Formular Nr C-01

Aprobat Ordinul CNAM nr. 104-A din 01 aprilie 2015 Formular nr.C-01 Se completează de către beneficiar/în numele beneficiarului de către reprezentantul legal Compania Naţională de Asigurări în Medicină Subsemnatul (a) NUM E PRENUME IDNP sau seria şi numărul actului de identitate pentru personae fără IDNP solicit eliberarea/activarea poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pe motiv că fac parte din categoriile de persoane asigurate de către Guvern, categoria __________________________________________________________ ___________. Prin prezenta confirm pe propria răspundere, că nu sunt persoană încadrată în cîmpul muncii şi nu fac parte din categoria de persoane ce are obligaţia de a achita prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, în mod individual. Accept şi consimt că datele mele cu caracter personal vor fi procesate de către CNAM. Am luat cunoștinţă de prevederile acelor normative din domeniu. Anexă (după caz): 1. ________________________________________________ ______________________________________________________ ___________ 2. __________________________________________________________ 1

Upload
svetkaolaru
Category

Documents
view
8
download
1

Embed Size (px):

Transcript of Formular Nr C-01

REPUBLICA

AprobatOrdinul CNAMnr. 104-A din 01 aprilie 2015Formular nr.C-01Se completeaz de ctre beneficiar/n numele beneficiarului de ctre reprezentantul legal Compania Naional de Asigurri n Medicin

Subsemnatul (a) NUME

PRENUME

IDNP sau seria i numrul actului de identitate pentru personae fr IDNP

solicit eliberarea/activarea poliei de asigurare obligatorie de asisten medical pe motiv c fac parte din categoriile de persoane asigurate de ctre Guvern, categoria _____________________________________________________________________.

Prin prezenta confirm pe propria rspundere, c nu sunt persoan ncadrat n cmpul muncii i nu fac parte din categoria de persoane ce are obligaia de a achita prima de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix, n mod individual.

Accept i consimt c datele mele cu caracter personal vor fi procesate de ctre CNAM.Am luat cunotin de prevederile acelor normative din domeniu.

Anex (dup caz): 1. ________________________________________________

_________________________________________________________________2. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________ Data Semntura

Se completeaz n cazul n care cererea este depus de reprezentantul legal/ rud:

IDNP sau seria i numrul actului de identitate pentru personae fr IDNP

Se completeaz de ctre reprezentantul CNAM:

Polia de asigurare

Categoria

Aciunea: Eliberat Activat Dezactivat Refuz Motivul refuzului: __________________________________________________

_________________________________________________________________ Data Semntura executorului

Am primit polia de asigurare ____________________ Semntura beneficiarului