Curs 3

Conf. Dr. Horea URSU

HIPERTIROIDISMUL

Manifestarile multisistemice de hipertiroidism sunt consecinta excesului persistent de hormoni tiroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiind sintetizati in exces la nivel tiroidian.

Cele mai frecvente forme clinice de hipertiroidism sunt:

- boala Graves – Basedow - adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) - gusa toxica multinodulara

Daca boala Graves – Basedow este o boala autoimuna (care apare datorita productiei crescute de anticorpi anti – receptor TSH cu efect stimulator la nivel tiroidian, produsi la nivelul limfocitelor intratiroidiene), celelalte 2 forme clinice de hipertiroidism au caracter neautoimun. Adenomul toxic tiroidian este consecinta unor mutatii activatoare la nivelul genei receptorului TSH.

O forma foarte rara de hipertiroidism este tirotropinomul, un adenoma hipofizar care produce TSH in exces, rezultand un hipertiroidism de cauza hipofizara. In aceasta forma foarte rara de hipertiroidism, T3 si T4 sunt crescuti in plasma si TSH plasmatic este tot crescut.

Prin contrast, in hipertiroidismele de cauza tiroidiana (cele 3 forme clinice frecvente mentionate anterior), T3 si T4 sunt crescuti in plasma, iar TSH plasmatic este scazut.

Aspect clinic. Manifestarile clinice de hipertiroidism au caracter multisistemic (deoarece excesul de hormoni tiroidieni afecteaza o multitudine de tesuturi si organe):

- scadere in greutate cu apetit crescut - tahicardie sinusala permanenta, diurna si

nocurna - palpitatii - tulburari de ritm cardiac (fibrilatie atriala)

(care apare la cca 10% din cazuri)

- agitatie psihomotorie, labilitate psihica, nervozitate, unsomnii (efecte la nivelul SNC)

- tremuraturi ale extremitatilor - tegumente calde, umede, catifelate (prin

contrast, in hipotiroidism tegumentele sunt reci, uscate, aspre)

- hipersudoratie

- termofobie (nu suporta caldura); prin contrast, hipotiroidienii sunt frigurosi.

- fenomene miopatice (datorita scaderii masei musculare, ca si parte componenta a scaderii in greutate)

- tranzit intestinal accelerat (prin contrast, hipotiroidienii au deseori constipatie).

In boala Graves – Basedow intalnim triada gusa difuza (fara noduli palpabili), manifestari de hipertiroidism, exoftalmie bilaterala.

Figura 1: Exoftalmie bilaterală severă în cadrul bolii Graves Basedow

Aceasta din urma este consecinta cresterii volumului musculaturii extraoculare, evidentiata prin tomografie computerizata orbitara sau RMN orbitara.

Figra 2: Tomografie computeriztă orbitală la un pacient cu exoftalmie bilaterală autoimună (oftalmopatie Graves).

Forma cea mai severa de exoftalmie este suferinta de nerv optic (neuropatia optica), care poate sa duca la pierderea vederii. Gradul exoftalmomeriei se evalueaza cu exoftalmometrul Hertel.

In adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) se asociaza un nodul tiroidian unic la palpare (si hiperfixant scintigrafic) cu manifestari clinice de hipertiroidism. Nodulul autonom este independent de TSH plasmatic (care este scazut); cu toate ca TSH plasmatic este scazut datorita excesului de hormoni tiroidieni, nodulul tiroidian unic continua sa produca hormoni tiroidieni in exces.

Nodul autonom lobar stang

Pentru confirmarea diagnosticului paraclinic de hipertiroidism, se determina TSH, T4 si T3. In hipertiroidismul de cauza tiroidiana (boala Graves – Basedow, adenom toxic tiroidian si gusa toxica multinodulara), TSH plasmatic este scazut, iar T4 si T3 sunt crescuti in plasma. In hipertiroidismul de cauza hipofizara (foarte rar intalnit) TSH plasmatic este crescut, iar T3 si T4 sunt crescuti in plasma.

Anticorpii anti – receptor TSH cu efect stimulator pledeaza pentru diagnosticul de boala Graves – Basedow. In caz de exoftalmie se recomanda exoftalmometria. ECG pune in evidenta o fibrilatie atriala aparuta in cadrul hipertiroidismului. Scintigrama tiroidiana este utila pentru confirmarea diagnosticului de adenom toxic tiroidian.

In tratamentul hipertiroidismului exista trei modalitati majore de tratament: antitiroidienele de sinteza (ATS), iodul radioactiv si cura chirurgicala, ultimele doua fiind terapii radicale. Aceste doua tratamente radicale trebuie precedate de un tratament cu ATS pentru obtinerea normotiroidismului.

Pana in urma cu 6 decenii exista un singur tratament major din cele trei enumerate anterior – cel chirurgical. In urma cu 6 decenii s – a introdus atat terapia cu ATS (ducand la o scadere marcata a riscului de criza tirotoxica, o complicatie acuta a hipertiroidismului si care este o urgenta endocrina) cat si cea cu iod radioactiv (care a devenit o alternativa viabila la cura chirurgicala, de exemplu la hipertiroidienii varstnici si/sau cu complicatii cardiace).

Antitiroidienele de sinteza (ATS) sunt derivati de tiouree, care inhiba sinteza crescuta a hormonilor tiroidieni.

Cele mai utilizate ATS sunt metimazolul (Tirozol) si propiltiouracilul. Deoarece acesta din urma traverseaza in masura mai mica placenta, este ATS de prima alegere in hipertiroidismul asociat cu sarcina.

Cele mai frecvente reactii adverse la ATS sunt eruptiile cutanate pruriginoase.

Agranulocitoza reprezinta cea mai grava reactie adversa la ATS, care apare mai frecvent in primele 3 luni de treatament, in mod imprevizibil; la varstnici, riscul de agranulocitoza este mai mare. Bolnavii trebuie instructati ca in caz de febra, dureri in gat, stomatita, se determina de urgenta numarul de leucocite si formula leucocitara. In caz de agranulocitoza, terapia cu ATS se opreste imediat si pentru totdeauna si se administreaza glucocorticoizi si antibiotice – pentru profilaxia infectiilor, care sunt foarte grave pe acest teren.

Tratamentul medicamentos care se asociaza la ATS sunt beta – blocantele (metoprolol, propranolol) si sedativele. Beta – blocantele inlatura manifestarile de hipertiroidism de tip adrenergic.

Tratamentul chirurgical se recomanda in gusile mari, cu fenomene de compresiune (disfonie, disfagie). Complicatii ale tiroidectomiei sunt hipotiroidismul postoperator, recidiva postoperatorie a hipertiroidismului, hipoparatiroidismul postoperator si leziunile recurentiale.

Iodul radioactiv se recomanda la cazurile cu gusa mica sau medie, recidiva postoperatorie a hipertiroidismului, leucopenie sau agranulocitoza la ATS si la cei cu risc chirurgical mare. Terapia cu iod radioactiv este absolut contraindicata in sarcina si perioada de alaptare.

Tratamentul exoftalmiei autoimune consta din corticoterapie intravenoasa (puls terapia cu metilprednisolon), radioterapie orbitara sau asocierea celor doua. Se recomanda obtinerea si mentinerea normotiroidismului si renuntarea la fumat, care este factor de risc major pentru oftalmopatie. In caz de suferinta de nerv optic (neuropatie optica), se recomanda decompresie orbitara.

Criza tirotoxica este o complicatie acuta, grava si rara a hipertiroidismului, caracterizata prin agravarea neta si brusca a manifestarilor de hipertiroidism, la care se asociaza febra (o manifestare cardinala), tulburari cardiovasculare severe, deshidratare. Aceasta urgenta endocrina apare la pacientii netratati sau tratati intermitent; cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

HIPOTIROIDISMUL

Hipotiroidismul a fost prima boala endocrina tratata cu substitutie hormonala, in urma cu peste 100 ani (din 1891).

In functie de varsta de aparitie, exista hipotiroidism congenital, juvenil, al adultului si al varstnicului. In functie de sediul leziunii, hipotiroidismul poate fi primar (de cauza tiroidiana, cu TSH plasmatic crescut, forma cea mai frecuenta), secundar (de cauza hipofizara, cu TSH scazut) si tertiar (de cauza hipotalamica, cu TSH scazut).

Cauze de hipotiroidism primar sunt leziunile autoimune tiroidiene (tiroidita Hashimoto) si tratamentele radicale (interventiile chirurgicale sau terapia cu iod radioactiv). Cele mai frecvente cauze de hipotiroidism secundar, hipofizar sunt adenoamele hipofizare si sindromul Sheehan.

Mixedemul congenital apare la 1 din 4000 nou nascuti si necesita un diagnostic precoce, in prima luna de viata. Acest diagnostic precoce este posibil numai prin screening neonatal, prin dozarea TSH plasmatic. Un tratament substitutiv inceput tardiv determina retard mental si nanism dizarmonic; hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea creierului.

Mixedem congenital (A - netratat)

Un tratament substitutiv inceput tardiv determina si o eruptie dentara intarziata. Manifestari clinice sugestive de mixedem congenital sunt un icter neonatal prelungit, tegumente aspre, edem facial, macroglosie, plans ragusit (datorita edemului corzilor vocale), meteorism abdominal, somnolenta, constipatie. Tratamentul substitutiv in mixedemul congenital trebuie inceput precoce, administrat zilnic, dimineata pe nemancate, toata viata.

Screening – ul neonatal pentru mixedem congenital este justificat deoarece este o maladie frecventa, pentru prevenirea retardului mental este obligatoriu un diagnostic precoce (in prima luna de viata), TSH plasmatic reprezinta un test screening sensibil, specific si relativ ieftin (cca 30 RON), iar levotiroxina reprezinta o terapie eficienta, ieftina si simpla.

La adulti, hipotiroidismul determina urmatoarele manifestari clinice:

- crestere ponderala moderata, datorita acumularii reversibile de mucopolizaharide hidrofile

- cardiomegalie (in primul rand datorita revarsatului pericardic), bradicardie, HTA diastolica.

- bradipsihie (lentoare a gandirii), bradilalie (vorbesc rar), somnolenta diurna

- tegumente uscate, aspre, reci, palide, cu descuamare, edematiate; edeme faciale,

tendinta la alopecie, macroglosie - sunt frigurosi (hipertiroidienii nu suporta

caldura) - constipatie (hipertiroidienii au tranzit intestinal

accelerat) - menometroragii, care determina anemie

feripriva

- galactoree, infertilitate (datorita ciclurilor anovulatorii), oligomenoree sau amenoree

La hipotiroidienii netratati sau tratati sporadic, extractiile dentare pot determina sangerari gingivale prelungite.

Diagnosticul de hipotiroidism primar, de cauza tiroidiana, se bazeaza pe dozarea TSH (care este crescut) si a T3 si T4 plasmatici (care sunt scazuti). Anticorpii anti – TPO crescuti pledeaza pentru o cauza autoimuna a hipotiroidismului primar.

Alte investigatii paraclinice: ECG releva bradicardie si microvoltaj, iar ecografia cardiaca poate evidentia un revarsat pericardic.

Tratamentul hipotiroidismului consta din administrarea de levotiroxina, in doze progresiv crescande, pana se ajunge la o doza substitutiva uzuala de 100 – 150 micrograme/zi. Scopul terapiei in hipotiroidismul primar este normalizarea TSH plasmatic. TSH plasmatic este considerat “standardul de aur” in definirea dozei adecvate de levotiroxina. La cardiaci, doza initiala de levotiroxina este de 25 micrograme/zi. Levotiroxina se administreaza dimineata, pe nemancate, cu cel putin 30 minute inainte de masa, toata viata.

Hipotiroidismul netratat este un factor de risc pentru ateroscleroza, o complicatie cronica.

In caz de sarcina cu hipotiroidism, necesarul de levotiroxina creste pe parcursul sarcinii.

Coma mixedematoasa este o complicatie acuta, grava si rara a hipotiroidismului, caracterizata prin manifestari clinice de hipotiroidism asociate cu hipotermie, hipotensiune arteriala, hipoventilatie, coma. Este o urgenta endocrina, care apare la hipotiroidienii netratati sau tratati intermitent, fiind net mai frecventa la varstnici; de unde decurge importanta unei compliante terapeutice bune la varstnicii cu hipotiroidism.

Cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

NODULII TIROIDIENI

Cca 5 % din nodulii tiroidieni sunt maligni.

Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic mult mai frecvent decat prin examen clinic ( la 5 % din populatia generala, in SUA ).

Noduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii ) sunt depistiati ecografic la 25 % din populatia generala

Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt :

TSH plasmatic ultrasensibil ecografia tiroidiana punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) Calcitonina plasmatica

Nodul rece lobar stang

Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical ineficient.

Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. FNAB necesita un citopatolog experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri.

Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica.

Gusa cervico - toracica

Gusa cervico – toracica, Semnul Pemberton