Formula Re

APROBAT DIRECTOR

SECTIUNEA III- MODELE DE FORMULARE Elaborare documentatie tehnico economica faza SFLot1-Elaborare documentatie tehnico-economica faza SF pentru Modernizarea statiei de transformare 110/20/6kV Iasi Sud -Conexiuni 110kV.

Lot2-Elaborare documentatie tehnico-economica faza SF pentru deviere retele electrice (dublu circuit LEA 20 KV Targu Ocna Salina si Targu Ocna Slanic pe portiunea de stalpi de la nr. 34 si pana la stalpul cu nr. 44; racord PTM 17B Saramura post tert, stalpul cu nr. 36;racord lea 20 kv Targu Ocna Dofteana intre stalpii 40-33):

Negociere cu publicare prealabila a unui anunt de participareAceasta sectiune cuprinde toate formularele destinate, pe de o parte, s faciliteze elaborarea, prezentarea ofertei i a documentelor care o nsoesc, iar pe de alt parte, s permit comisiei de evaluare examinarea i evaluarea, rapid i corect, a tuturor ofertelor depuse.

OPIS

1. Formularul A. - Scrisoare de inaintare;

2. Formularul nr. F3 Informatii Generale;

3. Formularul nr. C1A Formular de oferta;

4. Formularul nr. C1B Anexa la Formular de oferta;5. Formularul nr. C1b Anexa la Formular de oferta;6. Formularul nr. 12.A Declaratie privind eligibilitatea;

7. Formularul nr. 12.B - Declaratie privind neincadrarea n situatiile prevazute la art. 181;

8. Formularul nr. 12D Declaratie privind lista principalelor contracte similare obiectului achizitiei in ultimii 3 ani;9. Formularul nr. 12G Declaratie privind informaiile referitoare la studiile, pregtirea profesional i calificarea personalului de conducere, precum i ale persoanelor responsabile pentru ndeplinirea contractului de servicii;10. Formularul nr. 12H - Declaraie referitoare la efectivele medii anuale ale personalului angajat i al cadrelor de conducere n ultimii 3 ani;11. Formular nr F6 - Acord de asociere;

12. Formular nr F7 - Acord de subcontractare;

13. Formular nr F4 Fisa de Experienta similara;14. Formular nr 12I - Model recomandare;15. Formularul nr. 12.C - Declaratie privind calitatea de participant la procedura16. Formularul nr. 13.A - Declaratie privind neincadrarea n situatiile prevazute la art. 69^1;17. Formularul nr. 13.B Certificat de participare la licitaie cu ofert independent;

18. Formularul nr. 18 - Angajament privind susinerea tehnica si profesional a ofertantului/grupului de operatori economici;19. Declaratie pe proprie raspundere privind dotarea cu prescriptii energetice, instructiuni tehnice si fise tehnologice necesare elaborarii documentatiilor

20. Declaratie pe proprie raspundere privind lista cu programe de calcul si soft-uri necesare efectuarii PTh+CS+DTAC

21. Declaratie privind incadrarea intreprinderii in categoria intreprinderilor mici si mijlocii;22. Document constatator conf. art. 97^1 din H.G.925/2006;23. Formular nr F5 Chestionar privind securitatea si sanatatea in munca, situatiile de urgenta si protectia mediului. Formularul AOPERATORUL ECONOMIC

SC.IBERIA RENOVABLES.SRL

nregistrat la sediul autoritii contractante nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE NAINTARE

Ctre

SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150Ca urmare a Anuntului de participare nr.150239 din 04.04.2014, privind aplicarea procedurii de negociere cu publicare prealabila a unui anut de participare pentru atribuirea contractului:

Elaborare documentatie tehnico economica faza SF: COD CPV: 71323100-9 - Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)Noi, SC IBERIA RENOVABLES SRL impreuna cu subcontractantii: SC PRECIS STRUCTURI SRL, IONITA DANIEL ORLANDO PFA, SC INTERNATIONAL PARTNER BURO SRL si SC ENEROPTIM SRL in calitate de tert sustinator, v transmitem alturat urmtoarele:

1. Documentul OP, numarul 119, emitent S.C. IBERIA RENOVABLES S.R.L. privind garania pentru participare, n cuantumul i n forma stabilit de dumneavoastr prin documentaia de atribuire;2. Declaratia IMM (daca este cazul)2. Pachetul/plicul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, n original i ntr-un numr de 1 copii:

a) oferta;

b) documentele care nsoesc oferta.

Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele.

Data completrii 28.04.2014

Cu stim,

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLFORMULARUL F3 Operator economic

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLInformaii generale

1. Denumire/nume: SC.IBERIA RENOVABLES.SRL2. Cod fiscal: RO 274646903. Adresa sediului central: Jud. Ilfov, Comuna Domnesti, nr.116I4. Telefon: 021/3303108 Fax: 021/3303109 E-mail: [email protected]. Cont IBAN: RO27BRDE445SV71523534450, banca BRD Agentia Baneasa Shopping City, Bucuresti6. Certificat de nmatriculare/nregistrare: J23/3197/10.12.2010 7. Obiect de activitate, pe domenii: Activitati de inginerie si consultanta tehnica legate de acestea8.1. Activiti CAEN pentru care exist autorizare: 7112- Activitati de inginerie si servicii de consultanta tehnica legate de acestea (se va solicita dup caz, certificatul constatator conform cruia operatorul economic ndeplinete condiiile de funcionare specifice pentru activitatea CAEN n care se nscrie obiectul contractului de achiziie)9. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul: Jud. Bucuresti, str. Invingatorilor nr.24, sector 3, CIF:3127603110. Principala pia a afacerilor: Productia de energie electrica11. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:

Nr. Crt.AnulCifra de afaceri anual

(la 31 Decembrie)

- lei (RON)-Cifra de afaceri anual(la 31 Decembrie)

- echivalent euro -

1.2013499.207112.968

2.2012621.083139.381

3.20111.507.913355.816

Medie anual:

Operator economic

..

(semntura autorizat)

Formular nr. C1.A Operator economic

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLFORMULAR DE OFERTASC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150Elaborare documentatie tehnico economica faza SFCOD CPV: 71323100-9 - Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)Domnilor,

1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului SC.IBERIA RENOVABLES.SRL, ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam serviciile obiectivului Elaborare documentatie tehnico economica faza SFCOD CPV: 71323100-9 - Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2 pentru suma totala de 97.250 lei (nouazecisisaptedemiidouasutecincizeci lei), dupa cum urmeaza:

2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile in maxim 360 zile de la semnarea contractului.

3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de 90 zile (noua zeci de zile) de la data depunerii ofertei, respectiv pana la data de 28.07.2014 si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.

5. Precizam ca:

FORMCHECKBOX depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa";

FORMCHECKBOX nu depunem oferta alternativa.

6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.

7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data 28/04/2014 .................., (semnatura), in calitate de reprezentant al administratorului legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele SC.IBERIA RENOVABLES.SRL

FORMULARUL C.1 B

Operatorul economic

SC.IBERIA RENOVABLES.SRL

CENTRALIZATOR DE PREURIFORMULAR DE OFERTA

Elaborare documentatie tehnico economica faza SFCOD CPV: 71323100-9 - Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2Ofertanii vor depune o ofert pentru fiecare documentatie tehnico-economica din Anexa 1 care va reprezenta cumulat: contravaloarea elaborarii fazei SF, contravaloarea documentatiei topo/geo si valoarea verificarii documentatiei de catre verificatori atestati MEC si MLPAT, fara a cuprinde contravaloarea acordurilor si avizelor necesare executiei lucrarii. Acestea se vor obtine de catre proiectant in numele achizitorului si vor fi decontate dupa receptia documentatiei. Ofertele vor fi centralizate in formularul de oferta Anexa 4.

Oferta va consta in prezentarea urmatoarelor:

valoare de proiectare (lei);

tarif/ora de proiectare (lei/opm);

fisa antetarifare care sa justifice valoarea proiectarii

termenul de predare a documentatiei va fi de max. 60 de zile de la data semnarii contractului, pentru toate loturile.Valoarea de proiectare pentru intocmirea documentatiilor tehnico-economice din Anexa1 reprezinta valoarea SF, inclusiv contravaloarea documentatiei topo, geo si valoarea verificarii SF-ului de catre verificatori atestati (MEC si MLPAT).

Nr. lotDenumire lotValoare ofertata

(LEI fara TVA)

1Lot1-Elaborare documentatie tehnico-economica faza SF pentru Modernizarea statiei de transformare 110/20/6kV Iasi Sud -Conexiuni 110kV. 97.250

2Lot2-Elaborare documentatie tehnico-economica faza SF pentru deviere retele electrice (dublu circuit LEA 20 KV Targu Ocna Salina si Targu Ocna Slanic pe portiunea de stalpi de la nr. 34 si pana la stalpul cu nr. 44; racord PTM 17B Saramura post tert, stalpul cu nr. 36;racord lea 20 kv Targu Ocna Dofteana intre stalpii 40-33)-

TOTAL

Operator economic,

..

Formularul C1b

ANEXA LA FORMULARUL DE OFERT

1. Valoarea maxim a lucrrilor executate de subcontractani 26 (% din preul total ofertat)2. Garania de bun execuie va fi constituit sub forma : scrisoare de garantie bancara n cuantum de: 10% - 5% pentru IMM (% din preul total ofertat)3. Perioada de garanie de bun execuie: 12 luni4. Perioada de mobilizare (durata de la data primirii ordinului de ncepere a lucrrilor pn la data nceperii execuiei) __1___ zile calendaristice5. Penalizri pentru ntrzieri la termene execuie (%0,1/zi)

6. Perioada medie de remediere a defectelor 5 zile calendaristice

Ofertant,...............................

(semntura autorizat)

Formular nr. 12A

Operator economic

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLDECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, LUCIAN ZLATE reprezentant imputernicit al SC.IBERIA RENOVABLES.SRL, cu sediul social in judetul Ilfov, comuna Domnesti, nr.116I, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura si sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in situatia prevazuta la art. 180 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 337/2006, respectiv in ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotarare definitiva a unei instante judecatoresti pentru participarea la activitati ale unei organizatii criminale, pentru coruptie, frauda si/sau spalare de bani.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completarii 28/04/2014

Operator economic,

................................

Prezenta declaratie se va completa si de catre Tertii sustinatori.Formular nr. 12B

Operator economic

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLDECLARATIE

privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 181 din

Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006

modificata si completata cu O.U.G. 76/2010

Subsemnata, SC.IBERIA RENOVABLES.SRL, in calitate de ofertant la procedura de licitatie deschisa pentru atribuirea contractului avand ca obiect Elaborare documentatie tehnico economica faza SF, la data de 04/04/2014 organizata de SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150, declar pe propria raspundere ca: a) nu am intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic (modificat cu pct. 33 din OUG 76/2010); b) *** Abrogat cu punctul 34 din O.U.G. nr. 76/2010 c) mi-am indeplinit obligatiile de plata a impozitelor, taxelor si contributiilor de asigurari sociale catre bugetele componente ale bugetului general consolidat, in conformitate cu prevederile legale in vigoare in Romania sau in tara in care sunt stabilit;

c^1) n ultimii 2 ani mi - am ndeplinit sau nu mi-am ndeplinit n mod defectuos obligaiile contractuale, din motive imputabile mie, fapt care a produs sau este de natur s produc grave prejudicii beneficiarilor mei; d) nu am fost condamnat, in ultimii 3 ani, prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala.

e) nu prezint informatii false si voi prezenta informatiile solicitate de catre autoritatea contractanta, n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Operator economic,

........................

(semnatura autorizata)

Prezenta declaratie se va completa si de catre Tertii sustinatori. Formular nr. 12C

Operator economic


PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA

1. Subsemnatul, LUCIAN ZLATE .reprezentant imputernicit al SC.IBERIA RENOVABLES.SRL, declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica prin licitatie deschisa, avand ca obiectElaborare documentatie tehnico economica faza SF, la data de 04/04/2014, organizata de SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150 particip si depun oferta: [X] in nume propriu;

[ ] ca asociat in cadrul asociatiei ...................;

[ ] ca subcontractant al .........................................;

(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)

2. Subsemnatul declar ca:

[X] nu sunt membru al nici unui grup sau retele de operatori economici;

[ ] sunt membru in grupul sau reteaua a carei lista cu date de recunoastere o prezint in anexa.

(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)

3. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor interveni modificari in prezenta declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii de atribuire a contractului de achizitie publica sau, in cazul in care vom fi desemnati castigatori, pe parcursul derularii contractului de achizitie publica.

4. De asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.

5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150 cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.

Operator economic,

........................


Formular nr. 12D

Operator economic


PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR contracte similare obiectului achizitiei IN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul LUCIAN ZLATE, reprezentant imputernicit al SC.IBERIA RENOVABLES.SRL declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150, cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.

Operator economic,

........................


_____________

*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie); contractant asociat; subcontractant.

**) Se va preciza data de incepere si de finalizare a contractului.

Prezentare Formular 12G

OPERATOR ECONOMIC

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLDeclaratie privind informaiile referitoare la studiile, pregtirea profesional i calificarea personalului de conducere, precum i ale persoanelor responsabile pentru ndeplinirea contractului de servicii

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al SC.IBERIA RENOVABLES.SRL cu sediul in judetul Ilfov, comuna Domnesti, nr.116I, declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iasi, str. Ciurchi nr.146-150, cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastra.

Prezenta declaraie este valabil pn la data de 28/08/2014. Operator economic

.

(semnatura autorizat )

LISTA

Date personalStudiiPregatire profesionalaCalificare

Personal de conducereSuperioareLucian Zlate- EconomistDesign-ul si managementul sistemelor de energii regenerabile

Personal responsabil pentru indeplinirea contractului de serviciiSuperioareAlexandru Nicola- Ing. ElectrotehnicElectrician autorizat grad IV A, IV B

Stelian Oancea- Ing. ElectroenergeticElectrician autorizat grad IV A, IV B

Madalin Cotirla- Ing. ElectroenergeticElectrician autorizat grad III A, III B; Autorizare NPM grad IV

Florin Rosu- Ing. ElectroenergeticAutorizare NPM grad IV

Antoniu Dragnea- Ing . ProiectantGeotehnica si fundatii

Georgeta Ursu- Ing.Inspector SSM, Inspector Controlul Calitatii

Marian Radoi- Ing . GeodezGeodez cu drept de semnatura grad III, Autorizare ANCPI

Operator economic, ..........


Formular nr. 12HOPERATOR ECONOMIC

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLDECLARAIE PRIVIND EFECTIVELE MEDII ANUALE ALE PERSONALULUI ANGAJAT SI AL CADRELOR DE CONDUCERE

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al SC.IBERIA RENOVABLES.SRL cu sediul in judetul Ilfov, comuna Domnesti, nr.116I, declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iasi, str. Ciurchi nr.146-150 cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastra. Prezenta declaraie este valabil pn la data de 28/08/2014. Operator economic .


LISTA

Anul 1 - 2013Anul 2 - 2012Anul 3 - 2011

Personal angajat202310

Din care personal de conducere774

Operator economic, ..........


Formular F6

ACORD DE ASOCIERE

in vederea participarii la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica

Conform ____________________________________________________________. (incadrarea legala)

Noi, parti semnatare: S.C. IBERIA RENOVABLES S.R.L.

S.C. ________________________

ne asociem pentru a realiza in comun contractul de achizitie publica Elaborare documentatie tehnico economica faza SF.

Activitati contractuale ce se vor realize in comun:

1. ___________________________________

2.____________________________________

___________________________________

Contributia financiara a fiecarei parti la realizarea sarcinilor contractului de achizitie publica comun:

_______ % S.C. IBERIA RENOVABLES S.R.L_______ % S.C. ___________________________

Conditiile de administrare si conducere a asociatiei:

liderul asociatiei S.C. IBERIA RENOVABLES S.R.L. preia responsabilitatea si primeste instructiuni de la investitor in folosul partenerilor de asociere.

Modalitatea de impartire a rezultatelor activitatii economice desfasurate:

conform procentelor de participare a fiecarei parti la activitatea de realizare a sarcinilor convenite de comun acord.

Cauzele incetarii asociatiei si modul de impartire a rezultatelor lichidarii:

incetarea asociatiei in cazul denuntarii unilaterale a unui asociat a contractului de asociere;

modul de impartire a rezultatelor lichidarii este conform procentului de participare a fiecarei parti pana la data incetarii asociatiei.

Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica preluate de fiecare asociat pentru executie obiectivului supus licitatiei:

_______ % S.C. IBERIA RENOVABLES S.RL._______ % S.C. ___________________________

Liderul asociatiei:

S.C. IBERIA RENOVABLES S.R.LAlte clauze: __________________________________________________________________________________

Data completarii:

LIDERUL ASOCIATIEI,

28/04/2014

__________________

ASOCIAT,

___________________

Formular F7

ACORD DE SUBCONTRACTARE

nr./

La contractul de achizitie publica nr/.. incheiat intre _________ privind executia __________

(denumire autoritare contractanta)

la _______________________________________________________________.

(denumire contract)

1. Parti contractante:

Acest contract este incheiat intre S.C.IBERIA RENOVABLES.SRL cu sediul in Jud. Ilfov, comuna Domnesti, nr.116I, telefon 021/3303108, fax 021/3303109, reprezentata prin Lucian Zlate in calitate de Director General si Valentin Grecu in calitate de Director Economic, denumita in cele ce urmeaza contractant general

si

S.C.TOPOGEOTEHNICS.SRL cu sediul in Vaslui, str. Avram Iancu, Bl.332, scara E, ap.4, tel._______________, fax____________, reprezentata prin __________________

Director General si ____________________ Director Economic, denumita in cele ce urmeaza subcontractant.

2. Obiectul contractului:

Art.1. _______________ ce fac obiectul prezentului contract sunt_________________ de:

(lucrari,produse,lucrari)

____________________

____________________.

Art.2. Valoarea ______________ este conform ofertei prezentate de subcontractant.

(lucrari,produse,lucrari)Art.3. Contractantul general va plati subcontractantului urmatoarele sume:

- lunar, in termen de _______ (zile) de la primirea de catre contractantul general a facturii intocmite de subcontractant, contravaloarea ______________ executate in perioada respectiva.

(lucrari,produse,lucrari)

- plata ____________ se va face in limita asigurarii finantarii ______________ de catre beneficiarul _______

(lucrarilor) (lucrarilor) (denumire autoritare contractanta)

Art.4. Durata de executie a __________ este in conformitate cu contractul, esalonata conform graficului anexa la (lucrarilor)contract.

Art.5. Durata garantiei de buna executie este de ____ luni si incepe de la data semnarii procesului verbal incheiat la terminarea _____.

(lucrarilo)Art.6. Contractantul general va preda subantreprenorului documentatia completa verificata cu dispozitiile legale.

3. Alte dispozitii:

Art.7. Pentru nerespectarea termenului de finalizare a ____________ si neincadrarea din vina subcontractantului,

(lucrarilor)in durata de executie angajata de contractantul general in fata beneficiarului, subcontractantul va platii penalitati de ______% pe zi intarziere din valoarea __________ nerealizata la termen.

(lucrarilor)

Pentru nerespectarea termenelor de plata prevazute la art.3. , contractantul general va platii penalitati de _____ % pe zi intarziere la suma datorata.

Art.8. Subcontractantul se angajeaza fata de contractant cu aceleasi obligatii si responsabilitati pe care contractantul le are fata de investitor conform contractului ___________________________.

(denumire contract)

Art.9. Neintelegerile dintre parti se vor rezolva pe cale amiabila. Daca acest lucru nu este posibil, litigiile se vor solutiona pe cale legala.

Prezentul contract s-a incheiat in doua exemplare, cate un exemplar pentru fiecare parte.

______________________

_________________________

(contractant)

(subcontractant) OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

Formular F4OFERTANTUL

S.C. IBERIA RENOVABLES S.R.LEXPERIENTA SIMILARA*)

1. Denumirea si obiectul contractului: SF, PT, CS, DEVIZ GENERAL pentru CELULA DE LINIE 220kV SI PENTRU STATIE 220/33kV.

Numarul si data contractului: Nr.001/21.11.20122. Denumirea/numele beneficiarului/clientului: S.C. WIND POWER EXPERT DEVELOPMENT S.R.L., cu sediul in Jud. Ilfov, sat Domnesti nr.116, parter (J23/768/2012), RO29964136

S.C. WIND POWER EXPERTS GROUP S.R.L. cu sediul in Jud. Ilfov, sat Domnesti nr.116I, camera 3 (J23/501/2011), RO281025823. 3.Calitatea in care a participat la indeplinirea contractului: (se bifeaza optiunea corespunzatoare)

|X| contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie)

|_| contractant asociat

|_| subcontractant

4. Valoarea contractului: exprimata in

exprimata

moneda in care in echivalent

s-a incheiat contractul euro

a) initiala (la data semnarii contractului):1.715.560 Ron 385.000

b) finala (la data finalizarii contractului):1.715.560 Ron 385.0005. Daca au fost litigii privind indeplinirea contractului, natura acestora si modul lor de solutionare: Nu este cazul.

6. Gama de servicii prestate in baza contractului, precum si alte aspecte relevante prin care ofertantul/candidatul isi sustine experienta similara: (Studiu de Fezabilitate, Proiect Tehnic, Caiet de Sarcini) pentru celula de linie 220kV si pentru statie 220/33kV, deviz general.Ofertant, .(semnatura autorizata )

*) Se completeaza fise distincte pentru fiecare contract, care vor fi confirmate, la cererea comisiei de evaluare.Formular nr. 13A

Operator economic


privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 69 indice 1 din

Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 cu modificari ulterioare

Subsemnata, SC.IBERIA RENOVABLES.SRL, in calitate de candidat la procedura de atribuirea contractului de achizitie publica avand ca obiect Elaborare documentatie tehnico economica faza SF, la data de 04/04/2014, organizata de SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150, declar pe propria raspundere ca:nu am drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere ori de supervizare i/sau are acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv ori care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a), cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

.Operator economic,

........................


Prezenta declaratie se va completa de catre Ofertant/Candidat/Ofertantul asociat /Subcontractant/Ter susintor Formular nr. 13B

Operator economic

SC.IBERIA RENOVABLES.SRLCERTIFICAT

de participare la licitaie cu ofert independent

I. Subsemnatul LUCIAN ZLATE, reprezentant/reprezentani legal al SC.IBERIA RENOVABLES.SRL ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150, n calitate de autoritate contractant, cu nr. 150239 din data de 04/04/2014, certific prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere.

II. Certific prin prezenta, n numele SC.IBERIA RENOVABLES.SRL, urmtoarele:

1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;

2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;

3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;

4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare;

5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;

6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri;

7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;

8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.

III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.

Ofertant,

Data 28/04/2014

Reprezentant legal (semnturi)

Formular 18Ter susintor tehnic i profesional

..........................(denumirea)

ANGAJAMENTprivind susinerea tehnica si profesional

a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici

Ctre,

SC E.ON MOLDOVA DISTRIBUTIE SA, Iai, str Ciurchi nr 146-150Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de achiztie publica Elaborare documentatie tehnico economica faza SF noi .......................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), avnd sediul nregistrat la ....................... (adresa terului susintor tehnic i profesional), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .............. (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice i profesionale necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta/acetia, conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant.Acordarea susinerii tehnice i profesionale nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar.

n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) resursele tehnice i/sau profesionale de ................................................ ..................................................................necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public.

Noi, ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant/candidatului/grupul de operatori economici), n baza contractului de achiziie public, i pentru care ................ (denumire operatorul/candidatului/grupul de operatori economici) a primit susinerea tehnic i profesional conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune.

Noi, .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm ca nelegem s renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ................. (denumire ofertant/grupul de ofertani), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament.

Noi,.................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament.Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.190 alin.(2) din OUG nr. 34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea tehnic i profesional acordat .............................................................. (denumirea ofertantului/lcandidatului/grupului de operatori economici).Data completrii,

Ter susintor,

...........................

.....................

(semntur autorizat)ANEXA 1 din O.G. 27/2006 privind modificarea si completarea Legii 346/2004

DECLARATIE

privind incadrarea intreprinderii in categoria intreprinderilor mici si mijlocii

I. Date de identificare a intreprinderii

Denumirea intreprinderii .........................................................................................................

Adresa sediului social ...............................................................................................................

Cod unic de inregistrare ............................................................................................................

Numele si functia ......................................................................................................................

(presedintele consiliului de administratie, director general sau echivalent)

II. Tipul intreprinderii

Indicati, dupa caz, tipul intreprinderii:

[ ] Intreprindere autonoma. In acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situatia economico-financiara a intreprinderii solicitante. Se va completa doar declaratia, fara anexa nr. 2.

[ ] Intreprindere partenera. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie.

[ ] Intreprindere legata. Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum si a fiselor aditionale care se vor atasa la declaratie.

III. Date utilizate pentru a se stabili categoria intreprinderii*1)

Exercitiul financiar de referinta*2)

Numarul mediu anual de

salariati

Cifra de afaceri anuala

neta

(mii lei/mii euro)Active totale

(mii lei/mii euro)

Important:

Precizati daca, fata de exercitiul [ ] Nu

financiar anterior, datele financiare [ ] Da (in acest caz se va completa si se va atasa o

au inregistrat modificari care declaratie referitoare la exercitiul financiar anterior)

determina incadrarea intreprinderii

intr-o alta categorie (respectiv

micro-intreprindere, intreprindere

mica, mijlocie sau mare).

Semnatura ........................................

(numele si functia semnatarului, autorizat sa reprezinte intreprinderea)

Declar pe propria raspundere ca datele din aceasta declaratie si din anexe sunt conforme cu realitatea.

Data intocmirii ...........................

Semnatura .................................

*1) Datele sunt calculate in conformitate cu art. 6 din prezenta lege.

*2) Datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele totale sunt cele realizate in ultimul exercitiu financiar raportate in situatiile financiare anuale aprobate de actionari sau asociati. In cazul intreprinderilor nou infiintate datele cu privire la numarul mediu anual de salariati, cifra de afaceri anuala neta si activele totale se determina si se declara pe propria raspundere.

DOCUMENT CONSTATATOR INIIAL/FINAL

AUTORITATEA CONTRACTANT

Nr. ./.

Document constatator nr.____emis n data_______________

referitor la ndeplinirea obligaiilor contractuale

primar

final1. Contractant (adres, tel/fax, cod fiscal, numr nmatriculare Oficiul Registrului Comerului): __________________________________________________________________________________

2. Calitatea in care a participat la ndeplinirea contractului:

contractant

contractant asociat

3. Procedura de achiziie/data organizrii: ________________________________________________

4. Refuzul ofertantului ctigtor de a semna contractul:

Da

Nu

Dac DA,

Informaii privind:

data la care ar fi trebuit ncheiat contractului_______________________________________________

motivul refuzului semnrii contractului ___________________________________________________

5. Numrul, data i obiectul contractului: ________________________________________________

6. Informaii1 privind data: finalizrii furnizrii produselor:_________________________________________________________

finalizrii prestrii serviciilor altele dect serviciile de proiectare:______________________________

finalizrii prestrii serviciilor de proiectare:________________________________________________

ncheierii procesului verbal de recepie:___________________________________________________

7. Informaii2 privind data: expirrii perioadei de garanie a produselor:_______________________________________________

ncheierii procesului-verbal de recepie la terminarea lucrrilor proiectate: _______________________

ncheierii procesului verbal de recepie final a lucrrilor ntocmit la expirarea perioadei de garanie a lucrrilor n cauz:

8. Contractul a fost ndeplinit n mod corespunztor

Da

Nu

Dac NU,

Motivaie/motivaii:

a) abateri de la calitatea produselor/serviciilor/lucrrilor contractate: __________________________________________________________________________________

b) nerespectarea termenelor contractuale de livrare produse/prestare servicii/executare lucrri: din culp __________________________________________________________________________________

c) abateri de la respectarea normelor de securitate i sntatea muncii, PSI, legislaia de protecia mediului: _____________________________________________________________________________

d) altele_________________________________________________________________________________

e) eventuale litigii i modul lor de soluionare_________________________________________________

f) rezilierea contractului: Da

Nu

9. Prejudicii care au fost sau care ar fi putut fi aduse autoritii contractante pe perioada derulrii contractului (daca este posibil cuantificarea valorica a acestora)_____________________________________________________________________________________

Prezentul document constatator s-a eliberat n 3 (trei) exemplare n conformitate cu prevederile art. 971 din HG nr. 925/2006 pentru aprobarea normelor de aplicare a prevederilor referitoare la atribuirea contractelor de achiziie public, cu completrile i modificrile ulterioare.

Conductorulautoritii contractante

Not : documentul constatator primar se emite la recepia/recepia preliminar

documentul constatator final se emite la recepia finalFormular F5

Chestionar privind securitatea si sanatatea in munca, situatiile de urgenta si protectia mediului (contracte lucrari investitii , modernizari, revizii, reparatii programate si accidentale)Elaborat in baza:

Legii Securitii si Sntii in Munc nr. 319/2006;

HGR nr. 1425/2006 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a Legii 319/2006, modificat si completat prin HGR nr. 955/2010;

HGR nr. 300/2006 privind cerinele minime de securitate si sntate pentru antierele temporare sau mobile; HGR nr. 1048/09.08.2006 privind cerinele minime de securitate si sntate pentru utilizarea de ctre lucrtori a echipamentelor individuale de protecie la locul de munc; HGR nr. 1146/2006 privind cerinele minime de securitate si sntate pentru utilizarea in munc de ctre lucrtori a echipamentelor de munc;

Legea nr. 307 /12.07.2006 privind Aprarea mpotriva incendiilor;

OMAI nr. 163 /28.02.2007 privind Normele generale de aprare mpotriva incendiilor;

Legea nr. 481 /08.11.2004, modificat i completat prin Legea nr.212 /24.05.2006 privind Protecia civil; Ord nr. 712/2005 pentru aprobarea dispoziiilor generale privind instruirea salariailor in domeniul situaiilor de urgen; OUG nr. 195/2005 privind protecia mediului, modificat si completat prin OUG nr. 164/2008; Ord nr 175/2005 privind procedura de raportare a datelor referitoare la activitatea de protecie a mediului de ctre ageni economici cu activitate industrial; HGR nr. 1408/2008 privind clasificarea, ambalarea si etichetarea substanelor periculoase; HGR nr. 355/2007 privind supravegherea strii de sntate a lucrtorilor.Denumire lucrare /serviciu ...................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Denumire companie .............................................................................................................................................

Adresa companie ..................................................................................................................................................

Numar de angajati in cadrul companiei: ..............................................................................................................

Numele/nr de telefon al persoanei desemnate pentru completarea chestionarului

..............................................................................................................................................................................

1. Cerinte obligatorii

Achizitorul isi rezerva dreptul de a solicita completari, informatii suplimentare in situatia unor raspunsuri neclare sau incomplete.

1.1. Veti incheia contracte cu subcontractanti pentru executarea acestei lucrari sau prestarii acestui serviciu?

Daca da, precizati urmatoarele:

Denumire companie .............................................................................................................Adresa companie .................................................................................................................Numar de angajati in cadrul companiei: ..............................................................................Numele/nr. de telefon al persoanei desemnate pentru completarea chestionarului

.............................................................................................................................................Nota: in cazul colaborarii cu subcontractanti, prezentul chestionar va trebui obligatoriu inmanat de catre participant tuturor subcontractantilor pentru completare. Toti subcontractantii vor participa in mod obligatoriu la precalificarea privind securitatea si sanatatea in munca, situatiile de urgenta si protectia mediului.Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

1.2. Ati efectuat/intocmit la nivelul companiei dvs:

a) identificarea si evaluarea riscurilor profesionale cf. art. 7 al. (4), lit a si art. 12. al. (1), lit. a) din LSSM 319/2006 si art. 15, al. (3) din HG 1425/2006 actualizat?

Dovada: lista locurilor de munca/posturilor de lucru existente si evaluate si riscurile globale ale acestora.

b) planul de prevenire si protectie conform art. 13, lit. b din LSSM 319/2006 si art. 46, al. (1) din HG 1425/2006 actualizata prin HG 955/2010?

Dovada: extras din Planul de prevenire si protectie pentru locurile de munca/posturile de lucru din santierc) instructiuni proprii de securitate si sanatate in munca conform art. 13, lit. e din LSSM 319/2006?

Dovada: lista cuprinzand activitatile pentru care au fost intocmite instructiuni proprii de securitate si sanatate in munca, codul instructiunii si data elaborarii acestora.

d) masuri reglementate pentru situatii de urgenta conform Legii 481/2004?

Dovada: lista cuprinzand toate masurile reglementate pentru situatii de urgenta

e) instructiuni de aparare improtriva incendiilor conform art. art. 19. lit. g) din Legea 307/2006, art. 17, lit. b) SI ART. 33, al. (1), (3) din OMAI 163/2007?

Dovada: lista cuprinzand instructiunile de aparare impotriva incendiilor elaborate la nivelul companiei

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX





1.3. Aveti autorizati din punct de vedere SSM si/sau ISCIR persoanele a caror activitate necesita autorizare( electricieni, sudori, instalatori, legatori de sarcina, operatori echipament de munca pentru ridicarea sarcinilor, compresorist etc) conform art. 15, pct. 12 din HG 1425/2006 actualizata prin HG 955/2010?

Dovada: lista cuprinzand meseriile care necesita autorizare, numele si prenumele angajatilor autorizati, tipul autorizatiei si data autorizarii


1.4. Ati identificat echipamentele colective si individuale de protectie (EIP) si mijloacele de protectie necesare si ati aveti intocmit necesarul de dotare a lucratorilor? Dovada: lista echipamentelor individuale de protectie acordate si a mijloacelor de protectie individuale si colective utilizate


1.5. Pentru lucrarile ce ar urma sa le efectuati veti utiliza preparate chimice periculoase?

Daca da, detineti datele tehnice de securitate ale acestora conform REACH si HG 1408/2008?

Dovada: lista preparatelor chimice periculoase utilizate si copii ale fiselor cu date de securitate pentru preparatele chimice periculoase utilizateDa FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX


1.6. Descrieti cum este desfasurata/organizata activitatea de prevenire si protectie in cadrul companiei dvs:

a) De catre angajator, prin asumare

Daca da, precizati urmatoarele: Numele acestuia Tel:

b) Lucratori desemnati

Daca da, precizati urmatoarele:

Numele acestuia/acestora

Tel:

c) Serviciu intern de prevenire si protectie

Daca da, descrieti structura acestuia: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Cine este persoana de contact pt. E.ON

Tel:........................................................................................................................................................................................................................................................................................

d) Serviciu extern de prevenire si protectieDaca da, precizati urmatoarele:Numele firmei si a persoanei de contact Tel:........................................................................................................................................................................................................................................................................................





1.7. Lucratorii desemnati/lucratorii serviciului intern de prevenire si protectie sunt desemnati de catre angajator prin decizie interna conform art. 14 si art. 20 din HG 1425/2006 actualizata prin HG 955/2010?Dovada: Precizati numarul si data deciziei:..........................................................................Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

1.8. Angajatorul a numit prin decizie:

a) personalul de specialitate cu atributii in domeniul situatiilor de urgenta conform art 12 din Legea 307/2006 i art. 13 din Legea 481/2004?

b) responsabil protectia mediului conform art. 2 din Ordinului 175/2005 si art. 94 din OUG nr. 195/2005?

Dovada: Precizati numarul si data deciziilor pentru pct. a si b:............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX


1.9. Lucratorii desemnati si/sau lucratorii serviciului intern/extern sunt instruiti in domeniul SSM, avand nivelul de pregatire conform art. 47 din HG 1425/2006 actualizat prin HG 955/2010:

a) mediu

b) superiorDovada: Precizati, numele si prenumele lucratorilor desemnati si nivelul lor de pregatire:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................



1.10. In ceea ce priveste instruirea lucratorilor aveti intocmite:

a) programul de instruire, testare in domeniul securitatii si sanatatii in munca la nivelul companiei conform art. 80 din HG 1425/2006 actualizata prin HG 955/2010?

b) tematica de instruire pe toate fazele de instruire in domeniul securitatii si sanatatii in munca la nivelul companiei conform art. 88, art. 93 (1), art. 97 din HG 1425/2006 actualizata prin HG 955/2010?

c) tematici de instructaj pe toate fazele de instruire in domeniul situatiilor de urgenta la nivelul companiei conform OMAI 712/2005 actualizat? Dovada: copii ale programului de instruire si tematicilor de instruire aprobate de conducerea companieiDa FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX



1.11. Se asigura supravegherea starii de sanatate a lucratorilor din cadrul companiei dvs. conform cerintelor cap. V din LSSM 319/2006 si HG 355/2007?

Dovada: Daca da, precizati:Numele companiei/medicului de medicina muncii si a persoanei de contact Tel:

........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................


1.12. Au toti lucratorii efectuate in termen examenele medicale corespunzatoare factorilor de risc identificati pentru locul de munca/activitatea desfacurata, conform cerintelor HG 355/2007?

Dovada: raspunsul la intrebare

Daca raspunsul este partial precizati nr. de angajati care nu au efectuat in termen examenul medical ......................si motivul intarzierii examinarii...........................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX Partial FORMCHECKBOX

1.13 Pentru lucrarile din santiere temporare sau mobile angajatorul desemneaza persoane cu atributiuni de sef de santier, coordonator SSM conform HG 300/2006?

Dovada: decizia de numire a sefului de santier si/sau coordonator SSM.Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

1.14. Efectuati verificarea periodica a echipamentelor colective (EC) si individuale de protectie (EIP) conform art. 10 din HG 1048/2006?

Dovada: Precizati urmatoarele:

EIP/EC verificat....................... Frecventa verificarii ............ Verificator ...................

EIP/EC verificat....................... Frecventa verificarii ............ Verificator ...................EIP/EC verificat....................... Frecventa verificarii ............ Verificator ...................EIP/EC verificat....................... Frecventa verificarii ............ Verificator ...................Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

1.15. Efectuati verificarea periodica a echipamentelor de munca (EM) conform HG 1146/2006, art. 5?

Dovada: Precizati urmatoarele:

EM verificat.............................. Frecventa verificarii ............ Verificator ..................EM verificat.............................. Frecventa verificarii ............ Verificator ..................EM verificat.............................. Frecventa verificarii ............ Verificator ..................EM verificat.............................. Frecventa verificarii ............ Verificator ..................


1.16. Aveti in dotare echipamente de prima interventie necesare in caz de incediu conform Ord. 163/2007?

Dovada: Precizati tipul echipamentelor (stingatoare, prelata ignifuga) : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................


1.17. Au fost desemnati prin decizie de catre angajator lucratorii care pot acorda primul ajutor conform art. 10 din LSSM 319/2006?

Dovada: Precizati numarul acestora ..................;din numarul total de angajati....................Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

1.18. In cazul in care gestiunea deseurilor nu revine prin natura contractului atributiunea companiei EON, aveti incheiate contracte cu firme autorizate pentru colectarea, valorificarea sau eliminarea deseurilor enumerate mai jos?

a) deseuri menajere

b) hartie/carton

c) deseuri din constructii

d) deseuri metalice

e) deseuri din materiale plastice

f) deseuri periculoase

Dovada: precizati numele companiilor care preiau deseurile si numarul/data contractelor incheiate cu acestea

...............................................................................................................................................







2. Alte informatii

2.1. Ati avut in decursul ultimilor 2 ani accidente de munca soldate cu incapacitate temporara de munca, invaliditati sau accidente mortale?

Tip accident de munca:

Nr. accidente cu incapacitate temporara de munca

Nr. accidente cu invaliditate

Nr. accidente mortale

Dovada: Puteti prezenta o copie a registrului unic de evidenta a accidentatilor in munca si a registrului unic de evidenta a accidentatilor in munca ce au ca urmare incapacitate de munca mai mare de 3 zile de lucru?

Anul 2009




Anul 2010


Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX


2.2. Aveti implementat si certificat sau in curs de certificare sisteme de management?

Daca da, bifati Da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX

Tip sistemStandard de referintaSistem cerificatIn curs de certificareSanatate si securitate in muncaOHSAS 18001Protecia mediuluiEMASISO 14001Managementul calitiiISO 9001Alte sisteme de management

Subsemnatul (se insereaz numele operatorului economic persoana juridic) ...................... ............................................................................................................................., declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verficrii i conformrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea, sunt pasibil de nclcarea prevederilro legislaiei penale privind falsul n declaraii................................................................

..........................................................

Locul si data completarii Numele si semnatura persoanei care a completat chestionarul,

Stampila unitatii

1 valabil pentru documentul constatator primar

2 valabil pentru documentul constatator final

PAGE

Formula Re

Documents

Transcript of Formula Re