X 0 - 1 0 mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [X lor ( ) X 1/ - 2, mg3100 ml X - X - XX X +0 - 1 0 mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [X alciu ( ) X 1/ - 22 mg3100 ml X - X - XX X +0 - 1G0 mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [X os6or ( ) X - // mg3100 ml X - X >4+-/+ mg3100 Q XX X /+ - ?0 mg3100 Qcal X X 20-100 mg3100 Qcal XY Z Z Z [X#aport calciu@6os6or X 1@1 - /@1 X - X - XX( ) X X X XY Z Z Z [X ier ( ) X 040> - 042 mg3100 ml X - X 041/-04+ mg3100 Q XX X 042 - 142 mg3100 Qcal X X 04G+-/ mg3100 Qcal XY Z Z Z [XMagne=iu ( ) X 14/ - 24 mg3100 Q X - X - XX X + - 1+ mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [XTinc ( ) X 041/ - 042 mg3100 Q X - X - XX X 04+ - 14 + mg3100 Qcal X X XY Z Z Z [X upru ( ) X ,4G - /+ g3100 Q X - X - XX X 2+ - 100 g3100 Qcal X X XY Z Z Z [XIod ( ) X /4+ - 1/ g3100 Q X - X - XX X 10 - +0 g3100 Qcal X X XY Z Z Z [

X eleniu ( ) X 04/+ - /4/ g3100 Q X - X - XX X 1 - ? g3100 Qcal X X XY Z Z Z [XMangan ( ) X 04/+ - /+ g3100 Q X - X - XX X 1 - 100 g3100 Qcal X X XY Z Z Z [X luor ( ) X maxim /+ g3100 Q X - X - XX X maxim 100 g3100 Qcal X X X\ ] ] ] ^* !*

*1)standard */)recomandare


81/698

*2)opiune *G)concentraiile de metionin 8i cistin se pot calcula 5mpreun dac raportul concentraiilor lor nu dep8e8tevaloarea / *+) concentraiile de 6enilalanin 8i tiro=in se pot calcula 5mpreun dac raportul concentraiilor lor nudep8e8te valoarea / * ) suplimentarea cu taurin este opional 5n ca=ul 6ormulelor de 5nceput pe a= de proteine din laptele devac *>) suplimentarea cu taurin este recomandat 5n ca=ul 6ormulelor de 5nceput pe a= de


82/698

X%i=in X /> X 112 XXMetionin X + X /2 XX enilalanin X /0 X ,2 XX!reonin X 1, X >> XX!ripto6an X , X 2/ XX!iro=in X 1, X > XXCalin X /1 X ,, X\ ] ] ^* !*

*1)1Q b 04/2?Qcal (dup Monitorul 6icial al #omniei4 Acte ale rganelor de pecialitate ale Administraiei 7u lice entrale@rdin pentru modi6icarea 8i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional specialFGH)

. .G. Anexa G. !ipul 8i concentraia de nucleotide care pot 6i adugate 5n 6ormulele de 5nceput destinate nou-nscutului la termen sntos*!*U V V WXNucleotidul XMaxim*1) (mg3100Q )X Maxim*1) (mg3100Qcal)XY Z Z [X itidin +S- mono6os6at X 04 0 X /4+0 XX$ridin +S-mono6os6at X 04G/ X 14>+ XXAdeno=ina +S-mono6os6at X 042 X 14+0 XX9uano=ina +S-mono6os6at X 041/ X 04+0 XXIno=ina +S-mono6os6at X 04/G X 1400 X\ ] ] ^* !*

*1)concentraia total de nucleotide tre uie s nu dep8easc 14/ mg3100Q (+mg3100Qcal)

(dup Monitorul 6icial al #omniei4 Acte ale rganelor de pecialitate ale Administraiei 7u lice entrale@rdin pentru modi6icarea 8i completarea Normelor privind alimentele cu destinaie nutriional specialFGH)

. .+. Anexa +. ur ele de cre8tere ale copilului alimentat cu 6ormule

. .+.1. Anexa +.1. !alia 5n 6uncie de vrst de la 0 la / ani pentru iei (dup "uro 9ro t<


83/698


84/698

. .+./. Anexa +./. !alia 5n 6uncie de vrst de la 0 la / ani pentru 6etie(dup "uro 9ro t<


85/698

;r. ;oina Eroscuncianu - IM 7oli=u4 Eucure8ti ;r. Anca Eivoleanu - Maternitatea u=a Cod Ia8i ;r. Maria Al oi - Maternitatea u=a Cod Ia8i ;r. Andreea Avasiloaie - Maternitatea u=a Cod Ia8i ;r. MoniQa #usneaQ - pitalul linic udeean de $rgen4 !g. Mure8 ;r. Mi./. Anexa /. 9rade de recomandare 8i nivele ale dove=ilor

!a el 1. lasi6icarea triei aplicate gradelor de recomandare*!*U V WX tandard X tandardele sunt norme care tre uie aplicate rigid 8i tre uie XX Xurmate 5n cvasitotalitatea ca=urilor4 excepiile 6iind rare 8i XX Xgreu de usti6icat. XY Z [X#ecomandareX#ecomandrile pre=int un grad sc=ut de 6lexi ilitate4 nu au 6or-XX Xa standardelor4 iar atunci cnd nu sunt aplicate4 acest lucru XX Xtre uie usti6icat raional4 logic 8i documentat. XY Z [X piune X piunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei condui- XX Xte4 indicnd 6aptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posi- XX X ile 8i c di6erii medici pot lua deci=ii di6erite. "le pot XX Xcontri ui la procesul de instruire 8i nu necesit usti6icare. X\ ] ^


86/698

* !*

!a el /. lasi6icarea puterii 8tiini6ice a gradelor de recomandare*!*U V WX9rad A XNecesit cel puin un studiu randomi=at 8i controlat ca parte a uneiXX Xliste de studii de calitate pu licate pe tema acestei recomandri XX X(nivele de dove=i Ia sau I ). XY Z [

X9rad E XNecesit existena unor studii clinice ine controlate4 dar nu XX Xrandomi=ate4 pu licate pe tema acestei recomandri (nivele de dove=iXX XIIa4 II sau III). XY Z [X9rad XNecesit dove=i o inute din rapoarte sau opinii ale unor comitete XX Xde experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca XX Xautoritate 5n domeniu (nivele de dove=i IC). Indic lipsa unor stu- XX Xdii clinice de un calitate aplica ile direct acestei recomandri. XY Z [X9rad " X#ecomandri de un practic a=ate pe experiena clinic a grupuluiXX Xte


87/698

GHID din 2 august 2011de practic medical pentru specialitatea neonatologie - 7ro6ilaxia in6eciei cuvirus respirator sinciial (C# ) (Anexa nr. 2)*)EMITENT: MINI !"#$% &N&!&'II PUBLICAT N: M NI! #$% I IA% nr. +, is din 1, august /011



%" 'IA 9:I;$#I %INI " 7"N!#$ N" NA! % 9I" 9


88/698



89/698

;r. armen Movileanu

Mem ri@ ;r. Adrian rciun ;r. orina ;umitru ;r. Maria 7un ;r. Maria %ivia gnean

Mulumiri

Mulumiri experilor care au evaluat g


90/698

Nu exist4 5n pre=ent4 tratament speci6ic pentru aceste in6ecii cu C# F14+->H.;e8i ela orarea unui vaccin e6icace 5mpotriva C# este o prioritate mondial nuexist 5nc unul e6icace omologat. Imunoglo ulina speci6ic antiC# 6olosit pn de curnd pentru imuni=areagrupelor de copii cu risc nu mai este produs4 singura alternativ de imuni=are5mpotriva in6eciei cu C# 6iind4 5n pre=ent4 administrarea de palivi=uma . 7alivi=uma este un produs 6armaceutic umani=at de origine murin4 o inut printe


91/698

- g


92/698

9


93/698

pre=int con6ort 5n repaus. Activiti altele dect cele u=uale produc dispnee sau 6atiga ilitate4 durere toracic sau iminena sincopei - clasa IC@ pacieni cu


94/698

F24+4 4/0H - sexul masculinF/H - situaia socio-economic precar a 6amilieiF14/H - malnutriieF/1H - spitali=area 5n se=onul de in6ecie C# F1H - masa corporal su + QgF/H. Argumentare "xist studii care descriu condiiile enumerate mai sus drept IIa 6actori de risc pentru in6ecii respiratorii severe cu II C# F1-24+->41,-/1H.

* !* . onduit preventiv

*!* .1. Msuri generale de pro6ilaxie 8i control 5mpotriva in6eciilor tandard Medicul 8i asistenta tre uie s respecte msurile generale de E pro6ilaxie 8i control 5mpotriva in6eciilor. Argumentare Msurile generale de pro6ilaxie 8i control 5mpotriva in6ec- IIa iilor repre=int cea mai e6icace metod de prevenire a II in6eciilor 8i a transmiterii acestoraF14//-/GH. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s respecte precauiile standard E la contactul cu pacienii. Argumentare #espectarea precauiilor standard la contactul cu pacienii II scade riscul de contaminare cu germeni 8i de transmitere a acestoraF/+H. tandard Medicul 8i asistenta tre uie s respecte cu strictee proto- A colul standard de splare a minilor. Argumentare plarea minilor este cea mai e6icient msur de prevenire I a transmiterii agenilor in6ecio8iF1+4/+H. #ecomandare e recomand ca personalul medical s se spele pe mini cu E ap 8i spun sau cu de=in6ectani alcoolici. Argumentare ;e=in6ecia minii este mai e6icient dac se e6ectuea= cu II ap 8i spun sau de=in6ectani alcooliciF/+H. ` tandard 7ersonalul medical tre uie s se spele pe mini att 5nainte A ct 8i dup contactul cu 6iecare pacient4 dup atingerea

o iectelor contaminate de pacient 8i dup 5nlturarea mnu8ilor. Argumentare plarea minilor este cea mai e6icient msur de prevenire I a transmiterii agenilor in6ecio8iF1+4/+H. tandard 7entru prevenirea transmiterii nosocomiale a C# medicul 8i E asistenta tre uie s i=ole=e sau38i s grupe=e pacienii in6ectai. Argumentare I=olarea sau gruparea pacienilor in6ectai cu C# scade rata II transmiterii virusului 8i incidena in6eciilor nosocomiale cu C# F/2H. #ecomandare e recomand ca personalul medical s instruiasc prinii E privind msurile generale de pro6ilaxie a in6eciilor 8i igiena minii. Argumentare Instruirea prinilor privind msurile generale de pro6ilaxie II a in6eciilor 8i igiena minii contri uie la diminuarea ratei de transmitere a in6eciilorF/2H. #ecomandare %a contactul cu pacieni in6ectai cu C# se recomand ca personalul medical s poarte masc4 aceasta tre uind s aco- pere nasul 8i gura. Argumentare 7urtarea corect a m8tii de protecie diminu riscul de IC in6ecie cu C# F/+H. ` tandard Medicul tre uie s instruiasc prinii 8i personalul privind msurile de pro6ilaxie a in6eciilor virale cu transmitere aerogen@ - acoperirea gurii 5n momentul tusei 8i strnutului - 6olosirea 8erveelelor de unic 6olosin pentru colectarea


95/698

secreiilor. Argumentare 7rogramele educaionale privind pro6ilaxia in6eciilor virale IC cu transmitere aerogen sunt utile pentru diminuarea riscului pentru acest tip de in6eciiF1+4/+H. ./. Identi6icarea copiilor cu risc crescut pentru in6ecii severe cu C# tandard Medicul tre uie s identi6ice pacienii cu risc crescut pentru A in6ecii severe cu C# 4 candidai la pro6ilaxia speci6ic cu palivi=uma @

- prematuritatea su 2+ de sptmni C9 - E7 - M semni6icative


96/698

ragic 8i leucomalacie periventricular grad III 8i IC este ne6avora il4 att pe termen scurt ct 8i pe termen 5ndelungatF2/H. ` tandard Medicul tre uie s identi6ice 8i ali 6actorii de risc A asociai care se iau 5n calcul pentru identi6icarea copiilor cu risc crescut pentru in6ecii cu C# - candidai la pro6ilaxia cu palivi=uma @ - vrsta su 10 sptmni la de utul se=onului de in6ecii cu C#

- alptare su / luni - cel puin un 6rate de vrst 8colar - intrarea 5n colectivitate (cre8) - antecedente 6amiliale de


97/698

Argumentare e=onul de in6ecie cu C# varia= 5n 6uncie de climatul IC 6iecrei ri 5n parteF14/4 H. ` tandard Medicul tre uie s e6ectue=e imuni=area cu palivi=uma ad- A ministrnd + do=e de 1+ mg3Qgc la intervale de /+-20 =ile4 intramuscular. Argumentare Nivelurile serice adecvate pentru imunopro6ilaxie se o in 5n Ia decurs de 2 =ile 8i se menin timp de 20 =ile iar timpul mediu de 5n umtire al palivi=uma -ului este de /0 =ile la prematuri 8i copiii cu M F/>4/,H.

` tandard Bn ca=ul copiilor cu M 8i intervenii c


98/698

5n urmtoarele situaii@ -


99/698

iar soluia reconstituit s 6ie pstrat /0 de minute la temperatura camerei 5nainte de administare. Argumentare laconul de palivi=uma nu conine su stane conservanteF11H. IC #ecomandare e recomand ca medicul s programe=e mai muli pacieni 5n " aceea8i =i pentru administrarea palivi=uma . Argumentare ostul palivi=uma este mare iar do=ele4 calculate pe Qgc4 " rareori corespund exact cantitii de su stan din 6lacon. #ecomandare e recomand ca medicul s plede=e pentru imuni=are 5mpotriva virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru in6ecii

cu C# care au 5mplinit vrsta cronologic de luni precum 8i pentru mem rii 6amiliei acestora. Argumentare opiii cu risc crescut pentru in6ecii severe cu C# pre=int4 IC 5n acela8i timp4 risc crescut pentru in6ecii cu virusul gripalF>4/?H. tandard Medicul tre uie s cunoasc 8i s in6orme=e prinii c admi- A nistrarea de palivi=uma nu inter6er cu scH. tandard Medicul tre uie s in cont de 6aptul c nu se pot 6ormula recomandri privind administrarea pro6ilactic de palivi=uma la pacienii cu 6i ro= c


100/698

Argumentare Nu exist date care s con6irme e6iciena palivi=uma pentru IC prevenirea in6eciilor nosocomiale cu C# F2+H. tandard Medicul tre uie s in6orme=e prinii despre 6aptul c administrarea de palivi=uma nu este recomandat pentru terapia in6eciilor nosocomiale cu C# . Argumentare 7alivi=uma nu este e6icace pentru terapia in6eciilor cu IC C# 4 indi6erent dac aceste in6ecii sunt nosocomiale sau comunitareF14>H.* !*

>. $rmrire 8i monitori=are*!* tandard Medicul tre uie s monitori=e=e atent 6iecare copil care a " primit imunopro6ilaxie cu palivi=uma pentru suprinderea reaciilor adverse. Argumentare #eaciile adverse sunt posi ile4 identi6icarea 8i raportarea " acestora sunt necesare pentru sta ilirea siguranei acestui tip de intervenie pro6ilactic. tandard Medicul tre uie s raporte=e imediat4 con6orm u=anelor exis- " tente la nivel naional4 orice reacie advers identi6icat dup administrarea de palivi=uma . tandard Medicul tre uie s monitori=e=e evoluia copiilor cu risc " crescut pentru in6ecii cu C# 8i s note=e 6recvena 8i severitatea 6iecrui episod de in6ecie 5n parte4 att pe durata pro6ilaxiei ct 8i cel puin 5nc un se=on epidemic ulterior. Argumentare Monitori=area episoadelor de in6ecie cu C# este important " pentru sta ilirea e6icienei imuni=rii cu palivi=uma 8i estimarea cost-e6icienei acestei intervenii. #ecomandare e recomand instituirea unui registru naional de eviden " 8i monitori=are a copiilor cu risc crescut care au primit pro6ilaxie cu palivi=uma . #ecomandare e recomand 6olosirea evidenelor din registrul naional de " pro6ilaxie speci6ic cu palivi=uma pentru monitori=area ade- renei la protocolul de identi6icare a candidailor pentru pro6ilaxia cu palivi=uma 8i a protocolului de administrare a

palivi=uma . #ecomandare e recomand 6olosirea evidenelor din registrul naional de " pro6ilaxie speci6ic cu palivi=uma pentru monitori=area e6i- cienei imuni=rii 8i a raportului cost- ene6iciu. #ecomandare e recomand ca pe a=a anali=rii evidenelor naionale4 a " ene6iciilor 8i a raportului cost-e6icienta 8i ca urmare a datelor clinice existente s 6ie re-evaluate periodic categoriile de copii cu risc care necesit pro6ilaxie cu palivi=uma .* !*

,. Aspecte administrative

*!* ,.1. $niti spitalice8ti a ilitate pentru administrarea de palivi=uma tandard Medicul tre uie s in cont de 6aptul c pro6ilaxia in6ec- " iei cu C# se va des68ura 5n uniti speciali=ate 5n 5ngri- irea 8i tratarea nou-nscuilor cu risc crescut. tandard Medicul tre uie s in cont de 6aptul c pstrarea 8i trans- " portul palivi=uma tre uie s se reali=e=e la /-,f 4 6r congelareF11H. Argumentare Caliditatea imuni=rii depinde de respectarea recomandrilor " privind transportul4 stocarea 8i administrarea palivi=uma indicate de productorF11H. tandard armacia unitii sanitare a ilitate pentru administrarea de "


101/698


102/698

tandard Medicul neonatolog tre uie s in6orme=e 5n scris medicul de " 6amilie al pacientului despre imuni=area cu palivi=uma . tandard Medicul tre uie s in6orme=e prinii despre 6aptul c ad- A ministrarea de palivi=uma este o intervenie sigur. Argumentare Numrul 8i severitatea reaciilor adverse nu au 6ost mai mari Ia dect 5n grupurile de control 5n studiile randomi=ate controlate privind pro6ilaxia cu palivi=uma (au 6ost 5nregistrare reacii adverse minore 5n 2L din ca=uri 8i reacii de


103/698


104/698

6or t-1G+/ 2G. :all E4 Mc art. American AcademK o6 7ediatrics@ #espiratorK sKncKtial virus. In@ 7icQering%O4 EaQer 4 %ong 4 Oim erlin ;@ #ed EooQ@ /00? #eport o6 t


105/698


106/698

>0. :encQel "4 %ut,. %a E 4 %angleK M4 Allen $ et al@ !


107/698

,?. 7ampinella ;4 Motisi ;4 orsello 94 van ;runen %ittel-van den :urQ 4Mapleto6t P4 Arsic N et al@ Immunopat(G)@ />+-/>, ?G. 7rais ;4 c


108/698

110. tens alle %94 ;evasundaram O 4 imoes "A @ #espiratorK sKncKtial virusepidemics@ t


109/698

t


110/698

;r. Adrian rciun - Maternitatea antacu=ino4 Eucure8ti ;r. Mirela iurea - Maternitatea antacu=ino4 Eucure8ti ;r. Anca Eivoleanu - Maternitatea u=a Cod Ia8i ;r. Mi


111/698

X X ine conceput. XY Z [XNivel IIaX;ove=i o inute din cel puin un studiu clinic controlat4 6r ran- XX Xdomi=are4 ine conceput. XY Z [XNivel II X;ove=i o inute din cel puin un studiu _uasi-experimental ine con-XX Xceput4 pre6era il de la mai multe centre sau ec


112/698

U V WX 9radul X;e6iniia XY Z [X I X"codensiti tran=itorii periventriculare persistente > =ile sau maiXX Xmult XY Z [X II X"codensiti periventriculare care evoluea= spre c


113/698

XA6eciuni cutanate 8i XMai puinX"rupii cutanate XXale esutului su cutanatX6recventeX"c=em XY Z Z [XIn6ecii 8i in6estri XMai puinX9astroenterit XX X6recventeXIn6ecii ale tractului respirator superior XY Z Z [X!ul urri vasculare XMai puinX:emoragie XX X6recventeX XY Z Z [

X!ul urri generale 8i laX recventeX e r4 reacie la locul in eciei XXnivelul locului de XMai puinXAstenie XXadministrare X6recventeX XY Z Z [X!ul urri psi


114/698

GHID din 2 august 2011de practic medical pentru specialitatea neonatologie - diagnosticul 8itratamentul convulsiilor neonatale - (Anexa nr. G)*)EMITENT: MINI !"#$% &N&!&'II PUBLICAT N: M NI! #$% I IA% nr. +, is din 1, august /011

----------- *) Apro at de rdinul nr. 1/2/3/011 4 pu licat 5n Monitorul 6icial al #omniei47artea I4 nr. +, din data de 1, august /011.

*!*Ministerul ntii 7u lice olegiul Medicilor Asociaia deomisia onsultativ de din #omnia Neonatologie7ediatrie 8i Neonatologie din #omnia

%" 'IA 9:I;$#I %INI " 7"N!#$ N" NA! % 9I" 9


115/698

medicale4 autorii nu pot 8i nu garantea= c in6ormaia coninut 5n g


116/698

Mem ri@ As. $niv. ;r. Marta imon ;r. Mdlina ioat



117/698

231000 noun scui la termen 8i 031000 nou-nscui prematuri F11H. "xist relativpuine date clinice relevante cu re6erire la e6icacitatea anticonvulsivantelor 5ntratamentul convulsiilor neonatale F1/-1+H. e impune ast6el ela orarea unui g


118/698

criitorii g


119/698

central F1141/41G41 41>H. tandard 7erioada neonatal este intervalul cuprins 5ntre na8tere 8i /, de =ile postnatal la nou-nscutul la termen 8i vrsta de GG de sptmni postconcepional la prematuri F1,H. +.1./. ;e6inirea di6eritelor tipuri de convulsii tandard onvulsiile clonice 6ocale sunt contracii ritmice4 repe- titive ale unor grupe musculare speci6ice ale 6eei4 mem relor sau trunc


120/698

trate pe traseul ""9 care nu sunt 5nsoite de nici un semn clinic F//H. tandard onvulsiile epileptice sunt convulsii generate de descr- cri neuronale corticale


121/698

o oal meta olic congenital cu transmitere autosomal recesiv (A#) determinat de un de6icit en=imatic care interesea= decar oxila=ele 8i care antrenea= pertur ri ale meta olismului aminoaci=ilor rami6icai F/?H. tandard enilcetonuria este o oal meta olic congenital cu transmitere A# determinat de de6icitul de 6enilalanin-


122/698

ra il F,H. +./. "valuare +./.1. "valuarea clinic tandard Medicul 8i asistenta tre uie s 6ie 6amiliari=ai cu tipo- logia convulsiilor neonatale (anexa 2) F1G4//420-2/H. E Argumentare #ecunoa8terea convulsiilor neonatale permite intervenia precoce pentru identi6icarea cau=ei 8i terapie de urgen 5n scopul limitrii e6ectului nociv al convulsiilor asupra creierului imatur al nou-nscutului 8i prematurului

F1G41>4//420-2?H. III tandard Medicul tre uie s 5ncerce s identi6ice4 pe a=a examenului clinic4 tipul convulsiilor (anexa 2). Argumentare Bncadrarea mani6estrilor critice 5n una din categoriile de convulsii caracteristice perioadei neonatale permite medicului o orientare rapid etiologic precum 8i estimarea concordanei dintre mani6estrile critice clinice 8i activitatea electric cere ral F//42,-G0H. IC tandard Medicul tre uie s e6ectue=e o anamne= complet 8i corec- t 5n ca=ul oricrui nou-nscut care pre=int convulsii (anexa G4 + 8i ) F142+4G2H. Argumentare ;atele anamnestice sunt 6oarte importante pentru c pot a uta la identi6icarea etiologiei 8i la sta ilirea unui diagnostic 8i tratament corect F//4/242+H. IC tandard Medicul tre uie s evalue=e corect vrsta de gestaie (C9) a nou-nscutului cu convulsii. E Argumentare ta ilirea C9 orientea= asupra etiologiei convulsiilor@ la nou-nscutul la termen predomin convulsiile 6ruste sau clonice4 secundare


123/698

nice@ aspect4 locali=are4 grad de a6ectare (a extremitii4 6eei sau trunc


124/698

nou-nscut care pre=int convulsii neonatale4 un arem minim de investigaii@ glicemie4 ). Argumentare Bn ma oritatea ca=urilor investigaiile recomandate permit sta ilirea etiologiei convulsiilor neonatale sau cel puin orientea= medicul spre alte etiologii posi ile F/242?4 ,H. IC #ecomandare e recomand ca medicul s e6ectue=e investigaii de la o- rator 8i paraclinice suplimentare (anexa >) pentru eluci-

darea etiologiei convulsiilor neonatale 5n ca=ul 5n care aremul minim de investigaii recomandat (mai sus) nu a permis identi6icarea cau=ei convulsiilor. Argumentare Investigaiile suplimentare4 de la orator 8i paraclinice enumerate 5n anexa G permit clari6icarea etiologiei convulsiilor neonatale 5n marea ma oritate a ca=urilor (doar 1-+L din convulsiile neonatale sunt idiopatice) F1G41,4/24 ?4>0H. IC #ecomandare e recomand ca medicul s indice e6ectuarea ecogra6iei trans6ontanelare 5n toate ca=urile de convulsii neonatale. E Argumentare "cogra6ia trans6ontanelar este o metod de diagnostic rapid4 neinva=iv4 care se poate e6ectua la patul olna- vului4 cu sensi ilitate 8i speci6icitate mare pentru GH. III piune Bn a sena posi ilitii e6ecturii #MI4 medicul poate opta pentru e6ectuarea unei computer-tomogra6ii ( !) cra-

niene dac ecogra6ia trans6ontanelar nu a 6ost posi il sau este neconcludent. E Argumentare omputer-tomogra6ia cranian este o metod iradiant de diagnostic imagistic cu sensi ilitate 8i speci6icitate une mai ales pentru 04>/H. III #ecomandare e recomand e6ectuarea punciei lom are 8i anali=a complet a lic


125/698

de intervenie F//4>0H. IC tandard Medicul 8i asistenta tre uie s di6erenie=e convulsiile neonatale de mioclonusul 6i=iologic din somnul activ. Argumentare Mioclonusul 6i=iologic din somnul activ (cu mi8cri rapide oculare) este un sindrom non-epileptic enign caracteri=at de mioclonii unilaterale sau ilaterale aprute 5n timpul somnului activ4 cu prognostic 6avora il F//4>0H. IC tandard Medicul 8i asistenta tre uie s di6erenie=e convulsiile neonatale de mioclonusul 6i=iologic din somnul lini8tit.

Argumentare Mioclonusul 6i=iologic din somnul lini8tit (6r mi8cri rapide oculare) este un sindrom non-epileptic cu de ut 5n prima sptmn de via care dispare 5n circa dou luni4 nu necesit investigaii 8i terapie 8i are prognostic neurologic un F1G4//4>0H. IC tandard Medicul 8i asistenta tre uie s di6erenie=e convulsiile neonatale de 0H. IC tandard Medicul tre uie s di6erenie=e convulsiile neonatale de sindromul convulsiilor de =iua a +-a. Argumentare indromul convulsiilor de =iua a +-a apare la nou-nscui la termen 6r su6erin 0H. IC tandard Medicul tre uie s di6erenie=e convulsiile neonatale de convulsiile neonatale 6amiliale enigne. Argumentare onvulsiile neonatale 6amiliale enigne sunt a6eciuni convulsivante idiopatice cu de ut neonatal4 care dispar la 1- luni de via 8i au prognostic 6avora il pe termen 5ndelungat F1G4>0H. IC* !* . onduit pro6ilactic*!*

tandard Medicul 8i asistenta tre uie s recunoasc la timp semnele 8i simptomele a6eciunilor neonatale cu risc crescut pentru apariia convulsiilor (ence6alopatie


126/698

anticonvulsivant pentru prevenirea cri=elor convulsive asociate ence6alopatiei . onduit terapeutic*!* >.1. Msuri generale tandard Medicul 8i asistenta tre uie s considere convulsiile neonatale drept urgene medicale FG?4 0H. E Argumentare onvulsiile netratate la timp inter6er cu ventilaia 8i precipit colapsul cardiovascular4 compromind procesul de autoreglare cere ral vascular 8i crescnd riscul de le=iuni cere rale secundare F/24204 >4> ->,H. II tandard Medicul curant tre uie s asigure 5ngri irea nou-nscutului cu convulsii neonatale 5n uniti de nivel III. " Argumentare Bn #omnia doar unitile neonatale de nivel III au compe- tenele necesare 5ngri irii corecte 8i complexe 8i monitori=rii nou-nscutului care pre=int convulsii F>?H. " tandard Medicul curant din unitile neonatale de grad 04 I 8i II tre uie s asigure terapia de urgen a convulsiilor neo-

natale 8i trans6erul rapid al nou-nscutului cu convulsii spre unitile de nivel III. " Argumentare Bn #omnia doar unitile neonatale de nivel III au compe- tenele necesare 5ngri irii corecte 8i complexe 8i monitori=rii nou-nscutului care pre=int convulsii F>?H. Bntr=ierea iniierii terapiei poate accentua degradarea statusului noun scutului F1G4+04+14>0H. tandard Medicul tre uie s indice instituirea msurilor terapeutice de urgen pentru cuparea cri=elor convulsive 5n paralel cu investigaiile necesare pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor neonatale. E Argumentare onvulsiile neonatale repre=int o urgen ma or. 7re=en- a convulsiilor poate a6ecta statusul cardiorespirator al nou-nscutului4 determin cre8terea glicoli=ei 8i duce la eli erarea de aminoaci=i excitatori4 ci patogenice pentru le=iuni cere rale secundare F1G4+04+14>0H. ta ilirea etiologiei permite instituirea rapid a tratamentului etiologic 8i cuparea convulsiilor reactive acute F14/242?4GG4>0H. III tandard Medicul tre uie s dispun internarea nou-nscutului cu convulsii neonatale 5n unitatea de terapie intensiv neonatal (!INN) pentru monitori=are4 investigaii 8i tratament. E Argumentare Internarea nou-nscutului 5n !INN permite monitori=area clinic 8i paraclinic atent4 intervenia prompt pentru instituirea msurilor de susinere a 6unciilor vitale 5n ca=ul 5n care convulsiile neonatale determin alterarea


127/698

statusului cardiovascular 8i supraveg>4>,H. II tandard Medicul 8i asistenta tre uie s asigure condiii de neu- tralitate termic 8i s monitori=e=e temperatura nou- nscutului cu convulsii neonatale. Argumentare :ipotermia dar 8i


128/698

anticonvulsivante4 etc.) tre uie administrate intravenos F2?4+>4,14,/4 ,H. IC >./. !ratamentul etiologic al convulsiilor neonatale tandard Medicul tre uie s iniie=e de urgen tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale dac etiologia acestora a 6ost elucidat. E Argumentare Administrarea tratamentului intit etiologic permite cuparea rapid a convulsiilor reactive acute F/141G42?4>04>,H. III tandard Bn ca=ul decelrii 0H. :ipoglicemia poate 5mpiedi- ca aciunea altor medicamente administrate pentru cuparea convulsiilor neonatale 8i exacer ea= e6ectele nocive cere rale ale acestora F1GH. ;o=a de gluco= recomandat corectea= rapid glicemia4 iar ritmul recomandat al per6u- =iei este rata de producere de ctre organism a gluco=ei F1G4>0H. IC tandard Bn ca=ul 5n care 0H. IC #ecomandare e recomand ca medicul 8i asistenta s monitori=e=e clinic 8i3sau paraclinic 6recvena cardiac 5n timpul administrrii intravenoase de calciu. Argumentare Administrarea rapid a calciului intravenos poate induce tul urri de ritm cardiac F2?4 ,4>0H. IC piune Bn ca=ul 5n care


129/698

ca medicul s prescrie 8i administre=e magne=iu. Argumentare Administrarea de calciu duce la cre8terea excreiei renale de magne=iu ceea ce duce la sau agravea= un eventual de- 6icit de magne=iu 8i 5mpiedic cuparea cri=elor convulsive. Administrarea de magne=iu poate corecta att de6icitul de magne=iu ct 8i de6icitul de calciu4 pro a il prin mo ili- =area calciului din os spre plasm F1G4/04>0H. IC tandard Bn ca=ul 5n care


130/698

piune Medicul poate prescrie AcKclovir dac exist suspiciunea unei in6ecii 04?0H. IC tandard Bn ca=ul 5n care convulsiile neonatale apar 5n contextul unei oli meta olice congenitale medicul tre uie s prescrie terapia speci6ic acestei a6eciuni. Argumentare ;up sta ilirea tipului de6icitului meta olic congenital4 aplicarea terapiei speci6ice este condiia esenial pentru una 6uncionare a tuturor meta olismelor celulare 8i prognosticului 6avora il pe termen 5ndelungat F?0H. IC tandard Bn ca=ul 5n care convulsiile neonatale apar 5n contextul unei intoxicaii incidentale cu aneste=ic administrat

mamei medicul tre uie s prescrie tratamentul speci6ic individuali=at 5n 6uncie de tipul 8i severitatea intoxicaiei. Argumentare Bn 6uncie de tipul 8i severitatea intoxicaiei4 pentru eliminarea drogului din circulaia sangvin a nou-nscutului (8i dispariia convulsiilor) pot 6i necesare administrarea de diuretic4 acidi6ierea urinei sau exsangvinotrans- 6u=ia F>04?1H. IC tandard Bn ca=ul 5n care convulsiile neonatale apar 5n contextul unui sindrom de a stinen la droguri recreaionale ingerate de mam4 medicul tre uie s prescrie tratamentul speci6ic individuali=at 5n 6uncie de tipul 8i severitatea intoxicaiei. Argumentare Aplicarea msurilor speci6ice de 5ngri ire 8i tratament duce4 de cele mai multe ori4 la dispariia simptomelor sindromului de sevra la drogurile recreaionale ingerate de mam. Bn unele situaii (de exemplu 5n sindromul de sevra la cocain) poate 6i necesar administrarea de anticonvulsivant F>04?1H. IC tandard Bn ca=ul 5n care convulsiile neonatale apar 5n contextul unei ence6alopatii


131/698

>.2. !ratamentul speci6ic cu anticonvulsivante 5n convulsiile neonatale >.2.1. 7rincipii generale tandard Bn ca=ul 5n care convulsiile neonatale nu rspund la tratamentul etiologic aplicat corect medicul tre uie s ia 5n considerare terapia speci6ic cu anticonvulsivante. Argumentare onvulsiile care nu cedea= la terapia etiologic pot complica evoluia clinic a noun scutului prin agravarea statusului respirator 8i cardio-circulator 8i pot deter-

mina4 pe termen 5ndelungat4 anomalii de cre8tere 8i de=- voltare cere ral F1G42?4+14 >4?1H. IC tandard Medicul tre uie s prescrie terapie anticonvulsivant numai dup sta ili=area cardiorespiratorie 8i circulatorie. Argumentare onvulsiile pot a6ecta statusul respirator4 cardiac 8i 04?1H. IC tandard Medicul tre uie s in cont de potenialul nociv 8i ris- curile asociate administrrii de anticonvulsivante la nou-nscut. E Argumentare Ma oritatea anticonvulsivantelor utili=ate pentru terapia convulsiilor neonatale sunt4 5n acela8i timp4 sedative 8i4 5n do=e mari4 deprim respiraia F1G42142?4> H. $nele anticonvulsivante ( enitoin4 %idocaina4 eno ar italul) au potenial cardiotoxic (cu H. III tandard Medicul tre uie s in cont de particularitile 6armaco- Qinetice ale anticonvulsivantelor la nou-nscut. Argumentare %a nou-nscut4 anticonvulsivantele au timp de 5n umtire mai lung ca urmare a a sor iei orale reduse (datorit go- lirii gastrice tardive4 aciditii diminuate4 supra6eei mici de a sor ie 8i 6luxului sangvin splan


132/698

Argumentare Cideo""9 este o metod util pentru diagnosticul convulsiilor neonatale 8i evaluarea terapiei anticonvulsivante dac lumino=itatea camerei este adecvat 8i camera sur- prinde 5n 5ntregime 6aa 8i corpul nou-nscutului F//H. Interpretarea traseului ""9 standard necesit pregtire pro6esional de specialitate (neurologie pediatric) F//420H. IC tandard Medicul 8i asistenta tre uie s monitori=e=e clinic 8i paraclinic continuu statusul respirator4 6uncia cardiac 8i

circulatorie a nou-nscutului 5n tratament cu anticonvulsivant. Argumentare onvulsiile pot a6ecta statusul respirator4 cardiac 8i 04?1H. IC #ecomandare e recomand ca medicul s iniie=e terapia convulsiilor neonatale cu anticonvulsivant dac durata convulsiilor neonatale dep8e8te 2 minute sau convulsiile se repet de mai mult de 2 ori 5ntr-o or sau determin compromitere cardio-circulatorie 8i respiratorie. A Argumentare ;e8i este unanim acceptat 6aptul c convulsiile neonatale repre=int o mani6estare a compromiterii neurologice indi- 6erent de etiologie4 cu e6ect ne6avora il asupra de=volt- rii neurologice4 nu exist dove=i su6icient de puternice care s usti6ice terapia cu anticonvulsivante 5n toate ca=urile de convulsii neonatale. ;ove=ile existente sunt insu6iciente pentru a recomanda un anume anticonvulsivant ca 6iind cel mai e6icient pentru terapia convulsiilor neonatale F> H. Ia tandard Medicul tre uie s iniie=e terapia anticonvulsivant agresiv 5n a6eciunile convulsivante de tip epileptic cu de ut neonatal (ence6alopatia mioclonic precoce 8i ence6alopatia mioclonic in6antil precoce). Argumentare Aceste a6eciuni necesit terapie speci6ic anticonvulsivant agresiv4 6iind 6recvent re6ractare la terapia cu anticonvulsivantele utili=ate 5n mod u=ual 8i la do=ele u=uale F1G42,H. IC tandard 7entru sta ilirea tipului 8i do=ei de anticonvulsivant

pentru terapia sindroamelor epileptice cu de ut neonatal medicul neonatolog tre uie s se consulte cu medicul neurolog pediatru. " Argumentare indroamele epileptice cu de ut neonatal sunt rare iar medicul neurolog pediatru are competena necesar conducerii terapiei anticonvulsivante 5n aceste situaii. IC #ecomandare e recomand ca medicul s monitori=e=e nivelul seric al anticonvulsivantelor administrate pentru terapia convulsiilor neonatale. Argumentare 7entru sta ilirea do=ei de 5ntreinere este ideal s se poat monitori=a nivelul seric al anticonvulsivantelor administrate datorit 6armacocineticii varia ile la acest segment de vrst F2?4?1H. Monitori=area nivelului seric este important 8i 5n situaii 5n care meta oli=area


133/698

enitoin F> 4>0H. Ia #ecomandare e recomand consultarea cu medicul neurolog pediatru 5n ca=ul oricror mani6estri convulsive neonatale cu excep- ia convulsiilor reactive acute care cedea= prompt la tratamentul etiologic. Argumentare rice copil cu convulsii care necesit terapie speci6ic anticonvulsivant pre=int risc de sec4GG4,14,/H. eno ar italul este pre6erat enitoinei pentru c poate 6i 6olosit cu u8urin 8i ca terapie de 5ntreinere4 ptrunde rapid 5n % #4 are e6ect rapid4 6armacocinetic cunoscutF1G42?H 8i e6icacitate egal F1G4> H. IC tandard Medicul tre uie s prescrie eno ar ital 5n do= de atac de /0 mg3Qgc3do= intravenos lent (peste 1+ minute4 cu ritm su 1 mg3Qgc3minut) sau 5n per6u=ie 5n convulsiile neonatale 5n care se decide administrarea de anticonvulsivant. Argumentare ;o=a 8i modul de administrare sunt recomandate de marea ma oritate a experilor pentru terapia convulsiilor neonatale (nivele serice de /0 g3ml) cu minime e6ecte adverse F1G4//42,42?4+24>04?1H. alea intramuscular duce la o a - sor ie mai lent 8i inegal4 e6ectul instalndu-se mai tardiv F14>4GG4,14,/4+24>0H. 7entru o inerea unui nivel seric ec04,?H. Bn do=e mai mari de G0 mg3Qgc nu se o in e6ecte terapeutice mai une4 e6ectul sedativ se prelunge8te peste cteva =ile 8i riscul de depresie respiratorie 8i cardiotoxicitate cresc progresiv F1G4204>0H. III #ecomandare e recomand ca 5n momentul 5n care se decide administrarea do=ei maxime de atac de eno ar ital medicul s asigure respiraia nou-nscutului4 la nevoie4 c


134/698


135/698

GHID ANEXELE 1-15 Neonatologie

Documents

Transcript of GHID ANEXELE 1-15 Neonatologie