7/23/2019 FIRB PF Ex Client 13052014

1/3

BRD-Groupe Socit Gnrale S.A.Turn BRD - Bdul. Ion Mihalache nr. 1-7,011171, Bucureti, RomniaTel:+4021.301.61.00Fax:+4021.301.66.36http://www.brd.ro

CAPITAL SOCIAL N RON: 696.901.518 lei; R.C. J40/608/19.02.1991;RB - PJR - 40 - 007 /18.02.1999; C.U.I./C.I.F. RO361579Prelucrare nscrisn registrul de evidena a prelucrrilor de date cucaracter personal sub. nr. 1788.

Atestat CNVM nr. 255/06.08.2008, nregistratn Registrul Public al CNVMcu nr. PJR01INCR/400008

Cod:345C;DataBT:25.0

4.2

014

IDclientUnitatea

Tipclient

Cod consilierclientel

FORMULAR DE INTRAREN RELAII CU BANCA- PERSOANE FIZICE

1.n cazul n care se produc modificri ale datelor declarate, n termen de 5 zile aceste date se vor actualiza;2.Sau alt element unic de identificaren cazul cetenilor strini;3.Ex: Str., Bvd., Pas., Al., Int. etc.; 4. Inclusiv prefixul; 5. Obligatoriu pentru MyBRD SMS; 6. Obligatoriu pentru BRD-NET;7.n cazuln care rspunsul este Nu, clientul va completa Anexa privind identificarea beneficiarului real pentru Persoane Fizice;8. Sursa fondurilor ce urmeaza fi derulate prin Banc, conform veniturilor/activitilor economice realizate, respectiv : venituri din salarii; venituri nesalariale (rente,chirii, etc.), venituri din dividende, dobnzi i/sau aciuni, venituri din vnzri de bunuri mobile/imobile, mprumuturi de la persoane fizice/juridice, resurse de la alte bnci,cadouri/donaii/sponsorizri, altele.9. Scopul i natura relaiei de afaceri cu banca reprezintmotivul principal pentru deschiderea unui contn banc, cum ar fi: Derularea operaiunilor financiare curente (ex:pli,ncasri, etc);Accesarea produselor-serviciilor oferite de banc(creditare, economisire, etc.);Constituirea de garanii, etc.

1Date de identificare ale clientului titular de cont

2CNP

Rezidena: Rezident Nerezident ara de reziden fiscal:

Tip act de identitate: BI CI Paaport Adeverin de identitate Altul

Seria Nr. Sexul: M F Cetenia: Romn

DataNaterii

Alta

Nivel studii: Gimnaziale BAC BAC i coal tehnic Primare/fr studiicoal profesional Superioare

Sector de activitate:

Statutprofesional:

Stare civil:

8Sursa fondurilor :

cstorit/ celibatar/ divorat/

Persoan expus politic: da nu Funcia public deinut (dac este cazul):7

Sunt beneficiarul real al contului i disponibilitilor : da nu

3

Tipul i numele strzii Nr.Bl. Sc. Et. Ap. Sector / Cod potal

LocalitateaJude

ara Romnia Alta

Telefon f ix4

Fax

4 6

E-mail

Telefon mobil5

@

Loculnaterii

Pseudonim (dac este cazul)

Z Z L L A A A A

agricultur Industrie comer servicii altele

salariat manager/patron independent profesiuni liberale

student/elev pensionar fr remuneraie altele

altele

Cu copii n ntreinere Numr copii Locul de munc (denumirea angajatorului)

ADRESAPRINCIPAL (de domiciliu):

Tipul i numele strzii3 Nr.

Bl. Sc. Et. Ap. Sector / Cod potal

LocalitateaJudeara Romnia Alta

ADRESADE CONTACT(n cazul n care este diferit de adresa principal):

DATE DE CONTACT (domiciliu):

Telefon f ix4

Fax4

E-mail6

Telefon mobil5

@

DATE DE CONTACT (loc de munc):

NUME:

PRENUME:

9Scopul i natura relaiei de afaceri :

Tara emitere document: Localitate emitere document: Data emitere document:

7/23/2019 FIRB PF Ex Client 13052014

2/3

Formular de intraren relaii cu Banca - persoane fizice Pag. 2

Tip cont / produs

Exemplar Client

CONT CURENT

Nr.

CONT de DEPOZIT

Suma:Moneda:

Nr.

1

Suma:Moneda:

2

Nr. cont curent

(zile)

Termenul depozitului:

(%)

6Rata dobnzii la constituirea depozitului :

la expirarea termenului depozitului prin capitalizare9

Automat fr rennoire

Tip dobnd:

Modalitatea de plat a dobnzii:

Condiii de rennoire a depozitului:

7fix 8variabil

lunar

CONT de ECONOMII ATUCONT

Suma:Moneda:

% pe an(capitalizare trimestrial)

6Rata dobnzii :ATENIE: Pentru titularii minori, completai obligatoriu i formularul standard.

RONEURUSD

Sold minim: 500 LEI /400 EUR / 700 USD

CARDURI

Nr. cont:

10Selectai tipul cardului solicitat :

Numele Dumneavoastr, aa cum dorii s apar pe card (maximum 19 litere i spaii): Parola:

Consimtca Banca s procedeze la reinerea sumelor datorate pentru operaiuni cu cardul efectuate de subsemnatul sau Utilizatorii, prindebitarea contului curent menionat mai sus, deschis prin prezentul formular. Dac ai optat pentru 2 conturi, bifai care:

Acord de blocare a depozitului colateral(dac dorii s solicitai un descoperit autorizat de cont)

Prin semnarea prezentului formular, consimtca Banca s procedeze la blocarea accesului la contul de depozit menionat mai jos pe toatperioada de valabilitate a contului.

ASIGURARE CONFORT Completai obligatoriu i formularul de asigurare.

6.Dobnda este calculat n baza unui an calendaristic de 365 de zile;9.n cazul depozitelor cu rennoire automat, se constituie automat un nou depozit, la rata dobnzii valabilla momentul rennoirii i n aceleai condiii;10. Putei selecta mai multe carduri, n aceeai moned cu contul(rile)curent(e)deschis(e)anterior; 11. Comercializatn cadrul Programului Fermierul;12. Pentru card cu design personalizat A la Carte / Suporter, v rugm s semnai Termenii i condiiile de emitere cardi Regulile de acceptare si validare a fotografiei

(Anexa nr.1) numai dup citirea i acceptarea acestora; pentru cardurile Transport RATB, v rugm s semnai Termenii i condiiile de emitere aferente (Anexa nr. 1)numai dup citirea i acceptarea acestora.13.Carduri emise cu tehnologie contactless sub nsemnele MasterCard PayPass ce permit efectuarea de pli rapide, prin simpla apropiere acardului de terminalul deplat dedicat. Pentru plile cu valori mai mici sau egale cu 100 Lei, nu este necesar introducerea codului PIN , iar chitana se ridic opional. Pentru plile cu valor i maimaride 100 Lei, se va introduce obligatoriu codul PIN, se va semna i ridica chitana. Lista comercianilor acceptani este afiat pe site-ul www.brd.ro. Impreuna cu cardul Platinumse va emite si un card Priority Pass, cu aceeasi perioada de valabilitate. Pentru detalii va rugam sa consultati documentul Termeni si Conditii Priority Pass..14.Se ataeaz la contul curent n Lei deschis la BRD cu card Maestro sau MasterCard emis n prealabil . Instant Pay este folosit exclusiv pentru pli la comercianiiacceptani.

7.Dobnda este fixpe termenul depozitului; 8. Dobnda poate varia pe termenul depozitului;

1 2

Nr. cont:

Cardurin valut

INSTANT PAY STICKERMASTERPASS TRANSPORT

12

MAESTRO - RATB12MASTERCARD STANDARD - RATBMAESTRO TRANSPORT

MASTERCARD STANDARD TRANSPORT12

MASTERCARD MASTERPASS SUPORTER CLUB ____________ cod fotografie___________

MASTERCARD BRD - VREAUBILET12MASTERCARD A LA CARTE CONTACTLESS

14 BRELOC MASTERCARD STANDARD N EURVISA CLASSIC N USD

MASTERCARD GOLD N EURVISA GOLD N USD

13

Cardurin leitehnologie contactless

R

R D E

R

R D E

R

R D E

R

R D E

Cardurin lei

MAESTROVISA ELECTRON

MASTERCARD STANDARDMASTERCARD BRD - EPAYMENT

12MASTERCARD STANDARD A LA CARTEVISA CLASSIC

12VISA CLASSIC A LA CARTEMASTERCARD GOLD N LEI

VISA GOLD N LEI

11

VISA ELECTRON FERMIER

Carduri Platinum13 MASTERCARD PLATINUM N EUR13MASTERCARD PLATINUM N LEI

7/23/2019 FIRB PF Ex Client 13052014

3/3

Formular de intraren relaii cu Banca - persoane fizice Pag. 3

Servicii de banc la distan

15. Cuvnt uor de reinut de ctre Client. Identificatorul este necesar pentru serviciul de transferuri prin telefon;16. Pentru mai muli mputernicii/utilizatori, sau pentrumputernicii/utilizatoridiferiipe produse, completai formularele standard;17.n cazuln caremputernicitul nu este client al bncii, este necesar ca i acesta scompleteze un Formular de intrare in relaii cu banca.18.Clientul (titular de cont/mputernicitul/utilizatorul su) declarc datele completate sunt corecte i c este responsabil de legalitatea operaiunilor din cont.

SERVICIUL MyBRD CONTACT

Semntur Client :18

Semntur Banc(de primire a cererii)

Data solicitrii:

Subsemnatul, titular de cont, solicit Bncii informaii prin telefonprivind toate conturile mele pe care le dein n calitate de titular,posibilitateaefecturii de transferuri prin telefoni posibilitatea de aderare / modificare a serviciului MyBRD SMSi demodificare a profilului de utilizatorBRD-Net, prin telefon, conform Condiiilor Generale Bancare.

15IDENTIFICATOR :

SERVICIUL MyBRD SMS

Numar de telefon principal :

Doresc s ader la serviciul MyBRD SMS cu toate conturile mele pe care le dein n calitate de titular. Pentru mputernicii ct i pentru titularpentru a adera cu mai multe numere de telefon, numai cu anumite conturi i / sau pentru parametrizarea funcionalitilor, completaiobligatoriui formularul standard.

Dintre conturile cu care ai aderat la MyBRD SMS, contul suport din care vi se va percepe comisionul lunar de utilizare va fi contul curent (detip SV)deschis prin prezentul formular.Dac ai optat pentru 2 conturi, indicai care:

SERVICIUL BRD-NetDoresc sader la serviciul BRD-Net cu toate conturile mele pe care le dein n calitate .Pentru a adera numai cu anumite conturi i/sau pentru a desemna beneficiarii, completaiobligatoriui formularul standard.

de titular

Dintre conturile cu care ai aderat la BRD-Net, contul suport din care vi se va percepe comisionul lunar de utilizare va fi contul curent (de tip SV)deschis prin prezentul formular. Dac ai optat pentru 2 conturi, indicai care:

Prenume

CNP

Tip act de identitate: BI CI Paaport Adeverin de identitate Altul

Seria Nr. Sexul: M F Cetenia: Romn Alta

Nume

Datanaterii

Z Z L L A A A A

Numele, aa cum dorii s apar pe card (maxim 19 litere i spaii):

sefectueze toate operaiunile curente n:

toate conturile mele din prezentul formular urmtoarele conturi din prezentul formular :

Z Z L L A A A A

Semnturamputernicitului/18

utilizatorului :

Cont curent Cont de economii

Solicit emiterea unui card de tipul precizat la seciunea "Carduri", pe contul curent deschis prin prezentul formular,mputernicitul menionat anterior, acesta devenind astfel Utilizator pe cardul respectiv.

pentru

Telefon

Prin semnarea acestui formular, declar c amluat cunotin, amneles i amprimit un exemplar din Condiiile Generale Bancare pentru Persoane Fizice, Ghidul de

tarife i comisioane n lei i valut i Lista de dobnzi practicat de BRD, documente care fac parte integrant din Contractul semnat ntre Banc i Client.Pentru emiterea cardului Platinum, la Contractul incheiat intre Banca si Client se adaugaTermeni si Conditii Priority Pass.Declarc amavut acces la toate condiiile i informaiile privind drepturile i obligaiile prilor menionate n Contract, cu 15 zile calendaristice nainte de semnareaacestuia.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale, aacum sunt menionate n prezentul formular, de ctre Banc, n scop de marketing, pentru realizarea de comunicri comercialeprin utilizarea unor sisteme automate de apelare care nu necesitintervenia unui operator uman, prin fax ori prin pota electronic sau prin orice alt metodcare folosete serviciile decomunicaii electronice destinate publicului, precum i cu primirea de comunicri comerciale prin pot. Sunt de acordca Banca scomunice aceste date partenerilor sicontractuali,furnizorilorde servicii, sau persoanelor juridice din cadrul Socit Gnrale, ntr-un asemenea scop.

2

1 2

12

16; 17mputernicesc pe :

Exemplar Client

Prezentamputernicire este valabilpe o perioadde 15 ani i poate fi revocatn orice moment.

1