BAREM Neonatologie1. Scorul Ballard :definiie, criterii morfologice (enumerare), acuratee

Scorul Ballard estimeaz vrsta gestaional a nou-nscutului prin notarea caracteristicilor fizice i neurologice de maturitate.

Scorul Ballard nsumeaz 6 criterii fizice:

aspectul tegumentelor (pielea)

lanugo

crestele plantare

mamelonul

urechea

organe genitale masculine

feminine

i 6 criterii neurologice:

postura

flexia minii pe antebra (unghiul de la articulaia minii) revenirea n flexie a antebraului (reculul braelor)

unghiul popliteu

semnul earfei

manevra clci-ureche

Evaluarea fizic i neurologic a vrstei de gestaie trebuie s se fac ct mai devreme posibil dup natere, cel mai bine n primele 2 ore.

Scorul Ballard va fi individualizat pentru fiecare copil n parte i i pierde din acuratee dup 5-6 zile.

Acurateea scorului este de +/- 2 sptmni.

Pot aprea erori n evaluarea scorului Ballard la nou-nscutul cu greutate mic pentru vrsta gestaional, performana caracterelor fizice scznd pe msur ce acesta se apropie de termen. Examenul neurologic furnizeaz mai multe perturbri ale scorului la nou-nascuii cu detres respiratorie, dup asfixie, anestezie, infecii.Evaluarea dup scorul Ballard poate fi mbuntit cu ajutorul unor reflexe cu valoare predictiv (ex: reflex Moro) sau n cazul marilor prematuri prin examinarea vaselor capsulei anterioare a cristalinului,aceste vase disparand progresiv ntre 27 i 34 de sptamni de gestaie.

Criterii morfologice : greutate, talie, perimetru cranian, plicile plantare, prul capului, organele genitale externe, mamelon, pavilionul urechii.2. Calcul IP, ncadrare: G = 1450 g, PC =30 cm, PT=26 cm, T=46 cm, VG =37 spt.IP = G(g)/T3(cm) x100

VG >=37 spt IP = 2,3 -3 (AGA-appropriate for gestational age/corespunztor VG)

IP < 2,3 (SGA-small for gestational age /mic pentru vrsta de gestaie)

IP >= 3 (LGA- large for gestational age/ mare pentru VG)

VG < 37 spt. IP = 2 - 2,3(AGA)

IP < 2 (SGA)

IP > =2,3 (LGA)Nou nscut prematur < 37 spt; postmatur > 42 spt; la termen 37-42 spt.Dup greutatea la natere (Gn): N.n. cu Gn normal: 2500 4000 g (medie de 3000 g) N.n. macrosom: Gn mai mare de 4000 g N.n. cu Gn mic: sub 2500 g N.n. cu Gn < 2500 g: N.n. LBW (Low Birth Weight): Gn = 2500 1500 g N.n. VLBW (Very Low Birth Weight): Gn = 1499 1000 g N.n. ELBW (Extremly Low Birth Weight): Gn sub 1000 g.Talia la natere (Tn): 47-55 cm, n medie 50 cm. Pc la natere: 34,5-35 cm (Pc=T/2 + 10 (+/- 2 cm))IP= 1450/463 x 100 =1450/97336 x100 = 1,489

37 spt => nou-nscut la termen => IP = 2,3 3

G= 1450g => VLBW

IP = 1,48 < 2,3 => SGA

ncadrare: Nou nscut la termen VLBW SGA.

3. Calcul IP, ncadrare: G = 2900 g, PC = 31 cm, PT= 32 cm, T= 46 cm, VG = 43 spt.IP = G(g)/T3(cm) x100 = 2900/97336 x100 = 2,97

VG = 43 spt = postmatur G= 2900g => G normal

IP = 2,3 3 => AGA

ncadrare: Nou nscut postmatur cu greutate normal AGA.

4. Calcul IP, ncadrare: G = 550 g, PC = 22 cm, PT= 16,5 cm, T= 31,5 cm, VG=26 spt.VG=26 spt => prematurG= 550g => ELBWIP= 550/31,53x100 = 1,75 => SGA

ncadrare: Nou nscut prematur ELBW SGA.

5. Calcul IP, ncadrare: G = 3500 g, PC =35 cm, PT=34 cm, T=52 cm, VG =38 spt.VG=38 spt => nou nscut la termen

IP = 2,3 -3

IP = 3500/523x100 = 2,48 => AGA

G=3500 g => greutate normal

ncadrare: Nou-nscut la termen cu greutate normal AGA

6. Nou nscutul prematur: definiie, complicaiiDefiniie: Nou-nscut cu vrst de gestaie sub 37 sptmni.

Complicaii:

a) Precoce

1. Complicaii respiratorii: sdr.de detres respiratorie(deficiena de surfactant); crize de apnee din cauza imaturitii mecanismelor de control, a funciei respiratorii; pneumonie congenital; hipoplazie pulmonar; hemoragie pulmonar. 2. Complicaii cardiovasculare: persisten de canal arterial care poate duce la ICC; hipotensiune sau hipertensiune; bradicardie; malformaii congenitale.3. Complicaii neurologice: hemoragie intraventricular; leucomalacie periventricular; encefalopatie hipoxic-ischemic; convulsii.4. Complicaii hematologice: anemia precoce din cauza depozitelor insuficiente de fier i secreie adecvat de eritropoietin; hiperbilirubinemie precoce i prelungit; hemoragii subcutanate i de organe (ficat, splin, rinichi); CID; deficien de vitamin K.5. Complicaii metabolice i endocrine:tulburri ale metabolismului Ca i Mg (hipoglicemie, hiperglicemie, hipocalcemie, acidoz metabolic, hipernatremie, hiperpotasemie).6. Complicaii renale: rinichi imatur caracterizat prin rata sczut a filtrrii glomerulare, capacitate de concentrare sczut => hipo sau hipernatremia, hiperpotasemia, acidoz renal tubular, glicozurie, edeme.7. Complicaii gastrointestinale: funcie i motilitate intestinal slab; risc crescut de enterocolit ulcero-hemoragic; hiperbilirubinemie direct.8. Tulburri de termoreglare cu tendin la hipotermie n general.9. Complicaii imunologice din cauza deficienei maturitii umorale i celulare prematurul este mai susceptibil de a face infecii, iar la prematurul sub 1500 g riscul de infecii este de 8 ori mai mare dect la prematurul de 2000 g.b) Tardive

Oculare: retinopatia prematurului, strabism, miopie

Auditive: surditate, hipoacuzie.

Neurologice motorii: de tip diplegie spastic, tetraplegie spastic, tulburri psihice, handicapuri majore motorii i retard mintal, disfuncii cerebrale minore (tulburri de vorbire, de nvare, memorare i atenie, tulburri de comportament).7. Nou nscutul postmatur: definiie, complicaii

Definiie: Nou-nscut cu vrst de gestaie peste 42 sptmni indiferent de greutatea la natere.

Complicaii ale postmaturitii i ale nn SGA:

Asfixie la natere Sindrom de aspiraie de meconiu

Hipertensiune pulmonar persistent

Tulburri metabolice de tip hipoglicemie, hipocalcemieComplicaii ale postmaturitii i a nn LGA:

Traumatism mecanic la natere

Asfixie

Tulburri metabolice

Sindrom de detres respiratorie

Clinic pot fi similari cu nou-nscuii la termen dar cea mai mare parte au un tablou clinic sugestiv care sugereaz un nou-nscut de 1-3 spt.

Greutate mare la natere, absena lanugoului, absena vernix caseosa, unghii lungi, pilozitate mare scalp, descuamri, palme i plante ridate mini de spltoreas, stare de alert mrit.

Dac se instaleaz insuficiena placentar pot aprea: lichid amniotic meconial i impregnarea ftului cu meconiu, tulburri ale btilor cordului fetal, retard n greutate, frecvent confundat cu postmaturitatea. (doar 20% din nn cu insuf placentar sunt postmaturi).8. Nou nscutul SGA: definiie, complicaii

SGA = nou-nscutul cu greutatea la natere sub percentilul 10 pe standardele de cretere intrauterin; nou- nscutul cu greutate mic pentru VG.Relaia greutate-lungime ncadrat n indicele ponderal poate defini nou-nscutul SGA simetric sau asimetric.

Raportul greutate-lungime ntre percentilul 10 i percentilul 90 pentru vrsta gestaional indic o simetrie n cretere, fr a ine seama de prezena sau absena retardrii creterii, deci un SGA simetric va avea un indice ponderal normal, n timp ce un SGA asimetric va avea un indice ponderal sczut.

Factorii care influeneaz creterea fetal:Cauze materne:

Scderea fluxului utero-placentar prin scderea eliberrii O2 i nutrienilor. HTA preexistent sarcinii, HTA indus de sarcin, preeclampsia, diabet zaharat, boli sistemice.

Hipoxemia matern Malnutriie matern Sarcina multipl Droguri Merdicamente: anticonvulsivante:fenitoina, antimetabolii:methotrexat.

Alte cauze: vrsta matern mic, primiparitate, multiparitate, cauze placentare

Cauze fetale: radiaii, TORCH, malformaii congenitale, deficien de insulin.

Factori genetici Anomalii cromosomiale

Malformaii congenitale: anencefalie, atrezii gastro-intestinale, anomalii CV cu defecte septale.

Infecii congenitaleComplicaii:a) Moarte intrauterin determinat de insuficiena placentar, hipoxia cronic, malformaii incompatibile cu viaa, infecii severe.b) Asfixia perinatal > sechele:encefalopatia hipoxic ischemic, sindromul de aspiraie de meconiu, sindromul de persisten a circulaiei fetale, insuficien cardiac, insuficien renal.c) Sindromul de detres respiratorie prin deficien de surfactant nu apare mai frecvent la nou-nscutul IUGR(ntrziere n creterea intrauterin), din cauza stresului cronic intrauterin la care sunt supui aceti fei, stres care stimuleaz producia de hormoni corticosuprarenalieni care accelereaz maturarea pulmonar, scznd astfel riscul de BMH (boala membranelor hialine). Prin alte etiologii, dect deficiena de surfactant: sdr.de aspiraie de meconiu, hipertensiune pulmonar, tulburri metabolice, poliglobulie, encefalopatie hipoxic-ischemic.d) Hipertensiunea pulmonar persistent: hipoxia cronic intrauterin conduce la o subiere anormal a peretelui muscular neted din structura arteriolelor mici pulmonare => reducerea fluxului sanguin pulmonar i n final grade variate de hipertensiune pulmonar =>persistena circulaiei de tip fetal.e) Hipotermia: tulburri de termogenez i pierderi excesive de cldurComplicaii metabolice:

Hipoglicemia: capacitate sczut pentru gluconeogenez, rezerve sczute pentru glicogen; nivel plasmatic sczut al acizilor grai; senzitivitate crescut la insulin. Hiperglicemia: nivel plasmatic redus al insulinei; iatrogen: perfuzii cu glucoz. Perturbarea metabolismului lipidic: niveluri plasmatice reduse de acizi grai liberi i trigliceride; utilizarea i oxidarea acizilor grai liberi sunt diminuate; rata de pierdere a lichidelor este crescut. Perturbarea metabolismului proteic i al aminoacizilor: rat mare de pierdere a proteinelor prin materii fecale. Policitemia sdr de hipervscozitate sanguin : hipoxie fetal cronic;hematocrit ridicat.

Adaptarea imunologic i riscul infeciosAltele: mineralizare osoas mai redus, hipocalcemie postasfixic, trombocitopenia, neutropenia, alungirea timpului de trombin i tromboplastin i reducerea produilor de degradare ai fibrinei; enterocolita ulcero-necrotic; perforaii gastro-intestinale;hernia inghinal, moartea subit.

9. Nou nscutul LGA: definiie, complicaii

LGA = nou-nscutul mare pentru vrsta gestaional; este nou-nscutul cu greutate peste 4000 g, peste percentilul 90 pe curba de cretere intrauterin indice ponderal cu 3.

Cauze de apariie a nou-nscuilor LGA: multiparitatea, diabet matern, constituional: talia mare a prinilor i obezitatea mamei, sindrom Wiedemann-Beckwith (boala congenital caracterizat printr-o cretere n volum a limbii, o hernie ombilical, o hipertrofie a viscerelor, un gigantism i o hipoglicemie prin exces de secreie de insulin).Complicaii:

Traumatisme obstetricale mecanice:

elongaii de plex brahial

fractur de clavicul

paralizii de diafragm

cefalhematoame

traumatisme craniene majore

hematoame subdurale

rupturi de viscere

Traumatisme hipoxice

asfixia

sindrom de detres respiratorie, mai ales la cel din mam diabetic, care este i prematur.

Tulburri metabolice

hipoglicemie, n cazul nou-nscutului din mam diabetic

hipocalcemie

Tulburri hematologice: poliglobulie Malformaii congenitale: anomalii congenitale cardiace.10. Examenul clinic n sala de natere

Va viza doar 3 parametri importani care constau n:1. Examinarea culorii tegumentelor ce trebuie s fie roz sau roz cu cianoza extremitilor palmo-plantar; culoarea tegumentelor nu trebuie s fie palid sau cianotic n totalitate.

2. Tipul respiraiilor. Prezena respiraiilor spontane i eficacitatea lor; eficacitatea se apreciaz prin coloraia tegumentelor roz pn la periferie. Respiraiile nu trebuie s fie superficiale sau de tip gasp sau ntretiate de perioade de apnee.

3. Frecvena cordului. Se apreciaz prin ascultaie pe 6 secunde x 10, FC normal =120-160 bti/min.

n afara acestor elemente clinice la 1, 5, 10 i 20 de minute se va aprecia scorul Apgar. Acesta const n cele 3 elemente enumerate la care se adaug reactivitatea la stimuli i tonusul muscular. El reprezint o component aparte a examenului clinic n sala de nateri.Nou-nscutul va avea imediat postnatal un examen sumar cu privire la elementele vitale i la eliminarea prezenei urgenelor chirurgicale (malformaii congenitale ale tubului digestiv, atrezie de esofag, gastroschizis, omfalocel sau hernie diafragmatic sau traumatisme la natere cu fracturi de humerus sau fracturi de femur sau torsiunea de testicul rar dar care poate exista chiar din viaa intrauterin).

Dup ndeprtarea acestor tipuri de urgene chirurgicale, se va examina copilul cu privire la integritatea i eliminarea malformaiilor vizibile: defecte ale coloanei vertebrale care trebuiesc eliminate din diagnostic: spina bifid, mielomeningocel, encefalocel. Alte malformaii ale feei evidente prin aprecierea simetriei feei, prezenei tuturor organelor externe; se apreciaz postanatal sexul nou-nscutului clinic; n caz de dubiu se va indica efectuarea cromatinei sexuale i imediat postnatal se acord ngrijiri de baz urmate de iniierea precoce a alimentaiei naturale.Examenul clinic detaliat al nou-nscutului se va face n secia de nou-nscui dup echilibrare termic i asigurarea mediului termic neutru.Manevre hipocratice:

Inspecie, Ascultaie, Palpare (fontanele: ant 2/2 cm;post, triunghiular, poate fi nchis la natere; cutia cranian (deformri, cefalhematom), clavicule(fracturi), oasele mari(integritate, eliminarea prezenei piciorului strmb congenital); abdomen (flectarea uoar a capului pt relaxarea abd, se palpeaz de jos n sus pn la aprecierea depresibilitaii abdominale, i mai ales a dimensiunilor ficatului marginea inferioar la max 2 cm sub rebordul costal), manevra Ortolani: cu policele n anterointern i cu celelalte degete pe marele trohanter bilateral cu tripla flexie la 900 se ncearc uor abducia i extensia coapselor pe bazin n aa msur nct s evalum posibilitatea apariiei unui click dac nu se aude click excludem displazia luxant a oldului; puls femural la ambele coapse n triunghiul lui Scarpa-excludere coarcataie Ao).Examenul clinic exclude percuia la nou-nscut, aceasta fiind o metod clinic ce nu se justific n examinarea bebeluului deoarece percuia folosete la evaluarea toracelui i la nn evaluarea aceasta este pre puin benefic, aduce prea puine informaii.

Ascultaia trebuie s se fac pe un copil linitit; se apreciaz frecv cordului pe o durat de 1 min, apoi ritmicitatea i eventuala prezen a suflurilor(examinri ulterioare: radiografia toracic, EKG, fonocardiogram, ecocardiografie).

Inspecie: tegumente, detres respiratorii, erupii, anomalii de pigmentare, eventuala prezena a scaunului, crizei genitale (secreie albicioas), cordonul ombilical. Examinarea trebuie s fie rapid, succint.Examen neurologic special care include efectuarea reflexelor arhaice: Moro, reflex de supt, puncte cardinale (stimulare obraji- ntoarcerea capului spre partea stimulat), spadasin, de agaare, de redresare a cefei, reflex de pire, reflex Babkin (presiunea n palme genereaz deschiderea gurii i protruzia limbii); nervi cranieni (acustic VIII, facial VII), nervi periferici (plex brahial), ROT (rotulian, tricipital).11. Scorul APGAR

Aspectul tegumentelor 2 roz n totalitate; 1 acrocianoza; 0 cianotice / palide.

Puls 2 > 100 bti/min; 1 < 100 bti/min; 0 absente.

Grimase (rspuns reflex la stimuli sonda de aspiraie)

2 mai multe grimase; 1 o singur grimas; 0 absente.

Activitate muscular (tonus)

2 hipertonie fiziologic;

1 hipotonie pe membrele inferioare sau superioare;

0 atonie / hipotonie generalizat.

Respiraii 2 ample i regulate; 1 neregulate de tip gasping; 0 absente.

Scorul Apgar se face la 1, 5, 10 i 20 minute.

Valoarea sa se coreleaz strns cu vrsta de gestaie, fiind mai mic la nou-nscuii prematuri.

12. Echipamentul necesar pentru reanimare (enumerare). Mas radiant pregtit n prealabil

Material pentru aspiraie: sistem de aspiraie central sau electric, adaptor pentru sonda de aspiraie, conector al tubului pentru aspiraia endotraheal, sonde de aspiraie Ch (Charrire) 8 i 10.

Material pentru ventilaie:

balon de ventilaie cu rezervor i valv PEEP (Positive End Expiratory Pressure) de diferite volume: 250, 500, 750 ml; 1 balon de rezerv

masc de ventilaie din silicon (mrimea 00 i 01); 1 masc de rezerv.

2 seturi: laringoscop cu o lam 00 (G3000 g); un set de rezerv i baterii de rezerv.

sonde endotraheale: 2,5; 3,0; 3,5; 4.0 (mm diametru intern) pentru intubaie oral i nazal.

Diametrul sondei (DI, mm) Greutatea la natere

2,5 3500 g

leucoplast steril texil.

Stetoscop pentru nou-nscui

Masc facial cu tubulatura aferent de conectare pentru oxigenoterapie cnd exist respiraii spontane

Pipe Guedell 00/000

Material pentru montarea accesului venos.

13. Paii iniiali ai resuscitrii: prevenirea pierderilor de cldur, poziionare, permeabilizarea cilor respiratorii, evaluarea nou-nscutului.a. Prevenirea pierderilor de cldur prin plasarea nou-nscutului pe masa cu cldur radiant, tergerea secreiilor cu un prosop uscat i nlocuirea acestuia cu un alt prosop uscat.b. Poziionarea nou-nscutului cu un sul sub umeri pentru a se face o moderat extensie a gtului, mai ales dac nou-nscutul are modelri sau bose la nivelul scalpului. Nu se va utiliza poziia Trendelenburg din cauza riscului de hemoragie intraventricular.

c. Permeabilizarea cilor respiratorii prin aspirarea secreiilor din nas i orofaringe cu ajutorul unei sonde de aspiraie.

Presiunea de aspiraie trebuie s fie < 200 mBari pentru a nu leza mucoasa bucal i nazal. Aspirarea se face blnd, evitndu-se stimularea peretelui posterior al faringelui, pentru a preveni reflexul vagal cu stop cardiac. nti se aspir gura, apoi nasul.

n condiiile n care n lichidul amniotic exist meconiu, aspirarea se face cu o sond n orofaringe imediat dup expulzia capului i nainte de expulzia umerilor, dup care nou-nscutul este plasat pe masa cu cldur radiant.

Exist 2 situaii:

meconiu subire i nou-nscut viguros se aspir oro-faringian i se monitorizeaz nou-nscutul, sau

meconiu gros n piure de mazre i nou-nscut depresat se aspir pe lama de laringoscop i se intubeaz.d. Evaluarea nou-nscutului dup urmtoarele 3 criterii:

Respiraia regulat, eficient,fr efort, cu ritm de 40-60/ min.

Frecvena cardiac: normal 100-160/min. Dac este < 100/ min, se consider bradicardie i se trece la ventilaie cu balon i masc cu presiune pozitiv. Dac este > 100/min, se trece la evaluarea urmtorului parametru.

Coloraia nou-nscutul trebuie s fie roz, sau roz cu cianoza extremitilor. Dac este cianotic dar respir singur se administreaz O2 n flux liber la 1 cm de nas, flux 4-6 l/min, pn devine roz, apoi se ndeprteaz treptat sursa de oxigen cu condiia ca tegumentele s se menin colorate roz i ulterior se monitorizeaz timp de 2 ore n sala de natere.

Scorul Apgar nu este util n luarea deciziei de reanimare, ci n evaluarea eficienei reanimrii.14. Parametrii ce definesc nou-nscutul viguros.

Nou-nascutul viguros este copilul care prezinta:

- eforturi respiratorii eficiente

- tonus muscular bun

- frecvena cardiaca peste 100 batai/min15. Iniierea respiraiilor stimularea tactil (metode acceptate, manevre interzise)

Dac nou-nscutul nu respir spontan se instituie stimularea tactil prin frecarea energic a spatelui sau lovirea uoar a plantelor cu bobrnace.Manevre interzise:

Flagelaii cu alcool sau ap rece

Suspendarea nou-nscutului de picioare sau lovirea regiunii fesiere

Alternana de bi calde i reci Comprimarea cutiei toracice

Flexia coapselor pe abdomen

Dilatarea sfincterului anal

Manevrele iniiale de resuscitare nu trebuie s depeasc 20 secunde. Se evalueaz nou-nscutul i, dac nu s-au iniiat respiraiile, se instituie ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc(VPP).16. VPP indicaii

Ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc se indic: absena respiraiilor (apnee) / respiraii ineficiente de tip gasp dup 20 de secunde de stimulare tactil.

frecvena cardiac < 100/min (chiar i atunci cnd respiraia este prezent spontan).

cianoza generalizat persistent.17. VPP tehnicTehnica ventilaiei:

- nou-nscutul este poziionat cu capul n uoar extensie.

- persoana care va efectua procedura de ventilaie se va poziiona la nivelul extremitii cefalice a nou-nscutului.

- se va alege forma mtii faciale anatomic/ rotund i dimensiunea corespunzatoare prematurilor, normoponderalilor.

- se poziioneaz masca pe brbie, gur, nas i se verific etaneitatea mtii, cu poziionarea minii sub forma literei C, astfel ncat cel care ventileaz s nu exercite presiune la nivelul traheei sau la nivelul globilor oculari (reflex vagal bradicardie).

- se utilizeaz baloane de ventilaie cu o capacitate de 250-750 ml.

- frecvena compresiunilor pe balon trebuie s fie de 40-60/min, dup ritmul: 1: compresiunea balonului = simularea inspirului, 2-3: decompresie balon = simularea expirului nou-nscutului.

- presiunea exercitat pe balon: 30-40 cm H2O, necesar deschiderii alveolelor, urmatoarele ventilaii fiind mai mici 15-20 cm H2O. Atenie! : o presiune mai mare pe balon poate genera pneumotorax (ruperea alveolelor cu intrarea aerului n pleur).

- se urmresc micrile de ridicare a toracelui la fiecare ventilaie. Dac acestea nu sunt corespunzatoare: se repoziioneaz capul, se repoziioneaz i se verific etaneitatea mtii faciale, se crete presiunea de ventilaie, se reevalueaz prezena secreiilor la nivelul orofaringelui sau la nivelul nasului cu aspirarea acestora daca mai sunt nc prezente. Dac nici dup aceste repoziionari i corecii, micrile toracelui nu sunt concordante cu presiunea de ventilaie, nou-nscutul va fi intubat.

- VPP se evalueaz la 15-30 secunde i nu trebuie s depeasc 2 minute.

Dac dup 2 minute nou-nscutul nu-i reia respiraiile atunci se trece la instituirea intubaiei oro/naso-traheale. Cnd nu se realizeaz intubaie din cauza lipsei abilitilor, atunci se va introduce n stomac o sond oro-gastric necesar pentru golirea stomacului plin de aer din cauza ventilaiei. 18. VPP evaluarea eficienei ventilaiei

Semnele unei ventilaii eficiente:

- reluarea respiraiilor.

- frecvena cadiac n cretere > 100/min.

- ameliorarea coloraiei.Semnele unei ventilaii ineficiente:

- micri asimetrice ale toracelui.

- absena murmurului vezicular la ascultaie din cauza fie a unei etaneiti inadecvate a mtii, cilor aeriene obstruate cu secreii, fie presiunii insuficiente de ventilaie. Observarea inflaiei abdominale nu trebuie folosit ca indicator pentru ventilaia pulmonar efectiv.Se va verifica: Poziia capului cu repoziionare dac este necesar

Reevaluarea prezenei secreiilor cu aspirare dac sunt nc prezente,

Repoziionarea i etaneitatea mtii

Creterea presiunii de ventilaie.

19. IOT indicaii

Apnee prelungit peste 2 minute dup VPP cu balon i masc;

Suspiciunea de hernie diafragmatic

Sindrom de aspiraie de meconiu cu meconiu gros, vscos i nou-nscut asfixiat

Nou-nscut prematur cu respiraii ineficiente.

20. IOT tehnic

Introducerea laringoscopului, ridicarea lamei i vizualizarea glotei. Introducerea sondei pe o lungime egal cu greutatea la natere (n kg) + 6 la baza gurii (Ex: la nn de 1000 g 1+6-7 cm) sau pn la trecerea ghidului radioopac printre corzile vocale.

Verificarea poziiei sondei prin observarea abdomenului i toracelui.

Ascultarea murmurului vezicular.

Confirmarea radiologic a poziiei sondei, corect la nivelul carinei.

ncercrile de intubaie trebuie limitate la 20 secunde pentru minimizarea hipoxiei; ntre dou ncercri copilul va fi ventilat cu balon i masc.21. IOT verificarea plasrii sondei de intubaie

Cnd sonda este plasat corect se va observa:

Ridicarea toracelui cu fiecare ventilaie

Zgomote respiratorii bilaterale i egale pe ambele hemitorace

Fr distensie gastric

Cnd sonda este plasat incorect:

Nu se aud zgomote respiratorii, se observ distensie gastric, se ascult cum ptrunde aerul n stomac i nou-nscutul poate plnge sonda este n esofag. Se extrage sonda, se ventileaz cu balon i masc 30 secunde, apoi se rencearc intubaia.

Distensia hemitoracelui drept, cu murmur vezicular mai accentuat pe dreapta sonda este plasat n bronhia dreapt. Se retrage sonda 1 cm i se reevalueaz murmurul vezicular.

Dup verificarea poziiei sondei, asistenta va fixa sonda cu band de leucoplast pregtit anterior.Complicaiile intubaiei: intubaia incorect n esofag sau bronhia dreapt, leziuni ale mucoasei bucale i a glotei, leziuni ale traheei, pneumotorax, pneumomediastin.22. MCE indicaii

FC < 60/minut dup 30 secunde de VPP

FC ntre 60-80 / minut i nu crete

Nou-nscut care nu prezint bti ale cordului23. MCE tehnic (2 metode)

Masajul cardiac extern va fi nsoit ntodeauna de ventilaia cu balon i masc. Ventilaia trebuie efectuat pentru a asigura oxigenarea sngelui circulat n timpul compresiunilor toracice. Ritmul de masaj este de 120 compresiuni / minut, cu succesiunea 3 compresiuni urmate de o ventilaie.

1. Tehnica celor 2 degete: se folosesc vrful mediusului i al indexului sau vrful mediusului i cel al degetului 4 pentru a comprima sternul. Cu cealalt mn se susine spatele nou-nscutului. Micrile de compresiune trebuie realizate din articulaia centurii scapulare i nu din articulaia pumnului. Este cea mai anevoioas din cele dou tehnici, dar are avantajul de a putea fi realizat la toi copiii, indiferent de greutatea acestora sau de mrimea minilor reanimatorului.2. Tehnica policelor: se folosesc cele dou police pentru compresia sternului. Minile prin toracele i degetele sprijin spatele nou-nscutului. Presiunea trebuie aplicat cu vrfurile policelor direct pe stern, evitndu-se comprimarea coastelor, care se pot fractura foarte uor, genernd i leziuni ale organelor subjacente.Locul compresiunilor este la 1,5 cm sub o linie imaginar ce unete cele 2 mameloane, iar adncimea compresiunilor nu trebuie s fie mai mare de 1,5 2 cm. Nu se vor ridica degetele sau policele de pe torace ntre compresiuni.Evaluarea nou-nscutului

Iniial evaluarea se face la 30 secunde de masaj cardiac, prin determinarea frecvenei cardiace pe 6 secunde i nmulirea rezultatului cu 10 (rezult FC/min).Determinarea se face fie prin ascultarea cu stetoscopul, fie prin palparea cordonului ombilical i evaluarea pulsaiilor acestuia. Dac frecvena cardiac se menine sub 80 bpm se continu masajul cardiac i ventilaia cu balon i masc i se asociaz medicaia. Masajul cardiac se ntrerupe dac frecvena este > 80 bpm, iar ventilaia se ntrerupe dac nou-nscutul respir spontan, eficient.24. Medicaia de resuscitare

n reanimarea nou-nscutului, ultima treapt este administrarea medicaiei.

Medicaia se utilizeaz cnd celelate manevre de reanimare executate corect nu s-au dovedit eficiente, cnd reanimarea se prelungete, cnd exist acidoza metabolic dovedit n sngele din artera ombilical.Cile de administrare:

Cateter introdus n vena ombilical,

Vene periferice,

Sonda endotraheal (doar pentru unele droguri: epinefrina sau naloxonul).

Medicaia de resuscitare: adrenalina 1/10 000, volum expander de tip cristaloid (ser fiziologic, Ringer lactat), sau de tip coloid (plasm proaspt congelat, snge integral, albumina uman 5-20%), soluie de bicarbonat de Na 4,2 % =0,5 mEq/l, glucoza 10%, nalorfina sau naloxona.25. Adrenalina indicaie, concentraie, doz, ci de administrare

Adrenalina 1/10 000: se pregtete iniial ntr-o sering prin diluare a 1 ml adrenalin 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic.Se administreaz cnd frecvena cardiac este sub 60 bpm dup minim 30 secunde masaj cardiac extern nsoit de ventilaie cu balon i masc.

Doza: 0,1-0,3 ml/kgc din soluia 1/10 000.

Administrarea se face rapid intravenos sau pe sonda endotraheal. Ca efect crete fora de contracie a cordului i se produce vasoconstricie periferic. Se evalueaz frecvena obinut. Se poate repeta adrenalina la interval de 5 minute, maxim 3 doze.26. Volum expander indicaie, doz, tipuri de volum expander utilizai n reanimarea nou-nscutului.

Indicaii:

Suspiciune de sngerare acut (placenta praevia cu sngerare, sngerare din cordonul ombilical de diferite cauze);

Semne de hipovolemie paloare persistent dup oxigenare;

Puls slab cu frecvena cardiac bun;

Tahicardie;

Timp de recolorare capilar peste 3 secunde;

Tensiune arterial sczut;

Rspuns slab la manevrele de reanimare.

Doza: 10 ml/kgc administrat lent intravenos, n 5-10 minute pe cateter ombilical sau ven periferic.

Dup administrare se observ creterea tensiunii arteriale, paloare diminuat i puls mai puternic, efecte care se datoreaz umplerii patului vascular i mbuntirii perfuziei tisulare.

Soluiile cristaloide sunt izotone i conin ap i electrolii. Ele trec uor prin membranele semipermeabile, rmnnd n spaiul intravascular perioade mai scurte de timp. Aceste soluii sunt rapid disponibile, nu necesit teste speciale de compatibilitate, nu produc reacii de hipersensibilitate i au cost sczut.Soluiile coloide au greutate molecular mare i nu trec uor prin membranele semipermeabile. Acestea se menin n spaiul intravascular mai mult timp dect soluiile cristaloide. Dezavantajele coloizilor includ reacii de hipersensibilizare, necesitatea testelor de compatibilitate i cost crescut.27. Bicarbonatul de Na indicaie, doz

Indicaii:

Acidoz metabolic dovedit din sngele din cordonul ombilical (PH produc IgA de suprafata, de tip secretor => pasaj in lapte => protectia copilului.

Simular functioneaza si axul bronho-mamar.

Lizozimul din laptele matern creste odata cu lactatia i este de 300 ori mai mult in laptele de mama decat in laptele de vaca, avand o actiune bacteriostatica asupra bacteriilor GP i GN in vitro.Lactoferina prezenta in cantitate mare in laptele de mama este o proteina care leaga fierul, stabila la pH-ul din stomac, fiind normal saturata in proportie de 50% cu fier. Lactoferina are actiune bacteriostatica impotriva S.aureus, E. Coli, C. Albicans prin deprivarea organismului de fier, dar actiunea ei poate interfera cu terapia suplimentara cu fier.

Complementul seric: in colostru au fost identificati mai multi factori ai complementului,care ajut la liza bacteriilor dar care scad odata cu maturarea laptelui. Prin continutul de proteine antiinfectioase, laptele de mama este nu numai un aliment, ci si un adevarat lichid viu, care protejeaza copilul impotriva agresiunii infectioase.

43. Avantajele alimentaiei naturale pentru copil.

Conine subst nutritive de care are nevoie copilul, n cantiti i proporii adecvate pt o cretere i dezvoltare armonioase;

Uor de digerat i utilizat eficient de ctre organismul copilului;

Ajut la dezvoltarea creierului (intelect superior)

Ajut la dezvoltarea ochilor i intestinului copilului;

Suptul la sn scade riscul de otit medie;

Protejeaz sugarul(predispus genetic) de alergie respiratorie i la proteinele alimentare;

Protejeaz mpotriva infeciilor respiratorii i digestive;

Scade riscul de anemie i rahitism la sugar;

Scade riscul infeciilor urinare, a sepsisului i meningitelor;

Scade riscul de moarte subit al sugarului;

Previne malnutriia;

Ajut la dezvoltarea normal a gurii i dinilor; la dezvoltarea precoce a limbajului, favorizand dezvoltarea motorie a cavit orale;

Favorizeaza dezvoltarea mai buna a msc oculomotori prin schimbarea pozitiei la san, precum i coordonarea ochilor i micrile complexe ochi-mn.

Reduce riscul cariilor dentare, obinuind copilul cu o dieta saraca n zaharuri

Rol analgezic in cazul procedurilor dureroase:

pe termen lung: scade riscul de obezitate (prin continutul bogat in acizi grasi polinesaturati cu lant lung, continut proteic redus i modularea precoce a rasp hipotalamic la leptin hormonul foamei), DZ tip 1, boli inflamatorii intestinale (RCUH, boala Crohn), unele tipuri de cancere (limfom, boala Hodgkin), boli CV(alaptarea se asociaza cu valori scazute ale TAS, TAD i colesterol seric), artrita reumatoid i scleroz multipl.44. Avantajele alimentaiei naturale pentru mam i socio-emoionale.

Pentru mama:

Contracta uterul i scurteaza durata sangerarii dupa nastere, reducand astfel incidenta anemiei postpartum

Reduce riscul de cancer mamar sau ovarian

Scade fertilitatea i permite spatierea nasterilor

Contribuie la revenirea rapid la silueta anterioara sarcinii prin consumul zilnic a 700 kcal.Socio-emoionale:

Stabilirea unei relaii strnse mama-copil

Cost scazut i impact scazut asupra mediului

Scade riscul de abuz, abandon, neglijare.45. Recomandri OMS privind alimentaia nou-nscutului la termen sntos.

1. Iniierea alaptarii precoce in sala de nasteri, in prima -1 ora de la nastere, daca starea nou-nascutului i mamei permit acest lucru.2. Alimentatia precoce favorizeaza o relatie mai stransa intre mama si copil, scade incidenta hipoglicemiei la grupele de nou-nascuti cu risc pt hipoglicemie (SGA, nn din mama diabetica etc) i creste secretia de lapte.

3. Alimentatie exclusiv naturala pana la 4-6 luni; nn i sugarul nu necesita suplimente lichidiene(ceai, glucoz) sau vitamine, cu exceptia vit D.

4. Alimentatie la cerere:nn i sugarul vor manca ct i cnd vor, fara programe rigide. La inceput, cnd secretia de lapte este mai mica supturile vor fi mai frecvente, iar pe masura ce secretia de lapte creste, nn isi regleaza singur nr de mese. Este important suptul de noapte, pt ca secretia de lapte este mai mare noaptea, iar suptul va relaxa atat mama cat si copilul. Eficiena alimentatiei naturale se va evalua prin obs curbei ponderale ascendente cu cresteri zilnice de 25-30 grame. Daca nn nu suge eficient, sau lactatia este insuficienta, suplimentarea cu formule de lapte se va face cu lingurita sau cu canita i nu cu biberonul, pt ca acesta interfera cu suptul, iar in final copilul va renunta la supt.5. Diversificarea alimentatiei se va face dupa 4-6 luni.

6. Alimentaia la sn poate fi mentinuta pn la 2 ani, laptele de mama continuand sa fie o sursa importanta de energie i nutrieni.

Dup 6 luni toti copiii trebuie sa primeasca o alimentatie complementara!

46. Contraindicaiile alimentaiei naturale.

a. Temporare-din partea mamei: psihoza de lactaie, infeciile grave ale mamei.

b. Definitive- din partea mamei: antineoplazice, antitiroidiene, TBC activ, infecia HIV.

c. Din partea nou-nscutului: galactozemia.

47. Alimentaia enteral a nou-nscutului prematur condiii de iniiere, avantaje, metode.

Avantaje: Stimularea fiziologic i pstrarea integritii mucoasei intestinale

Scderea complicaiilor datorate alimentaiei parenterale

Cost sczut

Condiii de iniiere:

Absena distensiei abdominale

Pasajul anterior al meconiului

Prezena zgomotelor de activitate intestinal.

Metode:

1. alimentaie la sn

2. gavaj gastric intermitent

3. Gavaj gastric continuu

4. Alimentaie transpiloric

48. Substituieni pentru laptele de mam utilizai n alimentaia prematurului.

n absena laptelui matern, cel mai bun substitut l constituie formulele de lapte pentru prematuri, care asigur o cantitate crescut de proteine (2,2- 2,4 g %), o scdere n ncrcarea cu lactoz, MCT i o cantitate mai mare de vitamine, oligoelemente, minerale.

Toate formulele de lapte pentru prematur au o cantitate mai mare de calorii, iar proteinele conin proteine din zer/ cazein ntrun raport 60/40, cu adaos de taurin, pentru maturare sinaptic i arginin pentru creterea intestinal.

Majoritatea formulelor pentru prematuri asigur o parte din lipide din TG cu lan mediu i LC-PUFA. Ca i P sunt crescute cu un raport Ca/P = 2/1.

Alte minerale i vitamine sunt prezente n concentraie mai mare pt a acoperi nevoile speciale ale nou-nscutului prematur.Pentru alimentaia nou-nscutului prematur sub 1500 g, cel mai indicat lapte este laptele de mam cu fortifiani pentru lapte, de tipul FM, care se introduce n alimentaie n momenntul cnd nn prematur primete 120 ml/kgc. Se poate ncepe cu 3 g/100, ulterior putndu-se crete concentraia cu 5%.