Psihologie Clinica Id

VI CONSOLIDAREA PSIHOTERAPIEI PRIN INTERVENIA UNOR STRATEGII CLINICE EFICIENTE

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Facultatea de Psihologie

Departamentul de nvmnt la distan

MODUL:

PSIHOLOGIE CLINICA

TUTOR:Conf. univ. dr. Odette Dimitriu -2014-

CUPRINSIntroducere

3

Unitatea 1

Delimitri conceptuale ale psihologie clinice9

Unitatea 2

Normal i patologic n viaa psihic19

Unitatea 3

Protagonitii relaiei psihologul clinician i pacientul38

Unitatea 4

Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie76

Unitatea 5

Dinamica desfurrii relaiei psiholog clincian i pacient100

Unitatea 6

Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional (IM)127

Unitatea 7

Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic157

Unitatea 8

Pacienii suicidari, o provocare pentru psihoterapeui172

Bibliografie

194

INTRODUCERE

1. SCOPUL I OBIECTIVELE DISCIPLINEI Materialul de studiu este adresat studenilor care urmeaz cursurile ID ale Facultii de Psihologie.

Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de baz cu care opereaz psihologia clinica, precum i problematica acesteia.

Obiective generale

1. Familiarizarea cu conceptele de baz ale psihologiei clinice.

2. Analiza i explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice

1. Investigarea problematicii psihologiei clinice2. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare normal i patologic n viaa psihic3. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare la protagonitii relaiei terapeutice4. Investigarea problematicii comunicarea n psihologia clinic i psihoterapie

5. Analiza dinamicii relaiei psiholog clinician-pacient.

6. Investigarea strategiilor de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional7. Analiza rezistenei pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic

8. Analiza procesului suicidar i evidenierea interveniilor terapeutice utilizate2.CERINE PRELIMINARESe impune ca studentul s-i fi nsuit, cel puin la nivel mediu, conceptele de baz ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitiv, psihologia personalitii, psihologia dezvoltrii, psihologie social, concepte precum procesele psihice, structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.

3. CONINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITI DE STUDIUMaterialul de studiu cuprinde informaii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum i despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1: Delimitri conceptuale ale psihologie clinicen sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs i propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitilor sale si nu n ultimul rnd, prin promovarea celui care mbriseaz aceast tiin din punct de vedere profesional, psihologul clinician. Unitate de studiu 2: Normal i patologic n viaa psihicNormal i patologic n viaa psihic - dou repere importante pentru psihologul clinician, de aici i nevoia unei delimitri conceptuale clare ntre sntate-boal, normal-patologic. Unitatea 2 este structurat pe marginea definiiilor, criteriilor, particularitilor legate de aceste concepte, la care sunt adugate prezentri ale celor trei modele importante de sanogenez i patogenez.Unitate de studiu 3: Protagonitii relaiei psihologul clinician i pacientulAceast prezentare face o analiz atent a relaiei terapeutice n general i a protagonitilor acestei relaii n plan particular. Este dezvaluit pe de o parte imaginea terapeutului, plecnd de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pn la capcanele n care poate fi prins, iar pe de alt parte, imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping i dificultile pe care le poate ridica n practica clinic.

Unitate de studiu 4: Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie

Unitatea 4 de studiu prezint terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficient, se face necesar analiza axiomelor comunicrii, a procesului de feedback, ct i a structurii temporale a terapiei.

Unitate de studiu 5: Dinamica desfurrii relaiei psiholog clincian i pacient

Pornind de la axioma terapeutica ntotdeauna s tratm usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere condimenteaza limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiiile analizabile/ nonanalizabile de tip intra i extrapunitiv. Unitate de studiu 6: Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional (IM)Aceast prelegere are n centrul ateniei interviul motivaional ca metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face uor tranziia ctre structura teoretica, evaluarea n interviul motivaional i aplicare propriu-zis a acestui demers terapeutic. Unitate de studiu 7: Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeuticn vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, clinicianul utilizeaz dou instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor dezvlui care este motivul pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.Unitate de studiu 8: Pacienii suicidari, o provocare pentru terapeui

Pentru a aplica intervenii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceast unitate de studiu atrage atenia asupra criteriilor de particularizare a interveniilor, innd cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum i de etapa procesului suicidar n care se gsete pacientul. 4. RECOMANDRI DE STUDIUSe impune ca studentul s parcurg fiecare unitate de studiu respectnd timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor de nvare. Pentru nsuirea conceptelor de baz ale disciplinei i nelegerea informaiilor prezentate n fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul s consulte bibliografia i s respecte indicaiile rubricii cunotine preliminare.Fiecare unitate de studiu atinge urmtoarele aspecte: obiective, cunotine preliminarii, resurse necesare i recomandri de studiu, durata medie de parcurgere a unitii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare i concluzii.Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat n text prin intermediul unei pictograme. n continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMANDRI DE EVALUAREDup parcurgerea fiecrei uniti de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de nvare, ce presupun studiu individual, dar i a celor de autoevaluare. Activitile de evaluare condiioneaz nivelul de dobandire a competenelor specificate prin obiectivele disciplinei.n ceea ce privete evaluarea final, se va realiza printr-un examen scris, planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL

1. Identificai orientrile teoretice reprezentative n psihologie.2. Identificai principiile de baz ale urmtoarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

UNITATEA 1

DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICEObiective

10

Cunotinte preliminarii

10

Resurse necesare si recomandari de studiu

10

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

10

1.1 Repere generale

11

1.2 Particulariti ale psihologie clinice

13

1.3 Rolul psihologuliui clinician

15

Rezumat

17

Cuvinte cheie

17

Teste de autoevaluare

18

Concluzii18

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :

s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte care in de domeniul psihologiei clinice s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de particularitatile psihologie clinice s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOTINTE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei personalitii i psihologiei dezvoltrii RESURSE NECESARE I RECOMANDARI DE STUDIU

Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Hayes, N., Orrell, S., Introducere n psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL, 2007.

Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinic i psihopatologie, Ed. Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITII DE STUDIU

2 ore

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata, psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91).

Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).

Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra "scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496).

Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara, ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita.

Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1)

Indiferent de sens, termenul clinic se refera la o abordare individuala a subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica, spital, context medical.

Intr-o definire contemporana, psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia att pe aspectele de promovare i optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri

Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre psihologia sanatatii

Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica

Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in psihologie:

1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor Mentale si de Comportament (DSM)

2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici etc

Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si adolescentului:

Consultatia este rareori ceruta de copil

In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de dezvoltare al copilului.

In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si indirecte.

Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului:

Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea modificari marcante in arhitectura cognitiva.

Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.

Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului:

Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a depresiilor severe creste la varsta inaintata.

Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)

Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale

3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele de sanatate si boala.

4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de promovare a sanatatii.

Preventia primara se refera la interventia care previne instalarea bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.

Preventia secundara se refera la interventia care are loc imediat dupa aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora)

Preventia tertiara se refera la interventia in cazul bolilor cronice si urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de suicid)

1.3 Rolul psihologului cliniciana) Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician) are urmatoarele competente generale:

b) Psihodiagnostic i evaluare clinic (vizeaza identificarea factorilor psihologici implicate in sanatate si boala):

investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice

evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.)

evaluare cognitiva si neuropsihologica

evaluare comportamentala

evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)

evaluare subiectiv-emotionala

evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare

evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri

evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care se manifesta problemele psihologice

evaluarea gradului de discernamant al persoanelor

evaluarea dezvoltarii psihologice

alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare de interes in consilierea vocationala etc.)

c) Intervenie/asistenta psihologic (vizeaza controlul factorilor psihologici implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si psihoterapie)

educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara)

interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)

consiliere si terapie suportiva

consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali

optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere

terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie)

terapii standard de relaxare si sugestive

consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.)

managementul conflictului si negociere

d) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala)

poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de competentele sale

e) Educaie i formare profesional (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua.

poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie:

psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom

psiholog specialist in psihologie clinica

psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa fie atestat la acel nivel.

Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sa-si desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale, care necesita, pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

REZUMAT

In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere profesional, psihologul clinician. CUVINTE CHEIE

Psihologie clinica Particularitatile psihologiei clinice

Psiholog clinician


Oferiti o definitie operaional a domeniului psihologiei clinice. Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului i adolescentului, adultului i vrstinicului. Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

CONCLUZII

Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza competente specifice.

UNITATE 2

NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICAObiective

20

Cunotine preliminarii

20


20


20

2.1 Conceptul de sntate

21

2.2 Conceptul de boal

22

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale

25

2.3.2 Normalitatea ca sanatate

26

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie

27

2.3.4 Normalitatea ca utopie

27

2.3.5 Normalitatea ca proces

28

2.3.6 Normalitate si comunicare

28

2.3.7 Normalitate si adaptare

28

2.4 Conceptul de boala psihica


30

2.4.2 Comportamente anormale

32

2.4.3 Boala psihica si ecosistem

32

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice

32

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

33

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic

34

2.5.2 Modelul umanistexistentialexperiential

35

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental

35

Rezumat

36

Cuvinte cheie

36


36

Concluzii37

OBIECTIVE

La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :

s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de boala psihica s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de sanogeneza si patogeneza

CUNOTINE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psisopatologiei i psihiatriei RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A, 1999. Iamandescu, I.B., Psihologie medical, ediia a II-a, Bucureti, Editura InfoMedica, 1997. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002. DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

2 ore 2.1 Conceptul de sntateCornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza.

Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic, psihic si social.

Aa cum reiese din definiia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex.

Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupai n patru mari categori:

factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)

stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerciiu fizic)

factori psihici (cogniii, emoii, percepia i rspunsul la stres)

factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare)

factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)Dimensiunile sntii biologic (anatomic, fiziologic i biochimic);

psihologic (cognitiv, emoional, comportamental);

socio-profesional (roluri, relaii, aspiraii);

spiritual (valori, religie, experiene non-cotidiene)

Componentele sntii absena bolii, disfunciei i dizabilitii

rezisten fizic i fiziologic

atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i semnificaia vieii)

asumarea controlului propriei vieii

acceptarea de sine

relaionare social pozitiv

stare subiectiv de bine

Grade ale sntii sntate optim

sntate

sntate aparent

sntate precar

sntate foarte precar

2.2 Conceptul de boalBoala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association).

Asa cum este definita mai sus tulburarea psihic are mai multe componente:

a) manifestari fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine semne si simptome:

semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in comportament)

simptomele sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)

unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:

dupa natura lor

agenti exogeni

fizici (mecanici, termici, electrici etc)

chimici (acizi, baze, saruri)

biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)

psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)

agenti endogeni (de ex.factorii genetici)

dupa functia lor

factori declansatori produc in mod direct simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie -discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si evenimentele propriu-zise care au loc discrepanta mai mare probleme psihologica mai severe)

factori determinanti ca si cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza)

factori favorizanti joaca in psihopatologie rolul pe care il joaca catalizatorii in reactiile chimice eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului clinic.

factori predispozanti/de risc au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic.

factori de mentinere au rolul de a sustine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi locale sau cu caracter general

se pot manifesta

la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale)

la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.

Incidenta se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de zile).

Prevalenta se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generaleDictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos.Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive printre care mentionam: calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de normalitate si sanatate

efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice

necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol, precum si a metodelor de psihoterapie;

aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)1Constiinta clara a eului personal

2Capacitate de orientare in viata

3Nivel inalt de toleranta la frustrare

4Autoacceptare

5Flexibilitate in gandire si actiune

6Realism si gandire antiutopica

7Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale

8Angajarea in activitati creatoare

9Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante

10Constiinta clara a interesului social

11Gandire realista

12Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia

13Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate

Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint.

Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale.

Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale.

H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie

Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante.

Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi considerat mai normal, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu atat apare ca fiind mai anormal.

2.3.4 Normalitatea ca utopie

Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi exemplificat prin tipurile ideale pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive.

Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces

Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele.

Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare

Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai generic de raportare.

Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari, dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea de sanatate, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane.

Conform Florin Tudose adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu cultural, obiecte etc.

2.4 Conceptul de boala psihica


Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave.

Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de munc legenereaz. n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice.

Exist la oara actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt:

modelul psihanalitic - pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze.

modelul biologic - consider c boala mintal este un fenomen biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepii acestui model au credina c prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil liminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic.

modelul psihosociologic - pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i grupului social dincare individul face parte. El insist asupra terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii patologiei ct i planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.

Modelul cu adevrat operant este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord cele trei orientri anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale

Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele.

In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri comportamentale anormale:

comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si reversibil

comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva, carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce creeaza dificultati de adaptare

comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic

comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa cuprinda:

criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie, anxietate

criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului dezadaptativ

criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la un moment dat) in care se produce comportamentul

criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:ModelulSanatatea mintalaComportamentul anormal

PsihiatricAbilitatea de satisfacere a necesitatilor instinctuale in limitele impuse de societateDezvoltarea gresita sau exagerata a masurilor de aparare, insotite de anxietate

ComportamentalistAdaptare deschisa la stimulii din mediuAdaptare ineficienta prin invatarea unor comportamente inadecvate si incapacitate de corectare

UmanisticImplinirea tendintelor naturale fata de orientarea si implinirea de sineIncapacitate de dezvoltare pe depplin a personalitatii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendinte catre automultumire

ExistentialLibertatea de a decide constientIncapacitatea realizarii identitatii adecvate de sine si a intelegerii sensului vietii

Interpersonal Realizarea de relatii interpersonaleRezistenta fata de relatii interpersonale si acomodare de tip patologic

2.4.3 Boala psihica si ecositem

Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale, epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala.

Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-natura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice

In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta alienata, instrainata de viata socio-spirituala.

Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de defect psihic. (Lazarescu M., 1995)

Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios, imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza:

1. Modelul dinamic-psihanalitic

2. Modelul umanist-existential-experiential

3. Modelul cognitiv-comportamental

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic

Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1) cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive, localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate:

Anxietate realista rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine agresiv

Anxietate nevrotica rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru comportamente inadecvate social)

Anxietate morala rezulta din frica de a nu incalca normele morale si religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat astfel:

1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual

2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, adesea din prima copilarie

3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal

4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat

5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer

6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica.

2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential

Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza fortele pozitive care stau la baza personalitatii noastre.

Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli.

Empatia se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau, ca si cum ar fi el, fara a se identifica insa cu pacientul.

Acceptarea neconditionata presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.

Congruenta se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii ale tendintelor pozitive.

Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental

Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:

Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale

Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de mediu

Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este modificarea cognitiilor disfunctionale

Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei componente principale:

A (activating event) evenimentul activator

B (beliefs) convingerile (cognitiile, credintele) persoanei

C (consequences) consecintele procesarii cognitive a elementului activator, si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994):

D (disputing) restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale

E (effective) asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale in locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv-afectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice. REZUMAT

Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza. CUVINTE CHEIE

Sanatate Boala

Normalitate

Boal/ afeciune psihic Sanogeneza

Patogeneza


Evideniati factorii care influenteaza starea de sanatate. Enumerati cele trei componente ale afeciunii psihice. Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZII

Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenele i imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut. UNITATE 3

PROTAGONITII RELAIEI PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTULObiective

39

Cunostinte preliminarii

39


39


39

3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul 40

3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice

41

3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic

44

3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice

46

3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului

47

3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian

51

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului

54

3.2 Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul

55

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

58

3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului

62

3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana66

3.3.1 Dropout-ul

66

3.3.2 Reactana/ noncompliana

68

3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie

70

Rezumat

74

Cuvinte cheie

74


74

Concluzii

75

OBIECTIVE

La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :

s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice

s dobndeasc abilitatea de a indentifica factorii de relaie terapeutic s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihologiei sociale i a dezvoltrii. RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.

Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

Dimitriu, Odette, Empatia n Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului.

3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vieii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut uneori despre o anumit atitudine cameleonic pe care psihoterapeutul o adopt permanent n raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai relaiei.

n general, pentru psihoterapeui, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite ntr-o manier rigid, precum ingredientele i gramajele cuprinse ntr-o carte de bucate. Un terapeut experiementat privete psihoterapia ca pe o cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. El deseori ntmpin obstacole pe parcursul acestei cltorii, care necesit alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urmri fr abatere. Mai degrab, el elaboreaz un plan care servete ca ghid general, n timp ce i menine flexibilitatea i adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament n viaa real. De asemenea, el nu este o persoan care dezvolt i execut doar cele mai reuite intervenii. Mai curnd, terapeutul deine abilitatea i creativitatea de a face o schimbare de direcie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd o alta eueaz. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca rspuns la reaciile venite din partea pacientului su. El poate atepta momentul cel mai potrivit pentru ca o intervenie terapeutic s funcioneze, nelegnd c sincronizarea nseamn totul. Atunci cnd psihoterapeutul ntmpin rezisten din partea pacientului, el este capabil s decid care este cea mai potrivit cale de a negocia cu rezistenele acestuia la schimbare, astfel nct s rmn pe drumul cel bun i s nainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice

O prim condiie care trebuie respectat n cadrul unei relaii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz o metafor excelent referitoare la cultivarea disponibilitii de a-l asculta pe cellalt: Dac ne-am nchipui c trebuie s vorbim mai mult dect s ascultm, atunci am fi avut dou guri i o singur ureche.

Se accentueaza faptul c terapeutul trebuie s dispun de aptitudinea de a-l asculta i a-l nelege pe pacientul su. n aceast perspectiv, G. Ionescu (1999) consider c ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte:

ca solicitare a pacientului n nevoia lui de relaionare

ca disponibilitate fizic a clinicianului

ca aptitudine profesional

Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare.

n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin apariia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia clinicianului nu trebuie s vizeze disponibilitatea ascultrii, ci excesul explicaiilor, sfaturilor, recomandrilor sau admonestrilor.

Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resimit de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul relaionrii.Terapeutul i funcia sa iniial de asculttor - perspectiva psihoterapiei narativeCa rspuns la ntrebrile pacienilor i ca rspuns la povetile conflictuale pe care ei le relateaz, un terapeut atent funcioneaz iniial ca un asculttor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult i observ ntr-un mod activ i care ghideaz dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest respect, nu este deloc pasiv i tie s identifice pattern-urile.

Calitatea angajamentului

S fii implicat nseamn s te intereseze i s fii pregtit s rspunzi, s participi i s te angajezi. Este acelai gen de angajament pe care ni-l lum atunci cnd ne uitm la un film i ne transpunem n diversele situaii din film. Cu excepia faptului c - i aceasta este cheia! - trebuie s fim imediat prezeni la locul ntregii secvene descrise de pacientul nostru, prezeni ntr-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezeni n acest mod nseamn nu doar s fim ateni la situaia de fa, ci s aducem experiena i nvmintele de-o via, pentru a fi pregtii s ne implicm n aceast nou experien de redactare-a-povetilor. Sau, cu alte cuvinte, s ne angajm i s fim prezeni nseamn s ascultm att cu inima, ct i cu capul.

Ascultnd ntr-un mod activ

n ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s aduc cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoan a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraie pozitiv necondiionat i acceptare, att a clienilor, ct i a lui nsui. Terapeuii care sunt obinuii cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de att, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar nregistreaz coninutul a ceea ce a fost relatat i emoiile care nsoesc acest coninut (ambele paliere), ci una care nregistreaz i o evaluare literar, orict de neprelucrat ar fi aceasta, a povetii spuse. Aceasta nseamn c terapeuii sunt ateni la limbajul folosit de pacieni, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte incluse n acel limbaj i c sunt ateni i la vocea pacienilor atunci cnd ei nareaz evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici nseamn att stilul n care se nareaz, ct i tonul folosit n narare. Firete, abilitatea de a asculta n acest mod necesit pregtire ndelungat.

Observaii clinice pe baza interviurilor

Observaiile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de ateptare. Palma umed a unui pacient poate s dezvluie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn mai mult sau mai puin ferm poate s ne spun ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nsoete de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr n cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.

Odat ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s acorde o atenie amnunit modului iniial n care ni se adreseaz. n fapt, acesta este adevratul nceput al procesului terapeutic. l putem compara cu prima replic dintr-un basm, unde A fost odat e de natur s capteze imediat atenia auditoriul. Modul iniial de adresare este invitaia deschis a pacientului, orict de ezitant este exprimat, s fie ascultat i s-i asculte terapeutul povestea.

Echilibrul de fore n dialogul terapeutic

Dialogul, ca gen de redactare a povetilor, dateaz de la Platon i de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lung n care i-a demonstrat eficacitatea n combaterea problemelor celor mai dificile ale vieii. Dar ce inseamn dialogul n sensul psihoterapeutic?

Termenul n sine este alctuit din dou pri: prima dintre ele dia- , dup cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine din numrul grecesc doi, ci din prepoziia greceasc care nseamn prin sau de-a lungul, n timp ce a doua parte - log nseamn conversaie sau discurs. Astfel, dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a lungul. i n psihoterapie, aceast vorbire de-a lungul descrie un proces de redactare a povetilor definitorii ale vieii. Acest dialog ar putea fi gndit n termenii folosii de Martin Buber (1958) n studiul su Ich und Du (Eu i tu). Relaia Eu-Tu este o relaie de dialog, de deschidere reciproc, de sinceritate. n relaia dintre Eu i Tu se dezvolt personalitatea fiecruia, respectul reciproc, deschiderea fiecruia pentru i fa de cellalt. n acest dinamism, graniele nguste ale eului se desfiineaz, se dizolv, rmnnd numai autenticitatea dialogului, a comunicrii, a crerii mpreun, a adevrului descoperit mpreun."Spiritul nu este n Eu, ci n relaia dintre Eu i Tu". ntr-adevr, cnd acest lucru se ntmpl, este un semn evident c terapia progreseaza n mod eficient.

Terapeutul trebuie s echilibreze raportul de fore n relaia terapeutic. Acest lucru nseamn c, dei iniial terapeutul funcioneaz pe post de auditoriu, iar pacientul funcioneaz iniial pe post de narator primar, vine un moment cnd se petrece o adevrat schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i unete pe pacient i pe terapeut, fcndu-i parteneri care sunt acum desemnai cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c rolurile de narator i auditoriu nc se mai aplic, acum exist o dependen reciproc, exact ca aceea care exist ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen i un public care l observ. Existena unuia fr cellalt ar creea cu siguran un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic

S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului psihoterapeutului atunci cnd scria c relaia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau neltorie.

Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaii etice nu poate fi iertat. Conform lui T. B. Karasu (2000), psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea biroului su, se afl acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer la supraestimarea de ctre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant, crend divergene de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer la confuzia publicului privind funciile, metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o cretere a ateptrilor i a necesitii unei responsabiliti: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului su, iar pentru terapeut - corespunztor creterii presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacienilor.

Probleme tehnice speciale cu implicaii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greite de ctre terapeut cnd nevoia de a imprima sperana n pacient i omnisciena cu care este nzestrat (de el nsui i/ sau de pacient) se ntreptrund. n timp ce un anumit grad de expectaii pozitive se consider a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greit c terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua ateptri nerealiste i scopuri care n final pot fi duntoare pentru pacient. Situaia respectiv este generat adeseori de eecul terapeutului n a discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic.

Pot apare dificulti i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit depesc capacitile pacientului, susinnd o apreciere fals a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un tratament mai ndelungat). Pe de alt parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific apoi i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil.

Dup T. B. Karasu (2000), problemele etice n practica psihoterapiei nu sunt uor de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confrunt psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus menionat ofer terapeuilor urmtoarele sugestii, n scopul exersrii judecii lor etice:

O explorare mai profund a bazelor filosofice ale psihoterapiei;

O permanent examinare i analiz a atitudinilor sale n cadrul i n afara relaiei terapeutice (autocontientizare); Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care s existe puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i responsabilitilor comune; O loialitate mai mare fa de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate i implicaiile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut; O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru meninerea competenei profesionale personale i a confrailor si; Deschiderea de a consulta i ali colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice corecte de tratament; O nelegere mai profund a naturii umane i a moralitii, din care pot deriva alternative etice dinamice i actuale.

3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice

n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. De pild, un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv, este puin probabil s obin progrese clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunciile maritale necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin a risipi timpul i banii pacientului su.

Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul obinut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai puin o tiin (I. Holdevici, 2002). 3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului

n literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraii cu privire la motivaiile care l determin pe psihoterapeut s aleag aceast profesie. Unii autori consider c elementul esenial n cazul acestei opiuni profesionale l reprezint tendina terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc a fiinei umane. n fapt, aceast tendin se refer la o ntlnire interuman a terapeutului i pacientului prin care se realizeaz o comunicare de o factur special. Aceast alegere profesional vizeaz dou categorii de factori: factorul individual care ine de structura caracterial a persoanei i factorii sociali externi menii s configureze oferta profesional (nevoile sociale i condiiile care reclam acest gen de profesiune).

Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998) remarc existena unor trsturi particulare i anume:

Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vieii sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor;

Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice;

Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiinifice;

Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea obinuit;

Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare.

O perspectiv psihanalitic privitoare la psihoterapeut

Psihanalitii semnaleaz la terapeut prezena unui interes dezvoltat pentru persoana uman, ca o form de deturnare a unor preocupri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i intenia incontient de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest o nevoie de ordine, disciplin i structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii i meninerii echilibrului su sufletesc.

Pe de alt parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discuie un tip special de flexibilitate de care trebuie s dea dovad analistul, flexibilitate specific orientat dup rspuns, astfel ca terapeutul s poat fi capabil s evalueze i s anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n pacient i n sine nsui. Analistul furnizeaz de la nceput i menine contient o acceptare deschis a pacientului n ceea ce este el n prezent i poate deveni potenial n viitor.

O perspectiva comportamentalist privitoare la psihoterapeut

Comportamentalitii radicali au afirmat c tehnicile terapeutice sunt cele care asigur prin excelen progresul n psihoterapie i mai puin relaia care se stabilete ntre psihoterapeut i pacient.

n ultimele decenii, terapeuii provenii din aceast coal au adoptat o poziie mai moderat. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consider c abilitatea tehnic a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizat, nici supraestimat. Cei pentru care empatia, cldura, autenticitatea i alte condiii facilitatoare sunt necesare i suficiente n obinerea succesului n terapie, constituie o foarte mic minoritate. Cu toate acestea, fr o bun relaie ntre pacient i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive n terapie.

Din perspectiva behaviorist, exist cteva caracteristici comune ale psihoterapeuilor de succes: gradul lor de toleran i de acceptare nonevaluativ a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acelai timp.

O perspectiv umanist privitoare la psihoterapeut

Ideea prioritii calitilor personale ale terapeutului este recunoscut i declarat de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fr de care nu ar putea s se erijeze n a fi client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic, congruen, maturitate emoional.Rolul capacitii empatice const n a capta i a reflecta semnificaia personal a cuvintelor clientului, mai mult dect de a rspunde coninutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirm: Aceast sensibilitate alterocentrist, care este empatia, pare a fi determinat de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n organizarea personal a practicianului. Dobndirea sa cere o anumit modificare a ntregii personaliti. Noi nu ne putem arta mai empatici dect suntem, aa cum nu ne putem arta mai inteligeni. Pentru a crete puterea de empatie este necesar deci, ntr-o anumit msur, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori.

Congruena se refer la starea de acord intern ntre experien, contiin i comunicare. Am acordat conceptului de congruen o atenie mai detaliat n cadrul capitolului referitor la modelele relaiei psihoterapeutice.

n privina maturitii emoionale, rogersienii subliniaz c terapeutul trebuie s se comporte ntr-o manier aseptic n stabilirea i meninerea legturilor afective strnse. Acestea se subordoneaz scopului de a-l determina pe client s descopere treptat satisfacia de a fi i de a se simi autonom. Sentimentele autentic clduroase ale terapeutului nu trebuie s se transforme ntr-o capcan pentru unul sau cellalt sau pentru ambii parteneri ai relaiei. Pentru a fi ndeplinit, aceast condiie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s fie organizate n jurul unor surse de satisfacie care dau sens i valoare existenei sale.

Referitor la tipurile de psihoterapeui, am putea spune c exist psihoterapeui buni i psihoterapeui ri. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (dup J. Zeig, 2006):

Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman.

n general, exist cteva caracteristici comune ale terapeuilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr, gradul de toleran, de acceptare nonevaluativ a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn c terapeuilor de succes le lipsete asertivitatea. Atunci cnd adopt o poziie ferm n faa unui pacient, o realizeaz ntr-o manier suportiv i nonagresiv.

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider c rspunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au n vedere urmtoarele trsturi comune: frazarea concis i acurat, capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului cu o mare ncrctur emoional, manifestarea unui profund respect fa de pacient, precum i comunicarea faptului c l nelege.

n privina erorilor menite s conduc la insucces terapeutic, menionm c o terapie soldat cu eec (bad therapy) este de cele mai multe ori pavat cu bune intenii, dar este condus de practicieni mai puin bine antrenai i/ sau care aplic n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac ignorana i incompetena nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puin nocive dect narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorina de seducie i nevoia de exploatare a pacientului.

Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive rspunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu rspunsuri destructive sunt atitudini care denot dispre, dezgust, nerbdare, critic, lips de respect, intoleran, inducere a unor sentimente de vin. Iat cteva rspunsuri tipice:

Dispre: Da, tiu c ai dreptate n toate privinele. Din pcate, sunt o groaz de persoane ca tine!

Vin: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul tu s se apuce de droguri?

Critic: Ai fcut o ncurctur din toat aceast situaie i acum te atepi ca eu s mai pot repara ceva.

Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acuratee n modul n care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependenei pacientului fa de terapeut. De pild: Ai parcurs un drum lung n ultimele 18 luni, dar dac vei ntrerupe terapia acum, te poi dezechilibra rapid i vom fi nevoii s o lum de la nceput. La fel de nocive sunt ntrebrile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurri venite din partea terapeutului.n continuare, vom reda cteva capcane de evitat n procesul terapeutic. 3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian Terapeuii se pot bloca de multe ori n anumite pattern-uri interacionale deficitare. Cu ct aceste capcane vor aprea mai devreme n terapie, cu att ansele de eec vor fi mai mari.

Capcana ntrebrilor nchise

Terapeutul poate foarte uor s intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntrebri la rnd, la care pacientul rspunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast situaie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informaii preliminare care s permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s apar atunci cnd terapeutul simte nevoia s controleze edina sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast capcan este una problematic deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Soluii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de ctre pacieni (naintea edinei de terapie), folosirea ntrebrilor deschise, utilizarea ascultrii reflexive mai degrab dect a ntrebrilor adiionale. n mod alternativ, terapeuii i pot nsui deprinderi de a obine informaii specifice (vrst, statut marital, identificarea problemei), din rspunsurile narative ale pacienilor la ntrebrile deschise.

Capcana - pacientul trebuie s se schimbe

Din raiuni lesne de neles, terapeuii nclin balana n favoarea pacienilor care se implic n terapie, a celor care sunt motivai pentru schimbare, contiincioi n efectuarea temelor pentru acas i n defavoara celor care nu manifest asemenea caracteristici. Aceast distorsionare este n mod tipic bine intenionat. Dar, s nu uitm c deseori, pacienii manifest ambivalen n ceea ce privete propria lor schimbare, iar atunci cnd terapeuii o susin cu vehemen, pacienii vor rspunde prin a susine contrariul (fr schimbare!), avnd tendina de a se autoconvinge s nu se schimbe. Soluia de a iei dintr-o asemena capcan este aceea de a formula ntrebri specifice, ntrebri deschise, urmate de ascultare reflexiv, pentru a ajuta pacienii s-i rezolve propria ambivalen n favoarea schimbrii. Capcana cantonrii rigide n teorie

O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, dei nu exist nicio eviden a faptului c se poate produce schimbarea. De pild, aceast inflexibilitate o regsim frecvent la terapeuii cognitiviti. Acetia tind s argumenteze, s explice, s interpreteze sau s recurg la resemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuilor cognitiviti, modificarea cogniiilor pacientului este singura cale menit s asigure schimbarea.

Capcana expertului

Terapeuii dein multe informaii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s duc la ameliorarea sau dispariia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea credina c cel mai bun mod de a-i ajuta pacienii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem i s le sugereze cum s fac schimbarea. Conform tendinelor actuale n psihoterapie, acest demers mpiedic pacienii s-i identifice n mod activ propriile probleme, s decid singuri cnd va avea loc schimbarea i cnd s ntocmeasc un plan care s vizeze aceast schimbare n direcia nsntoirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, n loc de direciona pacientul n procesul schimbrii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sftuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbrii.

Capcana etichetrii

Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregtii s arunce adevrate grenade n buncrele inamicului i care i trateaz pacienii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite baionete: Doctorul mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i pasiv agresiv...; Terapeutul mi-a spus c am tendine schizoafective!.

Terapeuii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer la pacienii lor sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orientri teoretice accentueaz acceptarea de ctre pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motivaiei pentru schimbare. Cu toate acestea, pacienii pot avea un istoric ndelungat de etichetare, simindu-se judecai i stigmatizai de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt pregtii i nu-i doresc s fie caracterizai n acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacii negative la astfel de etichetri, pierzndu-se n cele din urm esena psihoterapiei. Cei care nu sunt pregtii s-i identifice o problem sau s fie etichetai, nu vor putea nici s porneasc un plan de schimbare n direcia nsntoirii. n aceste condiii, folosirea etichetelor este descurajat complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacienii s se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s le schimbe.

Capcana grabei n terapie

Se refer la tendina terapeutului de a sri n rezolvarea unei probleme specifice, distrgnd n acest mod atenia pacientului de la ngrijorrile sale cele mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declana rezistena pacientului la terapie sau la situaia n care se lucreaz asupra unor probleme clinice mai puin relevante, identificate iniial de ctre terapeut. Prin intermediul ntrebrilor deschise menite s evalueze problemele pacienilor, prin utilizarea cu miestrie a asultrii reflexive care s duc la o bun nelegere a importanei acestor probleme, terapeuii pot evita aceast capcan a grabei.

O greeal comun multor terapeui este aceea de a ncearca din rsputeri s produc schimbarea. n dorina de a-i demonstra ct de eficieni sunt n calitate de ageni ai schimbrii, ei tind, de cele mai multe ori n mod prematur, s-i grbeasc pe pacieni s treac la aciune.

Capcana dezaprobrii

Pacienii se simt de multe ori judecai i condamnai greit pentru problemele lor comportamentale sau au credina c alii sunt de vin pentru ce li se ntmpl. Uneori, terapeuii consider c aceti pacieni trebuie s-i asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienii se pot simi dezaprobai de terapeuii lor i i vor activa rezistenele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele pacientului nu este relevant. Mai degrab, ne intereseaz s stabilim ce comportamente consider pacientul c ar fi o problem i ce poate el s fac n direcia schimbrii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz stabilirea unei reguli far vin la nceputul derulrii interviului motivaional, menit s sporeasc motivaia de nsntoire a pacienilor.

Capcana autodezvluirii excesive

Unii terapeui se lanseaz n lungi destinuri cu privire la propriile lor limite i deficiene. De cele mai multe ori, aceast procedur terapeutic este utilizat n scopul demontrii perfecionismului de care poate da dovad pacientul, artndu-i-se c omul poate fi supus oricnd greelilor. Dac autodezvluirea selectiv este adeseori o strategie eficient, este evident c un terapeut care se lanseaz n lungi destinuiri, mai degrab dorete s primeasc dect s ofere terapie. Firete, orice terapeut ar trebui s fie contient de propriile motive care l-au determinat s practice aceast profesiune. n caz contrar, exist posibilitatea apariiei unor erori la nesfrit n procesul terapiei. 3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evalurile pacientului cu privire la stilul terapeuticn general, personalitatea psihoterapeutului a fost nalt acreditat n obinerea succesului psihoterapiei. Totui, nu exist studii care s evidenieze o corelaie ntre anumite caracteristici ale personalitii terapeutului i eficiena demersului terapeutic. Cercetrile actuale susin ideea c trsturile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutic, sunt variabile n funcie de tipurile de pacieni sau de aspectul clinic al tulburrilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic doar o mic parte din variana succesului terapeutic, n timp ce interaciunea specific din cadrul diadei terapeutice coreleaz semnificativ cu rezultatele.

Unele studii care investigheaz stilul terapeutului, utilizeaz evalurile pacientului cu privire la progresul n terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o relaie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (dup Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980):

s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l ajute s-i clarifice aceste probleme;

s ofere cldur emoional i nelegere;

s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur emoional;

s ofere suport i confort psihologic;

s manifeste un profund respect fa de pacient;

s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic;

s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien;

s aib simul umorului;

s ofere sfaturi utile.

Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui provenii din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacienilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana relaiei psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic.

3.2. Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situaia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existenial. Analiznd situaia de pacient, putem delimita mai multe trsturi eseniale care au repercusiuni asupra personalitii acestuia:

situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale;

restrngerea orizontului (de interese, de ambian);

egocentrismul;

sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale).

Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul relaiei sale cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare.

n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast nuan de personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de moment a evoluiei sale n care l-a surprins apariia tulburrii. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaug celor care deriv din structura personalitii pacientului, ca i din eventuale experiene ale unor mbolnviri anterioare.Pacienii vzui ca naratori - n afara porilor cetii (perspectiva psihoterapiei narative) n procesul terapeutic, pacienii notri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezvluie ac

Psihologie Clinica Id

Documents

Transcript of Psihologie Clinica Id