8/15/2019 Formular_EfecteAdverse.pdf

1/2

8/15/2019 Formular_EfecteAdverse.pdf

2/2

13. Suferea ţi deja de vreo boală în momentul în care s-a produs aceast ă reacţie adversă? Da NuDacă da, vă rugăm să le enumeraţi.

____________________________________________________________________________

14. Au existat în ultima perioadă modificări ale regimului dvs. alimentar, ale stilului de viaţă sau ale medica ţiei? Da NuDacă da, vă rugăm să le enumeraţi.

____________________________________________________________________________

Vă rugăm să descrieţi ce s-a întâmplat. (Dac ă este necesar, ata ş a ţ i pagini suplimentare )

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Vă rugăm să descrieţi orice alte experienţe similare sau alte produse care v-au provocat reac ţii adverse. (Dac ă este necesar,ata ş a ţ i pagini suplimentare )

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

În cazul în care aţi fost consultat de un medic, vă rugăm să completaţi secţiunea de mai jos.

Numele medicului ______________________________________________________________________________________

Adresa __________________________________________________ Codul poştal ________________________

Localitatea _________________________________________ Ţara ______________________________________

Telefon ( ) _______________________________

Data contactării _______________________________________

DIVULGAREA INFORMAŢIILOR MEDICALE

În atenţia: Dr. ______________________

Prin prezenta sunte ţi autorizat şi rugat să furnizaţi companiei Amway toate informaţiile medicale aflate în posesia sau sub controluldumneavoastr ă referitoare la tratamentul urmat de subsemnatul, fiind exonerat de orice r ăspundere care derivă din divulgareaacestor informaţii de către Amway sau agenţii săi unor ter ţe păr ţi.

Dumneavoastr ă sunteţi de asemenea autorizat s ă discutaţi cu Amway despre natura şi gravitatea afectării stării de sănătate asubsemnatului, despre diagnosticul stabilit în urma examenului medical, precum şi cu privire la prognostic, la medicaţiaadministrată, la examenele radiologice sau la alte informaţii medicale relevante.

Semnătura: _________________________________ Data: __________________________