Numele: CebanuPrenumele: DanielData naşterii: 15.08.2003Vîrsta: 11 aniDomiciliul: Raionul Singerei,satul RadoaiaData internării: 12.03.2015/ 10.40Data externarii: 20.03.2015/ ora 12:00Începutul și finisarea curației:(16.03.15-20.03.15)Trimis de: CMP Singerei

Diagnosticul de trimitere: MCC.ValvulopatieDiagnosticul la internare: MCC.Valvulopatie aortica.Valva aortica bicuspida.Stenoza aortica valvularaDiagnosticul clinic: MCC.Valvulopatie aortica.Valva aortica bicuspida.Stenoza aortica valculara larga.Cordaj fals in cavitatea ventriculului sting.Cardiopatie infectioasa.Insuficienta cardiaca calsa I NYHA.Amigdalita cronica decompensata

I. Anamneza bolii

1.Acuzele:

De ordin principal:

Cardialgii periodice,de intensitate moderata,care iradiaza in regiunea axilara stinga; Dispnee periodica,accentuata la efectuarea unui efort fizic; Edeme gambiene; Dureri periodice retrioculare,da intensitate scazuta;

De ordin general: tegumente palide; slăbiciune generală; cefalee; somnolență; apatie;

2.Istoricul actualei boli: Pacientul se considera bolnav de pe data de 16.10.14,cind s-a intoxicat cu substanta gazoasa.Ca urmare starea pacientului s-a agravat,manifestinduse prin pierderea freceventa a cunostintei si cardialgii. Pacientul s-a adresat la Spitalul „Centrul Mamei si Copilului” pe data de 20.10.14.A stat la spital timp de 12 zile,dintre care 7 in terapia intensiva.Dupa externare,a administrat acasa tratament cu Augmentin(AB spectru larg de actiune),Timonil(derivat de carbamazepina,antiepileptic)-care s-a dovedit a fi eficient. In prezent starea s-a agravat dupa suportarea IRA,cu reaparitia cardialgiilor,edemelor,cefaleei. Pacientul s-a internat pentru evaluarea in dinamica.

1

II.Anamneza vieţii

1.Anamneza obstetricală:Sarcina mamei a decurs normal, fara toxicoza (voma, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie).Mama a administrat preparate de fier si acid folic. Nasterea la 39 saptamîni, natural,fară apariția complicatiilor ulterioare. 7 sarcină.patra nastere.Copilul a strigat imediat după naştere şi a fost imediat aplicat la sîn.Copilul s-a născut cu greutatea 3900 grame, talia 54cm. Scorul APGAR 8. Plaga ombilicală s-a cicatrizat la ziua a 4-a după naştere.A fost alimentat natural pina la virsta de 1 ani.

2.Dezvoltarea fizica a copilului:

Virsta M(kg) T(cm) PC(cm) PT(cm) 6 luni 8,8 66 44 44 1 an 12,7 76 47,5 52 3 ani 16 88 49,8 56 11 ani 33 140 56,3 72,1

Concluzie: Toti parametrii se includ in percentilele P25-P75, deci dezvoltarea fizica pe parcursul anilor a fost armonioasă, nepatologica.

Examenul obiectiv actual: m=33kg ( P25-75) T=140cm( P25-75)PC=56,3cm (P25-75)PT=72,1 cm (P25-75)Concluzie:Dezvoltarea fizica armonioasa, nepatologica.

3.Dezvoltarea neuropsihica a copilului:

2

Indicii de dezvoltare neuro – psihică a copilului în primul an de viată ( AV – acuitatea vizuală )

Vîrsta Nou-născ 1 lună 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luniAv – reacțiile de orientare vizuală

Luminofobie moderată, Clipește la surse de lumină evidente, reacționînd cu îngust pupilei. La atingerea genei, pleoapei-închide ochii. AV-2/30. Destinge persoana la cîțiva metri, fața la 30 cm.

Pentru un timp scurt fixează privirea asupra obiectelor sclipitoare, fixe și le urmărește

Urmareste obiectele în mișcare. Reflex opticopalpebral de apărare

Ficsează privirea asupra obiectelor in mișcare în diferite poziții. Descoperă jucăria atîrnată-n față. Coordonarea pracsică mînă-ochi, mînă-jucărie. Destinge 2 cul (roș, verde)

O recunoaște pe mama. AV-1/30

Deosebește persoanele străine de cele apropiate

Reacție la culori aprinse (roș, galben) Vede bine obiecte mari, bine colorate. Fixează privirea cu ambii ochi pe obiecte. AV 1/10

Vedere binoculară AV 1/10 AV 2/10

Aa – reacțiile de orientare auditivă

Cel mai bine dezv. Tresare și clipește la sunete puternice. Percepe sunete de 12 Db. Recunoaște vocea mamei

Tresare și clipește la sunete puternice

Ascultă. Reacționează la vocea mamei

Concentrarea perfecta a auzului. Recunoaște sunete ce se deosebesc cu 17 tonuri

Întoarce capul la sunete Diferențiaza tonul vocii

Recunoaște sunete ce se deosebesc cu 4-5 tonuri

Recunoaște sunete ce se deosebesc cu 0,5 tonuri

Întoarce capul și privește pentru a localiza sunetul

E – emoțiile Primul zîmbet Zimbeste ca raspuns la vorba mamei

Apare ”complexul de înviorare”- (zîmbește, gîngurește, mișcări active și energ în membre)

Rîde tare cu toată fața Emită mimica și mișcările capului

Mge – mișcările generale

Mișcări haotice, necoordonate, dezorganizate, involuntare în extremități. Hipertonie fiziologică în membre

Încearcă să țină capul cind este culcat pe burta

Bine ține capul timp de 1-2 minute, în decubit ventral, în poziție verticală

Bine ține capul,cind este culcat pe burta și vertical. Apare sprginul în picioare. Dispare hipertonus fiziol a membr super. Aici copilul are postura ”Păpușei”

Se întoarce, rostogolirea de pe spate pe burtă. Dispare hipertonus fiziol a membr inf.

Se intoarce de pe spate pe burta. Sustinut de subțiori se sprigină pe picioare. Șede în șezut cu susținere.

Poate fi poziționat în șezut. Se rostogolește complet. Se tîrăște. Se întinde spre jucării

Se tîrăște ”în 4 labe”, ”de-a bușilea” și se așează. Șade fără sprigin

Se ridică și se așază singur. Se ridică în picioare, fiind rezemat (cu sprigin). Postura ”pregătirea către săritură”.

Poate sta în picioare ”copăcel” cîteva minute

Mm – mișcările miinilor și de la 6 luni lucrul cu obiectele

Se atinge întîmplăt de jucăriile atîrnate

Apare prehensiunea primar. Sinergia mînă-gură. Apucă obiectul

Prehens cubitală Apucă liber jucăria atîrnată sau din diferite poziții

Prehens între police și fața lateral a indicelui. Bate jucărie de jucărie. Schimbă juc dinrtro mînă în alta

Prehens cu opoziț policelui. Ocupație îndelungată cu jucăriile

Mișcări complexe cu jucăriile. În dependență de formă: alunecă, bate, suflă

Va – vorbirea activa Începe gînguritul (A, G, U)

Etapa pregătitoare a dezv limbaj

Gînguritul, vocale prelungite Gîngurit prelungit Lalalizarea (vocală+consoană)

Silabe la, ma. Începe a lega silabe: ba-ba, ma-ma

Lalalizează: ba-ba, ma-ma (silabe repetat)

Lalalizează tare, diverse silabe ba-ba, ma-ma (silabe repetat)

Începe stadiul verbal. Unește 2 silabe: mama, tata

Vîn – vorbirea înțeleasă

Reacționează cu întoarcerea capului dacă-i chemat

Vorbirea sensorială. Răspunde cu degetul la întrebarea: unde este?

Face ”tăpușele, la revedere”. Arată unde-i obiectul

Cunoaște numele său. La întrebarea: unde este? –găsește o jucărie

D - deprinderi Mănîncă cu lingura, luînd mîncarea cu buzele, și bea

Bea lichide din cana susținută de matur Singur ține o

Bea lichide din cana, ușor stăpînindo

3

din cana susținută de adult. Apucă jucăria din orice poziție

coajă de pîine, pesmete. Face ”tăpușele, la revedere”. Arată unde-i obiectul

singur, susțin. de matur.

R - Reflexe

4

Indicii de dezvoltare neuro – psihică la copilul de 2 aniVîrsta 1,3 ani 1,6 ani 1,9 ani 2 aniS – dezvoltarea senzorială

În joacă diferențiază 2 obiecte diferite de mărime

Din 3-4 obiecte de formă diferită le apreciază. Poate repede aprecia obiectele de aceași formă (ex: cubic, cubic)

Diferențiază 3 cuburi de mărime diferită

Găsește obiectul de aceași culoare

Mge – mișcările generale Merge mult, schimbă pozițiz (așează, apleacă)

Mișcări mai coordonate cu pășirea peste o barieră mică de pe podea (o bară, cerc)

Merge pe suprafețe 15-20 cm, la înălțimea de 15-20 cm

Pășește, depășește obstacolul schimbînd pasul

J – jocurile (ocupația cu obiectele)

Poate improviziona activități cunoscute (hrănește păpușa, construiește piramida). Prehens fină: police-indice

Poate improviziona activități des aplicate (peaptănă, spală păpușa).

Construiește căsuța, piramida, portița, scăunel

Poate improviziona un șir de activități ce urmează logic (spală, hrănește, șterge păpușa).

Va – vorbirea activa Poate lalaliza sau se folosește de cuvinte ușoare (Cîine: hau-hau...)

30-40 cuvinte. Le poate rosti în situații extrem de satesfăcute

Formează propoziții din 2 cuvinte.

Formează propoziții din 2 -3 cuvinte. 200-300 cuvinte

Vîn – vorbirea înțeleasă Se mărește număr cuvintelor înțelese

Găsește din spuse 2 obiecte asemeni după sens, dar diferite după culoare sau mărime

Răspunde la întrebări cînd se analizează o imagine

Întrebarea cea mai frecventă: ce-i asta? Înțelege o istorioară scurtă cu acțiuni cunoscute lui

D - deprinderi Mănîncă sindur mîncare solidă cu lingura

Mănîncă sindur mîncare lichidă cu lingura

Fracționat se dezbracă cu ajutorul maturului

Se îmbracă cu ajutorul maturului

Reflexe Dispare Babinschi

Indicii de dezvoltare neuro – psihică la copilul de 3 ani

Vîrsta 2,6 ani 3 ani 4 ani 5 ani 6 aniS – dezvoltarea senzorială

Poate selecta după model diferite obiecte (roș, albastru, galben, verde)

Cunoaște 4 culori Vîrsta încheerii majorit mieliniz struct SNC. AV 10/10

Mge – mișcările generale

Cu pas suplimentar depășește obiectele de pe podea (bară, cubic), care se află la distanța de 20 cm

Cu pas continuu depășește bariere de pe podea (bară, cubic), care se află la înălțimea de 10-15 cm

J - jocurile În jocuri acționează logic (spală, culcă păpușa)

În jocuri îndeplinește rolul de doctor, mamă, tată

Va – vorbirea activa Propoziții din 3-5 cuvinte

Începe a formula propoziții complexe

Întrebarea cea mai frecventă: de ce?

D - deprinderi Se îmbracă singur dar cu ajutorul maturului leagă șiretul, nasturii

Se îmbracă singur dar cu un mic ajutor al maturului la legarea șiretului, încheerea nasturilor

Examenul obiectiv actual:Copilul frecventează scoala de la vîrsta de 7,este eminent(notele de 8,9,10)Concluzie:Dezvoltarea neuro-psihica medie,armonioasă , fiziologică.

5

4.Alimentatia copilului: Alimentatie naturală pînă la virsta de 1 an. Diversificarea a inceput-o la 6 luni cu pireu de fructe,terci.

Examenul obiectiv actual:

La moment , regimul alimentar al copilului este respectat( mesele fractionate,de 4 ori pe zi,cu consumului terciului la micul dejun si piine cu unt,felulu intii la prinz,mar si chifla la gustare,pirjoala/peste cu piure/orez/hrisca la cinaConcluzie:Pacientul respectă regimul alimentar corect.

5.Vaccinoprofilaxia :

Virsta Hep-B Tuber-culoza BCG

Polio-mielita VPO

Infectie cu rota-virus RV

Infectie Hib

Infectie cu pneu-mococi PC

Difterie Tetanos Tuse conv. DTP

Difterie Tetanos DT

Rujeola Oreion Rubeola ROR

24 ore Hep-B02-5 zile BC

G12 luni Hep-B1 VPO1 RV1 Hib1 PC1 DTP14 luni Hep-B2 VPO2 RV2 Hib2 PC2 DTP26 luni Hep-B3 VPO3 RV3 Hib3 PC3 DTP312 luni ROR122-24 luni

VPO4 DTP4

6-7 ani BCG2

VPO5 DT ROR2

15-16 aniAdulti 20,25, 30,35, 40,50, 60 ani

6.Patologii suportate:

La Evidența: -Anemie fierodeficitara gr.I- 02.06.10;-Varicelă- 24.12.12-Rinofaringită acută, otită medie acută,bilaterală -16.10.2013,,16.09.14;

7.Anamneza eredo-colaterala:

6

În anamneză eredocolaterală parinții si rudele apropiate nu au suferit de boli sexual-transmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice.Mama sufera de o boala a sistemului cardiovascular,pe care pacientul n-o tine minte.Mama nu consumă alcool, tatăl consumă în cantităţi mici, nu fumează. Condițiile de muncă a parintilor sunt satisfacatoare. Concluzie:Anamneza eredo-colaterala agravata.

8.Conditiile de trai: Locuința e prevazută cu cameră de baie, bucătărie.Camera copilului este destul de luminoasă, nu este umedă, se aeriseşte frecvent.Copilul frecventează scoala, de el îngrijesc părinţii, starea de sănătate a lor este bună. Copilul doarme aparte, are suficiente haine. Regimul zilei este respectat .Concluzii: Conditiile de trai sunt satisfacatoare.

9.Anamneza epidemiologica:hepatite,TBC,boli sexual transmisibile absente.

10.Anamneza alergologica: neaga.

11.Deprinderi daunatoare: absente atit la copil cit si la parinti.

Concluzie privind anamneza vieţii: Dezvoltarea fizică si neuropsihică a copilului decurge satisfacator, cu toate particularitățile vîrstei respective . Anamneza obstetricală-neagravataAnamneza eredo-colaterală – agravată. S-au efectuat toate vaccinurile corespunzător calendarului de vaccinari al RM. Conditiile de trai satisfacatoare. Regimul alimentar al copilului este respectat.

I. Examenul obiectiv al bolnavului. (la momentul curației)

Starea generala: gravitate medie, fiind prezent : -sindromul algic(durere de intensitate moderata in regiunea precordiala),

asteno-vegetativ(somnolență,fatigabilitate);

Pozitia pacientului: activă regim liber;

Constiința: clară, raspunde adecvat la intrebări;

Dispoziția: bună,cooperează liber cu ceilalți copii,;

Somnul:-nocturn -9 ore din 24h;-diurn- 1-2 ore din 24h;

7

Pofta de mincare: pastrata ;

Tegumentele: palide,uscate,reci la periferie.Pielea cu elasticitatea și turgorul pastrat. Unghiile la capătul falangelor, puls capilar absent.

Mucoasele: vestibulul faringian hiperemiat,limba saburală.

Țesutul adipos subcutanat: repartizat uniform; indurații absente,edeme prezente in regiunea gambelor.

Sistemul muscular: mușchii reliefati, moderat dezvoltați,tonusul si forta in limitele normei.Sistemul osteo-articular: craniul mezocefalic, fontanela mare, suturile, fontanela mică şi cele laterale – închise. Cutia toracică fără deformaţii globale şi locale, coloana vertebrală fără deformaţii. În toate articulaţiile păstrat volumul deplin de mişcări, palpator edemaţiere, temperatură locală, crepitaţii nu se determină.

Sistemul ganglionar limfatic:nu se palpeaza

Sistemul Respirator Inspecţia:respiratie ritmica, FR:20/min aripile nazale nu participă în actul de respiratie, vocea obisnuită. Cutia toracică simetrică, proeminente sau deformări osoase nu se vizualizează. Retracția spațiilor intercostale lipseste. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiratie.

Palparea: elasticitatea – pastrată, vibraţia vocală – se transmite simetric, omogen pe intreaga aria pulmonară.

Percuţia comparativă – sunet clar pulmonar pe ambele cimpuri pulmonare.

P ercutia topografica:

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal Vb) medioclaviculară Coasta 6c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9f) scapulară Coasta 10 Coasta 10g) paravertebrală vertebra Th 11 vertebra Th 11

Auscultaţia: murmur vezicular bilateral pe intreaga arie pulmonara. Raluri absente.

8

Aparatul Cardiovascular

Inspecţia : pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența venelor jugulare, bombarea regiunii precordiale –absente.

Palparea : şocul apexian

Sediul:spațiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă.

Suprafata șocului apexian:este aproximativ 1 cm2,

Amplitudinea :crescuta

Puterea: crescuta

Sincronicitatea:este sincron cu pulsul periferic pe arterele radiale

Mobilitatea:in decubit lateral sting se depisteaza la stinga cu 2 cm;in decubit lateral drept se depisteaza cu 2 cm la dreapta

. Ș ocul cardiac – absent. Pulsul la ambele artere radiale 78 batai/min, ritmic, regulat, amplitudinea si capacitatea obisnuite.

Percuţia limitelor matităţii relative: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV drept cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă; limita superioară se află la nivelul spatiului intercostal III.

Pediculul vascular: spatiul II intercostal cu o latime de 6 cm.

Auscultaţia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; zgomotul 2 accentuat:suflu sistolic de ejectie la apex.

TA=98/60 mmHg.

Examinarea vaselor

Caracteristica pulsului pe arterele radiale

La palpare pe ambele miini pulsatiile sunt sincrone dar cu amplitudine redusa pe stinga

Ritm :regulat

Frecventa :78 b/min

Umplerea:nu este deplina

9

Tensiunea:scazuta

Amplitudinea:scazuta

Deficit de puls la membrele inferioare

Puls capilar nu a fost detectat

Aparatul Digestiv

Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.Limba saburală.Abdomenul-simetric,de conformatie obisnuita.

Colaterale venoase (capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palparea superficială şi profundă a abdomenului: fara particularitati;semne de iritație peritoneală: absente , hernii (ale liniei albe,ombilicale) nu se determină.

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, indolor, mobil. Restul portiunilor intestinale – nepalpabile.

Percuţia: În cavitatea abdominală lichid liber sau încapsulat - nu se determină.

La a uscultaţi e : garguimente intestinale atenuate. Frotaţie peritoneală nu se ausculta.

Ficatul: palpator – suprafata netedă, moale, indolor, margine rotungită, dimensiunile după Kurlov: între punctul 1 şi 2 :9 cm; între punctul 3 şi 4 :8 cm; între punctul 3 şi 5 :7cm. Marginea ficatului 1 cm sub nivelul rebordului costal drept.

Splina: percutor -dimensiuni: longitudinală aproximativ 9 cm, transversală aproximativ 4 cm, marginea – nu se palpează.

Scaun : o data pe zi, culoare galben-cafenie, consistenţa – moale, miros – fecaloid; lipsesc sîngele, mucusul şi elementele nedigerate.

Aparatul reno-urinar

La inspectie: Edeme gambiene.

La palpare bimanuala nu se determină polii inferiori ai rinichilor.

Percutia: semnul Giordani negative bilateral.

10

Auscultatia: sufluri patologice la arterele renale nu se determina.

Mictiuni libere, indolore.

Organele genital externe dezvoltate conform normei de vîrstă.

Sistemul Nervos

Orientare temporo-spatiala adecvată.

Reactie emotivă este adecvată.

Dereglari de memorie si somn - absente.

Scăderea acuitatii vizuale – absentă.

Semnele meningeale – negative.

Semnele de elongaţie – negative.

Sensibilitatea superficială şi profundă – neafectată.

Reflexele osteotendinoase– normale.

Examinarea sistemului nervos vegetativ - Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panică: neaga.

Semnul Chvostek negativ. Manifestări vasomotorii absente. Tulburări secretorii si trofice: absente.

Examinarea funcţiei cerebeloase -

-proba indice-nas: normală;

-proba nas-ciocănas: normală;

-proba calcîi-genunchi: normală;

-Romberg: stabil.

Motilitatea globilor oculari - fără patologie, nistagmus-absent, reflex pupilar- prezent.

Examinarea nervilor cranieni - fără particularităti.

Concluzie:In momentul vizitei copilul este activ, cooperant , colaborează, prezintă interes viu pentru mediul înconjurator,senzatia de teama neagă,capacitatea de concentrație si atentie corespunzatoare momentului.

11

Sistemul Endocrin

La inspecție : modificari ale taliei si masei corporale nu se atestă.

La p alpare a glandei tiroide : dimensiunile sunt normale, este elastică, indoloră, deglutitia este liberă.

Dezvoltarea sexuala: Organele genitale externe dezvoltate conform virstei(lipsa hiperemiei, eliminări patologice din uretră);

Diagnosticul prezumtiv:

In baza: Acuzelor la momentul internarii

De ordin principal:

Cardialgii periodice,de intensitate moderata,care iradiaza in regiunea axilara stinga; Dispnee periodica,accentuata la efectuarea unui efort fizic; Edeme gambiene; Dureri periodice retrioculare,da intensitate scazuta;

De ordin general: tegumente palide; slăbiciune generală; cefalee; somnolență; apatie;

particularitaților anamezei vieții - anamneza eredocolaterala agravata(mama sufera de o maladie cardiovasculara

examenului obiectiv: Auscultaţia(SCV): zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; zgomotul 2 accentuat:suflu sistolic de ejectie la apex; Examinarea vaselor:

La palpare pe ambele miini pulsatiile sunt sincrone dar cu amplitudine redusa pe stinga

Ritm :regulat

Frecventa :78 b/min

Umplerea:nu este deplina

12

Tensiunea:scazuta

Amplitudinea:scazuta

Deficit de puls la membrele inferioare

Puls capilar nu a fost detectat

diagnosticul prezumtiv de: Stenoza aortica valvularaq

II. Planul de investigatii suplimentare

-Analiza generala a singelui;-Analiza generala a urinei;-Biochimia singelui (ALAT, ASAT, bilirubina,glucoza,creatinina,ureea);-Coprocitologie;- ECG;-EcoCG si Doppler-EEG-Radiografia cutiei toracice-Consultatia:ORL,oftalmolog,neurolog,stomatolog

III. Rezultatele investigatiilor paraclinice si instrumentale

1.Analiza generală a sîngelui(13.03.15):

Rezultatul NormaHb

128g/l 120,0-150,0 g/l

Eritrocite 4,12 x1012/l 4,0-5,0 x 1012 /lIC 0,96 0,86-1,05Leucocite 6,3x 109/l 4,0-9,0 x 109 / l Trombocite 323 x 109/l 150,0-400,0x109 /lNesegmentate 4 1-6%Segmentate 66% 46-72%Euzinofile 3% 1-5,0%Bazofile 0,60% 0,5-1,0%Limfocite 27,50% 18-40%Monocite 6,30% 3-11%VSH 8mm/h 2-15 mm/h

Concluzie:Analiza generala a singelui se afla in limitele normei

13

2.Analiza generala a urinei(13.03.15):

Culoare Dens. rel.

Reactie Gluc. Prot. Epit. Leuc. Eritr. CorpiCetonici

Mucozitati

Galbenă 1014 neutra abs Abs 2-4c/v

1-3 c/v abs Abs abs

Concluzie: Analiza urinei in limitele normei.

3.Examenul biochimic(13.03.15):

Rezultatul NormaUree 3,4 mmol/l 3-6 mmol/lCreatinina 55 mcmol/l 44-88 mcmol/lBilirubine totala 6,3mcmol/l 3,4-20,5 mcmol/l

Bilirubina directa 3,1 mcmol/l 0-3,4 mcmol/lB. indirecta 6,3 mcmol/l 3,4-16,1 mcmol/l

Glucoza 5,1mmol/l 2,78-5,6 mmol/lALAT 0,13 mcmol/l 0,1-0,68 mcmol/lASAT 0,25 mcmol/l 0,1-0,45 mcmol/l

Concluzie: Examenul biochimic in limitele normei

4.Examenul coprologic la helminți(11.02.15): Helminți:negativ5.Eco CG sI Doppler

Aorta ascendenta 27 (N=20-40 mm) DtS VS 26 (N=25-40mm)Aorta descendenta (N=20-30 mm) PP VS 8,0 (N=6-11 mm)Atriul sting 28 (N=19-40 mm) Atriul drept (N=20-40 mm)PA VD (N=2-5 mm) VtD VS 77 (N=53-15 ml) VD 15 (N=7-28 mm) VtS VS 26 (N=23-76 ml)SIV 9,0 (N=6-11 mm) FS VS 36 (N=26% )DtD VS 42 (N=35-56) FS VS 66 (N=50%)

Functia de contractie nu este afectata Valva aortica

-valve indurate -vegetatii usoare -amplitudinea deschiderii 19mm (N=15-26 mm)

Valva mitrala -valve intacte

14

-miscarea discordanta a valvelor Valva tricuspida-intacta Valva pulmonara-intacta

Doppler ECOCG

Vmax(m/s) Regurgitare Gr.pr.max mm/HgV mitrala 1,0V tricuspida 0,8V aortica 1,8 + 13 mmHgV pulmonara 1,0

Concluzie:Cavitatile cordului nu-s dilatate.Functia de pompa a miocardului VS-N.MCC-Valva aortica bicuspida.Insuficienta aortica gr.I.Cordaj fals in VS.Insuficienta mitrala gr.I

VIII.Diagnosticul diferential:

Indicii Pancreatită cronica

Dispepsie functionala

Ulcer gastric Gastrita acută

Caracterul durerii

centura disconfort pumnal moderată

Localizarea durerii

Reg. epigastrica sau sub rebordul costal st/dr.

Linia medie a regiunii epigastrale superioare.

Regiunea epigastrica si periombilical.

Regiunea epigastrică si periombilical.

Sindrom dispeptic

Micsorarea apetitului, greată, vomă frecvenă,fără ameliorarea stării generale, meteorism, constipatii.

Accentuat: senzatie de supraumplere, meteorism, greata.

Grețuri, eructații cu aer sau fetide.

Pirozis, greață, vome postprandiale- aduc usurare.inapetență

Alimentația Accentueaza durerea.

Accentueaza durerea, apare senzatie de supraumplere precoce.

Suprima durerea Durerea diminuează

Examen instrumental

USG: dimensiunile marite ale pancreasului; majorarea ecogenitatii.

FEGDS: lipsa schimarilor morfologice.

FEGDS: ulceratie rotunda sau ovala, bine delimitata de mucoasa, pe curbura mica; fundul acoperit cu mucus, detritus celular.

FEGDS: hiperemie in sau difuza a mucoasei duodenale, edem.

IX. Diagnosticul clinic definitiv:

15

In baza: acuzelor pacientului la momentul internării:

1.sindrom algic (durere de intensitate medie în regiunea epigastrică și în regiunea periombelicală), 2.dispeptic (greață,vomă(care induce ameliorarea durerii),inapetență,eructații,meteorism); 3.asteno-vegetativ (fatigabilitate,somnolență,moleșeală);

particularitaților anamezei vieții- nerespectarea regimului alimentar; examenului obiectiv: starea generală de gravitate medie, limba saburală, dureri

moderate în regiunea epigastrică ,greață, eructații, la auscultația abdomenului: meteorism accentuat ;

tegumentele palide,uscate,reci la periferie,turgorul scăzut,

Conform rezultatelor investigațiilor paraclinice ( anemie carențială gr I, deviere spre stînga a formulei leucocitare, creșterea fracției libere a bilirubinei, corpi cetonici in urina), investigatiile instrumentale USG(- pancreatită),FEGDS(Gastro-duodenită superficială) ; stabilim diagnosticul clinic de:

Gastrită acută(K29.1)Afectarea secundară a glandei pancreatice(K85).Cetoacidoza nediabetica.

Deshidratare ușoară(E86).Grup de sănătate – IIBGrup de supraveghere medicală cu risc exprimat.

IX. Etiologia si patogenia bolii: .Factorii etiologici ai gastritei acute la copii

·Factorul infec ţ ios 1. Bacterii: Helicobacter pilory, Helicobacter heilmanii, mycobacteriile, Treponema pallidum,Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli.2.Viruşi: Herpes simplex, citomegalovirus, rotavirus, HIV.3. Fungii: Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes.4.Infestaţii: Strongyloides, Schistosomiasis, Diphyllobothrium latum, Anisakis sp.· Factorul chimic : hidrat de sodiu; acid sulfuric; acid azotic; acid clorhidric; acid acetic;sublimat; gastropatia uremică; cocaina; bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliarireprezintă un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive în intestinul subţire, în

16

cazul refluării pot determina gastrită; .· Factorul medicamentos : AINS, glucocorticosteroizi, citostatice, preparate de fier, chimioterapice.· Factorul autoimun· Factotrul ischemic (vascular) g astrită ulcero-hemoragică secundară ischemiei.· Factorul mecanic : traumatisme directe.· Factorul iradiant . · Factorul alergic.

Patogenie

Mecanismul comun al lezării este dezechilibrul dintre factorii de protectie si cei agresivi care mentin integritatea mucoasei gastrice.

GA poate fi provocată atît de factori endogeni cît și de cei exogeni,microbii patogeni ,nimerind în mediul acid al stomacului ,se distrug ,dar o invazie masivă a acestora,provoacă o inflamație acută.O afecțiune locală gravă se depistează în gastritele corozive(factori chimici).Schimbările morfologice în gastritele acute se caracterizează prin inflamație ,edem,hiperemie,uneori- eroziuni.

X. Recomandari

1.Generale:Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)Somnul diurn: 2 orePerioada de veghe: 15 orePlimbari: dupa o săptamina de la externare(deoarece e timp rece), plimbari scurte de 15-20 min de 2-3 ori in ziIgiena: respectarea igienei personale, menținerea temperaturii in camera copilei de 20-22 grade.Alimentatia:

Consumul de lichide – 1-1,5l pe zi( infuzii ceai de romanita,apă plată) Mesele trebuie fracţionate în 4-5 prize/zi.

Necesar de evitat alimentele care sporesc aciditatea gastrică, cum ar fi:· Băuturi răcoritoare care conţin cofeină;· Ciocolata şi menta;· Alimente picante, de genul pizza etc.;· Alimente prăjite sau grase;· Fructe şi legume cu gust acid, ca portocale şi rosii;· Evitarea alimentaţiei cu 2-3 ore înainte de culcare;· Produse greu tolerate: lapte, suc de struguri, smîntîna;· Limitarea consumului de ceai, cafea, sare.

17

Produse Permise Interzise

Carne de vacă, viţel, pasăre, iepure de casă,fiartă, fără grăsime;

grasă, sărată, afumată, vînat mezeluri;

Produse lactate si oua lapte, smîntînă, frişcă, brînză proaspătăde vaci, ou fiert moale, omletădietetică (în baie de apă);

gras, sărat, afumat, conserve

Cereale pesmeţi de pîine albă, supe din crupe,terciuri pasate, griş, orez, fulgi deovăz, paste făinoase, pîine (veche de ozi), cozonac uscat;

pîine moale, pîine prăjită, pîine neagră, ;

Dulciuri lapte de pasăre, budinci de griş sau deorez, prăjituri de casă cu aluat uscatsau aluat fiert (ecler), gelatină defructe, spumă de fructe, zahărul permisîn cantitate mică;

marmeladă, dulceaţă, miere, ciocolată, cacao,aluat dospit, foietaje, prăjituri cu cremă;

Zarzavaturi si legume fragede, cu celuloză moale: morcovi,dovlecei, spanac, salată verde, cartofi(fierţi, copţi, pireu, dar nu prăjiţi);

crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloză dură(castraveţi, ridichi, sfeclă, varză albă, varzăroşie, fasole uscată, mazăre uscată, ciuperci,vinete, roşii), legume picante (ceapă, usturoi,ardei iute);

Fructe coapte sau fierte (mere, piersici,banane, prune), sucuri de fructe;

crude sau acre, fructele cu sîmburi (nucile,alunele, macul);

Bauturi ceaiuri, apă minerală plată(neacidulată), sucuri crude de morcovi,piersici;

orice băutură foarte rece sau fierbinte, băuturiacidulate, cafea, alcool;

Lipide unt proaspăt, ulei; untură, slănină, maioneză;

Condimente mărar, cimbru, pătrunjel, leuştean, foi

piper, ardei iute, hrean, muştar,dafin, oţet

18

de dafin

Tabelul 6. Produsele alimentare permise şi interzise în maladiile gastroduodenale

- Se recomandă alimente semilichide (terciuri pasate);- Asigurarea unui aport alimentar echilibrat.-Prepararea bucatelor mai mult prin fierbere, coacere.

2.Medicale:

.Tratamentul patologiei de bază:1. IPP

II. Tratamentul complicațiilor:

· Enzimoterapia de substituţie – pentru ameliorarea digestiei şi absorbţiei principiilor alimentare, în special, lipide şi proteine. · Echilibrarea hidroelectrolitică – în dereglările hidroelectrolitice, în funcţie de gradul de deshidratare şi rezultatele examinărilor paraclinice (EAB, corpi cetonici). ·

1.Inhibitorii pompei de protoni: -Omeprazol capsule 20 mg(20 mg, per os, de 2 ori/zi), cite o capsula de 2 ori pe zi, inainte de masa, timp de 7 zile.

2.Enzimoterapie de substitutie: Pangrol caps. 10000 UI (500 UI/kg/zi), cite o 1/3 capsula de 3 ori in zi in timpul mesei, timp de 7 zile.

3.Antiflatulente: Espumizan®, emulsie orală 40 mg;1 ml (25 picături), în 3-5 prize.

4..Reechilibrarea hidro-electrolitică: sol. Rehidron: 1000ml per/os pe zidurata: timp de 3-4 zile(1 pliculet- se dizolvă in 1 litru apa fiarta doza- 30-60 ml /kg)

3.Dispensarizare:

-Recomandăile neurologului: examinarea FO, EEG sau M-Eco; -Evidența la gastrolog pe parcursul a 5 ani. In primul an se examineaza de 3 ori, in al doilea an- de 2 ori; -Metodele de baza ale controlului in dinamica ramin a fi FEGDS si determinarea Hp;

19

-Evidența la medicul de familie;

XI. Zilnicul de evidenta a bolnavului

07.02.2015

T=36,3gradeCFR=26/minFCC=98batai/minStarea generala de gravitate medie.Copilul prezintă următoarele acuze: slabiciune generala,inapetenta,greata obictiv:tegumentele palide,uscate,reci la periferie,limba saburala.Ausculativ murmur vezicular pe ambele arii pulmonare, raluri nu sunt. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore.Suflu sistoloc la apex. Abdomenul balonat, sensibil in epigastru la palpare preponderent in regiunea epigastrica. Scaun o data in zi cu clister evacuator.

09.02.2015t=36,6gradeCFR=22/minFCC=98batai/minStarea generala a copilului de gravitate usoara, sindromul algic si astenic diminuaeaza. Acuza un usor disconfort in regiunea epigastrica. Apare pofta de mincare.Obiectiv:Tegumentele curate,palide. Limba saburala. Auscultativ: murmur vezicular pe toata aria de auscultare; zgomotele cardiace clare,ritmice,sonore.Abdomenul balonat,sensibil la palpare in epigastru..Apare scaunul,o data in zi,este oformat .Mictiunile libere,nedureroase.

12.02.2015:T=36,6gradeCFR=22/minFCC=96batai/minStarea generala a pacientului este stabila. Pofta de mincare prezenta.Acuza doar un disconfort abdominal.Obiectiv:tegumentele palide,curate.Auscultativ murmur vezicular pe ambele cimpuri pulmonare; zgomotele cardiace clare,ritmice,sonore.Abdomenul moale la palpare, cu o usoara sensibilitate epigastrala. Scaunul oformat.Mictiuni libere,nedureroase.

XII. PrognosticulEste favorabil.

20

XIII. EpicrizaȘlapac Maia, 4 ani, internata pe 07.02.2015 la 20.15, transportată de AMU cu diagnosticul de trimitere Pancreatită acută..Diagnosticul la internare: Gastrita acută.Afectarea secundara a pancreasului.Cetoacidoză nediabetică.Datele clinico-paraclinice: acuze(sindrom algic,dispeptic ,asteno-neurotic), anamneza vietii (nerespectarea regimului alimentar), examenul obiectiv (durere in regiunea epigastrica si paraombelical,meteorism), investigațiile de laborator(devierea formulei leucocitare spre stînga,anemie carențială gr I, prezența corpilor cetonici in urină), investigatiile instrumentale USG(pancreatită),

Diagnosticul clinic: Diagnosticul de baza: Gastrită acută(K29.1) Afectare secundară a pancreasului(K85) Complicatii: Cetoacidoza nediabetica. Deshidratare usoara.(E86) Grup de sanatate- IIBGrup de supraveghere medicala cu risc exprimat.

Tratament urmat :

1.Inhibitorii pompei de protoni: -Omeprazol capsule 20 mg(20 mg, per os, de 2 ori/zi), cite o capsula de 2 ori pe zi, inainte de masa, timp de 7 zile.

2.Enzimoterapie de substitutie: Pangrol caps. 10000 UI (500 UI/kg/zi), cite o 1/3 capsula de 3 ori in zi in timpul mesei, timp de 7 zile.

3.Antiflatulente: Espumizan®, emulsie orală 40 mg;1 ml (25 picături), în 3-5 prize.

4..Reechilibrarea hidro-electrolitică: sol. Rehidron: 1000ml per/os pe zidurata: timp de 3-4 zile(1 pliculet- se dizolvă in 1 litru apa fiarta doza- 30-60 ml /kg)

Recomandari:Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)Somnul diurn: 2 orePerioada de veghe: 15 orePlimbari: dupa o saptamina de la externare(deoarece e timp rece), plimbari scurte de 15-20 min de 2-3 ori in ziIgiena: respectarea igienei personale, mentinerea temperaturii in camera copilei de 18-20 grade.Alimentatia:- consum de lichide -1-1,5 l pe zi

21

mese mici si frecvente de 5-6 ori in zi.Prepararea bucatelor prin fierbere, coacere: -se permite carnea de vaca,vițel,iepure de casă preparate corespunzător.-Pește alb,slab-produse lactate(brînză proaspătă ,lapte)-cereale(pesmeți de piine albă)-legume,fructe-preparate corespunzător.-din bauturi ceai din plante, cafea slaba, sucuri.Sa se evite grasimile,condimentele,.

Dispensarizare:

-Recomandarile neurologului: examinarea FO, EEG sau M-Eco; USG glandei tiroide, determinarea nivelului hormonilor TSH, T3, T4 pentru confirmarea sau infirmarea tiroiditei autoimune;-Evidenta la gastrolog pe parcursul a 5 ani. In primul an se examineaza de 3 ori, in al doilea an- de 2 ori; -Metodele de baza ale controlului in dinamica ramin a fi FEGDS si determinarea Hp;-Evidenta la medicul de familie;

22