1

Formular de înscriere

NUME : PRENUME :

NR.AN DE STUDIU :

Nr.Tel : E-mail:

Sunt deja pe grupul ssmimembri@yahoo.com DA / NU

Media punctajelor pe anii de studiu:

Burse SSMI obtinute anterior:

1. Sunt din IASI / Nu sunt din IASI

2.

3.

CERTIFICAT de Limba Engleza: CAMBRIDGE /IELTS/TOEFL SCOR TEST ENGLEZA:

Va rugam sa bifati activitatile la care ati participat si pentru care atasati dovezile la dosar. Activitatile bifate

care nu sunt sustinute de o dovada scrisa nu vor fi luate in considerare.

Departamentul de Educatie Medicala SCOME (Standing Committee On Medical Education)

Proiecte Nr. de

participari

Punctaj Coordonator Punctaj Voluntar

Limbajul Semnelor 10 5

Transmed 10 5

ZEM:

MedChallenge Concurs 10 5

Workshop Laparoscopie 10 5

Workshop Managementul cailor aeriene 10 5

Workshop Ecografie abdominala 10 5

Noduri si suturi 10 5

Workshop Interpretare EKG 10 5

Targul de oportunitati de cercetare 10 5

Workshop prim-ajutor 10 5

Workshop Urgente pediatrice 10 5

Simulare rezidentiat 10 5

2

Conferinta Intoxicatia cu etnobotanice 10 5

Programul de mentorat 20 5

Conferinta de orientare post-universitara 10 5

Ziua portilor deschise 10 5

Targul de oase si carti 10 5

Simularea Concursului de Admitere 20 5

Departamentul pentru Refugiati si Pace SCORP (Standing Committee on Refugees and Peace)

Proiecte Nr. de

participari

Punctaj Coordonator Punctaj Voluntar

Ziua Internationala a Drepturilor Omului - 5

Cu drag, Bunicilor - 5

Initiativa orfelinatelor 10 5

Prezenta la vizionarea filmelor din cadrul cercului de Bioetica nu se puncteaza.

Departamentul de Sanatate Publica SCOPH (Standing Committee On Public Heath)

Proiecte Nr. de

participari

Punctaj

coordonator

Punctaj voluntar

Educatie pentru o alimentatie sanatoasa 30 10

Teddy Bear Hospital 10 5

Ziua Mondiala a Diabetului 10 5

Ziua europeana a antibioticelor 10 5

Doneaza sange ! Fii erou ! 30 10

HPV si cancerul de col uterin 25 5

Ziua Mondiala BPOC 10 5

Ziua Mondiala a rinichiului 10 5

Ziua Mondiala de lupta impotriva TBC 25 10

Micii Sanitari 60 30

Doneaza par copilasilor 10 5

No tobacco 10 5

Sanatate rurala (Weekend Motivational) 10 5

Conferinta Sanatate mintala 10 5

Sanatate mintala-vizita la azil 10 5

5 minute pentru Sanatate 10 5

Ziua mondiala a bolilor rare 10 5

Road Safety 10 5

3

Departamentul de Cultura

Proiecte Perioada Punctaj Coord Punctaj voluntar

Trupa de teatru Membru 10 5

Trupa de dans Membru 10 5

Pulsul Medicinistului Contributie 10 5

Ceata de medicinisti Membru 10 5

Departamentul de Training

Proiecte Nr. De participari Punctaj Coord Punctaj voluntar

Motivation 10 5 Time Management 10 5 Public Speaking 10 5 Presentation Skills 10 5 Body Language 10 5 Leadership 10 5 Burnout and Stress 10 5 Intercultural Learning 10 5 Conflict Resolution 10 5 Mentoring Skills 10 5 Group Dynamics 10 5 Tehnici de Memorare 10 5

Departamentul pentru Sanatatea Reproducerii si SIDA

SCORA (Standing Committee On Reproductive Heath and AIDS)

Proiecte Nr. de

participari

Punctaj Coordonator Punctaj Voluntar

Funda umana 10 5

Campanie testare HIV! 10 5

Octombrie – luna international de lupta impotrica cancerului la san

10 5

Embrionul – fiinta umana sau produs de conceptie

10 5

Conferinta Prejudecati si realitate despre

avort

10 5

Breast cancer awareness 10 5

Prejudecati si realitate despre avort 10 5

Seara Lumanarilor Aprinse 10 5

Happy and Healthy 20 10

Conferinta “Prejudecati si realitate despre droguri

10 5

4

Nume student si tara de provenienta Luna Numar zile

Departamentul de Sport

Proiecte Nr. de participari Punctaj coordonator Punctaj voluntar

Campionat de Tenis de Masa 10 5 Campionat Sah 10 5 Campionat Baschet 10 5

Campionat de Tenis de camp 10 5

Campionat Fotbal 10 5

Campionat Volei mixt/feminin 10 5 Crosul inimii 10 5

Departamentul de Relatii Externe SCOPE

(Standing Committee On Professional Exchange) SCORE

(Standing Committee On Research Exchange)

Activitate de Persoana de Contact pentru CONGRESSIS

Congressis 2012

Congressis 2013

Congressis 2014

Congressis 2015

Studentii straini la IASI, cu o bursa IFMSA

Membru in echipa de persoane de contact-nr. Puncte:

5

Initiativa Orfelinatelor OIR (Orphanage Initiative Romania)

Perioada Nr. de participari Punctaj coordonator Punctaj Voluntar

Vizita Bogdanesti 10 5

Expozitie Artizanat 10 5

Balul Iernii 10 5

Vine mosul 10 5

Activitate Martisor 10 5

Activitate la nivelul Facultatii :

Activitate in FASMR :

Activitate ANOSR :

Activitate IFMSA:

Membru activ SSMI:(cotizatia semestriala platita) : Sem I/SemII (2010-2011) Sem I/ Sem II (2011-2012)

Sem I / Sem II (2012-2013)

Sem I / Sem II ( 2 0 1 3 - 2 0 1 4 )

Sem I/Sem II ’ (2014-2015)

Sem I (2015-2016) Coordonator depart. SSMI: (perioada)

Sponsorizari aduse catre SSMI:

Congrese Medicale :

CONGRES Perioada Pasiv Autor lucrare Coautor lucrare Premiu (titlul lucrarii)

Ex

:Congressi s

2011,Iasi

Aprilie 2011 ‘’Marfan

Syndrome’’

‘ ‘Turner

syndrome’’

[I] ‘’Turner Syndrome’’

; [II] ‘ Syndrome’’

Va rugam mentionati lucrarile sau articolele publicate ca autor sau co-

autor :

Alte activitati

Va rugam mentionati alte activitati SSMI la care ati participat si care nu sunt in trecute in

prezentul formular: