1

Curs 8 Pedodonie

Clinica i tratamentul gangrenei pulpare a dinilor permaneni tineri.

GANGRENA PULPAR A DINILOR PERMANENI TINERI .

Caracteristici, simptomatologie, posibiliti de tratament.

VIII.1. DEFINIIE, ETIOLOGIE I PATOGENIE

Gangrena pulpar se definete ca fiind o mortificare septic sub influena germenilor

aerobi i anaerobi de putrefacie, care intereseaz strict teritoriul dintelui, cu sau fr rsunet

din partea parodoniului apical.

Situaiile patologice n care este interesat numai pulpa de la nivelul coroanei i

rdcinii sunt denumite gangrene simple, iar atunci cnd se produc modificari ale periapexului

sub influena factorilor nocivi din canal, afeciunea este denumit parodontit apical (entitate

clinic ce reprezint o complicaie a gangrenei simple, o reacie de aprare a esutului osos n

relaie cu infectia prezent n canalul radicular ce agresioneaz permanent i continuu apexul.

Gangrena are origine bacterian mixt (aerob, anaerob). Flora microbian mixt,

anaerob i aerob, de la nivelul cariilor dentare netratate sau incorect tratate, eecuri ale

terapiei pulpo-odonto conservatoare sau suprainfectarea unei leziuni necrotice a pulpei

creeaz condiiile apariiei gangrenei pulpare.

Mecanismele cele mai importante care determin dezorganizarea i dezagregarea

componentelor pulpei dentare sunt:

1. aciunea unor enzime de provenien microbian

2. dezechilibrul circulaiei sanguine

3. ncetarea funciilor metabolice

VIII.2. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE GANGRENEI PULPARE

Criterii de clasificare:

1. Dup consistena magmei pulpare gangrena pulpar poate fi:

a. gangrena umed este precedat de un proces inflamator pulpar seros sau purulent;

consistena esutului pulpar este moale i cu un grad mare de umiditate, consecutiv

edemului inflamator; se produce infectarea pereilor dentinari n profunzimea lor, se

impune exereza dentinei de pe pereii laterali radiculari.

b. gangrena uscat provine dintr-un proces necrotic de origine traumatic sau chimic;

consisitena resturilor pulpare este mai dur i uscat; pereii dentinari mai sunt mai

puin infiltrai; extirparea pulpei este mai uor de realizat.

2. Dup teritoriul pe care l cuprinde:

a. gangrena simpl cnd procesele degenerative sunt strict cantonate la nivel pulpar;

2

b. gangrena complicat cnd procesul septic depete teritoriul dentar, interesnd i

parodoniul apical, iar consecina o reprezint evoluia ctre o parodontit apical

acut sau cronic;

3. Dup numrul canalelor radiculare afectate (la dinii pluriradiculari)

a. gangrena parial, unde fenomenele degenerative nu cuprind ntrega pulp, pe unul

din canale rmnnd pulp vie aflat ntr-un stadiu de inflamaie acuta sau cronic;

b. gangrena total cnd procesul septic cuprinde ntreg teritoriul pulpar.

Forme clinice specifice dinilor permaneni tineri

gangrena simpl parial - pulpa coronar mortificat i pulpa radicular vie; pulpa

coronara i o parte a pulpei radiculare mortificate cu meninerea unui teritoriu apical

viu;

gangrena simpl total - pulpa corono-radicular mortificat i infectat;

gangrena complicat cu parodontite apicale acute i cronice.

VIII.3. SEMNE CLINICE

Semne subiective

Gangrena simpl este lipsit de o simptomatologie manifest. Anamneza atent a pacientului

evideniaz:

prezena unei carii cu lips mare de substan;

miros fetid, neplcut, perisitent;

existena unei dureri n antecedente la dintele respectiv i care a cedat spontan;

modificarea de culoare a dintelui, observata mai ales la dinii frontali;

existena n antecedente a unui traumatism;

efectuarea unui tratament anterior, urmat de durere i modificarea ulterioara a culorii

dintelui respectiv;

Semne obiective:

Dintele n cauz prezint:

o carie profund cu pierdere mare de substan dentar cu deschiderea camerei pulpare;

magma pulpara este urt mirositoare;

pierderile de substan pot distruge dintele pn la rest radicular;

fetiditate;

modificare de culoare a dintelui;

lipsa sensibilitii constatat la sondarea canalelor care este nedureroas .i nesngernd

i care evideniaz prezena resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate;

ptrunderea n canal poate fi uneori dificil datorit unor obstacole de natur conjunctiv,

fibroas sau mineral, obstacole care evideniaz o suferin pulpar ndelungat i o

activitate susinut de aprare care tinde s se opun evoluiei fenomenelor degenerative.

3

VIII.4. DIAGNOSTIC

Se realizeaz nainte de instituirea tratamentului i se bazeaz pe: anamnez, semne clinice,

examen radiologic i teste de vitalitate.

Anamneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism

Semne clinice: existena unei dureri n antecedente la dintele respectiv i care a cedat

spontan, exacerbate la masticaie, mobilitate anormal, tumefacie, culoare modificat

a dintelui, durere la percuie

Teste de vitalitate termice sau electrice: negative

Rx: radiotransparen periapical, oprirea dezvoltrii radiculare n comparaie cu

dintele omolog.

Foraj explorator: pentru confirmarea mortificrii pulpare.

Dac exist o incertitudine cu privire la mortificarea pulpar, nu se face tratament endodontic.

Dintele trebuie controlat periodic la 1-3 luni interval pentru a confirma/infirma

necroza/gangrena pulpar.

VIII.5. TRATAMENT

Obiectivele tratamentului:

ndeprtarea pulpei mortificate i infectate din camera pulpar i canalele radiculare prin tratament mecanic

controlarea infectiei prin tratament medicamentos

obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rdcinii (producerea unei bariere dure apicale cu/creterea rdcinii- apexificare)

dup realizarea inchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se obtureaz canalul pasta definitiv de canal i con de gutaperc.

realizarea acestor obiective garanteaz stabilirea unei proporii coroan/rdcin adecvate i astfel, s se poat definitiva cu success tratamentul endodontic.

Apexificarea este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu esuturi diferite (dentin, os, cement, fibros, ostocement sau combinaii ntre ele) n lipsa creterii rdcinii. Presupune lipsa funcionalitii tecii lui Hertwig (necroza sau gangrena pulpar) i se realizeaz pe baza potenialului parodontiului periapical tnr.

Apexificarea (procedeul Frank de nchidere a apexului)

Procedeul lui Frank urmrete formarea n canalul radicular i n esuturile periapicale, dup

moartea pulpei, a unei bariere de esut dur (osteoid sau cementoid) care s asigure sigilarea i

izolarea teritoriului radicular.

Se aplic la dinii permaneni tineri devitali i duce la turtirea captului rdcinii i formarea

unei rdcini mai scurte (Figura VIII.1.). Crearea unei zone corespunztoare pentru inducia

unei bariere calcificate presupune curirea i pregtirea canalului, cu scopul ndeprtrii

detritusurilor toxice i bacteriilor, urmate de plasarea unor substane sau paste n canal, pn

la nivelul apexului.

4

Figura VIII.1. Rezultatul apexificrii duce la turtirea captului rdcinii i formarea unei

rdcini mai scurte, aspect radiologic.

Hidroxidul de calciu

Este substana cea mai folosit la ora actual pentru tratamentul endodontic al gangrenei

pulpare simple i complicate la dinii permaneni tineri deoarece:

datorit pH-ului alcalin (12) este un puternic bactericid i n plus tinde s neutralizeze

acidoza esuturilor inflamate;

are aciune antitoxic, prin capacitatea de denaturare a enzimelor i toxinelor

bacteriene i tisulare din canale;

dizolv detritusurile organice necrozate i infectate din canale, printr-un mecanism

asemntor hipocloritului de sodiu;

oprete secreiile persistente din canale (frecvente n cazul gangrenei complicate);

se resoarbe uor n caz de depire a apexului;

stimuleaz odontoblastele, celulele mezenchimale i celulele parodontoblastice din

esutul periapical s prolifereze i s formeze bariera de esut dur; totodat prin aportul

de ioni de calciu favorizeaz mineralizarea acestei bariere.

Inconvenientul principal al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de

rezorbabilitate a pastei de canal ceea ce impune nlocuirea periodic pn la nchiderea

apexului.

Dintre produsele comerciale pe baz de hidroxid de calciu amintim:

paste resorbabile: Pulpadent, Life, Sealapex, Biocalex;

cimenturi: Pulpispad, N2 Obturator, Hermetic;

Dintre toate tipurile de prezentare a hidroxidului de calciu soluiile apoase (ex: Hypocal,

Pulpadent, Calxyl) prezint cea mai puternic alcalinizare i ca urmare cel mai puternic efect

bactericid.

Pentru a diminua gradul de resorbie al hidroxidului de calciu, Frank propune urmtoarea

formul: Pasta Frank: hidroxid de calciu + past Walchoff + metilceluloz

5

Timpii de lucru:

I. evacuarea esutului infectat i necrozat

tratamentul mecanic care asigur permeabilizarea canalelor radiculare i evidarea

coninutului gangrenei. Tratamentul mecanic (cu ace Headstrom) trebuie s se

opreasc la 2 mm de apexul radiologic (obligatoriu se realizeaz o radiografie

preoperatorie) pentru a evita traumatizarea regiunii apicale i mpingerea esutului

necrotic prin apexul larg;

aciunea tratamentului mecanic este completat cu splaturi endocanalare cu soluie de

hipoclorit de sodiu 2,5% n alternan cu ap oxigenat - care permit evacuarea

produselor de rzuire;

II. dezinfectarea i sterilizarea cavitilor pulpare infectate, pentru aceasta trebuie s se in

cont de vecintatea esuturilor periapicale i de perspectiva unei eventuale aciuni

necrozante asupra acestui teritoriu (Figura VIII.2.).

Se pot urma 2 ci:

1. fie dup 2-3 edine de pansament antiseptic (bulet cu soluie Walchoff n camera pulpar)

se insera pasta Frank (hidroxid de calciu i pasta Walchoff) sau pasta Walchoff sau pasta cu

hidroxid de calciu (Hypocal);

2. fie, preferabil, se aplic terapia ocalexic i se insera pasta pe baz de oxid de calciu.

Dintele se obtureaz provizoriu cu un ciment cu priz rapid, fr eugenol (deoarece cheleaz

CaO, ZnO).

Figura VIII.2. Timpii operatori n cadrul procedeului de apexificare (Sursa: Bratu E,2005; pg.277)

Posibilitile de evoluie ale apexului imatur dup apexifcare (Figura VIII.3.):

a. rdcina continu s se formeze i apare i o punte de esut dur;

b. rdcina scurtat, cu formarea unei puni de esut dur la intrarea n canal;

c. formarea unei bariere subiri, neevideniabile radiologic;

d. creterea esutului conjunctiv periapical n canal i calcificarea parial a acestuia.

6

Figura VIII.3. Posibilitile de evoluie ale apexului imatur dup apexificare (Sursa: Bratu E,2005; pg.278)

III. obturaia de canal

Puntea rezultat n urma apexificarii este poroas i de aceea dintele trebuie obturat pentru a

asigur o etaneizare perfect a canalului radicular.

Dup apexificare pereii radiculari ai dinilor permaneni tineri rmn subiri i deseori acetia

se fractureaz. De aceea obturaia de canal are nu numai rolul de a etaneiza ci i de a arma

aceti dini. (Figura VIII.4.).

Figura VIII.4. Aspectul radiologic al unui dinte permanent tnr tratat prin apexificare.

IV. refacere coronar.

PARODONTITA APICAL ACUT

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE

Metoda de tratament: pulpectomia devital

Etape:

a. tratamentul de urgen

b. tratamentul conservator de gangren

c. monitorizare pentru verificarea apexificrii sau a apariiei barieriei apicale

a. tratament de urgen:

Sedina 1

1. evacuarea esutului infectat i necrozat

prescrierea de antibiotice si/sau analgetice la nevoie

drenaj endodontic pentru a se elimina secreia periapical:

7

2. creearea accesului la camera pulpara prin: EDA, reperarea orificiului de deschidere a

camerei pulpare cu sonda, ndeprtarea tavanului camerei pulpare,

3. ndeprtarea pulpei coronare cu excavatorul,

4. splturi antiseptice

5. extirparea pulpei radiculare. Extirparea se face pn la primul nivel tolerat de pacient

(cnd simte durere exist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate; cnd simte

neptur este parodoniul apical care trebuie i el s fie menajat)

6. irigaii abundente cu: soluii saline 0,9%, ap oxigenat 3% sau hipoclorit de sodiu

1%. Irigaiile antiseptice se fac fr presiune cu lichidul la temperatura corpului.

7. dintele va fi lsat deschis

8. indicaii date pacientului

9. revine dupa 24-48 ore. Nu se lasa deschis mai mult pentru a evita suprainfectarea

cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea oral.

b. tratamentul conservator de gangren propriu-zis (Figura VIII.5).

Sedina 2 Tratamentul mecanic i medicamentos

1. Tratamentul mecanic

Scopul tratamentului mecanic de canal este:

debridarea (desprinde) pulpei aderenta de pe peretii canalului i ndeprtarea dentinei

alterate, infectate de pe pereii canalului

evitarea calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg

estimarea lungimii de lucru, innd cont de Rx (pereii meziali i distali sunt mai lungi

deoarece sunt cu o etap de dezvoltare inaintea celor vestibulari i orali) i tolerana

dureroas a pacientului

prepararea canalelor doar cu ace Kerr file (pil)

Tratamentul mecanic se efectueaz cu blndee i asociat cu irigaii antiseptice puin iritante

pentru a evita:

ndeprtarea excesiv a dentinei de pe pereii subiri

lezarea resturilor pulpare vii apicale

trecerea cu acele Kerr file dincolo de apex i lezarea esuturilor periapicale

Irigaiile antiseptice se fac fr presiune cu lichidul la temperatura corpului.

Hipocloritul de sodiu ca soluie de irigaie este utilizat cu pruden pentru c poate fi toxic.

Sunt preferate restul lichidelor de irigaie (ser fiziologic, ap distilat, ap salin).

Uscarea canalului se face cu conuri de hrtie groase, eventual inversate.

2. Tratamentul medicamentos:

obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ace Lentulo groase, pe toata lungimea de

lucru. Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai multe ori

nu este necesar un alt tratament medicamentos.

cu o bulet se aranjeaz pasta cu uoare presiuni n camera pulpar i se obtureaz

provizoriu cavitatea coronar cu ZOE sau CIS.

Alte medicamente ce pot fi utilizate pentru obturarea canalului: pastele poliantibiotice,

antiseptice i dezinfectate variate aplicate pentru controlul infeciei. n unele situaii (infecie

8

persistent/ miros fetid, secreii abundente sau purulente necontrolabile) se poate folosi soluia

Walkhoff.

c. monitorizare pentru verificarea apexificrii sau a apariiei barieriei apicale

de obicei primul control se face la 1 lun, apoi din 3 n 3 luni pn la momentul la care

ar trebui s se observe apxificarea

pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal

Tehnic

1. se ndeparteaz cimentul, buleta i Ca(OH)2, se irig canalul cu ser fiziologic i se

usuc canalul cu conuri de hrtie. Apoi se verific bariera apical!

2. cu conuri de hrtie introduse blnd pe canal. Dac s-a realizat o barier dur pacientul

nu simte nimic i conul rmne uscat i turtit dar n cazul n care exist esut de granulaie

operatorul simte senzaia de moale iar pacientul simte o neptur i conul de hrtie se va

impregna cu snge sau serozitate i este drept.

n cazul n care nu apare bariera se reobtureaz cu hidroxid de calciu pentru nc 3

luni.

n cazul n care apexogeneza s-a realizat se efectueaz obturaia de canal, final cu

pasta neresorbabil i conuri de gutaperc (prin tehnica de condensare) (Figura

VIII.6).

3. restaurare coronar final cu baza de CIS i compozit

4. monitorizare periodic prin examen clinic i radiologic.

Figura VIII.5. Timpii operatori ai apexificrii: a. dintele permant tnr cu apexul deschis; b.

tratamentul mecanic de canal; c. tratamentul medicamentos; d. apariiei barieriei apicale

9

Figura VIII.6. Obturaia de canal, final cu past neresorbabil i conuri de gutaperc

La dinii permaneni tineri apar particulariti ale tehnicii de lucru n toate etapele

tratamentului:

1. Accesul la camera pulpar - se face mai larg fata de dinii permaneni maturi deoarece

camera pulpar este mai mare (locul trepanrii este ceva mai apropiat de marginea incizal).

2. Exciziile pulpare - se practic excizii transante ale pulpei cu instrumente sterile, noi si bine

ascutite:

pentru pulpa coronar - excavatoare/linguri Black

pentru pulpa radicular - ace tire nerf groase eventual cte 2 odat sau cu ace

Hedstrom groase cu vrf bont

3. Toaleta i hemostaza

cu substane nenocive pentru pulpa restant (ser fiziologic), utilizate la temperatura

corpului i fr presiune

irigrile antiseptice/hemostatice sunt abundente, se fac n camera pulpar fr

presiune, deoarece forma canalelor i limitele instrumentarului endodontic nu permit

evacuarea ntregului coninut necrotic).

buletele sterile, umectate n apa oxigenat, trebuie s fie manipulate cu blandee, fr

a exercita presiuni pe pulpa restant

4. Tratamentul mecanic de canal

tratamentul mecanic de canal nu vizeaz lrgirea canalului ci debridarea pulpei

aderente i a dentinei alterate de pe pereii radiculari

odontometria corect (ex clinic i Rx) este necesar a fi efectuat anterior

tratamentului mecanic de canal pentru a nu leza, ulterior, tesuturile vii restante

tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase, noi i va fi nsoit de

irigri cu soluii antiseptice nenocive

5. Tratamentul medicamentos

hidroxidul de calciu este un preparat cu aciune antiseptic suficient n majoritatea

situaiilor, remineralizant, ce stimuleaz neodentinogeneza, alcalinizeaz mediul suficient

calmnd durerea

10

alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc s fie vehiculate pe bulete

(acioneaz prin capilaritate): soluie Walkhoff (conine monoclorfenol, camfor i mentol i

are proprieti antibacteriene i antifungice, dozate fracionat n timp), Cresatin, antibiotice ca

Ledermix (combinaie de antibiotice i corticostroizi).

se contraindic folosirea agenilor fizici i a antisepticelor mai toxice ca formocrezolul

sau Clumski etc.

6. Obturaia de canal

se face cu ace Lentulo groase, introduse pe lungimea de lucru masurat prin

odontometrie

pasta de canal pe baza de hidroxid de calciu trebuie s aib consistena mai mare

(smntn mai groas) pentru a nu trece uor dincolo de apex. Pasta de canal cu hidroxid de

calciu pur sau n amestec cu ser fiziologic, metilceluloz, ap distilat, soluie anestezic,

soluie Walkhoff. Aceasta din urma are putere antiseptic mai bun, reduce resorbia

preparatului, usuc mai bine canale.

momentul optim pentru obturaia de canal este reprezentat de: tolerana pansamentului

ocluziv, reducerea secreiei seroase sau sero-sanghinolente i absena mirosului fetid.

Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru obinerea

barierei apicale se numr:

Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu

Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid

de magneziu+cazein+ap distilat

Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu.

7. Controale periodice

controalele clinice si radiologice se realizeaz pn la terminarea modelrii apicale,

schimbandu-se periodic pasta de canal

bariera dur apical se observ n interiorul canalului la aproximativ 3-5 mm

uneori, in ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet, de

fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid care nu trebuie s

fie distrus la o reintervenie ulterioar pe canal.

Factori care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale sunt:

Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului. Dinii cu apexuri >

2mm n diametru necesit un timp mai mare pentru nchiderea apical

Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei periapicale (Rx) la

nceputul tratamentului crete durata nchiderii apicale. Infeciile periapicale grave

cresc necesitatea aplicrii unui numr mai mare de medicamente crescnd astfel

perioada necesar pentru nchiderea apical

Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea apical.

Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat - materialul trebuie s fie nlocuit cnd se

resoarbe din 1/3 apical.

8. Monitorizare:

examinare clinic i ndelungat (luni sau ani)

schimbarea periodic a obturaiei de canal cu alta ori de cte ori pasta se resoarbe de

pe canal pn la nchiderea apexului.