1.Date generale Nume: Levinte_ Prenume: Maria Sex M\F,varsta: F, 20/09/1960,_54 de ani_ Starea civila: casatorita_ Domiciliat(a): r. Ialoveni, sat. Costesti Locul de munca: asistenta madicala _ Data internarii:11/03/2015 Tipul internarii: programat. Diagnosticul de trimitere: Steatoza hepatica Diagnosticul la internare: Steatoza hepatica.

2.Anamneza Acuze la spitalizare: Sdr. Dispeptic: balonari postprandiale a abdomenului, gust amar in cavitatea bucala dimineata Sdr. Algic: Dureri periodice de intensitate medie ( 5 din 10), de character surd, sacaitor, in ambii hipocondri, dependente de alimentatie.

Sdr. Astenovegetativ: Astenie fizica

Istoricul actualei boli Se considera bolnava cu acuzele sus numite de aproximativ 3 ani; atunci a fost internat in SCR s. hepatologie cu d-cul: Steatoza hepatica non-alcoolica. Colecistita cronica acalculoasa, acutizare. Pancreatita cronica latenta (09-18/02/2011)ALT = 18.3; AST = 17,1; Br = 10,1x2.6x7.5; Amilaza = 204 (N = 0-220)USG org. interne: Steatoza hepatica.Scintigrafia ficatului: Imaginea ficatului cu forma neschimbata. Dimensiuni moderat marite. Acumularea RF neuniforma. Splina cu fon sporit. Concluzie: Scintigrafic schimbari difuze in ficat.A urmat tratament cu S. Pentilini, Esentiale, Quamatel, S. Hepasol Neo, Ursofalc, Kreon;Ambulator C. Rezolut Pro, C. Omega 3, Ursofalc cu ameliorare.In ultima luna se accentuiaza acuzele sus numite si pacientul se hotaraste pentru internare in SCR s. hepatologie pentru tratament.

.Pe data de 04/02/2015 fetoproteina = 2.0 ng/ml (N= 0-5.0)Markeri virali negativi.

Istoricul vietii a)Anamneza sexual: casatorita, 2 copii sanatosi.b)Antecedente eredo-colaterale: din spusele pacientei,tatal ei a suferit de patologie hepatica.d)Anamneza alergologic:Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen si ali alergeni-neag.e)Deprinderi nocive:Nu fumeaza. Consuma alcool in cantitati mici ( 1 pahar de vin de 1-2 ori/saptamana, rareori se intampla sa depaseasca 5 pahare la o ocazie, mai rar decat 1 data in luna). Consum cafea sau ceai tare n cantiti moderate . f) Asigurare medical: Da. g) Antecedente personale: Tuberculoza pulmonara, maladii venerice, SIDA-neaga; hepatite virale-neaga; herpes, scabie, pediculoza-neaga. 3.Examenul obiectiv: Starea general a bolnavei este satisfctoare, contiina clar. Chestionarul CAGE - 2 punte, ce indica probleme legate de consumul de alcool. Chestionarul AUDIT 5P ceea ce este slab sugestiva pentru consum cronic abuziv de alcool. Poziia n patactiva. Expresia feei este obinuit. Tipul constituional normostenica. Tegumentele si mucoasele vizibile roz-pale, curate, cu temperatura N. esutul adipos subcutanat - repartizare uniforma, grosimea pliului cutanat in spatiul Traube 1,5 cm; edemeabsente. Ganglioni limfatici: occipitali, auriculari anteriori si posteriori, submandibulari, parotidieni, cervicali ant/post, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaza. Starea amigdalelor palatine: normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr depuneri. Capulproporional, fr traume sau procese inflamatorii, nu s-au atestat puncte dureroase. Gtul scurt, fr deformaii, glanda tiroid nu se palpeaz, parotidele nu sunt marite, pulsaia arterelor carotide, turgescena capilarelor nu se evideniaz. La inspecia toracelui anterior observm simetricitatea celor dou hemitorace, fr semne de ginecomastie. Abdomen simetric, marit in dimensiuni pe contul tesutului adipos, circumferinta abdominala la nivelul ombilicului 94 cm, particip la micrile respiratorii. Manifestrile de tipul anchiloz i fracturilipsesc. Aparatul locomotor (oasele, articulatiile, muschii): miscarile in volum deplin, tonusul muscular pastrat. Talia 1.64 m ( la patrat = 2.68) Masa 72 kgIMC 26,85 supraponderala.

Examinarea pe sisteme

Sistemul respirator fara particularitati.

Acuze: 1. Din partea sistemului respirator nu prezint .

Inspecie: Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase in regiune feei lipsesc. n actul respirator aripele nazale nu participa, vocea este neschimbat; Respiratia nazala libera; Tipul respiraiei este mixt cu o amplitudine ritmic. Cutia toracic este simetric. Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate. Ambele hemitorace particip simetric la actul respirator. Frecvena respiraiei este de 18resp/min.Palpatia: Elasticitatea hemitoracelui este pstrat din ambele pri. Vibraia vocal se transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.

Percuia 1. Percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,se determin murmur vezicular nemodificat.0. Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.0. Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

Aparatul cardiovascular fara particularitati.

Acuze: nu prezinta.

Inspecie:1. Turgescena venelor gtului absent;1. Pulsaia patologic a arterelor carotide absenta;1. Pulsaia regiunii inimii i epigastrului absenta;

Palpaie:ocul apexian: - localizarea1.5 cm medial de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;0. putereaputernic, 0. nlimeanalt;0. aria2 cm ;0. modificri eventualenu se deceleaz; Percutie: Matitatea relativ a cordului este n limitele normei.

Auscultaia: -Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 68 bti/minut, fr modificri de natur patologic. - Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc. - Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.-TA stanga=120/80mmHg;-TA dreapta=120/70 mmHg.

Pulsul pe arterele radiale:0. frecvena 68/min;0. simetricitate- simetric;0. ritmul ritmic;0. plenitudine plin;0. rezisten moderat;0. forma nalt;

Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc.

Aparatul digestiv

Inspecia: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat.Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se deceleaz.Limba este umed, curata, de culoare roz, crpturi nu se observ.Abdomenul particip la actul de respiraie. Marit in dimensiune simetric, pe contul tesutului adipos subcutanat. Tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.

Palpaia: Palpaia superficial Abdomenul este suplu, moale, usor sensibil la palpare in hipocondrul drept. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale,c u suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul transvers este cilindric,indolor,moale,cu suprafa neted,puin mobil.Regiunea pilorului sensibila la palpare. Semnul Merphy slab pozitiv.

Percuia:La percuie se determin sunet timpanic n regiunile abdomenului.Semnul Ortner slab pozitiv. Auscultaia: Peristaltismul intestinal este bine detectabil. La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal absent.

Ficatul: -dimensiunile dupa Kurlov:0. limita I 14 cm;0. limita II 10cm;0. limita III 9 cm.0. ficatul proemina cu 3-4 cm sub rebordul costal drept, suprafata neteda, cu marginea rotungita, de consistenta moderata.

SplinaNu se palapeaz. Dimensiunile dup percuie: diametrul transversal- 6cm, longitudinal-10cm pe coasta a X. Pancreasul:Nu se palpeaza.

Aparatul urogenital: fara particularitati

Acuzele: acuze nu prezinta.

Inspecia regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii, edemelor, fistulelor, disparitia depresiunii lombare. Edeme ale feei i pleoapelor nu se determina.

Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz). Senzatii dureroase nu se atesta. Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor fara modificari.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz (semnul de topotament Giordano negativ bilateral).

Miciunea: normala.

Sistemul endocrin:Supraponderabil. Obezitate tip abdominal. esutul celulo-adipos este repartizat uniform. Glanda tiroid nu se palpeaz. La pacient lipsesc semnele de: mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat.

Sistemul nervos:1. Dispoziie: anxios.1. Contiia:clar.1. Somnul:linitit.1. Pofta de mncare: prezenta.1. Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.1. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar-sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.1. Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri, parestezii, nepturi, furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.1. Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome,etc. 1. Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv:toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar.1. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.1. Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.

Acuzele pacientei ne orienteaza spre o patologie cronica in zona hepatopancreatobiliara. Dureri periodice de intensitate medie ( 5 din 10), de character surd, sacaitor, in ambii hipocondri, dependente de alimentatie. Balonari postprandiale a abdomenului, gust amar in cavitatea bucala dimineata. Astenie, fatigabilitate. Obiectiv pacienta supraponderal, cu obezitate tip central, cu hiperestezie in hiocondrul drept la palpare. Semnele Ortner- Grecov slab pozitiv. Hepatomegalie de consisten moderat, suprafa neted, marginea rotungit. Splina de dimensiuni normale. Avind in vedere si datele din anamneza bolii, de unde aflam ca bolnavul sufera de ficat gras non alcoholic si colecistita cronica acalculoasa se poate de gandit la urmatorul diagnostic:

Diagnostic prezumtiv: Steatoza hepatica. Colecisticta cronica in acutizare.

5.Lista interveniilor i procedurilor diagnostice: Hemoleucograma, trombocitele ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, indicele protrombinic, fosfataza alcalin,GGTP, proteina total, albumina Screening-ul serologic al hepatitelor virale (AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD) Ureea, glucoza, colesterolul total, trigliceridele, HDL-colesterol, LDL-colesterol USG organelor abdominaleFEGDS Insulina seric, calcularea indicelui de insulinorezisten (? Teoretic s-ar putea oare pacientul sa fie la un debut de DZ tip II, cand inca glucoza a jeune este in norma, pe contul unei hiperfunctii a pancreasului endocrine cu hiperinsulinism?) Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice i activitii inflamatorii: NAFLD score /FibroTest/ActiTest / FibroMax / Fibroscan (Elastografie)Sondaj duodenal.Examenul coprologicElastaza 1 in materii fecale.ECG.(pacient > 45 ani, barbat, supraponderal, pentru depistarea modificarilor incipiente de CPI associate)

6.Rezultatele investigaiilor paraclinice:

Nota: Pacientul se afla in spital contra plata si nu s-au efectuat tot spectrul de interventii si proceduri diagnostice propuse:

1. Analiza generala de sange: 11/03/2015

IndiciiNorma

Hb g/l148B:130-160F:120-140

Eritrocite 10 *12 u/l5.15B:4,0-5,0F:3,7-4,7

Indice de culoare0.940,85-1,05

Trombocite 10*9 u/l203180,0-320,0

Leucocite 10*9u/l7.594,0-9,0

Nesegmentate %30-5

Segmentate %53.147-72

Eozinofile %1.570,5-5

Bazofile %0.561

Limfocite %38.519-37

Monocite %6.233-11

Celule plasmatice-

VSH mm/h22-10

1. Analiza biochimica a sangelui: 11/03/2015

IndiciiNorma

Ureea mmol/l4.12,5-8,3

Creatinina mcmol/l101.580-115

Ac uric296.5240-420

Proteina totala g/l72.364-83

Bilirubina totala mcmol/l11.05-21

Bilirubina conjugata mcmol/l-5

Bilirubina libera mcmol/l11.013,5

F.Alc. u/l76.142-98

GGTP u/l22.6 0,676 fibroz avansat-1,455 0,676 rezultat intermediarScorul NAFLD: -1.678+1.998+2.66678+0.918-2.639-26.4 = -25.13 Conlcuzie: < Fibroza usoara.

Argumentarea diagnosticului clinic: Analizele generala a sangelui, general a urinei, biochimia (sdr citolitic, colestatic, hepatopriv) in norma. Doar lipidograma demonstreaza o hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie. Markeri virali negativi. Semnele ecografice de steatoza hepatica: hepatomegalie global, cu contur clar, regulat, structur omogen, ecogenitate crescut, cu atenuare posterioar a semnalului ecografic, tergerea desenului vascular apariia diferenei de contrast ntre ecogenitatea ficatului i a parenchimului rinichiului drept. Lipsesc semnele de HTP. Se poate de confirmat steatoza hepatica, non-alcoolica. Desigur ca se va recomanda efectuarea ulterioara a unei metode mai sensibile si mai specific de evalauare a activitatii necroinflamatroii si de fibroza a ficatului, iar la agravarea situatiei se poate de recurs si la punctie hepatica standardul de aur. La sondajul duodenal se determina leucocite in toate portiile. In portia C 60-65 CV. La bilicultura nu se determina crestere. Se poate de stabilit diagnosticul de colecistita cronica acalculoasa in acutizare. De asemenea la USG se observa 2 hemangioame mici in segmentele 2;3. fetoproteina in norma (risc de cancer hepatocelular scazut). Neomogenitatea parenchimului pancreasului. Alte date pentru evaluarea functiei exocrine a pancreasului nu s-au efectuat.

8. Diagnostic clinic:Steatoza hepatica non-alcoolica. Colecistita cronica acalculoasa in acutizare.Pancreatita cronica latenta.9.Tratament:

Tratamentul nemedicamentos (n special scderea masei corpului) reprezint metoda debaz, obligatorie a tratamentului bolnavilor cu SNA i SHNA. Scderea masei corpuluicu 7-10% amelioreaz datele biochimice i tabloul histologic i reprezint obiectivulprimordial n tratamentul bolnavilor cu FGNA.

Recomandri pentru modificarea stilului de viaNota : pacientul e supraponderal. Normalizarea masei corpului pentru bolnavii supraponderali. Se recomand scdere gradat n greutate, cu o rat de 0,5-1,6 kg/sptmn, scopul fiind pierdere de 7-10% din greutateainiial, dar nu mai mult de 20 kg timp de 1 an. A se evita scdere brusc n greutate din motiv c aceasta poate duce la agravarea citolizei hepatice, accelerarea fibrozei hepatice sau la insuficien hepatica.

Alimentaie raional:- cu un caloraj total maxim de 25 kcal/kg/zi i deficit caloric de 500-1000 kcal/zi, lapersoanele supraponderale;- reducerea aportului de grsimi totale la