Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuClinica Reumatologie i Nefrologie

Foaie de observaie clinic

Diagnostic clinic: Pielonefrita cronica bilaterala n acutizare. Hidronefroza gr.III pe dreapta.

Boli asociate: HTA renala gr.II, risc aditional nalt. Cardiopatie hipertensiva compensata. IC II NYHA. Ulcer duodenal cronic n remisiune. Pancreatita cronica n remisiune. Colecistita cronica n remisiune.

eful clinicii: D.h.m., profesor universitar, Conductor: profesor universitar Curator: Grupa

Chiinu, 2014 Date generale

Nume: Prenume: Sex: F Vrsta: 56 aniStarea civil: CstoritDomiciliat:or.Hincesti, str.Profesie:pensionaraData internrii: 04.02.2014

Anamneza

Acuzele la internare:

Dureri lombare de intensitate moderat, bilaterale, fr iradiere, permanente; Dureri arztoare n regiunea suprapubiana, cu agravare dup micii; Disurie (senzatie de micie incomplet); Polachiurie (ziua 4-5 micii; seara 4-5 micii; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturn mai mare decit cea diurn); HTA ( cu valori maxime 200-210/90-100 mmHg); Cefalee, predominant occipital; Vertij; Astenie general; Fatigabilitate;

Acuze la momentul curaiei:

Disconfort n regiunea lombar, bilateral, permanent Disconfort n regiunea suprapubiana, Dureri cu caracter arztor suprapubian, aprute postmicional.

Istoricul actualei boli:

Pacienta Tcaci Liubovi, n vrst de 56 ani, se consider bolnav din 1988, cnd a aparut pentru prima dat durerea de intensitate mare, persistent n timp, n regiunea lombar dreapt. Pacienta relateaz agravri sub forma de accese, n timpul cruia durerea iradia n abdomen i membrul inferior drept, pe toat lungimea sa, preponderent pe partea medial i vom cu coninut gastric aproximativ de 4ori/zi). Pentru a cupa accesele pacienta administra Sol. Baralgina (1 sau 2 inj/zi), fr ameliorarea complet a durerii. Peste cteva luni de la debutul durerii pacienta s-a adresat la medic si a fost diagnosticat cu pielonefrit cronic bilateral. Ulterior, timp de 7 ani pacienta s-a aflat n remisiune, la evidena nefrologului, fr agravarea strii i tratamente n staionar. n 1996 au reaprut durerile moderate, pesistente n regiunea lombara bilateral, apare senzaia de micie incomplet i durerile suprapubiene postmicionale, conform pacientei- urina era tulbure. S-a adresat la medic i a fost internat de urgena, stabilindu-se diagnosticul de litiaza renal. A urmat tratament n stationar cu ameliorare.Din 1996 pina n prezent pacienta a suferit multiple acutizri ale patologiei. S-a tratat periodic ambulator si n stationar cu ameliorri. Paralel, ncepnd cu 1988 apare cefaleea occipitala, vertijele, palpitaiile, se maresc cifrele TA. TA maxim- 250/150.Ultima acutizare menioneaz din noiembrie, cnd au aprut acuzele:

Dureri lombare de intensitate moderat, bilaterale, fr iradiere, permanente; Dureri arztoare n regiunea suprapubiana, cu agravare dup micii; Disurie (senzatie de micie incomplet); Polachiurie (ziua 4-5 micii; seara 4-5 micii; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturn mai mare decit cea diurn); HTA ( cu valori maxime 200-210/90-100 mmHg); Cefalee, predominant occipital; Astenie general; Vertij; Fatigabilitate;

S-a adresat la medicul de familie, de unde a fost direcionat la secia consultativ a IMSP SCR. A fost internat i a urmat tratament cu : Sol. Cefamed (Ceftriaxon) 1,0 i/v , 1/zi timp de 7 zile, Caps. Mycomax 150 mg, 1 caps. la a 3-7 zi Cp. Spazmotek, 1cp x 2ori/zi, 7-10 zile Cp. ilintong 5cp x 3ori/zi Tratament antihipertensiv n urma tratamentului starea s-a ameliorat, acuzele au disprut, ns ameliorarea nu a fost de lung durat. Peste 3 zile de la ntreruperea tratamentului au reaprut acuzele de aceeai intensitate.. Pacienta s-a adresat la medicul de familie care i-a prelungit tratamentul prescris anterior nc cu 5 zile. Dup finalizarea tratamentului a fost direcionat la IMSP SCR pentru diagnostic i tratament ulterior.Pe parcursul tratamentului n secie, starea s-a ameliorat.

Istoricul vieii bolnavului.

Condiiile de via: satisfctoare. A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfctoare. Alimentaia suficient cantitativ i calitativ.

Condiii de munc: la moment nu lucreaz. Anterior a lucrat n calitate de educatoare la casa de copii, conditiile de munca fiind satisfacatoare.

Antecedente personale fiziologice: ciclul menstrual la 14 ani; 2 sarcini, 2 nateri.Cele 2 sarcini au fost nsoite de toxicoz pronunat pe tot parcursul sarcinii, vom -30 ori/zi, TA mrit (pn la 250/120 mmHg), anemie.

Deprinderi nocive: Neag

Antecedente personale patologice:

1990- ulcer duodenal1996- miom uterin (histerectomie practicat n 2010)2000- Pancretita cronic; Colecistit cronic

Anamneza alergologic: pacienta prezint reacii alergice la antibiotice i alte preparate i/m, frunzele de roii, praf, pene, emplastru.

Anamneza de asigurare social: Asigurat de CNAM

Antecedente eredocolaterale: Mama a suferit de patologie renala cronic.

Starea prezent

Inspecia general a bolnavului.

Starea general: moderat satisfctoare, stabil Contiina: clar. Poziia bolnavului: activ. Facies: obinuit. Tip constituional: normostenic, masa corporal 84 kg Tegumentele i mucoasele vizibile: roz-pale, uscate, turgorul i elasticitatea diminuate. Fanere: prul-cu fara luciu, cu regiuni de alopecie, e fragil; unghiile- forma semioval, de culoare roz-pal,. esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, uniform repartizat Edeme periferice: absente Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz. Dimensiunile, forma, consistena corespund normelor. Este absent concreterea cu esuturile ambiante i durerea la palpare. Craniul: proporional corpului, puncte dureroase la palpare nu se depisteaz. Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid este majorat de gr.II, pulsaia patologic a vaselor gtului, turgescena jugularelor absente. Muchii: indolori la palpare, fr regiuni de atrofie, gradul de dezvoltare i puterea muscular-satisfctoare. esutul osos: absena deformaiilor, palparea i percuia indolor. Articulaiile: forma pstrat, fr deformaii, micrile n volum deplin, indolore, fr crepitaii.

Aparatul respirator.

Acuzele: nu prezint

Inspecie: Nasul: respiraie nazal liber, aripile nazale nu particip la respiraie, secreii nazale absente. . Vocea este neschimbat. Cutia toracic: forma hiperstenic, simetric, fosele supra- i infraclaviculare pstrate. Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Retraciile, proeminenele i scapulae alatae sunt absente. Muchii intercostali nu particip la respiraie. Tipul respiraiei este toracic. Frecvena respiraiei 22 respiraii/min

Palpaia: Elasticitatea hemitoracelor este pstrat din ambele pri. Puncte dolore n spaiile intercostale absente. Freamtul vocal se transmite uniform pe poriuni simetrice ale cutiei toracice. Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia topografic:

Limitele apexului pulmonar

DreptStng

Anterior3 centimetri superior de mijlocul claviculei.3 centimetri superior de mijlocul claviculei.

Posteriorla nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VIIla nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII

Banda Kroening6 cm6 cm

Limitele inferioare ale plmnilor conform liniilor topografice

Dreapta Stnga

a) parasternalSpaiul V i/c-

b) medioclaviculairMarginea superioar a coastei V

c) axilair anterioarMarginea superioar a coastei VICoasta VI

d) axilar medie Marginea superioar a coastei VIICoasta VII

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei VIIICoasta VIII

f) scapularMarginea superioar a coastei IXCoasta IX

g) paravertebral Vertebra Th XVertebra Th X

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie6 cm6 cm

Auscultaia: Murmur vezicular pe ntreaga arie pulmonar, raluri absente.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: la momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze.

Inspecia.

La inspecia vaselor gtului pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.La inspecia regiunii precordiale nu se determin proeminen sau retracie. Pulsaia patologic epigastric absent.

Palpaia: ocul apexian situat la nivelul spaiului i/c V cu 1,5cm spre stnga, aria, amplituda, puterea- normale. Alte senzaii palpatorii n regiunea cordului (freamtul sistolic, diastolic, freamt pericardiac) i a vaselor mari nu se atest.

Percuia. Limitele matitii relative: Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;Stnga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;Superioar la nivelul coastei III. Limitele matitii absolute:Dreapta marginea dreapta a sternului;Stnga 1cm spre interiorul limitei matitii relative stngiSuperioar la nivelul coastei III. Diametrul fasciculului vascular 6 cm. Configuratia cordului:

DreaptaStinga

I sp. IntLinia sternala dreapt1cm lateral de linia sternal stng

al II sp.int.Linia sternala dreapt1,2cm lateral de linia sternal stng

al III sp.int.1,5 cm lateral de linia sternal dreapt1,5cm lateral de linia sternal stng

al IV sp.int.2 cm lateral de linia sternal dreapt2,5cm lateral de linia sternal stng

al V sp.int.2 cm lateral de linia sternal dreapt0,5cm medial de linia medioclavicular stng

Auscultaia. Zgomotelor cardiace: ritmice, usor atenuate. Accentuarea zgomotului II n focarul aortic. FCC-78/minTensiunea arterial 120/80 mmHg.

Investigarea vaselor sangvine La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda identice la ambele mini, cu frecvena 78/min. Tensiunea arterial 120/80 mm Hg.

Aparatul digestiv.

Acuzele. La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze.

Inspecia. Cavitatea bucal de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, cu papilele nemodificate, fr fisuri sau ulceraii, umed, fr depuneri. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Se depisteaza multiple carii dentare.Formula dentar 8 7 6 5 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 6 7 8

Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate.Abdomenul: Simetric, colaterale venoase nu se determin. Scaun: 1/zi, nedureros..

Palpaia. Abdomenul moale, indolor la palpaie. Ficatul se palpeaz cu 1 cm inferior de rebordul costal drept, suprafaa neted, marginea rotunjit.

Percuia. Percuia peretelui abdominal este indolor. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se atest.Percutia ficatului dup Kurlov: ntre punctele 1 i 2 12 cm ntre punctele 3 i 4 10 cm ntre punctele 3 i 5 9 cm

Sistemul urinar.

Acuze:

Disconfort n regiunea lomabara, bilateral, permanent Disconfort n regiunea suprapubiana, Dureri postmicionale cu caracter arztor n regiunea suprapubian

InspeciaBombarea sau hiperemia lombelor nu se determin.

Palparea Rinichii n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavei nu se palpeaz; Punctele ureterale nedureroase.

Percuia. Simptomul Giordano slab pozitiv bilateral

Sistemul hematopoietic.

Acuze: nu prezint

InspeciaAbsena predominrii hipocondrului stng, absena anginei necrotice, a adenopatiilor.

Palparea Splina nu se palpeaz, adenopatii absente

Percuia. Percuia oaselor indolor.Percuia splinei: dimensiunea longitudinal 10 cm, dimensiunea transversal 8 cm.

AuscultaiaFrotaia splenic absent.

Sistemul endocrin.

Acuze: nu prezint

Inspecia. Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat, pilozitatea tip feminin, obisnuit.

Palparea.La palpare glanda tiroid nu este majorat , elastic, consisten moale, neaderent, nedureroas.

Sistemul nervos i sfera senzitiv

Contiina: clarStarea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Nu se remarc o ncordare nervoas.Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fr devieri de la norm.Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfctoare.

Diagnosticul prezumtiv.

Lund n consideraie:

acuzele pacientei: dureri lombare bilaterale, permanente, de intensitate moderat, fr iradiere; dureri arztoare n regiunea suprapubiana, cu agravare dup micii; disurie (senzatie de micie incomplet); polachiurie (ziua 4-5 micii; seara 4-5 micii; noaptea 3-4 pina la 10 ori; diureza nocturn mai mare decit cea diurn) istoricul bolii: pacienta cunoscut din 1988 cu pielonefrit cronic bilateral i litiaz renal pe dreapta;. Pacienta se afl din 1988 la evidena medicului nefrolog, urmnd periodic tratament ambulator i n staionar. Ultima acutizare menioneaz din noiembrie, cnd au aprut acuzele sus-menionate, precum i simptome de ordin general, precum astenie, fatigabilitate, cefalee, vertij. Bolnava a urmat tratament n staionar cu Sol. Cefamed (Ceftriaxon) 1,0 i/v , 1/zi timp de 7 zile; Caps. Mycomax 150 mg, 1 caps. la a 3-7 zi; Cp. Spazmotek, 1cp x 2ori/zi, 7-10 zile; Cp. ilintong 5cp x 3ori/zi; tratament antihipertensiv. n urma tratamentului starea s-a ameliorat, acuzele au disprut. Peste 3 zile de la ntreruperea tratamentului au reaprut simptomele. Pacienta s-a adresat la medicul de familie i a urmat ambulator tratament timp de 5 zile cu aceleai preparate. Dup finalizarea tratamentului a fost direcionat la IMSP SCR pentru diagnostic i tratament ulterior. examenul obiectiv: bombarea sau hiperemia lombelor nu se determin. Rinichii n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavei nu se palpeaz; Punctele ureterale nedureroase. Simptomul Giordano slab pozitiv bilateral

putem presupune diagnosticul: Pielonefrit cronic bilateral n acutizare.

De asemenea, conform:

acuzelor: cefalee, vertij istoricului bolii: pacienta cunoscut din 1988 cu HTA. n anamnez, pacienta prezint palpitaii i dureri constrictive n regiunea precordial. TA maxim- 250/150 . La internare TA 210/120mmHg. Pacienta urmeaz tratament cu Cp.Tensiopril 10 mg x 2ori/zi, per os; Cp.Captopril 50 mg, sublingual, la necesitate. examenului obiectiv: la auscultaia cordului se determin accentuarea zgomotului II n focarul aortic. FCC-78/min. Tensiunea arterial 120/80 mmHg.

putem presupune diagnosticul: HTA renal grII, risc adiional nalt.

Diagnosticul prezumtiv complet: Pielonefrit cronic bilateral n acutizare. HTA renal grII, risc adiional nalt.

PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE INVESTIGAIILOR.

Hemoleucograma Analiza sistemului de hemostaz Analiza biochimic a sngelui Analiza general a urinei Analiza funciei renale Urografia i/v Examenul secretului din organele urogenitale Teste imunoserologice ECG Eco-cardiografia Irigoscopia Markerii hepatitelor virale Dozarea alfa-fetoproteinei

Hemoleucograma (05.02.2014)Indicii ReferinRezultateInterpretare

Hemoglobina130-160 g/l141N

Eritrocite4,0 - 5,0 1012 /l4,31N

Leucocite4,0 - 9,0 109 /l7,4N

Neutrofile segmentate 47-72%60N

Neutrofile nesegmentate 1-6%1N

Eozinofile 0,5-5%2N

Bazofile0-1%0N

Limfocite19-37%36N

Monocite3-11%3N

VSH 2-10 mm/h4N

Analiza sistemului de hemostaza(05.02.2014)

IndiceRezultateReferinInterpretare

Protrombina (timpul Quick)10470-120%N

Tempul de tromboplastin parial activat (TTPA)3224-49 sN

Fibrinogenul2,82,0-4,0 g/lN

Analiza biochimic a sngelui (05.02.2014)

IndiceleRezultatulReferinInterpretare

Colesterol5,20-5,2N

Trigliceride0,80-1,7N

ALT16,60-55N

AST155-46N

Amilaza3425-125N

GGT27,29-64N

Lipaza23,28-76N

Glucoza5,13,9-6,2N

Ca2,352,1-2,55N

Bilirubina total173,4-20,5N

Bilirubina direct6,20-8,6N

Fe18,59-31,3N

Na139,5135-155N

K4,33,5-5,5N

Cl104,297-110N

Analiza general a urinei 05.02.2014

ReferinRezultateInterpretare

Cantitatea40,0N

CuloareaGalben palGalben ntunecatN

Densitatea1,015-1,030 g/cm31020 g/ cm3N

Transparenatransparenttulbure>>>

ReaciaAcidAcidN

Proteine0-0,002pozitiv>>>

Epiteliu plat renal0-3 c/vabsenteCantitate mare0-2 c/v>>>>>>

Leucocite0-3 c/v50-60 c/v>>>

Eritrocite0-2 c/vabsenteN

Sruri----Oxalai n cantiti mari>>>

Bacterii -----Cantiti mici>>>

Concluzie : Analiznd analiza general a urinei putem presupune prezena infeciei la nivelul tractului urinar i posibil litiaz renal.

Analiza general a urinei (repetat) 07.02.2014

ReferinRezultateInterpretare

Cantitatea100,0N

CuloareaGalben palGalben N

Densitatea1,015-1,030 g/cm31020 g/ cm3N

Transparenatransparenttulbure>>>

ReaciaAcidAcidN

Proteine0-0,002negativN

Epiteliu plat renal0-3 c/vabsentemultabsente>>>>>>

Leucocite0-3 c/v6-7 c/vN

Eritrocite0-2 c/v1-2 c/vN

Sruri----oxalai puin

Bacterii----absenteN

Concluzie: Analiza general a urinei efectuat repetat, putem concluziona o dinamic pozitiv a evoluiei procesului inflamator, lund n consideraie faptul c numrul de leucocite a sczut de la 50-60 n c/v pn la 6-7 c/v, a disprut proteina i bacteriile din urin. Cantitatea oxalailor s-a micorat.

Acid uric urin (06.02.2014) 2,348 mmol/l/24 h (norma 1,150-4,580 mmol/l/ 24 h)

Analiza funciei renale

AnalizaRezultatulReferinUniti n SI

Filtraia glomerular92,3080-120ml/min

Reabsorbia apei99,2597-99%

Creatinina n snge56,657-115Mcmol/l

Creatinina n urin0,410,6-2,0g/24h

Ureea n snge5,12,5-7,5mmol/l

Diureza 24 h1000ml

Urografia intravenoas (06.02.2014)

Examenul radiologic relev: Flatulen intestinal exprimat, diagnostic de certitudine greu de stabilit.Rinichii cu poziie obinuit.Funcie renal prezent bilateral. Sistemul pielo-calicial bilateral deformat. Pe dreapta sistem calice bazinet deformat, dilatat hidronefroza gr III (alte detalii nu se pot preciza). Pe stnga suspecie de litiaz renal n calicele inferioare, care apar dilatate moderat. Tranzit ureteral prezent. Vezica urinar opacifiat relativ omogen.

Concluzie - semne radiologice de Pielonefrit cronic bilateral. Hidronefroza grad III pe dreapta. Suspecie de litiaz renal, bilateral.

Examenul secretului din organele urogenitale (06.02.2014)

Epiteliu cantiti mari Leucocite 1-2 c/v Microflora bacilic n cantiti mari Trichomonas nu s-au depistat Gonococi nu s-au depistat Levuri nu s-au depistat

Teste imunoserologice prin tehnici rapide (06.02.2014)

Antistreptolizina O (ASL-O) 200UI/ml (norma