UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE Nicolae Testemitanu Clinica Medical nr. 5 Disciplina Reumatologie-Nefrologie

Sefa clinicii : Liliana Gropa Conductorul grupei: Dutca Lucia Studentul: Diacon Dorin, grupa 1506 Facultatea Medicin General

FISA DE OBSERVATIE CLINIC

Pacienta:Focsa Larisa Diagnostic clinic: Pielonefrita cronica pe dreapta. Faza de acutizare. BCR gradul I. Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. IC gradul II NYHA.

Chisinu 2011

Datele de pasaport 1. Numele, prenumele: Focsa Larisa 1. Vrsta: 51 ani; Sexul: feminin 1. Profesiunea si specialitatea: somera 1. Domiciliul: raionul Anenii-Noi

1. 1. 1. 1.

Starea civil: cstorit Data internrii: 09.12.2011, n mod planificat Diagnosticul de trimitere: Pielonefrita cronica pe dreapta. Diagnosticul de internare: Pielonefrita cronica pe dreapta, in acutizare

I.Acuzele bolnavului: durerea lombara pronuntata in partea dreapta cu caracter surd ,siciitor. febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee, mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii de munca, disurie,urina tulbure cu miros neplacut Edemele sunt absente Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontal moderata si ceaf,ameteli,dispnee la efort de intensitate mare. II:Istoricul actualei boli: Se considera bolnava de 3 ani cind au aparut dureri in regiunea lombara de intensitate moderata,febra,fatigabilitate, urina tulbure cu miros neplacut dupa suportarea unei vaginite . S-a adresat peste o zi la medicul de familie,in conditii de ambulator i sa stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta,si ulterior a fost internata in stationarul din Anenii-Noi,a fost investigata clinic si paraclinic,a primit tratament antibacterial si hipotensiv,insa tratamentul nu a fost eficace iar pielonefrita a evoluat in forma cronica. Pina in prezent a mai fost internata de 4 ori,ultimele 2 internari au fost in Spitalul Clinic Republican,in sectia de Nefrologie. De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din anul 2008,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale tensiunii arteriale. Ultima agravare a aparut cu 5 zile in urma,dupa ce pacienta a suportat o raceala pe care nu a tratat-o,cu aparitia febrei 39 grade Celsius,dureri lombare pe dreapta permanente de intensitate moderata si fatigabilitatea. Medicul de familie a examinat-o si i-a facut indreptare in stationar,in sectia de Nefrologie a SCR. III:Anamneza (istoricul) vietii: Date biografice succinte: Pacienta este cstorit, are 2 copii sntosi,4 nepoti. Conditiile de viata sunt bune cu respectarea regimului de lucru-odihna si a celui alimentar. In copilarie s-a dezvoltat fizic si neuropsihic conform virstei. Conditiile de munc: timp de 20 ani a lucrat contabila, n conditii de stres permanent. Deprinderi nocive: Pacienta nu fumeaz, alcool nu consuma. Droguri nu consuma. Abuz de sare, lichide, grsimi nu face.Antecedente personale fiziologice:Ciclul menstrual a fost regulat, cu durata de 28-30 zile si menstruatie moderat timp de 4-6 zile. De la 51 ani este n menopauz. Antecedente personale patologice: Din 2004 sufer de hipertensiune arterial cu valori 160-180/100-110 mm Hg.Anamneza alergologic: Alergie la medicamente, alimente, polen neag. Antecedente de astm, eczem, prurit, utricarie, rinit alergic sau prurit cutanat neag.Antecedente eredocolaterale: Din spusele pacientei sora mamei a suferit de glomerulonefrita cronica. Starea prezent:

2. Starea general la internare gravitate medie; la moment satisf ctoare 3. Contiina clar, se orienteaz n spatiu si timp 4. Poziia bolnavei activa

5. Expresia feei obisnuit 6. Tipul constituional normostenic, exteriorul corespunde cu v rsta. Conformatiacorpului: talia 165 cm; masa corpului 90 kg. 7. Tegumentele si mucoasele vizibile sunt de culoare roz, curate. Pielea umed , elastic. Turgorul pstrat. Eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu au fost depistate. 8. Unghiile si parul in starea normei,fara modificari patologice 9. esutul celulo-adipos subcutanat este dezvoltat normal, grosimea pliului in regiunea inghinal este egal cu 3,0 cm. Edeme nu se depisteaz. 10. Ganglionii limfatici submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sternomastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali, nghinali nu se palpeaz, indolori. 11. Capul proporional, fr puncte dureroase in regiunea anterioar a fetei (frontal, maxilar, apofizele mastoidiene). 12. Gtul proporional, fr deformitti si pulsatii patologice a arterelor carotide si turgescenta venelor. 13. Muchii dezvoltati satisfactor, tonusul prezent, nu au fost depistate atrofii locale, induratii sau dureri in timpul palprii. 14. Sistemul osteo-articular: Oasele nu prezinta deformatii, fr dureri la palpare si percutie. Degetele nu prezint modificari. Articulatiile: *Articulatia temporo-mandibular: Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri moderate la palparea fantei articulare Mobilitatea: miscri n volum putin redus cu dureri moderate la efectuarea miscrilor pasive si active, crepitatii absente. 15. Articulatia umrului: Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri absente Mobilitatea: Cele 6 miscri (abductie-adductie, flexie-extensie, rotatie intern -rotatie extern) efectuate n volum putin redus, fara dureri la e fectuarea miscrilor active si pasive 16. Articulatia cotului: Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri absente Mobilitatea: flexia-extensia, pronatia-supinatia efectuate n volum deplin, fara dureri la efectuarea miscrilor active si pasive 17. Articulatiile mici ale minii (carpo-metacarpiene, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale si distale): Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri absente la palparea fantelor articulare a articulatiilor carpometacarpiene, metacarpo-falangiene si interfalangiene proximale; articulatiile interfalangiene distale fr dureri Mobilitatea: flexia-extensia, abductia-adductia, flexia deget elor n pumn n volum

redus mai ales pe dreapta, extensia degetelor n volum aproape deplin, fara dureri la efectuarea miscrilor active si pasive. 18. Coloana vertebral: Inspectia: curburile fiziologice ale coloanei vertebrale sunt prezente si sunt f r modificri, scolioz nu se determin Palparea: dureri moderate la palparea apofizelor spinoase n regiunea cervical Mobilitatea: flexia menton-stern efectuat n volum aproape deplin, cu dureri moderate la mobilizare; extensia occipit-perete n volum aproap e deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia lateral ureche-umr n volum aproape deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia indice-sol n volum deplin fr dureri, flexia lateral a trunchiului, rotatia n volum deplin fr dureri. 19. Articulatia coxo-femural: Inspectia: forma pstrat, fr deformri, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri la palpare absente Mobilitatea: flexia-extensia, adbuctia-adductia, rotatia n volum deplin, fara dureri 20. Articulatia genunchiului: Inspectia: forma pstrat, genu varum/valgum/flexum/recurvatum, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri la palparea fantei articulare Mobilitatea: flexia-extensia, rotatia n volum redus, dureroase 21. Articulatiile mici ale piciorului (talocrurale, tarso-metatarsiene, interfalangiene proximale si distale): Inspectia: forma pstrat, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri absente Mobilitatea: flexia dorsal si plantar n articulatia gleznei n volum deplin, fara dureri ; inversiunea-eversiune n articulatia subtalar n volum redus fara dureri ; adductia-abductia antepiciorului n volum redus, cu dureri moderate; flexia-extensia n articulatiile interfalangiene n volum deplin (degetele II-V) 22. Articulatiile sacro-iliace: Inspectia: forma pstrat, deformri, hipertermie si tumefiere absente Palparea: dureri absente la palpare Mobilitatea: deplin APARATUL RESPIRATOR

23. Acuzele:Pacienta nu prezint acuze din partea aparatului respirator. 24. Inspectia: Cutia toracic de form de con cu vrful retezat, ambele hemitorace partcicip simetric n actul de respiratie. Aripile nasului particip n actul de respiraie, respiraia nazal liber. Vocea neshimbat. Retracii parietale nu se determin. Tipul respiraiei mixt. Micrile respiratorii snt ritmice, frecventa respiratorie 18/min.

25. Palparea:Cutia toracic elasticitatate putin sczut. Puncte doloroase nu se evidentiaz. Freamatul vocal se transmite uniform. 26. Percutia 27. La percutia comparativ sunet clar pulmonar bilateral 28. Percutia topografic a. nltimea apexurilor pulmonare din partea: 29. Anterioar dreapt, stnga: 3cm superior de clavicul 30. Posterioar dreapt, stng: la nivelul procesului spinos al CVII b. Ltimea cmpurilor Kroning: 5 cm din dreapta si din stnga c. Determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice Dreapt Sp.i/c V Marginea superioar a coastei V Marginea superioar a coastei VI Marginea superioar a coastei VII Marginea superioar a coastei VIII Marginea superioar a coastei IX Marginea superioar a coastei X Stng Marginea superioar a coastei VI Marginea superioar a coastei VII Marginea superioar a coastei VIII Marginea superioar a coastei IX Marginea superioar a coastei X

Parasternal Medioclavicular Axilar anterioar Axilar posterioar Axilar medie Scapular Paravertebral

31.

d. Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilar medie bilateral 7 cm. Auscultatia Murmur vezicular bilateral difuz. APARATUL CARDIOVASCULAR

I.Acuzele : Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontal si ceaf ,stelute n fata ochilor,dispnee la efort de intensitate mare. I.Inspectia: Pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor jugulare nu se depisteaza. Pulsul venos negativ. Regiunea precordial nu este bombat. Pulsatii lnga stern, n regiunea epigastric si n hipocondrul drept nu se depisteaz. 32. Palparea: socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclavicular . Aria 2 cm2, amplituda moderat, puternic, nalt, rezistent. Este sincron cu pulsaia arterelor radiale, ulnare, cubitale, nghinale, poplitea, dorsalis pedis. Socul cardiac absent. Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari (freamatul catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari) nu se identific .

33. Percutia: 34. Limitele matitii relative: 35. Limita dreapta: spatiul i/c 4; 36. Limita stnga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclavicularestngi 37. Superior: la nivelul coastei III-a. 38. Limitele matitii absolute 39. Dreapta: marginea dreapt a sternului 40. Stnga: 1cm spre interiorul limitei matitii relative stngi 41. Superior: la nivelul coastei III 42. Limea pediculului vascular 43. n spaiul intercostal II = 5cm 44. Dimensiunea transversal a cordului: 14cm. 45. Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, sonore. Zgomotul II accentuat deasupra focarului aortic. Suflurile patologice absente. Frotatia pericardiac absent. FCC 75/min.

46. Examinarea vaselor sangvine:La inspectia si palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, regiunii dorsale a labei piciorului - puls prezent, ritmic, simetric la ambele membre, sincron cu b tile cardiace. Frecventa pulsului 75/min, tensiunea arterial 135/90 mm Hg. Dublu ton Traube si dublu suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale absent. Varicele,hiperemia locala a tegumentelor evidentierea seagmentelor dure si durerilor la palpatie pe traseul venelor nu se observa. APARATUL DIGESTIV

47.

Acuzele:

Dureri in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului-absente. Simptome dispeptice-eructatie, pirozis, greata, voma-nu prezinta. Senzatie de greutate n hipocondrul drept. Apetitul-normal. Pierderea in pondere-nu a manifestat. Seteacantitatea nictemirala de lichid=1,5l. Amaraciune, uscaciune in gura-absente. Deglutitialibera,indolora. Hemoragia-esofagiana si gastroduodenala-absenta. Scaunul - oformat,o data pe zi,de culoare cafenie-bruna,mucus si singe nu se depisteaza. Eliminarea gazelor obisnuit.

48. 49.

Inspecia : Cavitatea bucal: miros neplcut nu se evidentiaza, mucoasa de culoare roz-palida fara ulceratii.Limba-de culoare roz, fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism nu sunt prezente.Gingiile de culoare roz,fara saturnism si secretii purulente.Din i: carie dentar absenta,fara proteze. Vlul palatin: culoarea mucoasei roz-palida.Starea amigdalelor f r patologii;Abdomen: simetric. Dimensiuni normale. Fr cicatrici. Nu se determina capul meduzei Palparea abdomenului Supeficial: abdomenul sensibil n hipocondrul drept, fr hernii ale liniei albe, inghinale sau

50.

femurale. Musculatura abdominala relaxat , fara tumori si infiltrate. Simptomul Blumberg negativ. Profund: Palparea metodica, profunda glisanta dupa Obrastov-Strajesco: colonul sigmoidian, cecul, ileonul (unghiul ileo cecal), colonul transversal, sectiunile ascendente si descendente prezinta consistenta moale, palpator, sunt mobile, si indolore, nu se prezinta fenomenul de garguiment. Dimensiunile se cuprind in limetele normei. Curbura mare a stomacului determinata preventiv prin auscultatie si percutiei impreuna cu pilorul la palpare nu prezinta durere. Percuia: Nu se atest modificri patologice. Ficatul: Inspectia - in hipocondriul drept pulsatii si proeminente nu se depisteaza, stelute vasculare, xantoame si xantelasme, eritem palmar nu se determin . Percutia limita inferioar 2,5 cm sub rebordul costal drept. Dimensiunile dup Curlov: ntre punctele 1 si 2 11,5 cm, ntre punctele 3 si 4 10,5 cm, ntre punctele 3 si 5 9,5 cm. Palparea- deplasarea limitii de jos de sub arcul costal cu 2,5 cm, palparea este moderat dureroas, ficatul cu marginea rotunjit, elastic, suprafata neteda. Vezica Biliara: Palparea-vezica biliara indolora. Simptomul Obroztov-Merfi negativ. Percutia simptoamele Zaharin,Vasilenco,Grecov-Ortener negative. Pancreasul nu se palpeaza. SISTEMUL URINAR I.Acuzele: durerea lombara pronuntata in partea dreapta cu caracter surd ,siciitor. febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee, mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii de munca, disurie,urina tulbure cu miros neplacut Edemele sunt absente II.Inspectia: Tumefieri,hiperemia pielii in regiunea lombara-nu se depisteaza. III.Palparea : sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreatapunctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase IV.Percutia : Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta SISTEMUL HEMATOPOIETIC Inapetent, pierderea in greutate, perversiunea gustului si a mirosului-absente. Lipsa hemoragiilor cutanate si pe mucoasele vizibile.Hemoragii nazale,din gingii, gastrointestinale, pulmonare, renale, din uter-nu se vizualizeaza. Dureri spontane in oase,dureri in git la deglutitie,arsura pe virful limbii,senzatia de greutate si durere in hipocondriul drept si sting pacienta nu acuze.

51.

I.

Inspectia: Tegumentele si mucoasele vizibile sint de culoare roz pala,unghiile-fara hasurari,nefragile,nu prezinta deformatii.parul fara luciu,cade cite putin.Dintii fara carie.In partea stinga a abdomenului nu se observa nici o proeminenta.Pe git,in regiunea axilara,subclaviculara si inghinala nu se observa nici o formatiune de volum. II. Palparea: Ganglionii regiunilor subclaviculara,axilara,inghinali nu sunt mariti in dimensiuni,de consistenta moale,la palpare indolori,nu sunt concrescuti cu tesuturile adiacente. Palparea splinei-splina nu se palpeaza,nu este marita in .dimensiuni,indolor in aceasta zona. III. Percutia: La percutarea oaselor pacienta nu acuza durere.Diametrul longitudinal a splinei-8,iar cel transversal-5. IV. Auscultatia: Frotatii splenice-absente. SISTEMUL ENDOCRIN

52.

Acuzele: Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit axagerat, pierderea ponderala pacienta nu manifesta. 53. Inspectia: Regiuni de depunere exagerate a tesutului adipos subcutanat nu se inregistreaza.Dezvoltarea fizica este completa.Simptom de virulism pacienta nu prezinta.Acromegalie,fata in luna plina,exoftalmie nu sunt prezente.La nivelul glandei tiroide nu se observa vergeturi,hiperpigmentatii sau depigmentatii. Tesutul adipos subcutanat este depus uniform. Pilozitatea este de tip femenin. 54. Auscultatia Vasele sangvine a glandei nu sunt marite si nu se ausculta. STAREA NEURO-PSIHIC SI ORGANELE DE SENSIBILITATE Constiinta clar. Labilitate emotional prezent. Adoarme greu, uneori are insomnie. Nu sufera de sl birea memoriei. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuza, misc rile sunt coordonate. Nu acuz parestezii, anestezii si senzatie de racire a membrelor. Senzatia tactila, dureroasa prezenta. Vazul, auzul, mirosul la pacienta sunt prezente. Vorbirea clara. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV n baza acuzelor pacientei:durerea lombara pronuntata in partea dreapta cu caracter surd ,siciitor. febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee, mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii de munca, disurie,urina tulbure cu miros neplacut Edemele sunt absente Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontal moderata si ceaf,ameteli,dispnee la efort de intensitate mare. A datelor anamnestice:Se considera bolnava de 3 ani cind au aparut dureri in regiunea lombara de intensitate moderata,febra,fatigabilitate, urina tulbure cu miros neplacut dupa suportarea unei vaginite . S-a adresat peste o zi la medicul de familie,in conditii de ambulator i sa stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta,si ulterior a fost internata in stationarul din Anenii-Noi,a fost investigata clinic si paraclinic,a primit tratament

antibacterial si hipotensiv,insa tratamentul nu a fost eficace iar pielonefrita a evoluat in forma cronica. Pina in prezent a mai fost internata de 4 ori,ultimele 2 internari au fost in Spitalul Clinic Republican,in sectia de Nefrologie. De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din anul 2008,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale tensiunii arteriale. Ultima agravare a aparut cu 5 zile in urma,dupa ce pacienta a suportat o raceala pe care nu a tratat-o,cu aparitia febrei 39 grade Celsius,dureri lombare pe dreapta permanente de intensitate moderata si fatigabilitatea. Medicul de familie a examinat-o si i-a facut indreptare in stationar,in sectia de Nefrologie a SCR. A datelor examenului obiectiv: Sistemul renourinar: Palparea sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreapta,punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta Sistemul cardiovascular: Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclavicular ,iar percutorlimita stnga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stngi; auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei. Se presupune diagnosticul prezumtiv de:

Pielonefrita cronica pe dreapta. Faza de acutizare. BCR-gradul I.Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. IC gradul II NYHA.PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVEI Se cere efectuarea urmtoarelor investigatii: 55. Analiza general a sngelui: numarul de eritrocite,trombocite,leucocite,neutrofile, VSH-ul 56. Analiza biochimic a sngelui: creatinina ,ureea,glicemia,bilirubina totala si directa,ALAT,ASAT,colesterolul,trigliceridele,fosfataza alcalina 57. Analiza general a urinei 58. Proba Neciporenko: Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor si cilindrilor n urina 59. Proba urinei cu 3 pahare: Pentru o infectie urinara superioara inclusiv pielonefrita este caracteristica prezenta piuriei n toate 3 probe 60. Proteinuria nictimerala 61. Proba Zimnitchi: Evaluarea capacitatii renale de concentratie 62. Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD (patologia hepatic), analiza SIDA, reactia MRS 63. ECG: prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremic , hiperkaliemie) ,modificarile in HTA 64. USG abdominala, renala si a cailor urinare: 65. EcoCG: Prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremic ),detectarea modificarilor induse de HTA 66. Scintigrafia renala dinamica 67. Examenul fundului de ochi: identificarea modificarilor vasculare retiniene in hipertensiunea arteriala. 68. Radiografia cutiei toracice: depistarea semnelor de staza pulmonara,a HVS 69. Filtrarea glomerulara: determinarea ratei de filtrare glomerulara

REZULTATELE EXAMINRII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

70. Analiza general a sngeluiHb 119 g/l Eritrocite 3,9*1012/l Leucocite 7,8*109/l Nesegmentate 32 Segmentate 53 Eozinofile 1 Limfocite 26 Monocite 11 Trombocite 250*109/l VSH 15 mm/h Analiza general a sngelui cu VSH mrit, leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei leucocitare spre stinga

71. Analiza biochimic a sngelui Ureea 5,1 mmol/l Creatinina 78,8 mmol/l Colesterolul 5,3 mmol/l Trigliceride 1,7 mmol/l ALAT 24,1 UA ASAT 25,3 UA Fosfataza alcalina 95,3 u/l Glucoza 5,1 mmol/l Bilirubina totala 15,2mcmol/l Bilirubuna directa 3,3 mcmol/l 72. Analiza general a urineiCantitatea 100 ml Transparenta transparent Culoarea galben Reactia acid Densitatea 1,013 Proteina 0,039 g/l Epiteliu n cantitti mici Leucocite mai mult de 8 in cimpul de vedere Piurie Bacteriurie Cilindri leucocitari Analiza urinei indica urmatoarele modificri patologice:osmolaritate urinara scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,bacteriurie,piurie

73. Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-29 in ml de

urina Rezultat:pozitiv 74. Proteinuria nictimerala: 0,8 g/l/24h 75. Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv in pielonefrita 76. Proba Zimnitchi:proba de concentrare deficitara,densitatea 1011 77. Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD (patologia hepatic) sunt negative, analiza SIDA-negativa, reactia MRS -negativa 78. ECG: ritm sinusal,FCC-82b/min,AEC deviere spre stinga,hipertrofia a ventricolului sting 79. USG abdominala, renala si a cailor urinare: organele abdominale sunt fara modificari; USG rinichi: dimensiunile renale moderat reduse, bazinete renale sunt putin dilatate si sistemul calicealeste deformat 80. EcoCG-Doppler: hipertrofia moderata a VS 81. Scintigrafia renala dinamica: s-au detectat modificari morfo-functionale. 82. Examenul fundului de ochi: artere ingustate ,sinuoase,semnul Salus-Gun pozitiv,st.II 83. Radiografia cutiei toracice: hipertrofia moderata a VS 84. Filtrarea glomerulara:100 ml/minut DIAGNOSTICUL CLINIC n baza acuzelor pacientei:durerea lombara pronuntata in partea dreaptacu caracter surd ,siciitor. febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee,mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii de munca,disurie,urina tulbure cu miros neplacutEdemele sunt absenteRidicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontal moderata si ceaf,ameteli,dispnee la efort de intensitate mare. A datelor anamnestice:Se considera bolnava de 3 ani cind au aparut dureri in regiunea lombara de intensitate moderata,febra,fatigabilitate, urina tulbure cu miros neplacut dupa suportarea unei vaginite . S-a adresat peste o zi la medicul de familie,in conditii de ambulator i sa stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta,si ulterior a fost internata in stationarul din Anenii-Noi,a fost investigata clinic si paraclinic,a primit tratament antibacterial si hipotensiv,insa tratamentul nu a fost eficace iar pielonefrita a evoluat in forma cronica. Pina in prezent a mai fost internata de 4 ori,ultimele 2 internari au fost in Spitalul Clinic Republican,in sectia de Nefrologie. De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din anul 2008,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale tensiunii arteriale. Ultima agravare a aparut cu 5 zile in urma,dupa ce pacienta a suportat o raceala pe care nu a tratat-o,cu aparitia febrei 39 grade Celsius,dureri lombare pe dreapta permanente de intensitate moderata si fatigabilitatea. Medicul de familie a examinat-o si i-a facut indreptare in stationar,in sectia de Nefrologie a SCR. A datelor examenului obiectiv: Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente. Palparea sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreapta,punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta Sistemul cardiovascular: Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclavicular ,iar percutorlimita stnga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stngi; auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei. A datelor examenului paraclinic:

Analiza general a sngelui cu VSH mrit, leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei leucocitare spre stinga; Analiza urinei indica urmatoarele modificri patologice:osmolaritate urinara scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,bacteriurie,piurie Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-29 in ml de urina Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv ECG: ritm sinusal,FCC-84b/min,AEC deviata spre stinga, hipertrofia ventricolului sting USG renala si a cailor urinare: USG rinichi:rinichii de dimensiuni renale moderat reduse,bazinetele renale dilatate si sistemul caliceal este putin deformat EcoCG: hipertrofia moderata a VS Scintigrafia renala dinamica: s-au detectat modificari morfo-functionale Examenul fundului de ochi: artere ingustate ,semnul Salus-Gun pozitiv,st.II Radiografia cutiei toracice: hipertrofia moderata a VS Filtrarea glomerulara: 100 ml/min Se stabileste diagnosticul clinic:

Pielonefrita cronica pe dreapta. Faza de acutizare. BCR. Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. IC gradul II NYHA.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Diagnostic diferenial ntre pielonefrit cronic i glomerulonefrit cronica: Pielonefrit cronica Indice Infectiile urinare repetate Anamnestic Caracteristica afectrii renale Dinamica diminurii funciei renale Hipertensiunea arteriala Asimetrica Debutul dupa o infectie extrarenala, n cadrul maladiilor de sistem Simetrica Glomerulonefrit cronica

Initial scad functiile tubulare (secretie, reabsorbtie,concentratie) Se asociaza peste mai multi ani de infectii urinare repetate ( 5-10 ani) Minimala ( 1 g/l), creste paralel cu agravarea BCR sau cu leucociturie masiv

Initial scade functia glomerulara (filtratie glomerulara) n majoritatea cazurilor debuteaza odata cu glomerulonefrita sau n scurt timp (1-2 ani) Poate fi pronunatata pna la dezvoltarea sindromului nefrotic, nu coreleaza cu agravarea BCR sau leucociturie

Proteinurie

De regula este absenta Hematurie Leucociturie Frecventa, masiva, de obicei izolata, coreleaza cu semnele SIR Predomina neutrofilele Absenta Lipidurie Prezenti Cilindri leucocitari Absenti Cilindri lipidici Bacteriurie Urocultura Hemoleucograma Proteinograma Leucocitoza neutrofilica pronuntata Cresterea preponderenta a alfa si beta -globulinelor Frecventa, este sustinuta, anamnestic repetat Pozitiva

Frecvent este prezenta

Mai rar, nepronuntata, nu coreleaza cu semnele SIR Predomina limfocit Prezenta n sindrom nefrotic Absenti Prezenti n sindromul nefrotic Rara, este tranzitori Negativa Poate fi trombocitopenie, anemie hemolitica Cresterea preponderenta a gama-globulinelor alfa 2globulinelor, n special n sindromul nefrotic Frecvent modificate

Leucoformula urinei

Probele imunologice USG renala

Rar sunt schimbate Nefroscleroza coreleaza cu defictul FG, parenchimul neregulat, deformarea si dilatarea SCB Deformarea, dilatarea SCB, prezenta anomaliilor sistemului uropoetic, nefroscleroza, functia diminuat Diminuarea functiei, dilatarea SCB, prezenta refluxului vezicoureteral, prepondenrent asimetric Este eficient tratamentul antibacterian Predomina modificarile patologice infiltrative interstitiale (leucocitare Nefroscleroza se dezvolta trziu, modificarile sunt simetric Modicarile patologice practic lipsesc Diminuarea globala simetrica a functiei renale, pasajul urinar nu-i dereglat

Urografia i.v.

RIR i scintigrafia renal dinamica

Ex juvantibus

Este eficient tratamentul imunosupresor Predomina glomeruloscleroza, infiltratia tubulo-interstitiala apare

Morfopatologic

n acutizare, limfocitare n remisiune), scleroza tubulointerstitiala

mai saraca n comparatie cu cea glomerulara

Diagnosticul diferential al HTA: Se efectueaza cu HTA secundara:

HTA RENOPARENCHIMATOASA: glomerulonefrita difuza acuta, GNC primitive sau secundare, pielonefrita cronica, colagenoze, nefropatia diabetica, rinichiul polichistic, hidronefroza, tbc renal, HTA RENOVASCULARA: stenoza ateromatoasa de artera renala, displazie fibromusculara a arterei renale, compresie extrinseca, embolii si tromboze ale vaselor renale HTA DE CAUZA ENDOCRINA: I. SUPRARENALIANA: feocromocitom, hiperaldosteronism primar (b. Conn), S. Cushing; II. ALTE ENDOCRINOPATII: hipertiroidism, acromegalie, hiper-paratiroidism primar HTA DE CAUZA CARDIOVASCULARA: coarctatia de aorta, insuficienta aortica, fistula arterio-venoasa, sindrom hiperkinetic de alte cauze, blocuri av de grad nalt HTA DE CAUZA NEUROLOGICA: Cresterea presiunii intracraniene ex. tumori, encefalite HTA DE ORIGINE MEDICAMENTOASA: abuz de contraceptive orale,IMAO, abuz de glucocorticoiziTRATAMENTUL Dieta : Aportul hidric :aportul zilnic de lichide :de obicei 0,5 l-1l /24h. Se exclud felurile de mncare iute, acre, sarate, condimentate; soiuri grase de carne si peste (gsca, rata, carnea de porc, de capra, de miel), gustari acre, feluri prajite, produse alimentare sarate si afumate, slanina, liver, leguminoase, cafea, ceai si cacao tare, bauturi alcoolice. Aportul caloric:Se recomanda la nivelul 25-30 kkal/kg x zi. Aportul proteic:Este recomandat aportul putin diminuat de proteine (0,8 g/ kg x zi) .Aportul de lipide:0,7-1,0 g/kg x zi, cel putin 1/3 din grasimi trebuie sa fie de provenienta vegetala(acizii grasi polinesaturati). C arbohidratele:Se recomanda la nivelul 4-5 g/kg x zi. Natriul Pna la 5 g/zi n caz de HTA. Vitamine i antioxidante :Vitamina C ,E Principiile de tratament al PNC 1) Tratamentul etiologic: Terapia antibacteriana 2)Tratamentul patogenetic: Tratamentul antiinflamator, analgezic si antispastic Tratamentul antihipertensiv Tratamentul antiagregant Fitoterapia

3)Tratamentul simptomatic Terapia antibacterian n PNC: PNC, acutizare durata tratamentului: 10 14 zile Monoterapie cu formule parenterale, eventual + al 2-lea preparat biterapie (al 2lea preparat poate fi sub forma de comprimate): Ampicilina (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolina(1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilina (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacina (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorura de Sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori Sindromul algic: Diclofenac: intial pulbere 75 mg 3 ml pna la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi; Tratamentul antispastic: Drotaverina 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi sau papaverina 1-2 tab. (0,02) x 3 ori/ zi (sindrom algic nepronuntat Tratamentul antihipertensiv medicamentos n PNC : IECA: Enalapril (10 mg x 2 ori/zi), Lizinopril (10-20 mg/zi n 1 sau 2 prize); Tratament antiagregant n PNC: Dipiridamol, comprimate cte 0,025 / 0,05 / 0,075, se administreaz cte 1 tab. x 3ori/zi Fitoterapia: Se administreaz n cure ndelungate; Se recomand cure repetate cte o lun fiecare 3 luni sau cte 10 zile n fiecare lun; Preparatele vegetale tabletate: Cyston, Sililingtong etc.; ZILNICE: Data 15.12.201

16.12.201

Continutul Starea pacientei e de gravitate medie. Dinamica stabila. Acuz fatigabilitate,slabiciuni,palpitatii,mialgii. n plmni murmur vezicular bilateral. FR 17/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 76/min, TA 140/85 mm Hg. Limba umed, abdomenul la palpare moale,indolor. Scaunul oformat, o dat pe zi. Regiunea lombara la inspectie fara modificari,sensibilitate dureroasa nepronuntata la palpare,semnul Giordano slab pozitiv bilateral. Mictiuni libere, indolore. Tratament conform fisei de indicatii. Starea pacientei ,gravitate medie,cu ameliorare clinica. Acuz fatifabilitate,cefalee. n plmni murmur vezicular bilateral. FR 16/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 72/min, TA 135/90 mm Hg. Limba umed, abdomenul la palpare moale, indolor. Regiunea lombara la inspectie fara modificari,sensibilitate dureroasa nepronuntata la palpare,semnul Giordano slab pozitiv bilateral.Scaunul oformat, o dat pe zi. Mictiuni libere, indolore. Tratament conform fisei de indicatii.

EPICRIZA Pacienta Focsa Larisa, 51 ani, loctar a orasului Anenii-Noi, a fost internat pe data de 09.12.2011 n Spitalul Clinic Republican, Sectia Nefrologie cu acuzele: n baza acuzelor pacientei:durerea lombara pronuntata in partea dreaptacu caracter surd ,siciitor. febra 38 grade Celsius , frisoane, cefalee,mialgii,osalgii, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii de munca,disurie,urina tulbure cu miros neplacutEdemele sunt absenteRidicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontal moderata si ceaf,ameteli,dispnee la efort de intensitate mare. A datelor anamnestice:Se considera bolnava de 3 ani cind au aparut dureri in regiunea lombara de intensitate moderata,febra,fatigabilitate, urina tulbure cu miros neplacut dupa suportarea unei vaginite . S-a adresat peste o zi la medicul de familie,in conditii de ambulator i sa stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta pe dreapta,si ulterior a fost internata in stationarul din Anenii-Noi,a fost investigata clinic si paraclinic,a primit tratament antibacterial si hipotensiv,insa tratamentul nu a fost eficace iar pielonefrita a evoluat in forma cronica. Pina in prezent a mai fost internata de 4 ori,ultimele 2 internari au fost in Spitalul Clinic Republican,in sectia de Nefrologie. De asemenea pacienta sufera de HTA gradul II din anul 2008,cind dupa suportarea unui stres emotional au aparut cefaleaa,ametelile,valori inalte ale tensiunii arteriale. Ultima agravare a aparut cu 5 zile in urma,dupa ce pacienta a suportat o raceala pe care nu a tratat-o,cu aparitia febrei 39 grade Celsius,dureri lombare pe dreapta permanente de intensitate moderata si fatigabilitatea. Medicul de familie a examinat-o si i-a facut indreptare in stationar,in sectia de Nefrologie a SCR. A datelor examenului obiectiv: Sistemul renourinar: Palparea sensibilitate dureroasa in regiunea lombara dreapta,punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta Sistemul cardiovascular: Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclavicular ,iar percutorlimita stnga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare stngi; auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei. A datelor examenului paraclinic: Analiza general a sngelui cu VSH mrit, leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei leucocitare spre stinga; Analiza urinei indica urmatoarele modificri patologice:osmolaritate urinara scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,bacteriurie,piurie Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-29 in ml de urina Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv ECG: ritm sinusal,FCC-84b/min,AEC deviata spre stinga, hipertrofia ventricolului sting USG renala si a cailor urinare: USG rinichi:rinichii de dimensiuni renale moderat reduse,bazinetele renale dilatate si sistemul caliceal este putin deformat EcoCG: hipertrofia moderata a VS Scintigrafia renala dinamica: s-au detectat modificari morfo-functionale Examenul fundului de ochi: artere ingustate ,semnul Salus-Gun pozitiv,st.II Radiografia cutiei toracice: hipertrofia moderata a VS

Filtrarea glomerulara: 100 ml/min Tratamentul administrat: Ceftriaxon (1,0) x 2 ori; Diclofenac: intial pulbere 75 mg 3 ml pna la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cte 50 mg x 3 ori/zi; Drotaverina 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi ; Enalapril (10 mg x 2 ori/zi), Dipiridamol, comprimate cte 0,025 / 0,05 / 0,075, se administreaz cte 1 tab. x 3ori/zi; preparatele vegetale tabletate: Cyston Pronosticul este rezervat cu progresarea spre Boala Cronica Renala,insa in absenta complicatiilor si respectarea indicatiilor medicale speranta vietii este buna. Recomandari: 85. Consum de 2 l de lichide pe zi 86. Alimentatie hiposodata,pina la 6 grame pe zi 87. Igiena riguroasa a perineului si organelor genitale externe 88. Evitarea stazei urinare prin mictuni frecvente la 2-3 ore 89. Evitarea constipatiei prin consumarea produselor bogate in fibre: cereale,legume 90. Exercitii zilnice fizice 91. Evitarea alcoolului ,fumatului,consumului de cafea 92. Examinari medicale de 2-3 ori pe an 93. Se va administra > vit .C, cite un drajeu de 3 ori pe zi ,timp de 10 zile 94. se va administra preparate vegetale tabletate: Cyston o tableta de 3 ori pe zi,timp de 3 luni,timp de 10 zile intr=o luna