UNIVERSITATEA TEHNICĂ „GHEORGHE ASACHI” din IAŞIFACULTATEA....................... Aprobat,

Verificat actele la primirea cereriiNume/prenume..........................................

Semnătura

DOMNULE DECAN,

Subsemnatul(a) ..............................................................., student(ă) al(a) Universităţii

Tehnice „Gheorghe Asachi” din Iaşi, Facultatea de.....................................................,

anul......., domiciliat(ă) în localitatea..........................................., jud.......................................,

telefon............................................, cu domiciliul flotant ..............................,

luna………………., rog a-mi aproba, conform prevederilor Deciziei Rectorului

Universităţii Tehnice „Gheorghe Asachi” din Iaşi nr...........din.........., decontarea a .............

% din contravaloarea biletelor de transport intern auto, după cum urmează:

Nr.Crt.

RUTA SERIE/NUMĂR BILET

DATA VALOARE BILET (LEI)

HOTĂRÂREA FACULTĂŢII*

0 1 2 3 4 51.2.....

TOTAL*Se completează de către facultate cu DA – dacă se decontează sau NU – dacă se refuză la decontare, pentru fiecare linie completată de student din tabel

Declar pe propria răspundere că aceste documente justificative de transport, anexate, sunt originale, corespund traseului efectuat de operatorul de transport emitent, fiind aferente deplasărilor pe care eu le-am efectuat, conform realităţii.

Precizez că sunt orfan (se marchează cu X caseta cu răspunsul corect)

DA NU

Am cont şi card la banca................................................., deschis şi eliberat în oraşul................

Notă:Obligatoriu, studenţii vor completa rubricile din coloanele 1, 2, 3 şi 4Formularele incomplete nu vor fi acceptate pentru decontare.

Semnătura