Foaie de Observatie-Endocrinologie

ANAMNEZA

Foaie de observatie. Endocrinologie

ANAMNEZA1. Date generale

Numele i prenumele Cemrtan Natalia

Etatea 60 ani

Studiile studii medii, contabilitate

Profesiunea la moment pensionera

Domiciliul Cristur, Hunedoara Data internrii 05.06.2012 Diagnosticul de trimitere: Diabet zaharat tip II forma grav. Micro-macroangiopatie diabetica.

Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie

diabetica.

Diagnosticul la internare: Diabet zaharat tip II forma grav.

Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, forma grav compensata. Angiopolineuropatie diabetic.

2. Acuze la intenare

Pacienta la internare (05.06.2012) prezenta urmtoarele acuze:

xerostomie

scderea acuitii vizuale

cefalee intensitate moderat

astenie general

dureri n muchii membrelor inferioare

parestezii n membrele inferioare

periodic dureri in regiunea hipocondrului drept

meteorism

La momentul curaiei pacienta (07.06.2012) prezenta urmtoarele acuze: cefalee de intensitate slab, dureri i parestezii n membrele inferioare.

DATE OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVEI ( STATUS PRAESENS )

Inspecia general

Starea general a bolnavei este satisfctoare; contiina clar. Poziia bolnavei n pat este activ; expresia feei obinuit. Dezvoltarea fizic normal. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Se determin rubeoza facial. Umiditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal.Tensiunea arterial: braul stng 130/90 mm Hg

braul drept 130/90 mm HgAcuze

Dureri in regiunea epigastrica cit i in alte regiuni ale abdomenului nu prezint.

Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.

Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv

Din datele obinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scderea acuitii vizuale, cefalee de intensitate moderat, astenie general, dureri n muchii membrelor inferioare, parestezii n membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.

La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci. Se determin rubeoza facial- ce denot neuropatia vegetativ sau microangiopatia vaselor subcutanate.

Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie endocrinologic i chiar diabet zaharat. Din datele obinute din anamneza vieii pacientei putem stabili c diabetul zaharat a avut ca factori declanatori-lucrul pacientei greu si stresant. Factorul genetic este si el prezent mama fiind bolnav i ea de diabet. Plus la aceasta apcienta este supraponderal 75 de kg la o talie de 155 cm (In norma greutatea sa ar trebui sa fie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.

Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderal pn la 11 kg, astenie general, scderea acuitii vizuale. S-a determinat hiperglicemia 14 mmol/l.

Presupunem urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma grav.

Planul examinrii ulterioare a bolnavei

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:

1. Analiza general a sngelui

2. Analiza general a urinei

3. Glicemia de 3 ori

4. Hemoglobina glicozilat

5. Analiza biochimic a sngelui

6. ECG

7. USG organelor cavitatii abdominale

8. Microradiografia cutiei toracice

9. Reovazografia membrelor inferioareSe recomand consultaia urmtorilor specialiti:10. Consultaia neurologului

11. Consultaia oftalmologului

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Analiza general a sngelui:Parametrul Norma (SI)13.09.05

Hemoglobina130-160 g/l154

Eritrocite4,0 - 5,0 *10**12 /l5,31

Indice cromatic0,85-1,050,87

Leucocite4,0 - 9,0 *10**9 /l5,0

Neutrofile nesegmentate1-6%6

Neutrofile segmentate47-72%63

Eosinofile0,5-5%1

Limfocite19-37%26

Monocite3-11%4

VSH 2-10 mm/h10

Hematocritul0,40-0,48

2. Analiza general a urinei:

Norme SI13.09.05

Cantitatea200 ml

CuloareaCuloarea paiuluiCuloarea paiului

Densitatea1015-10301020

TransparenaTransparenttransparent

ReactiaAcidaacida

Proteine0-0,002 0/000

Glucoza00

Celule epiteliale

plate

renale0-3 / camp

nu se depisteaza1-2/ camp

Leucocite0-3 /camp 0

Eritrocite0-2 /camp 0-1

4. Analiza biochimic a sngelui:

Norma (SI)13.09.05

Proteina generale64 83 g/l

Bilirubina totala8,5-20,5 mcmol/l10,8

Bilirubina conjugata2,52

Bilirubina libera7,56

AlAT0,1-0,68 mmol/l/h0,23

AsAT0,1-0,45 mmol/l/h0,20

Triglicereide sangvine1,6 mmol/l

Norma (SI)13.09.0514.09.0516.09.05

Glicemia3,3-5,5 mmol/l6,7 mmol/l

(14:00- 4,4 mmol/l)6,6 mmol/l

6,2 mmol/l

(14:00-6,8 mmol/l)

5. ECG

Voltajul pstrat, ritm sinusal.

FCC 75/min

PQ 0,16 s.

QRS 0,06 s.

QT 0,41 s.

Axul electric al cordului - orizontal.

6. USG organelor cavitatii abdominale:

Concluzie: Parenchimului ficatului omogen. Steatoza hepatica nu se determina. Schimbari difuze in parenchimul pancreasului nu sint. Deformarea si dilatarea sistemului calice- bazinet a ambilor rinichi se determina moderat.

7.Microradiografia cutiei toracice:

Plmnii sunt transpareni. Cordul ventricolul stng este dilatat. Aorta e alungit.

8. Reovazografia membrelor inferioare:

Se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25 ; IR a membrului inferior stng 0,25

9.Consultaia neurologului:

Diagnostic: Encefalopolineuropatie diabetic. Sindrom neurastenic. Tulburri senzitive vegetative. Polineuropatie. Se recomand:

Sol. Pentilini 2% -5 ml + sol.NaCl 0,9% - 200 ml.

Sol. Piracetam 20% - 5,0 ml. i.v. N10

Comprimate Xanax 0,25 x 2ori pe zi

10.Consultaia oftalmologului examenul fundului de ochi:Concluzie: Ateroscleroza vaselor retiniene.

Diagnosticul diferencial intre diabetul zaharat tip I si tip II

Criterii distinctiveDiabet zaharat tip I , insulinodependentDiabet zaharat tip II , insulinoindependent

AnamnezaPot preceda afectiuni virotice, traume psiho-emoionalePot preceda supraalimentaie, sedentarism

SexulPreponderent brbaiPreponderent femei

DebutulAcutLent

Vrsta catre debutul boliiPn la 35 ani (copii, adolescenti)Dup 35-40 ani

Masa corporalMicsorataMarit

Manifestri clinico-biologicePronunate. Prezente simptomele majore.Decurge frust, asimptomatic. Simptome minore.

Evoluia boliiLabilStabil

Incidente cetoaceticeFrecventeRare

Angiopatia diabeticSe instaleaz la civa ani de la debutul boliiSe poate constata uneori ctre debutul bolii

InsulinemiaMult micsorataNormala sau marita

Peptida CNivel micsoratFara modificari

Starea morfofunctional a pancreasuluiMicorarea numeric i degradarea structural a celulelor beta cu dispariia insulineiCelulele beta sunt deobicei intacte i contin suficient insulin

Anticorpii antiinsulari sau/i antiinsuliniciPrezeni aproape n toate cazurileDe obicei lipsesc

Factorii geneticiAsociere cu HLA-DR3, -DR4,-B8, -B15, -DRW3, -DRW4Fr asocieri particulare

Ar foarte informativ daca s-ar explora nivelul peptidei C si insulinemia.

Argumentarea diagnosticului clinic

Din datele obinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scderea acuitii vizuale, cefalee de intensitate moderat, astenie general, dureri n muchii membrelor inferioare, parestezii n membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.

La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci. Se determin rubeoza facial- ce denot neuropatia vegetativ sau microangiopatia vaselor subcutanate.

Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie endocrinologic i chiar diabet zaharat. Din datele obinute din anamneza vieii pacientei putem stabili c diabetul zaharat a avut ca factori declanatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent mama fiind bolnav i ea de diabet. Plus la aceasta apcientul este supraponderal 75 de kg la o talie de 155 cm (ideal greutatea sa ar trebui sa constituie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.


Din datele obinute din tratementul primit putem concluziona c tratamentul cu insulin era eficient deoarece glucoza n snge se meninea la 5,5-7,0 mmol/l ceea ce demonstraz o hiperglicemie usor crescut constant.

Din datele obinute din investigaiile clinice i paraclinice avem : n analiza urinii : densitate crescut, aglucozurie, epiteliu de tranziie 0-2 n c/v, leucocite 0 n c/v i eritrocite 1-2 n c/v, n snge glucoza 6,8 mmol/l, n reovazografie avem : debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a membrului inferior stng 0,25.

Hiperglicemia pina la 7,0 mmol/l, aglucozuria, prezenta complicatiilor cronice ( angiopoatia diabetica a membrelor inferioare, polineuropatia, retinopatia diabetica) ne sugereaza urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma grav compensata. Angiopolineuropatie diabetica.

Indicaiile tratamentului i zilnicele

Tratament:

Se administreaz:

1. Insulin Protofan :

8:00 12 UA

22:00 8 UA

2. Insulina Actrapid:

8:00 6 UA

14:00 6 UA

18:00 8 UA

3. Sol. Pentilini - 5ml

NaCl 200ml n perfuzie i/v

4. Sol. Piracetam 20% - 5 ml i/v

5. Sol. Thiogamma 600mg


6. Sol. Eufilina 2,4% - 5ml


7. Sol. Vit C 5% 2 ml i/v

8. Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v

Cursus morbi

07.06.2012Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuz cefalee de intensitate slab. Persista dureri in membrele inferioare.

Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min. Puls = 76 b/min. Glucoza = 6,6 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice fara particularitati. Tratamentul conform indicatiilor.

09.06.2012Starea generala a bolnavului cu amelioare in dinamica. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuz cefalee usoara. Noaptea pacienta s-a odihnit bine, durerile in membrele inferioare au diminuat.

Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min. Puls = 68 b/min. Glucoza = 6,2 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.

11.06.2012Starea general a pacientei n dinamic pozitiv. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuze nu prezinta.

Obiectiv: Tegumentele roz - pale. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 20 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.

Epicriz Pacienta Cemrtan Natalia, 58 ani, domiciliata n Cristur,Hunedoara, n prezent pensioner si invalida de gradul II, a fost internata la 12.09.2007 n SCR secia Endocrinologie, cu urmtorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma grav. Micro-macroangiopatie diabetica. Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie diabetica.

Din acuzele bolnavei prezenta: xerostomie, scderea acuitii vizuale, cefalee de intensitate moderat, astenie general, dureri n muchii membrelor inferioare, parestezii n membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism. La inspecie s-a determinat: rubeoza faciala, la palpatia - pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci.

Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie endocrinologic i chiar diabet zaharat. Din datele obinute din anamneza vieii pacientului putem stabili c diabetul zaharat a avut ca factori declanatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent mama fiind bolnav i ea de diabet.


S-a stabilit diagnosticul: Diabet zaharat tip II, forma grav compensata. Angiopolineuropatie diabetic.

Din investigaiile efectuate:

Analiza general a sngelui : Hb 154 g/l, Er 5,31 x 10/l, IC 0,87, Leuc 5,0 x 10/l, Nes 6 %, Seg 63 %, Eoz 1%, Limf 26 %, Mon 4 %, VSH 10 mm/or.

Analiza general a urinei : Culoarea galben, Transparena tulbure, Densitatea 1020, Reacia acid, Proteina negativ, Glucoza negativa , Epiteliu plat unic n c/v, Epiteliu de tranziie 0-1-2 n c/v, Leucocite 0-1 n c/v, Eritrocite 1-2 n c/v.

ECG : Este ritm sinusal cu fregvena de 75 contracii pe min. Axul electric al cordului - orizontal.

Reovazografia : se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a membrului inferior stng 0,25.

Tratamentul primit n spital :

1. Insulin Protofan :

8:00 12 UA

22:00 8 UA

9. Insulina Actrapid:

8:00 6 UA

14:00 6 UA

18:00 8 UA

10. Sol. Pentilini - 5ml


11. Sol. Piracetam 20% - 5 ml i/v

12. Sol. Thiogamma 600mg


13. Sol. Eufilina 2,4% - 5ml


14. Sol. Vit C 5% 2 ml i/v

15. Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v

Recomandatii

Luand in vedere faptul ca pacienta este supraponderal 75 kg ( masa ideala conform formulei este de 50 kg, iar conform tabelului este de 60 kg) sunt necesare unele recomandatii dietetice.

Normalizarea masei corporale restabileste sensibilitatea pentru insulina , micsoreaza glicemia, si uneori normalizeaza toleranta la glucoza.

Pacienta manifesta o activitate fizica usoara (in calitate de contabil). Necesarul caloric al pacientei trebuie sa constituie 25 kcal/kg * 60 kg = 2100 kcal.

Se recomanda alcatuirea unei diete in care sa se respecte raportul fiziologic glucide: proteine: lipide precum 50%:25-30%:15%.

Se recomanda excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte, bomboane, inghetata, struguri s.a.) Se recomanda painea neagra, cartofii, crupe( de hrisca , de ovas). Se recomanda utilizarea edulcorantelor naturale( xilitol, fructoza, sorbitol)

Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta animala.

Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov, tarite, pomusoare, zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese.

PAGE 5

Foaie de Observatie-Endocrinologie

Documents

Transcript of Foaie de Observatie-Endocrinologie