Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “N. Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă Nr. 2

Şef catedră d.h.ş.m, prof.univ. V.Botnaru

Foaie de observaţie clinică

Coordonator: Dumitru Chesov

Curator:Fortuna Elvira

Chişinău 2014

1.Date generale

Numele şi prenumele: Cretu Valentina Vîrsta: 59 ani,nascuta Adresa: Chisinau Profesia: Pensionara Data şi ora internării: 14.04.2014 , ora 16:05 Diagnostic de trimitere Diagnostic la internare: Diagnosticul clinic:

2.Anamneza

1)Acuze

-dispnee de tip expirator la efort fizic minimal, mers şi noaptea sub formă de accese(2-3)-senzaţii de opresiune toracică

-tuse ,însoţita de expectoraţii în cantităţi mici -wheezing -astenie,fatigabilitate Pacienta a specificat că accesele de dispnee se intensifică la contact cu praf, fum, mirosuri înţepătoare, la schimbări de temperatura.

2)Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Pacienta e cunoscută cu patologie bronhopulmonară de cca 3 ani, a urmat tratament pentru bronşită cronică cu eficacitate de scurtă durată.În urmă cu 2 ani, au apărut simptome de dispnee şi tuse.S-a adresat la medic şi a fost diagnosticată cu astm bronşic.A primit tratament cu berodual inhalator de 3 ori pe zi.În luna iunie curent pacienta s-a tratat de pneumonie, după care simptomele s-au agravat, dispneea a progresat cu apariţia crizelor zilnic şi acceselor de sufocare în timpul nopţii. S-a adresat la medic şi la tratamentul cu berodual i s-a adaugat beclometazonă inhalator de 3 ori pe zi. Deoarece tratamentul dat nu cupează accesele de astm pacienta s-a internat în IFP cu scop de diagnostic şi tratament adecvat.

3)Anamneza vieţii

condiţii de viatăLocul naşterii:Chiştelnita, Teleneşti.S-a născut în familie cu 4 copii ea fiind al doilea.Condiţiile de trai şi alimentaţia

satisfăcătoare.Dezvoltarea intelectuală şi fizică în copilarie, conform vîrstei.

condiţii de muncă Pe parcursul a 27 de ani a lucrat la uzina „ELCOM”.Activitatea ei presupune lucrul cu agenţi toxici(fier, argint, praf, fum)

antecedente personale fiziologice Maturizare sexuală la 15 ani,cu periodicitate regulată. Căsătorită, 3 naşteri fiziologice.De 2 ani-menopauza.

deprinderi vicioaseFumat, consum de alcool, consum exagerat de cafea, sare - neagă.

antecedente personale patologiceUlcer gastric-2009Contact cu bolnavi de TBC neagăBoli venerice neagă

anamneza alergologicăPacienta susţine că este alergică la praf, fum de ţigară, parfum, polen, pene, lîna.

anamneza eredocolateralăÎn familie persoane cu patologii similare nu se numară.

3.Examen obiectiv

1)Inspecţia generală

- Starea generală – gravitate medie- Conştienţa pacientei – clara. Somnul bolnavului corespunzător vîrstei 8- 10 ore , întrerupt de accesele de astm bronşic.- Poziţia-activă. În timpul acceselor de astm bronşic poziţie forţată, aşezată, mîinile fixate de marginea patului, pentru a favoriza includerea în expir a muşchilor respiratori auxiliari .- Tip constituţional- normorstenic. - Tegumentele şi mucoasele vizibile:

Coloraţia – roz pala Pigmentaţie – simetrică

Umiditatea – păstrată Turgorul pielei – normal - Pilozitatea: Tipul pilozitaţii- feminin- Starea părului: încărunţit

- Unghiile: tari, fără striaţii transversale - Starea nutriţiei: grosimea plicei cutanate- 3.5cm. - Edeme : absente - Ganglionii limfatici: - La palpare ganglionii limfatici mentonieri, submandibulari, auriculari anteriori, retroauriculari , occipitali, cervicali, supra- si subclaviculari, axilari, cubitali, paratrohleari, inghinali, poplitei sunt indolori, mobili, de consistenţă moale. - Repartizarea ţesutului adipos subcutanat de tip feminin,la înălţimea de 165 cm şi masa de 75 kg IMC=27,5. - Capul şi gîtul – proporţional, fără particularităţi. - Starea amigdalelor palatine - normală, au culoare roz-pală, lucioase, umede. - Starea glandei tiroide: - nu se palpează. - Starea muşchilor: - dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică antropometric şi contralateral. - Sistemul osteo-articular: dezvoltare normală, simetrie contralaterală şi antropometrică, mişcări active.

2)Sistemul respirator

Acuze: dispnee de tip expirator la efort fizic minimal, mers şi noaptea sub formă de accese(2-3); senzaţii de opresiune toracică; tuse ,însoţită de expectoraţii în cantităţi mici; wheezing; astenie; fatigabilitate.Inspecţia   :Aripile nazale nu participă la respiraţie.Vocea nu este schimbată.Torace în formă de butoi, cu mărirea diametrului antero-posterior, fosele supra- şi infra- claviculare şterse.Ambele hemitorace participă proporţional în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei este abdominal.În timpul crizelor la respiraţie participă musculatura auxiliară. FR=24/min.SaO2=99%Palpaţia: elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Transmiterea vibraţiilor vocale diminuată bilateral pe toată proiecţia cîmpurilor pulmonare.Percuţia : bilateral, hipersonoritate difuzăAuscultaţia: pe toată aria pulmonară murmur vezicular diminuat; bilateral raluri sibilante.

3)Sistemul cardiovascular

Acuze: nu prezintăInspecţie: vizual şocul apexian nu se determină. Modificări patologice nu se determină.Palpaţie: Şocul apexian:

localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5

puterea – puternic înălţimea – înalt

vastitatea – 2 cmModificări patologice nu se determină.Percuţia: matitatea relativă a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta parasternal; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 11.5 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia: Zgomotele cardiace ritmice, sonore.TA=110/70 mmHg

FCC=74 b/min.¹Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

4)Sistemul digestiv

Acuze: nu prezintăPofta de mincare- bună; Deglutitia- liberă, indoloră; Pirozis, vomă, dureri- absente; Flatulenţa- moderată; Defecaţia- liberă, indoloră, coloraţia maselor fecale adecvată.

1.Cavitatea bucalăInspecţia:Buzele- coloraţie roz, fără modificări patologiceMucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se

decelează.Limba este umedă, saburală, de culoare roză.

2.AbdomenInspecţia : Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.

Percuţia:sunet timpanic pe toata aria abdominală.Palpaţia:La palparea superficială abdomenul e moale, indolor. Semne de iritare a peritoneului – absente.La palparea profundă (Obraztov-Strajesco) nu s-au depistat modificări din partea organelor.Auscultaţia: peristaltism intestinal obişnuit. Periodic se aud garguimente. 3.Ficatul : Inspectia: fără modificări Percuţia după Kurlov: în limitele normei Palparea : marginea inferioară nu se palpeaza sub rebordul costal.4.Vezica biliară:Palpația: nu se determină

Percuția:simptomele Zaharin –Vasilenco,Grecov – Orther sunt negative. 5. Splina : nu se palpează; percutor în limitele normei. 6. Pancreasul: nu se palpează.

5)Sistemul uro-genital

Acuze : nu prezintăInspecţia : Edemele periferice nu sunt prezente.Regiunea lombară nu este bombată. Micţiile libere, indolore. Urina este de culoare galben pai.Palpaţie : Rinichii nu se palpează, senzaţii dureroase lipsesc.Percutie : Semnul de tapotament este negativ bilateral.

6)Sistemul nervos

Acuze: nu prezintăInspecţia : Pacienta răspunde adecvat la întrebări,dispozitie bună. Memorie bună. Somnul este dereglat din cauza accceselor de astm bronşic.Parestezii,anestezii,senzaţii de răcire a membrelor nu se atestă.

4.Diagnostic prezumtiv

În baza examenului obiectiv la pacientă putem presupune un sindrom bronhoobstructiv dat de: prezenţa dispneei expiratorii cu expirul prelungit şi apariţia acceselor de sufocare la efort fizic, poziţia forţată şi participarea musculaturii auxiliare în actul de respiraţie, raluri sibilante în ambele arii pulmonare la auscultaţie; asociat cu sindromul de hiperinflaţie determinat de: forma de butoi a cutiei toracice cu coastele orizontalizate şi fosele supra- şi infraclaviculare şterse şi mărirea diametrului antero-posterior, la palpaţie diminuarea bilaterală a vibraţiilor vocale, percutor hipersonoritatea difuză pe ambele arii pulmonare şi auscultativ murmur vezicular diminuat bilateral.În confirmarea acestor sindroame vin şi acuzele pacientei: dispnee expiratorie care progresează la efort fizic minimal, tuse, senzaţii de opresiune toracică, wheezing, astenie şi fatigabilitate. Deasemenea putem presupune la pacientă prezenţa componentei alergice dată de anamnestic şi conform căruia din spusele pacientei are loc progresia şi agravarea acceselor de dispnee la contact cu praf, fum, mirosuri înţepătoare, polen, pene, lînă.Deoarece pacienta acuză crize de dispnee zilnice cu prezenţa a 2-3 accese pe parcursul nopţii, ceea ce afectează activitatea şi somnul; deoarece tratamentul cu berodual şi beclometazonă nu cupează accesele de dispnee şi deoarece crizele de dispnee au evoluat in timp cu repetarea lor zilnică şi la perioade scurte de timp şi accesele nocturne au devenit mai frecvente decît anterior, putem presupune diagnosticul prezumtiv de: astm bronşic asociat, persistent moderat, necontrolat, în exacerbare.

5. Planul examenului paraclinic

1.Examenul de spută(macroscopic-culoarea, caracterul şi consistenţa; microscopic-prezenţa eozinofilelor, cristalelor Charcot-Layden, spiralelor Curschmann)2.Examenul sputei la BAAR(pentru excluderea tuberculozei)3.Analiza generală a sîngelui(prezenţa leucocitozei cu eozinofilie va indica astmul atopic)4.Spirografia + test bronhodilatator(pentru confirmarea obstrucţiei bronşice şi aprecierea gradului, variabilităţii şi reversibilităţii acesteia)5.PEF-metria(pentru aprecierea debitului expirator, pentru a aprecia reversibilitatea obstrucţiei sub tratament)6.Radiografia cutiei toarcice în incidenţă postero-anterioară(pentru determinarea sindromul de hiperinflaţie în criza de astm, pentru depistarea complicaţiilor în astmul sever, pentru a exclude alte patologii pulmonare)7.Dozarea IgE serice (pentru depistarea componentei alergice în astm)8.Electrocardiograma(pentru a exclude o patologie cardiacă cu semne şi simptome similare)9.Analiza biochimică a sîngelui10.Analiza generală a urineiSuplimentar:1. Body-pletismografia2. Testul de efort3.Teste alergice cutanate4.Analiza gazelor sanguine

6.Rezultatele examenului paraclinic

1. Examenul sputei 03.10.12Culoarea galbenăCaracterul mucosConsistenţa vîscoasăEpiteliu cantitate mareMacrofagi 4-5 c/vLeucocite neutrofile-40% eozinofile-60%

Concluzie: sputa galbenă, mucoasa, cu vîscozitate sporită este caracteristică pentru astm bronşic; prezenţa eozinofilelor denotă prezenţa componentei alergice în astm şi determină şi culoarea galbenă a sputei.

2.Examenul sputei la BAAR 03.10.12Rezultat – negativ

Concluzie: se poate exclude diagnosticul de tuberculoză

3.Analiza generală a singelui 03.10.12

Hemoglobina 132g/lEritrocite 4,3*1012/l

Indice de culoare 0,92Hematocrit 39%Trombocite 320*109/lLeucocite 4,8*109/l nesegmentate 2% segmentate 60%Eozinofile 16%Limfocite 19%Monocite 3%VSH 18mm/h

Concluzie: este prezentă leucocitoză cu eozinofolie ceea ce indică astmul atopic

4.Spirografia+test bronhodilatator 03.10.12

- Pîna la proba cu salbutamol Mesured Pred. %Pred.

FVC 2,31 3,17 73FEV1 1,25 2,71 46FEV1% 54,1 80,0 68PEF 2,61 6,53 40

- Dupa proba cu salbutamol Measured Pred. %Pred.

FVC 3,10 3,17 98 FEV1 1,89 2,71 70FEV1% 63 80,0 79PEF 4,28 6,53 66

Concluzie: la spirografie s-a confirmat obstrucţia căilor aeriene deoarece VEMS şi VEMS/CVF sunt micşorate comparativ cu valoarea prezisă.După proba cu salbutamol observam reversibilitatea obstrucţiei(VEMS creşte cu 24%) ceea ce pledează pentru astmul bronşic.

5.PEF-metria 04.10.12Valoarea prezisă: 480 l/minPînă la salbutamol: După salbutamol:PEF – 255 l/min (53%) PEF – 330 l/min (68%)

Variabilitatea circadiană:Pină la salbutamol: După salbutamol:PEFmatinal – 275 l/min PEFmatinal – 300 l/minPEFvesperal – 300 l/min PEFvesperal – 360 l/min

Variab.circ.= 8,6% Variab.circ.=18,1%

Concluzie: deoarece in calculul variabilităţii circadiene valoarea PEF-ului dupa salbutamol a crescut cu peste 15% aceasta denota ca obstrucţia este reversibilă, ceea ce este sugestiv pentru astmul bronşic.

6.Radiografia cutiei toracice 03.10.12Radiografia cutiei toracice în incidenţă postero-anterioară, centrare corectă, expunere normală.Sinusurile costo-diafragmatice libere.Bilateral în cîmpurile pulmonare inferioare desenul pulmonar accentuat.

Concluzie: modificări patologice nu s-au depistat

7.Dozarea IgE serice 03.10.12

IgEtotal=220Norma: 0-200

Concluzie : marirea IgE denotă prezenţa unei reacţii alergice caracteristice pentru astm atopic

8.Electrocardiograma 03.10.12Tahicardie sinusală.FCC=98băt/min.Poziţia AEC orizontală.Semne de hipertrofie ventriculară stîngă.Dereglări moderate difuze în miocard.

Concluzie: tahicardia sinusală este un semn de astm acut grav.

9.Analiza biochimică a sîngelui 03.10.12Proteina totală 76,3 g/lUreea 6,44 mmol/lCreatinina 0,088 mg/100mlBilirubina totală 7,0 mmol/lBilirubina conjugată 2,0 mmol/l Bilirubina liberă 5,0 mmol/lGlucoza 5,04 mmol/lALAT 28 unităţiASAT 30 unităţiAlfa-amilaza 28 g/(h/l)LDH 307Proba cu timol 2 unităţi Concluzie: nu se atestă modificări esenţiale

10.Analiza generală a urinei 03.10.12

Cantitatea 65,0

Culoarea galbenăDensitatea 1007Glucoza abs.Reacţia neutrăTransparenţa transparentăProteine abs.Epiteliu cant.micăLeucocite 2 c/v

Concluzie: fără modificări patologice

7.Diagnostic diferenţial

Vom diferenţia astmul bronşic cu alte boli însoţite de dispnee şi wheezing.

1.Insuficienta ventriculară stîngă (astm cardiac) Anamnestic se vor atesta factori etiologici ai insuficienţei ventriculare

stîngi: infarct miocardic, hipertensiune arterială, valvulopatii, tulburări de ritm. Dispneea paroxistica este mixta, însotita de tuse şi tahipnee spre deosebire de astmul bronşic unde dispneea este predominant expiratorie iar frecvenţa respiraţiilor este normală. Dispneea se agraveaza la efort sau nocturn, este zgomotoasa. La examen obiectiv se observă ortopnoe, acrocianoză, tahipnee.Percutor submatitate în cîmpurile pulmonare inferioare comparativ cu astm bronşic unde avem hipersonoritate difuză.Auscultativ raluri subcrepitante, în astm broşic raluri sibilante. La examenul cordului se atestă cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop. ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului sting.

2.Obstrucţie de căi aeriene superioare Se întilneşte în caz de tumori laringiene, traheale, neoplasm bronşic,

limfoame maligne cu extensie mediastinală. Dispneea în acest caz este inspiratorie, cu stridor si cornaj, răguşeală, cianoză. Se pot observa semne

de compresie mediastinală: sindromul venei cave superioare, sindromul compresiei venelor pulmonare cu hipertensiune pulmonară, sindromul compresiei nervului vag (bradicardie, etrasistolie, sughiţ), sindrom de compresie a nervului recurent cu afonie sau a nervului diafragmal cu paralizia diafragmului.

3. BPCO În BPCO debutul este la maturitate, la persoane cu istoric îndelungat de

fumat, cu simptome lent progresive. Dispneea apare la efort fizic, obstrucţia bronsică este ireversibilă. Variabilitatea PEF/VEMS <10%. Testul bronhodilatator este negativ, iar tratamentul cu corticosteroizi are o eficacitate mică.

4. Sindrom de hiperventilaţie Clinic se manifestă prin dispnee paroxistică cu tahipnee sau bradipnee, cu

senzaţia de compresie toracică, nod în gît, vertijuri, cardialgii, tremor, parestezii, agitaţie, disfagie. Frecvenţa respiraţiilor poate atinge 30-50/min., în astm aceasta se află în limitele normei. Ralurile caracteristice pentru obstrucţie sau pentru stază pulmonară nu se percep, în astm bronşic avem raluri sibilante. Este prezentă tahicardia, FCC- 90-110/min.

8.Diagnostic clinic Sindromul de bronhoobstrucţie presupus la diagnosticul prezumtiv şi-a găsit

confirmarea în rezultatele examenului paraclinic şi anume: testele funcţionale - la spirografie unde am depistat obstrucţie bronşică cu VEMS şi VEMS/CVF scăzute comparativ cu valoarea prezisă şi după testul cu salbutamol s-a dovedit reversibilitatea obstrucţiei deoarece VEMS a crescut cu >12% (24%); la PEF-metrie valorile deasemenea au crescut >12% dupa testul cu bronhodilatator, iar variabilitatea circadiană >15% demonstrează reversibilitatea obstrucţiei.Prezenţa componentei alergice şi-a găsit confirmarea în analiza generală a sîngelui unde am depistat eozinofilie, în testarea IgE serice unde am găsit majorarea lor şi în examenul sputei unde la fel se atestă eozinofolie şi la care mai asociem şi datele anamnestice despre accentuarea acceselor de dispnee la contact cu alergenii numiţi.La examenul sputei toate caracteristicile: culoarea galbenă, caracterul mucos şi consistenţa vîscoasă ne aduc argumente în favoarea diagnosticului presupus.La toate acestea se mai asociază şi astm bronşic în anamneză pentru care pacienta primeşte tratament şi datele obiective expuse precum şi evoluţia recentă a crizelor care apar mai frecvent decît anterior şi se atesta şi în cursul nopţii iar la administrarea bronhodilatatoarelor si CS acestea nu se cupează.Toate acestea ne permit să stabilim diagnosticul clinic de: astm bronşic asociat, persistent moderat, necontrolat, în exacerbare, IR gr.I.

9.Tratament

În conformitate cu diagnosticul de astm bronşic asociat, persistent moderat, necontrolat, în exacerbare si conform anamnezei bolii si tratamentului precedent ineficient (berodual,beclometazona), este recomandata treapta 3 de tratament: Medicatie de urgenta:1) Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuriMedicatie de control:1) Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic 2 pufuri2) Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi

Deasemenea se vor evita factorii de risc precum alergenii: praful, fumul, parfumurile, polenul, penele(pernele din pene se vor înlocui cu altele din material sintetic), lîna; se vor evita schimbările bruşte de temperatură, suprasolicitarea fizică.La domiciliu se recomandă folosirea PEF-metrului pentru a evalua parametrii de agravare a bolii.

10.Evolutia

03.1012Starea generala a pacientei este de gravitate medie. Acuză dispnee la efort fizic, tuse, opresiune toracică, astenie, fatigabilitate. Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate. Auscultativ în plămîni se atesta diminuarea murmurlui vezicular,wheezing. FR – 22/min., SaO2=96% .Zgomotele cordului sonore, ritmice. FCC-74 batai/min, TA – 110/70 mmHg.Abdomenul suplu, indolor; mictiuni libere.Pacienta continua tratamentul conform indicatiilor.

04.10.12Starea generala a pacientei este stabila. Acuza dispnee la efort fizic moderat, astenie. Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate, limba saburata. Auscultativ în plămîni se atesta diminuarea murmurului vezicular, raluri sibilante mai puţine. FR – 22/min., SaO2=97% Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC-78 batai/min, TA – 110/70 mmHg.Pacienta continua tratamentul conform indicatiilor.

12

11. Epicriza

Pacienta Covcaliuc Feodora,nascuta în 1964,a fost internata în cadrul IFP la data de 02.10.12, pentru investigaţii si tratament ulterior, cu diagnosticul de trimitere: astm bronşic asociat persistent moderat, în exacerbare.La data internării, pacienta acuza: accese de dispnee peste fiecare 4-5 ore şi în cursul nopţii, tuse însoţită de expectoraţii în cantităţi mici, opresiune toracică, wheezing, astenie, fatigabilitate.Coform istoricului actualei boli pacienta e cunoscută cu patologie bronhopulmonară de cca 3 ani.2 ani în urmă i-a fost stabilit diagnosticul de asm bronşic, a urmat tratament care ulterior a devenit ineficient cu acutizarea acceselor.La examenul obiectiv am stabilit sindrom bronhoobstructiv şi de hiperinflaţie, care au fost confirmate la examenul paraclinic prin testele funcţionale.Anamnesticul de alergie la praf, fum, parfumuri, polen, pene, lîna şi acutizarea acceselor de dispnee la contact cu aceşti alergeni a fost confirmat prin examenele de laborator: analiza generală a sîngelui, analiza sputei, dozarea IgE serice.Pe baza acestor date s-a stabilit diagnosticul: astm bronşic asociat, persistent moderat, necontrolat, în exacerbare.IR gr.I

S-a prescris tratament dupa treapta 3: Medicaţie de urgenţă:Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuriMedicaţie de control:Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic 2 pufuri; Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi

Pacienta a fost externată la data de 05.10.12, cu recomandările:1. Evitarea alergenilor2. Evitarea suprarăcelilor, a stresului psihic3. Regim raţional de muncă, odihnă şi alimentaţie.4. Pentru monitorizarea capacitaţii funcţionale pulmonare,este utilă achiziţionarea PEF –metrului personal5. Respectarea strictă a tratamentului

12.Prognostic

Pacienta poate duce un mod de viaţă satisfăcător,cu condiţia respectării tratamentului prescris,în caz contrar,probabilitate înalta de persistenţă nemodificată a crizelor sau evoluţia bolii. Posibile agravări prin suprapunerea de infecţii respiratorii. Imposibilitatea de a efectua munci care ar necesita efort fizic de intensitate medie. Posibile complicaţii în timpul acceselor:pneumotorax spontan,atelectazie pulmonara,fracturarea coastelor(consecinta a utilizarii corticosteroizilor,osteoporoza),rău astmatic.

13