form_1_11_ams_cr

1
Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunar până la data de 5 a lunii următoare Formular nr. 1-11/d aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM nr. 448/111-A din 23.06.2010 _____________________________________________ codul denumirea instituţiei medico-sanitare DAREA DE SEAMĂ despre volumul acordat de asistenţă medicală spitalicească persoanelor ––––––––––––––––––––––––––––––––––– (asigurate/neasigurate*) pentru luna ________ 20__ Nr. d/o Profil Cod profil Cazuri planificate conform contractului Cazuri tratate efectuate Zile pat efectuate TOTAL inclusiv spitalizări de urgentă 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL *Instituţiile medico-sanitare care prestează asistenţă medicală spitalicească persoanelor neasigurate cu maladii social-condiţionate prezintă 2 dări de seamă: una – pentru persoane asigurate şi una - pentru persoane neasigurate. Conducătorul instituţiei medico-sanitare _____________________ Contabil-şef ____________________ L.Ş.

Transcript of form_1_11_ams_cr

  • Se prezint la CNAM (agenia teritorial) lunar pn la data de 5 a lunii urmtoare

    Formular nr. 1-11/daprobat prin ordinul comun MS i CNAM

    nr. 448/111-A din 23.06.2010

    _____________________________________________ codul denumirea instituiei medico-sanitare

    DAREA DE SEAMdespre volumul acordat de asisten medical spitaliceasc

    persoanelor ( as i gu ra t e /n ea s i gu ra te*)

    pentru luna ________ 20__

    Nr.d/o Profil

    Cod profil

    Cazuri planificate conform

    contractului

    Cazuri tratate efectuate Zile patefectuate

    TOTAL inclusiv spitalizri de urgent1 2 3 4 5 6 7

    TOTAL*Instituiile medico-sanitare care presteaz asisten medical spitaliceasc persoanelor neasigurate cu maladii social-condiionate prezint 2 dri de seam: una pentru persoane asigurate i una - pentru persoane neasigurate.

    Conductorul instituiei medico-sanitare _____________________

    Contabil-ef ____________________

    L..