Tiroida

Tiroida – notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian

Etapele sintezei hormonilor tiroidieni

1.Captarea activa a iodului

2. Sinteza tireoglobulinei

3. Organificarea cu formarea tirozinelor

4. Cuplarea

tirozinelor

5. Secretia in circulatie a hormonilor tiroidieni

Reglarea sintezei hormonilortiroidieni

Evaluarea functiei tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi)

Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian(TSH)

Evaluarea metabolismului iodului si

a biosintezei hormonale (RIC)

Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl, TRAb)

Investigatii imagistice

Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal

2. Lobectomiestanga

3. Captare crescuta

4. Captare scazuta

5. Nodul cald

6. Nodul rece

Investigatii imagistice

Ecografia tiroidiana

Punctia cu ac fin

Hipertiroidismul

Boala Basedow

Manifestari clinice

Semnele si simptomele de hipertiroidism

Gusa

Oftalmopatie

Mixedem pretibial

Acropatie tiroidiana

Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune asociate

Manifestari clinice in hipertiroidism

Manifestari clinice

Oftalmopatia Graves

Factori de risc:

-Fumatul

-Sexul feminin

-Radioiodterapia

Clasificarea modificarilor oculare din boala Graves

Clasa 1 – Numai semne (retractie palpebrala, privire fixa)

Clasa 2 – Afectarea tesuturilor moi + simptome (corp strain, hiperlacrimare, fotofobie, durere retroorbitala) Clasa 3 – Exoftalmie

Clasa 4 – Afectarea muschilor extraoculari (diplopie,

asinergisme oculo-palpebrale) Clasa 5 – Leziuni corneene Clasa 6 – Afectarea nevului optic

Investigatii diagnostice in oftalmopatia Graves

Evaluare functionala tiroidiana, Ac

Examen oftalmologic

Examen CT sau RMN orbitar (demonstreaza afectarea musculaturii sau a tesuturilor moi orbitare, diagnostic diferential)

Tratamentul hipertiroidismului din boala Graves

1. Medicamentosa. Antitiroidiene de sinteza – derivati de tiouree

(MTU, PTU)

– derivati de imidazol

a. Beta-blocante

b. Anxiolitice, hipnotice

2. Radioiodterapie

3. Chirurgical

Efectele antitiroidienelor de sinteza

Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:

-Gusi mici

-Boala controlata cu doze mici de ATS

-TRAb nedetectabili

Efecte adverse:

Reactii alergice

Agranulocitoza

Hepatotoxicitate

Radioterapie cu I131- forma preferata de tratament in

SUA

- interzis la gravide, se evita la copii, pacienti cu oftalmopatie

Interventie chirurgicala – tiroidectomie totala sausubtotala

Posibile complicatii –

hipoparatiroidismul

– pareza de nerv recurent

Tratamentul oftalmopatiei

Simptomatic: lacrimi artificiale, ochelari de protectie, etc

Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau pulsterapie IV) Radioterapie locala

Interventii chirurgicale:

blefarorafie, decompresie orbitara

Adenomul toxic (sindromul Plummer)

Definitie: Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom cu secretie autonoma

Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!

- De obicei > 3 cm

Mecanism patogenic – mutatie activatoare a receptorului de TSH

Scintigrama – nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza

Ecografia – nodulul cu structura densa/mixta, circulatie accentuata

Tratament – radioiodterapie

– chirurgical (ablatia adenomului)

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstnici

Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara

Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptante

Posibil factor precipitant: aportul de iod

Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)

Criza tireotoxica

Definitie:

Thyroid Storm (Accelerated

Hyperthyroidism)

Criza tireotoxica :o exacerbare extrema a hipertiroidismului datorata scaderii legarii T4 (asociat cu saturarea situsurilor de legare de pe TBP), cu cresterea free T3 si T4 si un raspuns exagerat la descarcarea de catecolamine determinate de stresul evenimentului declansator

Este o boala sistemica

1-2 % din internarile in spital pentru hipertiroidie

Rara, dar grava- netratata este letala, 10-20% mortalitate la adulti, pana la 70% la spitalizati

Etiologie

Intreruperea tratam ATS

Infectii severe Cetoacidoya DZ IMA, AVC, ICC Interventii chirurgicale Nasterea Trauma Radioiodoterapie Medicamentos

Substanta de contrast iodata

Fiziopatologie

Nivelul hormonilor tiroidieni in sangele periferic nu este mai mare decat in hipertiroidia severa necomplicata, insa pacientul nu se mai poate adapta la stresul metabolic

Eliberare de citokine Tulburari acute imunologice

Exista o scadere a legarii de TBG, cu cresterea secundara a free T3 si freeT4

Nu sunt dovezi ca ar fi datorata productiei excesive de T3

In tireotoxicoza, numarul siturilor adrenergice de legare pentru catecolamine creste, astfel

incat inima si tesutul nervos au o sensibilitate crescuta la catecolamine

Clinica :hipermetabolism marcat si raspuns adrenergic excesiv

Debut brutal, la un pacient hipertiroidian netratat/ tratat incomplet

Se poate manifesta ca un

sindrom de disfunctie organica multipla

Clinica Febra severa 38-41 C, cu flush si

transpiratii profuze

Tahicardia marcata sinusala sau ectopica / aritmii HTA Insuficienta cardiaca/ edem pulmonar

Tremor

Agitatie , convulsii, stroke Delir/ psihoza Apatie, stupor, coma cu hipotensiune

Greata, Varsaturi, Dureri abdominale

Rar: disfunctie hepatica, acidoza lactica, rabdomioliza

Icter- semn de prognostic prost

Paraclinic

T4, free T4, T3, and free T3 crescute

TSH supresat

Citoliza hepatica, colestaza

Leucocitoza

Dublarea ratei metabolismului bazal

Catecolamine serice normale

Hipercalcemie

Cresterea fosfatazei alcaline serice

Tratament –unitate ATI

Oxigenoterapie

Corectarea agresiva a deshidratarii 4-5 l-zi, hipernatremiei

Administrarea de glucoza, vitamine hidrosolubile, suport nutritional

Digoxin

Combaterea hiperpirexiei: acetaminofen, patura rece, impachetari- se evita salicilatii ( competitioneaza cu T3 si T4 pentru legarea de tireoglobulina si transtiretina ducand la cresterea

nivelului de hormoni liberi) ATS IOD Betablocante Glucocorticoizi Barbiturice –

pt. sedare

Hipotiroidismul

Hipotiroidismul - cauze

Primar

1. Autoimun (tiroidita Hashimoto)

2. Deficitul de iod (gusa endemica)

3. Dupa terapia hipertiroidismului (radioiod sau interventii chirurgicale)

4. Anomalii congenitale ale sintezei hh tiroidieni

5. Tiroidita subacuta

Secundar (Hipopituitarism prin adenoame hipofizare sau terapia ablativa pituitara)

Tertiar (Leziuni hipotalamice – rar)

Sindromul de rezistenta la hormonii tiroidieni

Semne clinice de hipotiroidism

Investigatii diagnostice

Tratament Substitutiv cu L-Thyroxina (aprox

1,7µg/kg /zi) – t 1/2 lung

Se incepe cu doze mici care se cresc treptat, la copii doze mari de la inceput

Urmarire: TSH

Coma mixedematoasa

Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Managementul comei mixedematoase

Internare in TI pentru suport ventilator

Tiroxina IV – doza de incarcare 300 – 400 µg iv apoi 50 µg iv zilnic

Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la

8 ore)

Restrictie lichidiana (hiponatremie)

Tratamentul afectiunii precipitante

Tiroidite

Tiroidita subacuta

Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura

Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata, dureroasa, consistenta ferma

Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara)

Histologic:Distrugere a foliculilor

tiroidieni, infiltrat inflamator, prezenta fagocitelor si a celulelor multinucleate

Explorari diagnostice

• VSH mult crescut, sd inflamator • RIC scazut • T4, T3 posibil crescute, TSH posibil

supresat initial • Ecografie: aspect neregulat al zonei

afectate

Tratamentul tiroiditei subacute

Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare), corticoterapie (cazuri mai severe)

Evolutie: de obicei

autolimitanta, rareori

progreseaza spre

hipotiroidism permanent

Tiroidita acuta Afectiune tiroidiana rara

Etiologie – infectie microbiana (coci) Clinic: Durere in regiunea cervicala

anterioara

Semne locale de inflamatie (edem, eritem, temperatura crescuta) + generale (febra) Poate abceda

Paraclinic: sindrom inflamator (VSH, leucocitoza)

Tratament: antibioterapie + drenaj chirurgical

Tiroidita Hashimoto

Manifestari clinice• Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)

• Eutiroidism sau hipotiroidism Paraclinic• Anticorpi anti peroxidaza si

tireoglobulina

• TSH normal sau crescut Histologic: infiltrat

limfoplasmocitar

Evolutie – posibil spre hipotiroidism

Tratament – substitutiv cu L-Tiroxina

Asocieri autoimune in boala Hashimoto

Sindroame poliglandulare Poza vitiligo

autoimune: Boala Addison, DZ tip 1, hipoparatiroidism, insuficienta gonadica primara

Afectiuni autoimune

neendocrine: anemia Biermer, trombocitopenii imune, vitiligo, boli inflamatorii intestinale, poliartrita reumatoida

Gusa

CauzeFiziolo

gice – pubertat

e, sarcina

Autoimune – Boal

a Graves

– Boala Hashimoto

Infla

matorii – tiroidita acuta

Def

icitul de iod (gusa

endemica)

Dishormon

ogenezii

Gusogene

Stadializarea gusi

i(OMS)

- Gradul 0 – fa

ra gusa

- Gradul 1 – g

usa palpabila (1A, 1B)

- Gradul 2 – gusa vi

zibila

- Gradul 3 – gusa

mare

Gusa endemica - definitie

Intr-o populatie in care >5% din copiii de varsta scolara (6 – 12ani) au gusa (volum tiroidian peste percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic > falanga distala a policelui)

Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si imunologice

Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu singura.

Recomandarile WHO pentru aportul optim zilnic de iod

Primul an de viata

Copii 1-6 ani

Copii 7-12 ani

Adulti

Sarcina si lactatie

50g/zi

90 g/zi

120 g/zi

150 g/zi

200 g/zi

Determinarea statusului iodului in populatie

1. Excretia urinara de iod

2. Masurarea dimensiunilor tiroidei si estimarea prevalentei gusei

3. Valorile serice ale:TSH, hormoni tiroidieni, tiroglobulina

Criterii epidemiologice pentru aprecierea aportului de iodMediana iod urinar

<

2

0

2

0-49 50-99

100-199

200-299

>300

Aport iodStatus nutritional

insuficientDeficienta severa

insuficientDeficienta moderata

insuficientDeficienta usoara

adecvat OptimMai mult decat

Risc de hipertiroidism

adecvat iod indus

excesivRisc de hipertiroidism,tiroidita autoimuna

Prevalenta deficitului de iod in lume

Prevalenta deficitului de iod inEuropa

Boli datorate deficitului de iod

FAT:• Avort• Anomalii congenitale• Mortalitate perinatala crescuta• Cretinism neurologic si mixedematos• Deficite psihomotorii• Fat nascut mort NOU-NASCUT:

• Gusa la nou-nascut

• Hipotiroidism la nou-nascut

Boli datorate deficitului de iod (2) COPIL SI ADOLESCENT:• Gusa juvenila cu hipotiroidism

• Deficite mentale

• Dezvoltare fizica intarziata ADULT:• Gusa si complicatiile ei

• Hipotiroidism

• Deficite mentale

• Hipertiroidism indus de iod

• Hipertiroidism spontan la batrani

Impact epidemiologic- World Health Organization Data

1.6 bilioane oameni in lume la risc de afectiuni prin

deficit de iod (IDD)

655 milioane prezinta gusa

50 milioane copii sufera de grade variate IDD

43 milioane au afectare SNC si retard mental dependente de IDD

11 milioane cretini - cea mai severa forma IDD

Patogenia gusei endemice

Clinica

Manifestari clinice

Semne de compresie

- esofagiana: disfagie

- cai respiratorii: dispnee

- neurologica: sd Claude Bernard Horner

- vasculara: edem in pelerina, semn Pemberton

Semne de disfunctie tiroidiana

(hipo/hiperfunctie)

Evaluare

Dozari hormonale (T4, T3, TSH)

Ioduria/24 ore (pt diagnosticul gusii endemice) - >50 µg/g creatinina normal RIC (crescuta in gusa endemica) Scintigrama tiroidiana

Investigatii imagistice – ecografie, tranzit baritat esofagian (compresie), TC sau RMN in gusi

plonjante

Evaluare imagistica

Diagnostic pozitiv al gusei endemice

Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona geografica respectiva)

Complicatii- Hipo/ Hipertiroidism (mai ales

dupa aport crescut de iod)

- Fenomene de compresiune

Cretinismul endemic

Apare cand aportul de iod este < 25µg/zi – prevalenta de pana la 10-15%

Entitate clinica polimorfa, caracterizata de afectarea severa si ireversibila a dezvoltarii cerebrale; cauza este hipotiroxinemia materna

si fetala 2 forme clasice – neurologica si

mixedematoasa

Cretinismul neurologic

Deficit mental sever

Surditate – 50%, leziune cohleara

Afectare motorie – rigiditate proximala a membrelor si a trunchiului, cu crutarea mainilor si picioarelor – majoritatea pot sa mearga

Frecventa gusei si a

hipotiroidismului este similara celei din populatia generala; hormoni tiroidieni de obicei normali

Diagnostic diferential gusa netoxica

Deficitul de iod Goitrogeni in dieta Tiroidita Hashimoto Tiroidita subacuta

Sinteza inadecvata hormonala( T3,

T4) datorata defectelor enzimatice mostenite Rezistenta generalizata la h.

tiroidieni Neoplam tiroidian

Profilaxia deficitului de iod

Sarea iodata – cea mai adecvata metoda de suplimentare a iodului

Nivelul necesar: 20 – 40 mg/kg sare

Ulei iodat (Lipidodol) injectabil sau oral; masura de urgenta

pentru controlul deficitului sever, in regiuni in care nu a fost introdus programul de iodare al sarii

Iodarea painii Iodarea apei

Efecte adverse ale suplimentarii iodului

Se considera ca adultul sanatos poate tolera pana la 1000 µg iod/zi fara efecte adverse, dar nivelul este mult mai scazut la populatiile cu deficit de iod

Hipertiroidismul iod-indus – este adesea tranzitor, mai periculos la varstnici

Agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor autoimune (prin amplificarea imunogenicitatii tiroglobulinei, sau afectarea tiroidei prin generarea de radicali liberi)

Cancerul tiroidian – modificare a paternului epidemiologic, cu o crestere a prevalentei cancerului papilar ocult descoperit la autopsie

Nodulul si cancerul tiroidian

Evaluarea nodulului tiroidian

Anamneza, examen fizic atent

Evaluare functionala (TSH)

Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana

Biopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor palpabili > 1 cm

Carecteristici sugestive de malignitate ale nodulilor tiroidieni:

antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2

- varsta sub 20 sau peste 70 ani, sex masculin

- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in

copilarie sau adolescenta

- crestere recenta

- nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde

- disfonie, disfagie de data recenta

- adenopatie laterocervicala homolaterala

Criterii ecografice pozitive predictive: nodulii hipoecogeni (mai frecvent maligni),absenta haloului periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la

ex. Doppler

Evaluarea diagnostica a nodulilor tiroidieni(Consens European 2006)

Date epidemiologice

Carcinomul tiroidian:- <1% din cauzele de malignitate

- Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)

- 5% din nodulii tiroidieni

- Incidenta anuala este variabila: 0,5-10/100000

- Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie)

- SUA: 190000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la >40 de ani de la diagnostic

Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene

1.Carcinoame primare:

Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) – punct de plecare = tireocitele

C. papilar ( cca 70 - 80 % )

C. folicular (15%)

C. slab diferentiat

Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) – 1 – 2 %

Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) – punct de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni.

2. Limfoame primitiv tiroidiene – punct de plecare =limfocitele intratirodiene.

3.Metastaze intratiroidiene ale altor tumori

Tratamentul primar carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Tiroidectomia cvasitotala/totala:

– terapia primara de electie pt toate carcinoamele papilare si foliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNIfocale cu risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare dovedite lobectomie

- Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC)

- Impact favorabil pe supravietuire la pac. Cu risc si pe rata recurentei la pac. Cu risc

- Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Terapia cu I radioactiv

Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pt pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

Doze supresive de levotiroxina (TSH sub 0,1mU/L)

Managementul postoperator:

Algoritmul nu este rigid

Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de stadializarea tumorala clinico-patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din care face parte

Conventional 3 categorii de grup de risc:

- Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0, fara extensie extracapsulara, <45 ani

- Grup de risc scazut: T1 (>1cm), multifocala, N0M0, sau T2 (1-4cm) N0M0, <45 ani

- Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau oriceT cu extensie extracapsulara (N1 sau M1), >45 ani

Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).

Terapia postoperatorie cu radioiod (ablatia tiroidiana) este benefica prin:

Distructia focarelor microscopice tumorale rezidualepostoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate) de

regula cu 100mCi

Ablatia tesutului tiroidian normal residual, facilitand detectia precoce a recurentelor locale sau la distanta – prin determinarea Tg si I131WBS

Creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea pacientului postoperator)

Terapia cu radioiod

Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin oprirea terapiei cu LT4 postop timp de 4-5Sterapie cu T3 2-3S, oprirea

LT3 2S TSH>25-30mU/L sau prin adm rhTSHi.m.la cateva zile

postop (0,9mg) 2 zileadm I131 a-3-a zi

Doza terapeutica variaza intre 30mCi ( activitate redusa) si 100mCi(activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la 6-12 luni dupa

administrare

Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri, cu dozade 30 mCi ablatia a fost obtinuta in 8 – 10% cazuri mai putin

LT4 este reintrodusa a3-a zi dupa adm 131I

Obiectivele terapiei supresive cu LT4:

Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomie

Inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSH dependentTSH<

0,1mU/L la pacienti cu persistenta tumorala evidenta (Tg detectabila)

La pacientii cu risc scazut considerati a fi in remisiune completa, cu risc scazut de recurenta (<1%) terapia supresiva poate fi inlocuita in

orice moment cu terapia de substitutie (TSH=0,5-1mU/ml)

La pacientii cu risc crescut care au ajuns la remisiune aparenta dupa

tratament, terapia supresiva trebuie mentinuta pentru inca 3-5 ani

Metode de monitorizare a DTC postterapie

Examinarea clinica si ecografica periodica sensibilitate crescuta pt. detectarea persistentei sau recurentei tumorale la nivel cervical

(tiroida, ganglioni locoregionali) -adenopatie > 5 mm cu suspiciune

ecografica de malignitate FNAC cu ex. citologic si determinarea

Tg din aspirat

546 pacienti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, Eco a detectat MTS ganglionare in 38 de cazuri (31 cu Tg-off >1ng/ml, iar 7

cu Tg<1ng/ml), in timp ce 131I WBS a localizat MTS doar la

13 pacienti

Tiroglobulina-marker tumoral

Tg-glicoproteina (produsa de cel foliculare normale si neoplazice), productia sa fiind sub controlul TSH. Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul

Tg –marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC

- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si ablatie cu radioiod

Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on) are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)

21% pacienti cu Tg-on <1ng/ml Tg-off detectabila, 36% din acestia avand metastaze

Tg-on nedetectabila (valoare de referinta:<1ng/ml) nu reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie primara

Criterii de suspiciune in cancerul tiroidian

Varsta tanara

Sex masculin Nodul solitar Nodul necaptant pe scintigrama Cresterea recenta sau rapida a nodulului Consistenta ferma/dura

Calcificari fine (corpi psamomma – cancer papilar) sau omogene, dense (medular)

Expunere la radiatii a regiunii cervicale in antecedente

Carcinomul papilar

Forma cea mai frecventa, bine diferentiat

Nodul rece pe scintigrama dar este radiosensibil

Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme

Evolutie lenta, regionala,

uneori se poate dediferentia Marker de recurenta: Tg

Carcinomul folicular

Mai agresiv decat cel papilar

Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile fuctionale Metastazeaza pe cale sangvina

Este foarte greu de diferentiat

de adenomul folicular!

Carcinomul medular tiroidian

Originea in celulele parafoliculare tiroidiene

Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)

Forma familiala: (1) fara alte afectiuni endocrine

(2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism

(3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multiple

Histologic: straturi celulare separate de un material ce se coloreaza cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)

Markeri tumorali: ACE, calcitonina

Carcinomul anaplazic

Apare la varstnici

Evolutie extrem de agresiva

Rezistent la tratament

Tratament cancer papilar si folicular

Algoritm urmarire

Management cancer medular