Se prezint la CNAM (agenia teritoriala) trimestrial pn la data de 5 a lunii urmtoare

Formular nr. 1-08/d aprobat prin ordinul comun MS i CNAM nr. 448/111-A din 23.06.2010

codul denumirea instituiei medico-sanitare

DAREA DE SEAM despre volumul acordat de asisten medical urgent prespitaliceasc

pentru trimestrul _____________ 20________

Numrul de persoane crora li s-a acordat asistena medical de urgen dup tipul solicitrii

Nr. d/o

Denumirea substaiei urgene

medico- chirurgicale

majore

urgene medico-

chirurgicale de gr.II

urgene medico-

chirurgicale de gr.III

transport medical asistat

TOTAL pe substaie

asigurate neasigurate asigurate neasigurate asigurate neasigurate asigurate neasigurate asigurate neasigurate 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL

Conductorul instituiei medico-sanitare __________________________

Contabil ef __________________________

L..