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FIA MEDICAL privind evoluia strii de sntate i afeciunile intercurente

Nume .......................................................Prenume......................................................................... Data naterii: ...............................Locul naterii: ............................................................................. Locul de reziden ........................................................................................................................... Date de identificare: Certificat de natere: seria ............... nr. ..........................

Cod numeric personal: Sex: ............................ 1. NATEREA: Vrsta gestaional: 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 sptmni Evoluia sarcinii: .............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... Medicaie n timpul sarcinii: ............................................................................................................. ......................................................................................................................................................... Alcool i droguri: .............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... Felul naterii: spontan cranian cezarian pelvian APGAR: ............................. Greutate: ......................... Talie: ....................... PC ................................... PT ................................... Malformaii: ........................................................................................................................................ 2. DATE DESPRE PRINII NATURALI Probleme sociale care au determinat abandonul: .............................................................................. ............................................................................................................................................................ Contactul copilului cu mama natural: ................................................................................................ ............................................................................................................................................................. De cnd este copilul instituionalizat ................................................................................................... 3. DEZVOLTARE 0-1 ANI:

Luni 2 3 4 peste ine capul

Surde Gngurete

Luni 2 3 4 peste

St n ezut Recunoate anturajul Se ridic la margine

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Luni 10 11 12 peste Mers n 4 labe

Susinut Independent

Dentiia:

Luni 6 8 10 Incisivi centrali

Incisivi laterali Alimentaia:

Felul Natural Artificial Diversificat

Modalitate Biberon Linguri

4. DEZVOLTARE 1-2 ani

Merge Susinut Independent Observaii

Vorbire Silabe Cuvinte Propoziii

Dentiie Canini Premolari Molari

5. DEZVOLTARE 2-3 ani Mersul

Urcatul scrilor

Vorbire 6. VACCINRI BCG (Tuberculoza) ........................................................................................................................... Anti Polio ........................................................................................................................................... Anti Rujeola ....................................................................................................................................... DTP ................................................................................................................................................... Anti Hepatita B .................................................................................................................................. Anti Dizenteric .................................................................................................................................... Anti Gripal .......................................................................................................................................... Vitaminizri ........................................................................................................................................ Reacii la vaccinuri ............................................................................................................................. Boli aprute n dezvoltare (inclusiv bolile copilriei)

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Medicaia administrat:

Reacii la medicamente, eventual alergii depistate:

7. TESTE DE LABORATOR

Hemograma ............................................................................................................

HIV .........................................................................................................................

HBS ........................................................................................................................

RBW .......................................................................................................................

Dac este cazul se vor efectua i alte analize care s determine un eventual diagnostic de prezumie; aceste teste vor fi cerute de medicul examinator. 8. STAREA PREZENT

Data:

Greutatea:

nlimea:

Indice ponderal:

Tegumente i mucoase

esut celular subcutanat

Sistem ganglionar

Aparat osteo articular

Aparat cardio vascular

Aparat respirator

Aparat digestiv

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Aparat uro-genital

Organe de sim Ochi

Urechi

Sistem nervos

Dentiie

Alimentaie

9. DIAGNOSTIC

Semntura i parafa medicului examinator,

.

Data..