Tema 1 : Introducere n psihologia clinic

PSIHOLOGIA CLINICCUPRINS

2Tema 1: Introducere n psihologia clinic

5Tema 2: Istoria apariiei psihologiei clinice

9Tema 3: Metodele psihologiei clinice

9Tema 4: Normal i patologic. Sntate i boal. Boala psihic

11Tema 5: Semiologia proceselor psihice. Tulburrile percepiei

14Tema 6: Semiologia memoriei i ateniei

16Tema 7: Dereglrile gndirii i limbajului

18Tema 8: Semiologia starilor afective

19Tema 9: Semiologia proceselor volitionale

21Tema 10: Tulburrile ale contiinei i contiinei de sine

2110.1. Tulburrile cmpului de contiin

2310.2. Coma

2710.3. Tulburrile contiinei de sine

30Tema 11: Epilepsia

33Tema 12: Autismul

35Tema 13: Schizofrenia

38Tema 14: Psihoza maniaco-depresiv

42Tema 15: Bolile psihogene: Nevrozele i psihozele reactive

47Tema 16: Oligofrenia

50Tema 17: Narcomania i toxicomania

55Tema 18: Psihoza alcoolic

56Tema 19: Ideea morii proprii (studiu)

59Tema 20: Rolul i atribuiile psihologului clinician

Tema 1: Introducere n psihologia clinic

1. Obiectul psihologiei clinicePsihologia clinic este situat la confluena psihologiei cu medicina i este o ramur teoretic i aplicativ a sistemului tiinelor psihologice. Se considera una din cele mai dezvoltate i vaste ramuri ale psihologiei. Cu toate acestea psihologia clinic nu este doar o tiin fundamental dar i un domeniu de activitate profesional, care este orientat la optimizarea, ridicarea resurselor psihice a omului i a posibilitilor sale de adaptare, la armonizarea dezvoltrii psihice, ocrotirea sntii, nfruntarea suferinelor i reabilitarea psihic.

Termenul de psihologie clinic provine de la grecescul kline ce in traducere din limba greac nseamn pat, la nceput era folosit cu sensul de bolnav la pat, ntlnit iniial la Plinius cel Btrn, care l utiliza spre a desemna ngrijirile acordate bolnavului imobilizat.

Termeni apropiai de psihologia clinic sunt:

Psihologia medicalDomeniu care s-a dezvoltat prin practica medical i care este destinat unor sarcini practice ale profesiunii medicale.

PsihopatologiaRamur a psihologiei care studiaz aspectele patologice ale activitii psihice, patologia psihicului.. Psihopatologia studiaz aspecte generale i particulare ale reflectrii subiective a bolnavilor cu afeciuni att somatice ct i psihice.

PsihiatriaDisciplin medical care se ocup cu studiul bolilor psihice (psihoze, demene, psihopatii, nevroze), al tulburrilor mintale, al etiologiei i patogenezei lor. Psihiatria are n atenie i organizarea asistenei i stabilirea msurilor profilactice, terapeutice i de recuperare a bolnavului cu afeciuni psihice.

Dei au unele preocupri comune, prin sfera i coninutul su: psihologia medical, psihopatologia, psihiatria nu se identific cu psihologia clinic. (n rile vorbitoare de limba englez psihologia clinic este sinonim cu psihologia patologic sau psihologia anormal).

n literatura de specialitate putem gsi mai multe definiii pentru psihologia clinic:

n dicionarul enciclopedic de psihologie, psihologia clinic este definit ca tiin a conduitei umane, bazat n principal pe observaia i analiza aprofundat a cazurilor individuale i de grup, att normale ct i patologice, studiate psihologic ntr-o manier individual. Are un caracter concret i utilizeaz metode de investigare experimental pe baza crora i fundamenteaz generalizrile. ntr-o concepie mai difereniat este un domeniu al psihologiei de origine medical ce se extinde asupra studiului personalitii umane (Pavel Murean, 1997).

Psihologia clinic cuprinde studiul modificrilor psihice in situaii concrete i n perspectiv longitudinal ale bolnavilor internai indiferent de aspectul sau natura afeciunii lor (Gh. Ionescu, 1973).

Psihologia clinic reprezint un cmp de cunotine i abiliti, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale n scopul realizrii unei adaptrii personale mai satisfctoare, cu bune posibiliti de autoexprimare. (David Shakow, 1980)

Psihologia clinic este o ramur a psihologiei care are drept obiect problemele i tulburrile psihice ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei n aceste conduite (W. Huber, 1992).

Psihologia clinic este o disciplin psihologic aparte (particular), obiectul creia sunt tulburrile psihice i aspectele psihice a bolilor somatice (Urs Baumann, Meinrad Perrez, 2003)

Aadar, n sens larg psihologia clinic se refer la investigarea mecanismelor psihologice implicate n sntate i boal, iar n sens restrns, la mecanismele psihologice implicate n sntatea i patologia mental (Indiferent de sens, se observ c termenul clinic nu se refer la clinic, spital, medical etc., ci la o abordare individualizat a subiectului uman cu referire la starea lui de sntate i boal. Prin urmare, psihologia clinic nu este clinic pentru c se practic n clinic; ea poate fi practicat oriunde subiectul uman este abordat individualizat cu referire la starea lui de sntate i boal.

Obiectul psihologiei clinice l constituie omul cu dificulti n adaptare i autorealizare, legate de starea sa fizic, social sau spiritual.

Obiectul activitii profesionale a psihologului clinician l constituie procesele i strile psihice particularitile individuale i interpersonale, fenomenele social-psihologice, care se manifest n diverse domenii ale activitii umane.2. Legtura psihologiei clinice cu alte tiine

Psihologia clinic are legturi cu urmtoarele discipline (tiine): psihologia medical, psihiatria, psihologia social, educaie etic.

1. Psihologia clinic i medical

Psihologia medical este n esen o psihologie clinic, axat asupra relaiei medic bolnav. Fr a ceda sensului etimologic a psihologiei clinice, care-i restrnge sfera, se consider c psihologia medical:

prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic, prin cuprinderea problematicii psihologice adiacente bolnavului, psihologia mediului terapeutic, psihologia medicului, a personalului sanitar, psihologia relaiilor profesionale din instituiile medicale, formarea terapeutic, formarea psihologic i etic a personalului medical;

prezint mari posibiliti de esenializare i teoretizare a datelor, faptelor i observaiilor;

depete aria observaiilor imediate, directe i individuale, recurgnd la observaii mediate, indirecte obinute prin tehnici, teste i metode de laborator;

pstreaz ample relaii cu alte ramuri ale psihologiei; psihologia experimental, psihofiziologia, psihodiagnostic, afirmndu-se ca un domeniu aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic care fiind mai ferm plasat asupra pacientului, pstreaz relaii mai strnse cu psihosomatica, psihoterapia i cu orice domeniu clinci medical a crui problematic psihologic o abordeaz.

2. Psihologia clinic i psihiatria

Ignorarea legturii dintre psihologia i psihiatrie a fost greit. Fundamentarea lor cuprinde trei aspecte:

implicarea teoriei psihologice n studiul general despre bolile psihice;

dezvoltarea i valorificarea studiilor experimentale n cunoaterea bolilor psihice concrete;

participarea psihologilor la ndeplinirea sarcinilor practice i a deciziilor din cadrul clinicii psihiatrice.

Din psihiatrie au venit majoritatea informaiilor psihologiei clinice, psihiatrii fiind acei care au realizat apropierea dintre medicina somatic i medicina faptelor clinice. Analiza principalelor orientri curente din psihologia clinic actual constat c acestea au elemente comune n raporturile lor cu psihiatria.

Se constat c obiectul de studiu al psihiatriei ca i al psihologiei clinice l constituie persoana care prezint manifestarea psihopatologic, cu anxietile, ambiguitile i contradiciile sale. Astfel are loc deschiderea psihiatriei ctre personologie, care i permite s abordeze omul bolnav n universul su structural, n relaiile sale cu istoria i motivaiile personale. Studiile de psihologie clinic au orientat observaia psihiatric asupra semnificaiilor personale, ale unor aspecte ale mediului psiho-social, a factorilor psihostresani i psihotraumatizani.

Studiul tiinific al psihiatriei contemporane se apropie de acela al psihologiei, ambele implicnd n demersul lor epistemologic particularitile psiho-umane.3. Psihologia clinic i psihologia social

Prin simplul fapt c angajeaz cel puin dou persoane, medicul i pacientul, actul medical, este totodat un act social. Analiza istoriei bolii i a vieii insului, specific psihologiei clinice, este n acelai timp analiza relaiilor sale cu alii, cu persoane semnificative sau cu grupuri ambientale, familiale i profesionale.

Relaiile sunt evidente i sub aspect practic, unde se constat c investigaiile de psihologie clinic se folosesc att mijloacele de examinare individual ct i chestionare, scale specifice psihologiei sociale. n plus, examenul psihologic individual, implic o dimensiune social, ntruct pacientul investigat aparine unui grup caracterizat prin standarde, norme, model. nsui examinatul aparine unui grup social i profesional ale crui reguli i standarde le respect.

Analiza raporturilor aduce n mod inerent n discuie problematica social a bolii, a sensurilor acesteia i a dimensiunilor propriu-zis patologice care-i sunt implicate. Fr ndoial c majoritatea bolilor psihice i somatice se ntlnesc cu o inciden variabil n toate culturile, dar ce anume se nelege prin boala respectiv, gradul la care o anumit simptomatologie este apreciat i considerat ca boal care trebuie tratat, difer de la un meridian la altul, i depinde n egal msur de procesul morbid, ct i de cultura dat.

Diagnosticul de boal este situat n funcie de mediul socio-cultural, n mod direct pe scala de semnificaie i severitate.

4. Psihologia clinic i educaia etic

Demersul practici clinice, de la observaie, investigaie i pn la conduita terapeutic este marcat de o component etic a crei dimensiuni se nscrie pe un amplu evantai ntre atitudinea natural exemplar i reglementarea juridic. Legtura dintre etic i psihologic, pot fi analizate nu doar din punctul de vedere al normelor i valorilor morale ce trebuie implementate n actele i conduitele medicale, ci i sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea clinic medical la contiina moral, cu att mai mult cu ct sistemul regulilor de comportament ale medicului, nscris n deontologie este determinat de psihologie (M. Lebedinski, V. Miasiscev, 1966).

Sub aspectul normelor morale medicale este analizat n primul rnd relaia interpersonal dintre medic i bolnav, care nsoete pe cei doi protagoniti ai actului medical de la iniierea relaiei anamnezice pn la ncheierea aciunii terapeutice. n cadrul acestora, expectaiile pacientului sunt n strns dependen nu numai de valoarea profesional, ci i de inuta moral a terapeutului, ncrederea bolnavului fiind inseparabil de cunotina moral a medicului (G. Heuyer, 1966).

n afara aspectelor etice ale relaiilor terapeutice n cadrul normelor morale se nscriu i relaiile extraprofesionale (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizeaz abinerea clinicianului de a minimaliza sau denigra pregtirea profesional sau orientarea terapeutic a altuia sau de a dezvlui n faa pacientului, o eventual eroare a colegului, tiut fiind c aceste aspecte, referitoare la etic, amenin n ultim instan evoluia strii bolnavului (V. Banscikov, V. Gusikov, I. Miagkov, 1967)

3. Ramurile psihologiei clinice (individual)

Tema 2: Istoria apariiei psihologiei cliniceApariia formal a psihologiei clinice a avut loc spre sfritul secolul XIX nceputul secolului XX i a fost legata de evaluarea intelectuala i de asistena psihologica a subiecilor suferinzi de handicap mental. Ulterior, ca urmare a rafinrilor conceptuale i a dezvoltrilor teoretico-metodologice, psihologia clinic i-a extins domeniul de aplicare intervenind astzi, dup cum aminteam mai sus, in aspectul curativ al tuturor bolilor in care sunt implicai factori psihologici i in optimizarea subiecilor umani sntoi. Desigur, prerechizite ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp in urma.

Apariia i dezvoltarea psihologiei clinice ca ramur independent a tiinei psihologice este n strns legtur cu dezvoltarea psihologiei, medicinii, fiziologiei, biologiei, antropologiei. Preistoria i istoria psihologiei clinice se afl adnc ancorate n trecut cnd cunotinele psihologice ncoleau n interiorul filosofiei i a tiinelor naturale.

Astfel, n Preistorie i Antichitate identificm dou curente care relev rolul factorilor psihologici n patologie. Primul curent este unul de origine magica n care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului ca bolnavul era posedat de un spirit. Daca spiritul era ru (cel mai adesea n cazul n care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta n eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios (trepanaii). Daca spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoana), boala era considerat sacra iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase (ex. profet). Al doilea curent concepea boala mentala ca fiind determinat de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrate definea epilepsia nu ca o boala sacra ci ca o boala determinata de tulburri ale creierului.

De o importan deosebit i netrectoare pentru psihologia clinic n antichitate este numele lui Hippocrate (460 - 370), cel mai vestit medic al Greciei Antice, considerat printele medicinii. Hippocrate nva medicina sacerdotal i anatomia de la tatl su, Heraclide. Prsete insula sa natal i cutreier inuturile Greciei antice, Tracia, Tessalia i Macedonia ca medic itinerant, dobndind o solid reputaie ca practician. n jurul anului 420 . Chr. se ntoarce la Cos, unde fondeaz o coal pentru viitori medici. Mai trziu va nfiina o alt coal n Tessalia. Prin observaiile fcute asupra manifestrilor bolilor i descrierea lor amnunit, precum i prin ncercrile de a explica procesele patologice pe baze naturale i raionale, Hippocrate a contribuit - n limitele posibilitilor din vremea sa - la eliberarea medicinei de superstiii i misticism. n lucrarea sa Prognostic, Prognoz i Aforisme expune opinia revoluionar pentru acel timp, dup care, un medic, prin observarea unui numr mare de cazuri, poate prevedea evoluia ulterioar a unei boli. Ideea unei medicini preventive apare pentru prima dat n Tratamente i n Tratamentul Bolilor Acute, n care discut influena unor factori ca vrsta, regimul alimentar, modul de via i clima asupra strii de sntate. n lucrarea asupra epilepsiei, numit Boala sfnt ntlnim informaii asupra anatomiei corpului omenesc i se consider c epilepsia ar fi datorit unei lipse de aer n urma unei incapaciti a venelor de a transporta aerul la creier. n ciuda argumentaiei considerat astzi naiv, important este faptul c Hippocrate vede cauza acestei boli ntr-o turburare a funciei creierului. Tot Hippocrate vorbete despre importana posibilitilor de adaptare a organismului i importana relaiilor interpersonale, care se stabilesc ntre medic i bolnav. Anume lui Hippocrate i aparine celebra fraz : este primordial ca medicul s cunoasc de ce boal sufer pacientul, dect ce boal are omul.

Chiar i n sumbra perioad a evului mediu n condiiile unde dogmatismul i scolastica erau principii dominante, pe lng matematic, filologie, apar nceputurile promitoare al psihologiei clinice.

n perioada Evului Mediu ideea antichitii ca boala psihica este determinata de posesiunea unui spirit ru a devenit dominanta. Bolnavii psihici erau declarai vrjitori, posedai de diavol etc. iar tratamentele constau in izolarea acestora in locuri improprii (legai in lanuri), exorcism si uneori chiar execuia daca aceasta era in interesul bisericii.

Transformrile sociale din epoca Renaterii i cele de mai trziu impun o nou viziune asupra omului. Astfel ca urmare a slbirii rolului bisericii in societate, modelul antic conform cruia boala psihica este un fenomen natural ncepe sa devina dominant. Acum apar diverse orientri care ncearc sa explice cum apare boala psihica, fcndu-se apel la factori sociali i de mediu, factori organici sau psihologici.

Este important s menionm c pn n secolul XIX medicina i psihologia se afla n strns legtur pentru c aveau nu doar un obiect de studiu comun omul, ci i o baz teoretic comun i anume aceeai concepie speculativ-filosofic despre om, i despre cauzele tulburrilor aprute n funcionarea corpului i spiritual omului.

Sper sfritul secolului XIX legtura dintre medicin i psihologie a fost subminat odat cu dezvoltarea biologiei, apar noi concepii potrivit crora etiologia sau factorii determinani ai bolii devin materiali i au un caracter anatomic, microbiologic, biochimic.

Anume la sfritul secolului XIX, psihologia este atras n rezolvarea problemelor clinice i are loc transformarea ei treptat ntr-un domeniu tiinific desinestttor. Un rol important n aceasta l-au avut psihiatrii i neuropatologii europeni. Ei considerau c psihologia clinic, dei ei pe atunci o numeau psihologie experimental sunt cercetrile empirice a medicului-psihiatru sau neuropatologului care sunt orientate la analiza schimbrilor n activitatea psihic determinate de boal, hipnoz sau consumarea drogurilor.

Psihologia experimental se dezvolt nc pn la 1875 (anul deschiderii de ctre W. Wundt a primului laborator experimental de psihologie). Prin experiment n clinic se nelegeau schimbrile naturale (boal psihic, sau fenomene paranormale, telepatia, clarviziunea) sau artificiale (hipnoza sau consumarea drogurilor) a strii psihice normale.

Din cele de mai sus se observ c psihologia clinic numit iniial experimental se dezvolta ca parte component a psihiatriei i neurologiei, fiind necesar pentru activitatea diagnostica a medicului. Spre deosebire de psihologia general care n acel timp era parte component a filosofiei, psihologia clinic se dezvolta reieind din necesitile clinicii psihiatrice, ca o disciplin empiric, bazat pe experimente, iar mai apoi pe rezultatele experimentale, i nu pe discuii teoretice. Mult timp psihologia clinic i cea general (ca parte a filosofiei) erau discipline concurente. Psihologia clinic era orientat la rezultatele obiective primite iniial prin intermediul experimentelor i mai apoi prin intermediul tehnicilor speciale formalizate i anume testele. Psihologia general fiind de orientare filosofic avea o atitudine sceptic fa de metodele exacte de msurare considernd c sufletul nu poate fi studiat prin intermediul acestor tehnici. Dar odat cu dezvoltarea filosofiei pozitiviste psihologia general era nevoit s utilizeze metode experimentale n studierea fenomenelor psihice.

Astfel atunci apar doua psihologii: experimental sau clinic (pe baza facultilor medicale) i cea general (pe baza facultilor filosofice).

Din aceast perioad vom meniona urmtorii oamenii de tiin care i-au adus aportul la dezvoltarea psihologiei clinice sunt:

Phillippe Pinel (1745 1826), este considerat de multa lume printele psihiatriei moderne. Nscut la Saint-Andre, ntr-o familie de fizicieni. A fcut 4 ani de medicin la Montpellier, Frana. i-a petrecut 15 ani din via ctigndu-i existena ca scriitor. traductor i editor, vechiul regim francez nepermindu-i s practice medicina. Lucrnd ca editor la Gazette de sant, a manifestat interes pentru bolile mentale. Studiul bolile mentale a devenit pentru el interesant si captivant datorit unor evenimente ce aveau loc cu un prieten apropiat lui. Prietenul lui suferea de o melancolie nervoas care ulterior a devenit manie i s-a transformat ntr-un suicid. P. Pinel considera c suicidul prietenului su era o tragedie inutil (nenecesar) provocat de conducere greit (decizie iptoare). Astfel el s-a angajat la un sanatoriu de boli mintale privat din Paris i a nceput s-i formuleze propriile puncte de vedere (propria concepie) referitor la natura i tratamentul bolilor mintale. Timp de 2 ani ct a lucrat la sanatoriu el avea conversaii lungi cu fiece pacient n parte, dup ce fcea anumite notie. Se consider c acestea au fost primele cazuri de studii de caz. n timpul ct el lucra la sanatoriu rata mortalitii din cauza bolilor sau suicidelor a sczut de la 60 % la 10%.

Din 1795, P. Pinel a fost numit medic (doctor) ef la Salpetriere, azilul feminin din Paris. n Tratatul cu privire la demen (1806), Pinel clasific bolile mentale n 3 categorii majore: melancolia, mania cu delir si mania fr delir. Contribuia lui major n domeniul clinic a fost concepia sa cu privire la boala mental. El considera c oamenii bolnavi au nevoie de tratament medical i pstrarea demnitii acestora.

Jean-Martin Charcot (1825 - 1893) a fost un neurolog francez i profesor de anatomie patologic. ntreaga sa oper a produs un profund impact n disciplinele neurologiei i psihologiei, pe atunci n plin "adolescen". Dei J. Charcot era un om de tiin al secolului XIX, influena sa a dominat ntreg secolul 20, n special prin munca faimoilor si elevi. J. Charcot a fost profesor la Universitatea din Paris 33 de ani, iar n 1862 a nceput o colaborare cu Spitalul Salptrire care a durat ntreaga sa via, n cele din urm devenind directorul acestui spital. Era cunoscut ca un profesor de medicin excelent ce atrgea studeni din toat Europa. Atenia sa s-a ndreptat ctre neurologie, i este numit actualmente de unii ca fondatorul neurologiei moderne. n 1882 a pus bazele unei clinici de neurologie din Europa, la Spitalul Salpetriere.

Principalul interes al lui Charcot a fost n afeciunea numit isterie. Prea a fi o boal mintal cu manifestri fizice, de un interes deosebit pentru un neurolog. Convingerea sa era c isteria este rezultatul unui sistem nervos slab ce era transmis genetic. Acesta putea fi declanat de un traumatism, ca de exemplu de un accident, boala evolund apoi progresiv i ireversibil. Pentru a putea studia istericii din grija sa, a nvat tehnica hipnozei iar n scurt timp a devenit un maestru al relativei noi tiine. Charcot era de prere c starea de hipnoz era similar cu o criz de isterie, i prin urmare le inducea aceast stare pentru a le studia simptomele. Nu i-a propus s-i trateze prin hipnoz - de fapt, credea c doar istericii pot fi hipnotizai. Deseori hipnotiza pacieni pentru grupuri de studeni i nu numai, ctigndu-i porecla de Napoleonul nevrozelor.

Emil Kraepelin (1856 - 1926) nscut la Neustrelitz (Germania), fratele su renumit profesor de botanica si director al Muzeului de Istorie Naturala din Hamburg, i-a ncurajat interesul pentru tiinele naturii. E. Kraepelin a studiat medicina la Leipzig si Wuerzburg (1874 - 1878). nc din timpul studiilor sale medicale din Wuerzburg a lucrat la Spitalul de Psihiatrie, unde director era Franz Rinecker. i-a nceput cariera profesionala in 1878, lucrnd pentru Bernhard von Gudden, in Spitalul Districtual de Boli Mintale din Mnchen. ncurajat de Wilhem Wundt, E. Kraepelin a scris Compendiul de Psihiatrie (1883), care va deveni precursorul celor noua ediii ale Manualului de Psihiatrie (publicate intre anii 1883 si 1927). Din 1903 pana in 1922 i-a desfasurat activitatea ca profesor de psihiatrie la Mnchen, unde va conduce clinica regala de psihiatrie, clinica ce va cunoate datorita competentei lui un renume internaional. nc din aceasta perioada, pasionat de comparatism, E. Kraepelin se va duce in Java sa studieze la indieni prezenta bolilor mintale observate in Europa. Cu aceasta ocazie, creeaz.

Bazndu-si cercetrile clinice pe legile evoluiei si prognosticului bolilor, Kraepelin a ajuns la delimitarea si clasificarea entitilor nosologice ale psihiatriei. Astfel, a putut fi nlocuita metoda niruirii intamplatoare a diferitelor simptome constatate la bolnav fra identificarea acestora cu boala psihica ca entitate nosologica si fara presupunerea dinamicii si prognosticului bolii. De altfel, pe tot parcursul carierei sale nu a ncetat sa-si imbunatateasca clasificrile, multe dintre ele ramnnd familiare si astzi, din rndul crora amintim demena praecox, psihoza maniaco-depresiva, paranoia, nevrozele psihogene, personalitatea psihopata, dezvoltarea mintala deficitara (retardul mintal). Una dintre cele mai importante contributii ale sale in descrierea si clasificarea bolilor psihice este distincia fcuta intre psihoza maniaco-depresiva si dementia praecox, astzi cunoscuta sub numele de schizofrenie.

Teodule Ribot (1839 1916) psiholog francez. n 1879 a nfiinat la Sorbona prima catedr de psihologie experimental i comparat i trei ani mai trziu o catedr la College de France. n psihopatologie Th. Ribot a adus contribuii remarcabile prin descoperirea faptului c orice tulburare mintal nseamn tulburarea funciilor de finee adaptativ i pierderea ultimelor achiziii. A delimitat cteva particulariti ale diferitor tulburri psihice, cum ar fi tulburrile memoriei, voinei, afectivitii.

Lightner Witmer (1867 - 1956) nscut n Philadelphia, Pennsylvania, ntr-o familie de catolici credincioi, a fcut studii de psihologie la Universitatea din Pennsylvania sub conducerea lui James Mc. Cattel, mai trziu cnd J. Cattel se mut la Universitatea Columbia din New York, L. Witmer se transfer cu traiul la Leipzig, Germania unde obine doctoratul sub conducerea lui W. Wundt. Dup ce finiseaz lucrul n Germania, se ntoarce la Universitatea din Pennsylvania. L. Witmer este cunoscut ca inventor al termenului psihologie clinic i co-fondatorul Clinicii Psihologice (primei n lume, 1896) la Universitatea din Pennsylvania. Aceast clinic era un centru psihopedagogic n care erau diagnosticai i supui unui curs de corecie copii cu nereuit colar sau reuit sczut precum i cu alte probleme colare. Este remarcabil faptul c termenul de clinic cu referire la centrul su psihopedagogic era utilizat n sens restrns, L. Whitmer, nelegea prin el o metod individual de lucru n care rolul primordial l avea diagnosticarea capacitilor intelectuale a copiilor prin intermediul testelor speciale. Particularitatea unical a metodei clinico-psihologice dup prerea lui L. Whitmer era posibilitatea de a-l folosi cu orice om, adult sau copil care nu se ncadreaz n limitele normale sub programele educative i de nvmnt.

Conform lui L. Witmer, psihologia clinic este o form de psihodiagnoz, consultaie psihologic i psihocorecie orientat la manifestri individuale nestandarte ale psihicului copilului precum i devierile comportamentale legate de acestea.

Anume n aa psihologia clinic a nceput s se dezvolte n SUA, trecnd treptat din sfera educaiei colare n domeniul juridic, n justiie (clinicile psihologice apreau pe lng judeci care studiau cazurile n care erau implicai minori) i n domeniul ocrotirii sntii (lucrul cu copii cu reinere n dezvoltare).

L. Witmer considera c corecia devierilor (tulburrilor) n comportamentul copiilor trebuia s fie axat sau s consteie n crearea condiiilor sociale favorabile i adecvate la coal i acas.

Psihologia clinic creat de L. Witmer, a devenit un domeniu aplicativ a psihologiei, sarcina principal a creia este testarea diferitor grupe de populaie n scopul soluionrii problemelor particulare de exemplu: pedagogice, medicale.

Dup cel de-al doilea rzboi mondial (1939 1945) aceast direcie a nceput s fie numit psihologie consultativ (aplicat), iar psihologi clinici au nceput s fie considerai doar cei care lucrau n domeniul ocrotirii sntii. i anume atunci psihologii clinicieni erau pui n situaia de a mpri clar funciile sale cu psihiatrii, deoarece sferele lor de activitate tiinifice i aplicative au nceput s coincid.

Psihologii clinicieni spre deosebire de medici-psihiatri n SUA au ncercat s se determine pe sine n calitate de cercettori practici, care ndeplineau pe materialul cazurilor clinice lucrul su tiinifico-psihologic.

Pe continentul european, inclusiv i n Rusia, termenul de psihologie clinic nu era utilizat pn la mijlocul secolul XX. Pentru prima n Europa, termenul de psihologie clinic a aprut n 1946 n titlul crii psihologului german W. Hellpach, n care el studia, analiza schimbrile n psihicul i comportamentul oamenilor cu boli somatice. Astfel pentru W. Hellpach psihologia clinic reprezint doar psihologia bolnavilor somatici. Acest termin complementa logic termenul deja existent de psihologie medical psihologie patologic i psihopatologia, pentru c fiecare din termenii enumerai anterior reflect sau oglindesc anumite aspecte psihologice a unei sau altei tipuri de practic clinic.

Diversitatea termenilor ne indic faptul c psihologia clinic nu era nc un domeniu independent si nici macr nu era privit ca o ramur aplicativ a psihologiei, anume termenul de clinic determina ca psihologia clinic s fie perceput, vzut ca o component a medicinei i nu a tiinei psihologice. Desigur ca au existat si premise pentru ca psihologia clinic s fie perceput ca o parte component a medicinei i anume, primele cercetri din domeniul psihologiei clinice au aprut i s-au efectuat n cadrul medicinii i anume n psihiatrie i neuropatologie, de ctre medici i psihiatri. Muli din ei dei ca formaiune erau medici, psihiatri, neuropatologi, n lume sunt mai bine cunoscui ca psihologi (S. Freud, K. Jaspers, V. Behterev, V. Measciscev) mai mult sunt cunoscui ca psihologici dect medici.

Abia n anii 70 ai secolului XX, psihologia clinic obine statutul de o ramur independent a tiinei psihologice cu caracter aplicativ, i care este mai mult dect psihologia clinic care exista cndva sau psihologia pentru medici.

Astzi psihologia clinic este cea mai popular ramur a tiinei psihologice. Astfel n Asociaia American de Psihologie, cea mai influent organizaie de psihologie din lume 7 din 8 direcii se ocup cu problemele teoretice i aplicative ale sntii psihice. n ultimii ani interesul pentru psihologia clinic crete considerabil.

Tema 3: Metodele psihologiei clinice

n psihologia clinic sunt utilizate un ansamblu de metode, preluate din psihologie, dar care au un anumit specific:

Observaia

Metode psihofiziologice (EEG)

Metoda biografic

Analiza produselor activitii

Anamneza

Experimentul

Tema 4: Normal i patologic. Sntate i boal. Boala psihicNormal i patologic n biologie, medicin i viaa psihicCuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea).

Dicionarul de psihologie "LAROUSSE" precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i n plus face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995).

Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real: normalitatea ca sntate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideal, normalitatea ca proces.

1. Normalitate i sntate

Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.

Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.

2. Normalitatea ca valoare medie

Un mod obinuit de a concepe normalitatea folosit n studiile normative de tratament se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median cea mai important ca dimensiune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent, cu att poate fi considerat mai normal, iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicin.3. Normalitatea ca utopie

n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive.

Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normalitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins, efectiv cu att mai mult, cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.).4. Normalitatea ca proces

Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentul pe faptul c un omportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supradiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii.Sntate i boalSntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic-contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret.

Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social i nu neaprat n absena durerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii.

Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.Anormalitate i boalAnormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este important n perspectiv calitativ.

Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. i Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman.Conceptul de boal psihicPentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea).

Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient.

Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave.

Boala psihica sau mintala este un termen utilizat pentru a desemna un grup de tulburari ce cauzeaza o severa disturbare in gandire , afectivitate si in relatiile sociale .Boala mintala poate afecta pe orcine , indiferent de varsta (copii , adolescenti,batrini) si poate aparea in oricine familie si la oricare membru al ei.

Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n compexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalitii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex, s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice.Tema 5: Semiologia proceselor psihice. Tulburrile percepiei

Perceptiile

Perceptiile sunt procese senzoriale elementare care se disting prin sintetism, unitate si integritate, redand realitatea obiectuala in imagini de ansamblu. Multimodala in mecanismul sau actional, perceptia reflecta, in conditii de simultaneitate sau succesiune insusiri multiple ale obiectelor lumii externe. Fenomen realizat printr-o multipla si variata imbinare a analizei cu sinteza, perceptia este un produs cu caracter sistematic si integru ce are la baza elemente constitutive aflate in raporturi logice si in interactiune dialectica. In afara raporturilor si interactiunilor, elementele sale se disting nu numai prin locul lor in cadrul ansamblului, ci si prin semnificatia lor diferita, care confera caracterul inedit al intregului.Actul perceptiv nu poate fi conceput decat ca desfasurandu-se in anumite limite spatiale si intr-un anumit interval de timp: percxeptia realizeaza astfel nu numai imaginea ansamblului insusirilor, ci si a raporturilor spatio-temporale.

Marcand saltul calitativ fata de senzatii, ilustrand legatura intre senzorialitate si cunoastere, perceptia include, in mod disimulat, insusirile generale si esentiale ale lucrurilor, insusiri care, la randul lor, contribuie la conturarea si pregnanta individualului si concretului reflectat.Coborarea pragului senzorial determina o suprasensibilitate la excitanti care pana atunci (subliminali) nu erau perceputi hiperestezie, traita ca o impresie de crestere a intensitatii senzatiilor si perceptiilor (stari de surmenaj, suprasolicitare nervoasa i fizica, etc).Cenestopatiile reprezinta o forma mai aparte de hiperestezie, caracterizata printr-o tulburare constienta a senzatiei si perceptiei intero- si proprioceptive. Aceste se definesc ca fiind senzatii penibile, difuze, cu sediu variabil, care apar fara nici o modificare organica evidentiabila cu mijloacele actuale de investigatie.Fenomenul invers, al ridicarii pragului senzorial, hipoestezia, are drept consecinta scaderea receptivitatii la diversi excitanti, scaderea acuitatii senzoriale.IluziileIluzia este in general orice eroare cognitiva sau perceptiva. In ceea ce priveste perceptia, ar consta fie din proiectarea imaginarului si a inconstientului in actul perceptiv, fie din prelucrarea eronata a imaginilor percepute. Spre deosebire de manifestarile patologice, aceste iluzii pot fi corectate foarte usor. In cazul iluziilor patologice, bolnavul nu le corijeaza, ci le considera veridice, adesea perceptia falsa cu obiect fiind insotita de interpretarea deliranta, de modificarea luciditatii sau de superficializarea proceselor asociative de atentie si memorie.

Desi definita ca o perceptie falsa, iluzia constituie adesea in primul rand o senzatie falsa.Dupa modalitatile senzoriale, iluziile sunt: exteroceptive (vizuale, auditive, gustative, olfactive, haptice), proprioceptive si interoceptive.AgnoziilePerceptia mai poate fi tulburata printr-un defect de integrare gnozica (de transformare a excitatiei in senzatie si a acesteia in imagine perceptiva) din cauza unor leziuni ale centrilor de integrare. agnozia vizuala (cecitatea psihica) consta in tulburarea recunoasterii semnificatiei obiectelor, imaginilor sau persoanelor cu ajutorul analizatorului vizual, desi vederea este intacta si constienta clara.

agnozia obiectelor animate (agnozia fizionomiei, cecitatea morfologica) sau prosopagnozia, bolnavul nu recunoaste persoane foarte cunoascute sau nu se recunoaste in oglinda.

agnozia simbolurilor grafice (cecitatea verbala) consta in imposibilitatea intelegerii limbajului scris (alexie), in imposibilitatea scrierii cuvintelor (agrafie) sau in sesizarea doar a primelor cuvinte din fraza, cu imposibilitatea de a continua lectura (distexie), pierderea capacitatii de recunoastere a cifrelor si a semnelor aritmetice (alexia cifrelor).

agnozia spatiala consta in tulburarea perceptiei spatiale cu pierderea posibilitatii de apropiere a distantelor (pierderea perceperii stereoscopice), de localizare a obiectelor si de comparare a marimilor si formelor.

agnozia auditiva (surditatea psihica) consta in incapacitatea de a identifica sunete, zgomote sau cuvinte (surditate verbala) sau melodii (amuzie), desi anumite calitatti ca intensitatea, ritmul si localizarea pot fi uneori recunoscute. agnozia tactila consta in incapacitatea de a recunoaste forma si volumul obiectelor (amorfognozie) sau a obiectelor insesi (astereognozia) prin explorare tactila. agnoziiile schemei corporale sunt determinate de leziuni ale emisferei minore, deci asociate cu hemiplegie stanga. asomatognozia reprezinta ignorarea (nerecunoasterea) unuia sau mai multor segmente ale corpului sau a corpului in intregime; hemisomatognozia (somatoparafrenie) consta in negarea jumatatii corpului, asociata de obicei cu idei delirante; anosodiaforia reprezinta indiferenta fata de boala; anosognozia nerecunoasterea bolii proprii.HalucinatiilePatologia majora a senzorialitii, care depaseste cazurile sau situatiile aparent normale, care evoca ample tulburari psihopatologice, in general psihotice, imbraca in clinica aspectul halucinatiei, in psihiatria clasica fiind definita ca perceptie fara obiect. Halucinatiile functionale definesc fenomenul psihopatologic prin care perceptia unor excitanti obiectivi determina aparitia unor perceptii false, de tip halucinator.

Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice cu aspect halucinator, situate intre reprezentari vii si halucinatii vagi, care nu izbutesc sa convinga deplin bolnavul asupra existentei lor reale.

Imaginile cidetice reprezinta niste reproiectari in exterior ale imaginilor unor obiecte, fiinte care au o forta receptiva deosebit de vie, fiind stans legate de trairi afective intense si apropiate de prezent ca desfasurare in timp.

Halucinozele sunt halucinatii a caror semnificatie patologica este recunoscuta de bolnav.

Halucinatiile propriu-zise (psihosenzoriale) reprezinta tulburarile de perceptie care corespund integral definitie perceptie fara obiect, la care se adauga caracterul de senzorialitate. Aceste halucinatii se caracterizeaza prin:

proiectia spatiala; convingerea bolnavului asupra realitatii lor; perceperea lor prin modalitatile senzoriale obisnnuite si pe caile senzoriale normale; grad variabil de intensitate; claritate diferita; complexitate variabila; durata (intermitente sau continue); rezonanta afectiva. Halucinatiile exteroceptive

halucinatiile auditive; halucinatiile vizuale; halucinatiile autoscopice; halucinatiile olfactive si gustative; halucinatiile tactile. Halucinatiile interoceptive bolnavii cu halucinatii viscerale (ale sensibilitatii interoceptive) traiesc senzatia existentei unor fiinte in corp sau a schimbarii pozitiei unor organe, a obstruarii unor organe sau a transformarii organismului lor in animale.

Halucinatiile proprioceptive - halucinatiile motorii sau kinestezice sunt percepute ca impresii de miscare sau de deplasare a unor segmente sau ale corpului in intregime:Semnificatia si dinamica halucinatiilorHalucinatiile semnifica in majoritatea cazurilor existenta unor stari psihotice. In evolutia halucinatiilor putem distinge o faza adaptativa, cu durata de zile si saptamani, caracterizata prin anxietate si aprehensiune a bolnavului pentru aceste fenomene senzoriale, fata de care el dezvolta nu numai reactii neurovegetative, ci si reactii psihogene.

Tema 6: Semiologia memoriei i ateniei

1. Memoria

Proces psihic al orientarii retrospective, realizat prin intiparire (fixare), pastrare (conservare) si evocare (reactualizare), memoria oglindeste experienta anterioara si constituie rezervorul gandirii si imaginatiei, suportul fortei cognitive a insului.

Intrucat participa in retinerea si reactualizarea imaginilor senzoriale si a continuturilor ideative (avand o manifestare predominant senzoriala sau predominant abstracta), memoria asigura si exprima unitatea celor doua modalitati de cunoastere senzoriala si ideativa.

Functiile memorie fac legatura intre ceea ce a fost perceput, gandit si trait, asigura continuitatea si consecventa constiintei. Din perspectiva ontogenetica, memoria realizeaza caracterul unitar al insului, fiind aceea care confera stabilitatea personalitatii sale.In psihopatologie, functia mnezica este sistematizata altfel decat in psihologia generala. Psihopatologia distinge o memorie imediata in care reproducerea sau recunoasterea unui material are loc intr-un interval ce nu depaseste 10 secunde de la prezentarea lui. In memoria recenta reproducerea sau recunoasterea materialului are loc dupa mai mult de 10 secunde de la prezentarea lui.

Dismnezii cantitative (hipomnezii, amnezii, hipermnezii):1. Hipermenzia semnifica scaderea de diferite grade a fortei menzice.

Hipomneziile, fecvent intalnite in viata cotidiana in stari de surmenaj, stari nevrotice, datorita unui deficit prosexic (de atentie) pot fi regasite si in patologia psihiatrica, in stari de dezvoltare insuficienta a functiilor cognitive (oligofrenii, stari de involutie etc).

Amneziile in sens strict semnifica pierderea totala a capacitatii mnezice, prabusirea fortei mnezice:

amneziile anterograde se refera la evenimentele traite dupa debutul bolii si survin mai ales ca o consecinta a scaderii capacitatii de fixare a imaginilor si evenimentelor noi. Se caracterizeaza prin incapacitatea individului de a reda un eveniment trait recent, in timp ce amintirile fixate anterior raman relativ bine conservate si pot fi inca redate;

amneziile retrograde (de evocare) sunt amneziile in care tulburarea memoriei se intinde progresiv spre trecut, in sens retrograd, dinaintea debutului bolii pana in copilarie, ceea ce ii confera spectul unei mnezii retrograde progresive.Dismneziile calitative sau paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea fie sub aspectul desfasurarii lor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legatura cu realitatea obiectiva traita in prezent sau in trecut de bolnav.

criptomnezia consta in nerecunoasterea, ca fiind strain, a unui material literar, artistic, muzical sau stiintific, pe care bolnavul l-a citit sau auzit in realitate, dar pe care, in mod iluzoriu, il considera al lui propriu. Criptomnezia ar putea fi socotita ca expresie a scaderii functiei discriminatorii intre evenimentele personale si cele straine, intre evenimentele traite si cele auzite, citite sau petrecute in vis. Situatia inversa, in care bolnavul considera ca evenimentele traite sunt doar citite, auzite sau vazute poarta denumirea de instrainarea amintirilor;

Falsa identificare sau falsa recunoastere consta in recunoasterea a ceea ce de fapt bolnavul nu cunoaste. Falsa identificare este o iluzie sau o halucinatie a prezentului, rod al jocului dintre prezent si trecut, dintre perceptie si reprezentare; Opusul ei este iluzia de nerecunoastere in care bolnavul crede ca recunoaste persoane pe care nu le-a cunoscut si nu este sigur ca recunoaste persoane pe care le-a cunoscut.3. Tulburarile rememorarii trecutului sau allomneziile sunt falsificari mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care bolnavul le situeaza in mod fals in prezentul trait.

a) pseudoreminiscenele constau in reproducerea unor evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le traieste ca evenimente prezente;

b) confabulaiile sau halucinaiile de memorie se manifesta prin reproducerea unor evenimente imaginare (pe care bolnavul nu le-a trait), el fabuland asupra trecutului cu convingerea ca il evoca.2. Atenia

Atenia este o functie psihica prezenta in orice sector si in orice moment al existentei, avand ca prim rol autoreglarea activitatii psihice pe micorintervale si in mod intermitent.

Atenia este inteleasa ca functia psihica prin care se realizeaza orientarea si concentrarea efectiva a activitatii psihice asupra unui grup limitat de obiecte, fenomene si actiuni diferite; atentia exprima acea stare de orientare si concentrare a individului in directia unor informatii, a unor fenomene si evenimente, in scopul de a le intelege mai bine, de a le asimila sau evita. In mod clasic, se distinge:

atenia involuntar, neintentional sau primar determinata de stimuli senzoriali ce survin brusc in stare de nepregatire a organismului sau care poarta o noutate informationala;

atenia voluntara (intenional) deliberat i sustinuta de un efort volitional;

atenia habitual sau postvoluntar care se caracterizeaza prin starea de pregatire i de asteptare in vederea unei receptii mai corecte si mai clare a anumitor stimuli.Atenia poate fi definita si ca orientarea activa a organismului catre selectia mesajelor, ajustarea anticipativa (receptoare si executoare), focalizarea intermitenta a activitatii psihice. Exercitarea rolului sau adaptativ realizeaza dirijarea activitatii psihice prin interactiunea factorilor motivationali cu cei situationali.

Tema 7: Dereglrile gndirii i limbajuluiGndirea este considerata un proces central al vietii psihice, o activitate cognitiva complexa, mijlocita si generalizata prin care se distinge esentialul de fenomenal, in ordinea lucrurilor si ideilor, pe baza experientei si a prelucrarii informatiilor. Multitudinea obiectelor si fenomenelor din lumea inconjuratoare ar dezorganiza conduita, daca omul nu ar avea posibilitatea sa selecteze din acestea ceea ce este comun, esential, general si stabil. In desfasurarea sa, acest proces de constructie ideativa procedeaza prin operaiile gndirii:

analiza este operatia de desfacere, de separare mentala a obiectului sau fenomenului, in partile componente, care deosebesc insusirile sale; sinteza realizeaza reunirea mentala intr-un ansamblu unitar sau intreg a insusirilor esentiale si particulare ale obiectelor si fenomenelor lumii inconjuratoare; comparatia este operatia prin care se disting asemanarile si deosebirile dintre obiectele si fenomenele analizate; abstractizarea este operatia gandirii care consta in abstragerea, in desprinderea unei anumite laturi sau insusiri a obiectului sau fenomenului, in timp ce in momentul respectiv se ignora, se face abstractie de celelalte; concretizarea este operatia care concepe obiectul sau fenomenul in toata varietatea trasaturilor sale caracteristice; generalizarea este operatia de ridicare de la reflectarea unui obiect sau fenomen, la o categorie de obiecte sau fenomene, pe baza unor elemente comune si esentiale.

Prin aceste operatii, gandirea realizeaza ceea ce este specific si inedit cunoasterea.ei este obiectivata in dezvoltarea esentialului, stabilului si a raporturilor dintre fenomene.

Operatiile gandirii, in desfasurarea lor ideativa, se servesc de cuvant, in care se fixeaza abstractul si generalul si care cumuleaza un mare potential informational.

Prin fixarea simbolica si pastrarea datelor, cuvantul are deci un rol cognitiv (de achizitie si depozitare a informatiei) precum si un rol reglator (de vehiculare a informatiei) in cadrul desfasurarii actiunii mentale.

n felul acesta se realizeaz noiunea - conceptul care cristalizeaza insusirile comune si esentiale ale obiectelor si fenomenelor din cadrul experientei perceptive.

Judecata consta in reuniunea notiunilor si oglindeste raporturile care exista intre obiectele si fenomenele din realitate. Judecata este o categorie a gandirii care stabileste raportul dintre notiuni, exprimand enuntarea adevarului sau falsului, prin afirmarea sau negarea a ceva despre ceva.

In activitatea de gandire un rol important il au asociatiile care reprezinta de fapt legaturi temporare intre notiunile, intre ideile in permanenta desfasurare.

Dup tipurile dominante ale asociaiilor, modul de a gndi al oamenilor a fost imprit n:

a) gndirea asociativ-logic se caracterizeaza prin predominanta asociatiilor dupa continut si cauzalitate, expresiile verbale servindu-se de calea cea mai scurta catre telul expunerii;b) gndirea asociativ-mecanic este dominata de asociatii mecanice prin contiguitate, asemanare, asonanta, rima, localizare in timp si spatiu. Exprimarea verbala recurge la fraze lungi, ocolite, la notiuni concrete si de obicei incarcate afectiv.Tulburari ale gandirii:a) de ritm si coerenta (accelerarea (sau fuga de idei, mentismul) sau incetinirea ritmului ideativ, coerenta si incoerenta ritmului ideativ

b) ale coninutului gandirii (idei delirante, prevalente, dominante si obsedante)

c) ale expresiei verbale i grafice a gandirii

Tulburarile de coninut ale gandirii: obsesiile ideative

amintirile si reprezentarile obsesive

obsesiile fobice:

frica de locuri: agorafobia - frica de a trece strada, de a intra intr-o piata; hipsofobia frica de locuri inalte; claustrofobia frica de a sta in locuri inguste, inchise, in camera

frica de obiecte: aihmofobia frica de obiecte ascutite (oxifobia ace, foarfece); hidrofobia frica de tren, de calea ferata, de vapor, de apa etc

frica de oameni, de boala, de animale si de moarte obsesiile impulsive; ideile delirante (expansive, defensive).Tulburari ale comunicarii verbale si grafice a gandirii: tulburarile limbajului oral (dislogii, disfazii, dislalii)Tema 8: Semiologia starilor afectivePrin caracterul sau pregnant subiectiv, afectivitatea este procesul psihic cel mai legat de personalitate, prin intermediul caruia omul isi manifesta caracterul personal, ca existenta originala, unica, irepetabila: prin trasaturile sale afective, care confera subiectivitatea, insul isi manifesta unicitatea sa in lume, aceasta realizandu-se prin sentimente.

Sentimentele sunt intotdeauna traite de om, ca avand o legatura directa cu personalitatea sa; sentimentele sunt percepute de om ca expresie a propriei sale personalitati.n strile afective elementare includem:

starea de afect, caracterizata printr-o puternica incarcatura emotionala, cu un debut brusc si o desfasurare furtunoasa, insotita de modificari mimico-pantomimice i neuro-vegetative; emoia care dispune de un sistem motivational mai complex si presupune mecanisme elaborate in viata, datorita carora beneficiaza de o conditionare sociala mai pregnanta; dispoziia reflecta starea de functionalitate a organismului, fiind rezultanta tuturor impulsurilor intero-, extero- si proprioceptive constientizate sau insuficient constientizate

sentimentele, care sunt trairile emotionale cele mai complexe, stabile si generalizate, ele realizand in modul cel mai inalt trairea raportului insului cu ambianta; pasiunile se deosebesc de sentimente prin amplitudinea mai mare a trairii, prin angajarea mai puternica, prin caracterul mai stabil al relatiilor pe care le realizeaza cu ambianta.

Hipotimia reprezinta o scadere in grade variabile a tensiunii afective si a elanului vital pana la apatie si indiferenta.

Atimia, indiferentismul afectiv se caracterizeaza prin scaderea foarte accentuata a tonusului afectiv si a capacitatii de rezonanta afectiva la situiatiile ambiantei, ilustrand stari somatice sau psihice grave.

Apatia este caracterizata prin lipsa de tonalitate afectiva si interes fata de propria persoana si ambianta.

Depresia se caracterizeaza printr-o puternica traire, printr-o participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii.

Anxietatea este teama fara obiect si insoteste de cele mai multe ori starile depresive.

Euforia se caracterizeaza printr-o incarcatura afectiva pozitiva, prin exagerarea dispozitiei in sensul veseliei, starii de plenitudine, de bine general, de sanatate, de putere, insotita de fuga de idei, logoree cu ironii si glume, mimica expresiva, bogata, gesturi largi si variate, tendinta de supraapreciere a propriei persoane si exacerbarea tendintelor si trebuintelor (in special a celor sexuale).Incontinena afectiva este forma extrema a labilitii afective i se caracterizeaza prin trecerea rapida sau incoercibila de la o stare emotionala la opusul ei.

Tema 9: Semiologia proceselor volitionaleVoina este latura reglatorie a constiintei, la baza careia sta intentia si decizia subiectului; ea reprezinta activitatea psihica orientata spre atingerea unor scopuri propuse constient pentru a caror realizare trebuie depasite anumite obstacole interne sau externe, care apar in calea indeplinirii actiunilor.

Desfasurarea unui act voluntar parcurge mai multe faze:

a) formularea scopului

b) lupta motivelor

c) adoptarea hotararii

d) executia (indeplinirea) actiunii

Voina = functia psihica prin care se realizeaza trecerea constienta de la o idee sau de la un rationament la o activitate sau la inhibitia unei activitati, in vederea realizarii unui anumit scop. Admitem ca vointa caracterizeaza forma de activitate sociala determinata a comportamentului uman, ea fiind produsul orientarii constiente a activitatii individului.

n ndeplinirea oricarei actiuni este vorba de participarea unei vointe active, care sta la baza perseverentei, tenacitatii si indeplinirii izbutite a unei activitati, depasirii unui obstacol; are un rol mobilizator de sustinere a efortului volitional, fapt pentru care o putem numi vointa de suport.

n afara vointei active exista inca un tip de vointa desprinsa de act, aparent pasiva, cu caracter inhibitor, responsabila de stapanirea de sine, care determina retinerea in anumite situatii, care franeaza reactia imediata, nechibzuita sau impulsiva.Tulburarile de voin:Tulburari cantitative: hiperbulia consta in exagerarea fortei volitionale; se intalneste in situatii normale la oamenii caracterizati prin fermitate, darzenie, tenacitate, fiind atat de natura constitutionala (temperamentala) cat si de achizitie social-istorica; hipobulia semnifica scaderea fortei volitionale pana la disparitia ei (abulie); se traduce in plan comportamental prin scaderea capacitatii de a actiona. In insuficienta volitionala, indeplinirea unei actiuni usoare reprezinta pentru hipobulie un efort de nedepasit; abulia exprima lipsa de initiativa si incapacitatea de a actiona.Tulburari calitative: disabulia este o forma particulara de abulie caracterizata prin dificultatea de a trece la o actiune sau de a sfarsi o actiune inceputa

parabulia consta intr-o insuficienta volitionala, insotita sau chiar determinata de anumite dorinte, pulsiuni sau acte paralele, parazite

impulsivitatea. Insuficienta vointei pasive, inhibatorii are ca rezultat lipsa de frana si comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendinta impulsiva si controlul voluntar

raptusurile anxioase

Starea de hebetudine se caracterizeaza prin dezinsertia bolnavului din realitate: el ofera impresia ca nu mai este in situatie (care este straina), ca nu realizeaza si nu poate stapani situatia in care se afla

Starea de torporare se caracterizeaza printr-o usoara dezorientare, prin hipokinezie, scaderea tonusului afectivo-volitional, ce are drept consecinta reducerea initiativei, indiferentism si apatie

Starea de obnubilare este determinata de coborarea tonusului functional al intregului psihism, prin ridicarea pragurilor senzoriale, care se traduce printr-o receptie intarziata si inadecvata, prin lentoare si dificultatea desfasurarii procesului asociativ

Starea de stupoare constituie un grad accentuat de tulburare a constiintei, in care activitatea psihomotorie a bolnavului pare suspendata

Starea de sopor constituie o agravare a starii de obnubilare, in care reactiile organismului la stimulii psiho-senzoriali sunt extrem de diminuate

Tema 10: Tulburrile ale contiinei i contiinei de sine

Contiina este un atribut definitoriu al umanitii, cea mai evoluat form de reflectare psihic a lumii obiective, caracterizat prin raionalitate i aprehensiunea propriei identiti a individului. Prin urmare, contiina desemneaz activitatea psihic raional, nsoit permanent de apercepia Eului, ca agent unic, indivizibil i inconfundabil al tuturor actelor sale psihice (Gorgos,.1987). 10.1. Tulburrile cmpului de contiin1. Destructurrile predominant cantitative ale contiinei dezagregare a structurii contienei.

Starea de veghe este caracterizat prin aceea c funciile psihice se desfoar cu:

claritate (actele ideo-motorii sunt distincte i ntr-o corect orientare);

luciditate (orientare n realitate oportun i adecvat);

sub controlul raiunii (care impune respectarea unor norme i valori, n consens cu normele sociale).

Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Pe acest fond de vigilitate, pot fi distinse (sub aspectul intensitii) mai multe grade de tulburare a contiinei. Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se odat cu creterea intensitii lor, cu tulburri vegetative:a) Starea de obtuzie se manifest, n plan senzorial, prin ridicarea pragurilor senzoriale, bradipsihie cu hipoprosexie, ceea ce duce la diminuarea mai mult sau mai puin marcat a permeabilitii i recepiei. Aceasta se realizeaz cu imprecizie, inadecvare i laten. n plan cognitiv-ideativ, se traduce prin dificulti asociative, pierderea mobilitii i supleei ideative, lentoare n nelegerea ntrebrilor, individul neputnd s-i precizeze i s-i formuleze ideile. b) Starea de hebetudine reprezint o desprindere de realitate, pe care individul nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen. Ea este considerat un prim pas spre stupoare, fiind de regul trectoare i asociat cu tulburri organice. Este considerat ca fcnd parte din tabloul general al confuziei mintale. c) Starea de torpoare se manifest prin bradikinezie, lentoarea proceselor ideative, hipobulie, reducerea marcat a participrii afective, uoar dezorientare temporo-spaial, cu stri de somnolen. Se ntlnete n sindroame confuzionale de diverse etiologii, disfuncii ale trunchiului cerebral, sindromul de impregnare neuroleptic, n nevroza instituional, psihoze toxiinfecioase, hipotiroidie, convalescena unor boli somatice grave.

d) Starea de obnubilare reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie vera i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale, dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. Pe plan clinic, se manifest prin rspunsuri vagi, incomplete, uneori lipsite de sens, alteori cu caracter de perseverare. Procesele imaginativ-reprezentative sunt tulburate profund, iar evocarea evenimentelor parcurse, a faptelor trite, se realizeaz dificil, uneori fiind imposibil. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. e) Starea de stupoare - reprezint o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i pare a nu nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad mare de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Se pot descrie mai multe tipuri de stupoare: stupoare confuzional (stupoare mintal) reprezentat de o scdere accentuat a activitii psihice, asociat unei stri somatice alterate. Atitudinea general amintete de starea de somn, hipertonia muscular este absent. Amnezia episoadelor stuporoase confuzionale este parial. Poate evolua pn la com; stupoare catatonic nsoit de tulburri de tonus: hipertonii localizate i variabile, tulburri de atitudine i mimic, tulburri vegetative majore. Activitatea psihic poate fi suspendat sau subiectul poate prezenta o stare confuzo-oniric. Este caracteristic variabilitatea simptomatologiei, putndu-se nregistra dispariii brute ale acesteia sau persistena ei ndelungat (luni, chiar ani); stupoare emotiv (conflictual) rezultat al unei stri emoionale intense (siderare emotiv), al unui conflict grav ntre tendinele instinctive i cerinele etico-morale sau posibilitile reale ale subiectului. Traduce o atitudine de refuz a realitii (Caloutsis i Guiraud), avnd n patogenez unele mecanisme de tip isteric debutul reaciilor psihotice este brusc, mimica denot anxietate sau este golit de expresie, mutismul este de obicei invincibil. Bolnavul refuz alimentaia; stupoarea melancolic reprezint o inhibiie parial a a activitii motorii, subiacent unor stri timice caracteristice. Bolnavul este absent, expresia feei i atitudinea general evocnd acest lucru. Apar constant tulburri vasomotorii. Bolnavul poate s se lase mobilizat pasiv sau, din contr, s aib o atitudine opoziionist.

Posibilitatea apariiei raptusului suicidar n timpul strii stuporoase ridic problema supravegherii deosebite a acestor bolnavi. f) Starea de sopor reprezint o stare de somnolen patologic, n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Se apropie ca aspect clinic de starea de com. Subiectul reacioneaz la stimuli dureroi, dar nu mai poate da rspunsuri verbale, coerente, chiar dac este puternic stimulat. Se ntlnete n toate strile de ngustare a cmpului contiinei care evolueaz spre com. g) Suspendarea complet a contiinei (starea comatoas) apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism), cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. 10.2. ComaComa reprezint o stare patologic a neuropsihismului, afectnd profund i persistent starea de contien (practic abolit, n mod brutal sau lent, progresiv), funciile de relaie, dar cu relativa pstrare a funciilor vegetative (n raport cu gradul de profunzime). Clasificarea comei (dup Fischgold i Matis, 1959):

a) dup criteriul electrochimic, distingnd patru stadii: Stadiul I coma rigid posibilitatea de terapie prin stimulare; conservarea reflexelor encefalice; absena tulburrilor funciilor vegetative; traseu EEG: ritm alfa ncetinit sau aplatizat, scurte bufee de unde lente, cu pstrarea reactivitii electroencefalografice;

Stadiul II coma uoar pierderea manifest a contienei, cu scderea semnificativ a reactivitii (numai la stimuli puternici nociceptivi); reflexe pupilare i corneene evident diminuate, tulburri de deglutiie, absena controlului sfincterian; traseu EEG: ritmuri lente, cu reactivitate mult sczut sau absent;

Stadiul III coma profund sau carus absena total a contiinei, posibilitatea de reactivare; reflex cornean absent; midriaz; deglutiie abolit; pe prim plan tulburrile cardiorespiratorii; traseu EEG: bradiritmie i monotonie; absena total a reactivitii;

Stadiul IV coma depit suprimare global a activitii encefalice; afectarea major a funciilor eseniale, hipotensiune arterial, hipotermie, hipotonie muscular, midriaz fix; traseu EEG: izoelectric.b) dup coninutul etiopatogenic (dup Boudouresque):

come neurologice exprimnd afectarea structurilor encefalice, respectiv semne neurologice de focar: coma vascular (hemoragii cerebrale, ramolismente, tromboflebite etc.), coma infecioas (meningite, encefalite, pneumonie etc.), coma traumatic (traumatismele cranio-cerebrale), coma din tumorile cerebrale (formaiuni cerebrale expansive benigne sau maligne), coma epileptic;

come metabolice prin tulburarea unor mecanisme umorale, caracterizate prin tablouri clinice specifice: coma uremic, coma diabetic, coma hipoglicemic, coma hepatic, comele endocrine;

come toxice prin aciunea unor ageni toxici, exogeni: intoxicaii profesionale (cu plumb, oxid de carbon etc.), intoxicaii medicamentoase (cu insulin, opiacee etc.), intoxicaii accidentale (cu ciuperci, alcaloizi de beladona), intoxicaii din toxicomanii (alcool, derivai de morfin etc.), intoxicaii voluntare (tentaive de suicid cu barbiturice, opiacee etc.).

2. Destructurrile predominant calitative ale contienei polarizarea i ngustarea ntinderii sale:a) ngustarea cmpului contiinei descris de P.Janet (1899), se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Se refer mai ales la scderea numrului i claritii tririlor aflate la un moment dat n cmpul contiinei, fr voia individului. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien preluat, n afar de cea psihotraumatizant. Poate fi considerat ca o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Se ntlnete n depresie, surmenaj, hipnoz;b) confuzia mintal (strile confuzionale) reprezint expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un ansamblu de tulburri acute i globale ale psihismului, n care locul central este ocupat de modificri cu caracter tranzitor n planul contiinei. Are loc o disoluie mai mult sau mai puin rapid i complet a contiinei (torpoare, hebetudine, obnubilare, obtuzie cel mai frecvent), lentoarea percepiei i a proceselor de orientare, deficit al ateniei i al memoriei, care realizeaz o sintez mental cu aspect fragmentar i incoerent. H.Ey spune c starea de confuzie este un fond de destructurare a contiinei, n care modalitatea de a nu fi contient ajunge la un punct clinic maxim.

Circumstanele etiologice ale confuziei mintale sunt: intoxicaii (alcool, exid de carbon, barbiturice, medicamente cu efect anticolinergic, inclusiv neuroleptice, antidepresive, transhilizante); infecii, toxiinfecii; dereglri metabolice (diabet, uremie, encefalopatii etc.); sindroame meningiene; encefalite; accidente vasculare cerebrale; traumatisme cranio-cerebrale; tumori cerebrale; boli psihice (psihoz maniaco-depresiv, reacii psihopatologice); epilepsie.n ceea ce privete aspectele clinice, intrarea n starea de confuzie mintal se face, de obicei, brusc (ore, zile), ntr-un mod care sugereaz clar aspectul de ruptur dintre situaia actual i comportamentul anterior al bolnavului (pentru care relatrile aparintorilor sunt valoroase). La primul contact, pacientul este ezitant, pare perplex i distrat, necesit s fie ndrumat pentru a se aeza i trebuie s i se repete de mai multe ori o indicaie pentru a o nelege. inuta sa este neglijent, traducnd indiferen, privirea este fie inexpresiv, uimit, fie vag i rvit, mimica este srcit, posac. Bolnavul face eforturi vizibile s rspund, dar cel mai adesea nu reuete, fie pentru c nu nelege suficient, fie pentru c nu poate asambla ideilemsau nu-i poate aminti cuvintele necesare. Dac totui izbutete s pronune cu greutate cteva fraze, ele exprim numai inerie i indiferen. Pe fondul de pasivitate, apar episoade de agitaie, iar uneori un murmur neneles sau rspunsuri nemotivate date unui interlocutor imaginar, denot existena onirismului. Dezorientarea temporo-spaial este uneori evident, bolnavul ntreab unde se gsete, ce se petrece cu el, netiind unde i n ce moment se afl. ntrebat de mai multe ori despre acelai lucru, d rspunsuri diferite i, parial, contient de greeli; ndrumat de examinator, caut s le corecteze, ns fr succes, incapabil s se orienteze temporo-spaial, pacientul nu poate s evoce amintirile recente i nici s ordoneze logic imaginile ce apar n cmpul contiinei, confund persoanele, are false recunoateri. Toate acestea explic amnezia lacunar care urmeaz episodului confuzional. Deficitul gndirii este global, realiznd obnubilarea i perxplexitatea, raionamentele sunt perturbate, pacientul invocnd ca scuz uitarea datelor, oboseala sau iritarea. O evaluare obiectiv a acestui deficit este imposibil n asemenea situaii, neputndu-se aplica testele psihologice de inteligen sau deteriorare. La fel ca i n orientare, pacientul prezint fluctuaii brute, avnd momente de luciditate, n care rspunde cu precizie la ntrebri. Gndirea haotic, ineficace, vag din confuzia mintal a fost comparat cu un nor (obnubilat). De obicei, persist contiina parial a tulburrilor, subiectul manifestnd uimire, perplexitate fa de simptomele sale. Uneori se interfereaz episoade onirice care, fiind diferite de delir, au incontiena i variaiile visului. Singurtatea i obscuritatea favorizeaz apariia delirului, care se poate grefa pe iluziile auditive, dezvoltndu-se datorit dezorientrii, hipoprosexiei i deficitului de judecat. Onirismul se deosebete de vis sau comar prin participarea activ a pacientului la lumea imaginar terifiant. n ceea ce privete comportamentul, subiectului aflat n confuzie mintal i este caracteristic oscilaia uneori foarte rapid ntre stupoare i agitaie, cu posibile accidente grave; somnul este tulburat n ritm i calitate. Semnele somatice care se pot pune n eviden sunt cefaleea, frecvent n casc, i dereglri neurovegetative. Confuzia mintal apare n circumstane etiologice diferite:

afeciuni intracraniene; traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, afeciuni meningeale, afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale), accidente vasculare cerebrale;

afeciuni generale;

alcoolism (beia acut, episoade subacute, delirium tremens);

toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin);

intoxicaii medicamentoase;

intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, oxid de carbon etc.);

intoxicaii alimentare (ciuperci);

encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan);

afeciuni endocrine;

stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare);

boli snaguine (leucemii, anemii);

alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avotaminoze);

n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze postpartum, schizofrenie, manie, depresie, demen). n cadrul confuziei mintale, se disting dou tulburri calitative: a) oneiroidia;b) amenia;c) starea crepuscular;d) starea secund.a) Amenia reprezint o tulburare de tip confuzional de intensitate psihopatologic maxim a contiinei, constnd n modificarea predominant calitativ a cmpului de contiin, prezent n toate psihozele. Tabloul este dominat de incoeren, dezorientare i agitaie extrem, dezordonat, vorbirea subiectului devenind deseori neinteligibil. Evoluia este discontinu, putnd aprea, inconstant, perioade stuporoase sau catatonice. Se mai asociaz aici dezorientare accentuat, iluzii, idei delirante, oscilaii afective care evolueaz pe fondul prbuirii fizice.

b) Oneiroidia este o form particular de tulburare a contiinei, amestec de de real i vis, la care subiectul nu particip activ, comportndu-se ca simplu spectator, n ciuda tririi afective care poate fi intens. A fost descris de Meyer Gross. Spre deosebire de onirism, starea confuzional de fond este mai discret, iar viziunile care apar nu sunt halucinaii adevrate, ele apropiindu-se de reprezentrile i produciile cu caracter imaginar. Tematica viziunilor este fantastic, de inspiraie literar i antologic i se caracterizeaz printr-o coeren mai mare dect n onirism. Exist forme expansive, cu idei delirante de grandoare, fantastice i forme depresive, cu idei depresive i de autoacuzare. Nu este urmat de amnezie, dei nu se exclude posibilitatea manifestrii unor dismnezii.

Se ntlnete n stri infecioase, intoxicaii, manie (forma confuziv), schizofrenie catatonic. Unii autori ncadreaz strile oneiroide n grupul psihozelor delirante acute.c) Starea crepuscular reprezint o tulburare a contiinei n care se produce o obnubilare mai mult sau mai puin accentuat, cu dezorientare i defect consecutiv pe planul ideaiei, ntretiat de scurte faze de luciditate relativ (P.Guiraud). Tabloul clinic al strii crepusculare apare ca o modificare cu aspect critic (debut i final brusc) a claritii cmpului contiinei, n diferite grade, cu ngustarea sa concomitent, rmnnd astfel posibil efectuarea unei activiti automate, deci cu aciuni motorii coordonate, dar neadecvate n raport cu ocupaiile anterioare ale bolnavului. Fa de perioada acestei stri (cteva momente, zile), i de coninutul ei, pacientul va avea o amnezie total, lacunar sau parial (depinznd de modificarea strii de vigilitate). H Ey descrie experiena crepuscular ca pe un eveniment prin care se pune realitatea ntre paranteze, fiind legat, chiar la un astfel de nivel de destructurare a contiinei, de unele modaliti ale constituiei sale (dramatism, artificialitate, mister). Tematica strii crepusculare simbolizeaz seismul dezorganizrii contiinei, ca un eveniment care marcheaz disperarea sau beia orgiac. Circumstanele etiologice sunt reprezentate, n ordinea frecvenei, de: epilepsie (temporal); beie patologic; isterie; reacii acute psihogene; boli toxico-infecioase; hipoglicemie. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea organizri delirante sau halucinaii, ce se apropie de onirism i care antreneaz doar parial subiectul. Starea afectiv poate fi profund tulburat prin exaltare sau angoas, rezultnd de aici o stare de agitaie. Alteori, afectivitatea este neutr, actele i discursul pacientului prnd normale la prima vedere, iar obnubilarea fiind puin vizibil. La un examen mai atent, se poate constata c automatismele nu sunt n concordan cu personalitatea bolnavului, n continuitate logic cu perioada anterioar impactului psihotraumatizant: alteori, comportamentul devine anormal: acte bizare, fugi, agitaie, crime. n ceea ce privete strile crepusculare isterice s-a observat c ntotdeauna elementul confuzional este prezent n tabloul clinic: apar mai ales la sexul feminin i durata lor este variabil, depind rareori dou sptmni. Ele sunt exprimate prin existena unei idei fixe (eveniment psihotraumatizant, pe care memoria l reprim n stare de veghe), generatoare a unei experiene semicontiente de depersonalizare i stranietate. d) Starea secund reprezint o tulburare constnd n ngustarea contiinei de tip isteric, care permite subiectului integrarea ntr-o activitate aparent normal, dar n discrepan evident cu personalitatea lui anterioar i avnd un caracter critic. Este, dup cum se vede, destul de greu de difereniat de starea crepuscular; totui, acesteia din urm i este caracteristic amprenta de confuzie global, n timp ce starea secund este numai o tulburare parial a strii de contiin. Dup cum subliniaz Michaux, activitatea subiectului n timpul strii secunde rmne coordonat, dar pitoreasc i paradoxal, lipsit de periculozitate sau gravitate antisocial. Este urmat de amnezie lacunar i poate fi sistat prin sugestie i hipnoz (element de diagnostic diferenial cu starea confuzional). Majoritatea autorilor o nscriu n sfera unor tulburri de intensitate nevrotic. n cadrul aceluiai tip de tulburri, ar intra somnambulismul i personalitatea multipl, introduse de clasificarea DSM III n rndul tulburrilor disociative ale nevrozei isterice (amnezia psihogen, fuga psihogen i personalitate multipl).

Contiina de sine constituie reflectarea n contiina individului a propriei existene psihice i sociale. Se structureaz n cadrul relaiilor sociale, individul cunoscndu-se pe sine i delimitndu-se de ceilali prin comparare cu semenii si. Individul devine, astfel, o contiin personalizat, individualizat. 10.3. Tulburrile contiinei de sine

a) tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia):Somatognozia reprezint imaginea pe care individul i-o formeaz despre propriul su corp, ca obiect funcionnd n spaiu. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptiev, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. Se raporteaz la noiunile de schem corporal i asomatognozie.

b) tulburri de schem corporal de tip neurologic:

- Sindromul Gerstmann sindrom manifestat prin agnozie digital, agrafie, acalculie, nedifereniere stnga-dreapta. Agnozia digital este simptomul central i se caracterizeaz prin incapacitatea, ignorat de subiect, de a numi i deosebi ntre ele degetele proprii sau ale altcuiva, dei le poate utiliza pentru activiti ce necesit diferenierea lor. Nediferenierea stnga-dreapta se manifest prin incapacitatea de a deosebi partea dreapt de partea stng a propriului corp sau a corpului altcuiva. Acalculia este simptomul cel mai puin frecvent i se datoreaz incapacitii evalurii semnificaiei cifrelor. Mecanismul psihopatologic esenial l reprezint o incapacitate a subiectului de a lega spaial obiectele care fac parte dintr-un tot. Ele s-ar datora unor leziuni difuze ale emisferului dominant.

- Sindromul Anton-Babinski: reprezint o manifestare clinic ampl, grupat n jurul a trei elemente majore:

asomatognozie ignorarea sau nerecunoaterea unuia sau mai multor segmente ale corpului;

anosognozie ignorarea sau nerecunoaterea propriei boli chiar n condiiile n care sesizeaz o infirmitate;

anozodiaforie indiferen fa de boal, nsoit uneori de o euforie paradoxal.

Apare n leziuni de diferite etiologii, la nivelul rspntiei parieto-temporo-occipitale drepte.

c) tulburri de schem corporal de tip psihic:

- Cenestopatii reprezint tulburri particulare ale cenesteziei, alterri locale ale sensibilitii comune, de tip algic sau parestezic, putnd interesa orice zon sau punct al organismului. Apar senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. n descrierile bolnavilor, apar ca triri stranii, amintind de ideile delirante. Cenestopatiile, considerate ca tulburri perceptive, se pot nscrie ntr-un continuum de gravitate, mergnd de la simple iluzii pn la halucinaii.

Principalele lor caracteristici ar fi: caracterul funcional, anorganic, independent de orice leziune local patogen i existena lor autonom. Cenestopatiile nu apar izolate, ci asociate cu anxietatea, depresia, tulburrile obsesive. Pot aprea n ntreaga patologie psihiatric, dar sunt mai frecvente n neurastenie, nevroza anxioas, isteric i depresiv, ateroscleroz cerebral, unele deliruri.

- Autotopoagnozia defect de percepie i integrare ce face imposibil localizarea unui segment al corpului. Este o agnozie de schem corporal, fiind asociat adesea cu pierderea orientrii dreapta-stng (sindrom Pick).

- Sindrom hipocondriac se caracterizeaz prin existena ideii (cu caracter obsesiv prevalent sau delirant) de suferin datorit unei boli somatice care evolueaz fatal, convingere lipsit de suport real sau avnd un suport real insuficient. Hipocondriacul triete anxios i dureros aceast convingere, ntrit uneori prin factori iatrogeni, fiind ntr-o permanent cutare de medici i medicamente, n care nu are ns ncredere, fiind convins de incurabilitatea bolii sale. Prin caracterul puternic afectiv conferit de anxietate i depresie, sindromul hipocondriac se deosebete de sindromul Mnchhausen, n care bolnavul ncearc s-i fabrice o fals mbolnvire. Intensitatea ideilor hipocondriace este variabil, comferind specificitate formelor clinice.

Sindromul asteno-hipocondriac din nevroza depresiv, neurastenie, debutul neurasteniform al psihozelor discordante sau n perioada lor de remisie, const din apariia, pe fondul asteniei psihofizice, a unor temeri de boal sau chiar idei prevalente, alimentate de cenestopatii. Sindromul obsesivo-hipocondriac, aprut n nevroza obsesiv-fobic, la structurile psihastenice, se traduce prin idei obsesive, team patologic de mbolnvire, crend un complex de nosofobii: cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie, SIDA-fobie.

Sindromul hipocondriac delirant se constituie n teme delirante, mai mult sau mai puin sistematizate, n cadrul depresiei (mai ales n melancolia delirant), schizofreniei, delirurilor cronice, sistematizate, demenelor. - Sindrom Cotard const dintr-o asociere caracteristic de idei delirante, mai mult sau mai puin sistematizate. Este ntlnit n melancolia delirant (mai ales cea de involuie), n demene (paralizia general progresiv) i n unele stri confuzionale (mai ales cele de origine infecioas). Cuprinde idei delirante de negaie, avnd ca punct de plecare tulburrile cenestezice i preocuprile hipocondriace, idei delirante de imortalitate i de enormitate, la care se pot aduga i cele de posesiune. Cnd mecanismelede proiecie hipocondriac eueaz, pentru a alunga realitatea penibil, bolnavul o neag: el neag existena sau funcionalitatea unor organe sau a corpului, precum i realitatea exterioar, considerndu-se condamnat s fie nemuritor, pentru a suferi mereu. Imortalitatea este nsoit de nedefinire n spaiu, de existena ntr-o lume gigant i atrage dup sine delirul de enormitate, cnd se pierde controlul asupra limitelor corpului. Tulburrile de sensibilitate n sensul existenei analgiei, tentativele suicidare, automutilrile, ideile delirante de posesiune sunt alte elemente constitutive ale sindromului Cotard;

d) desomatizare:

- Dismorfofobia se apropie mai mult de depersonalizare. Ea exprim sentimentul transformrii n sens negativ al aspectului corpului sau doar a unor caracteristici ale acestuia (nlime, greutate, raportul dintre segmente). Un interes special este acordat aspectului feei i al organelor genitale. Koupernik a descris aceast tulburare psihoza uririi; ali autori consider c are un caracter normal i tranzitoriu la adolesceni (cu sentiment de inferioritate i stngcie, depresie, izolare relaional, reacii comportamentale). Motivat numai parial i n anumite circumstane, dismorfofobia adolescentului poate fi o manifestare a crizei de originalitate sau de individualitate, dar i expresia unei nevroze, a unei psihoze sau a unei stri limit. Debutul unor schizofrenii poate avea drept sindrom central dismorfofobia, exprimat ca un veritabil delir dismorfofobic sau de transformare n care bolnavul se dezidentific, nsoit de manifestri comportamentale: izolare, retragere, indiferen afectiv. Este trit uneori cu anxietate maxim. Ajungnd chiar la stri de agitaie.

n psihastenie, studiul atent al detaliilor corpului, precum i lipsa de identitate fa de propriul corp, duc la descoperirea unor modificri care l ngrijoreaz n mod deosebit pe subiect, cu att mai mult cu ct ele se asociaz i cu alte tulburri ale identitii corporale(desomatizare). Atitudinea bolnavului fa de dismorfofobie i ncercarea corectrii ei poate mbrca forme diverse, de la tratamentele dermatologice, de chirurgie estetic i protejare, pn la sinucidere;

e) tulburrile contiinei realitii obiectuale:

- Derealizarea - reprezint o tulburare a contiinei realitii obiectuale, care apare extrem de rar ca fenomen izolat, fcnd, de regul, parte din sindromul de depersonalizare. Termen introdus de Mayer-Gross o Mapother, pentru a defini sentimentul de stranietate a lumii exterioare n absena oricror tulburri perceptive. Pierznd funcia realului (P.JAnet), subiectul se simte detaat, izolat de concretitudinea lumii, care-i pierde familiaritatea, devenind pentru acesta un spaiu strin. Fr a putea fi definit cu precizie, aceast alienare de la realitate (Mayer-Gross) poate mbrca nuane fine, cu forme de expresie foarte variate. De la forma minim, n care lucrurile pot s par false, artificiale, stranii, iar persoanele modificate, urite, mbtrnite, lipsite de aerul personal, n forma sa extrem de realizare i d subiectului senzaia unei retrageri complete din lumea real, de plutire fr nlime peste un deert necunoscut.

n condiiile modificrii percepiei subiective a timpului, apariiei desincronizrii de ritmul lumii i incapacitii de a mai simi curgerea timpului, spaiul i pierde i el reperele obinuite, subiectul avnd impresia c este dezorientat (fr ca acest lucru s se confirme obiectiv).

Derealizarea este perceput de ctre subiect ca o modificare a vieii sale psihice, prin senzaiile chinuitoare pe care le ncearc. Ea este nsoit ntotdeauna i de alte fenomene, legate mai ales de diversele grade de modificare a contiinei. Este caracteristic n psihastenie, schizofrenie, depresii majore, intoxicaii cu mescalin. Ea apare, dup unii autori, n diverse grade n debutul oricrei psihoze.

Mayer-Gross n evoluia schizofreniei, orice bolnav trece cu necesitate printr-un stadiu de derealizare-depersonalizare, n cazuri rare aceasta putnd rmne unica manifestare a unei stri defectuale. i n stri de epuizare nervoas pot aprea fenomene de derealizare, dar au un caracter pasager.

f) tulburrile contiinei propriei persoane: - Personalitatea multipl- Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriei persoane, propriului Eu, subiectul avnd sentimentul pierderii identitii somatopsihice personale. El triete dureros impresia c a devenit strin, diferit sau nereal, pstrnd contiina personalitii sale anterioare. Curgerea existenial se destram, viaa prnd a se desfura n gol, ntr-un ritm ncetinit. Propriul Eu devine un spectacol dramatic pentru subiect. Afectivitatea