Date de paaport:

PAGE 1

Date de paaport:

1. numele: Grigoriev 2. prenumele: Maxim3. data naterii: 29.09.10 4. vrsta: 4 ani5. locul naterii: Singerei6. data internrii: 15.02.15Diagnosticul:

1. la ndreptare: Aritmie atriala,Prolaps al valvei mitrale,Anemie feripriva grad 1,Miocardita?2. la internare: Aritmie atriala,Prolaps al valvei mitrale,Anemie feripriva grad 1clinic: Aritmie atriala,Prolaps al valvei mitrale,Anemie feripriva grad 1 Patologii suportate:Dermatita alergica,encefalopatie hipoxica,faringita nestreptococica,IRVA,bronsita acuta,anemie feripriva

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Din spusele mamei copilul acuza dureri in regiunea cordului ce s-au intensificat in ultimele 3 luni, la efort, la fel si o dispnee moderata in timpul acestuia, slabiciune generala,uneori agitatie, palpitatii cardiace,tulburari de somn;II. Anamneza vieii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a nscut de la a doua sarcin la termenul de 40 sptmn,pe cale naturala. Sarcina a decurs fr toxicoz ( vom, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). n a doua jumtate a sarcinii mama a suferit de o anemie de gr. I. n timpul sarcinii alimentaia mamei a fost biologic-echilibrat i diversificat, fr consum excesiv de sare de buctrie, condimente i alergeni alimentari. Mama a nscut la termenul de 40 sptmni, fr stimulare medicamentoas. Copilul a strigat imediat dup natere i a fost imediat aplicat la sn. Copilul s-a nscut cu greutatea 3200 grame, talia 51 cm. Plaga ombilical s-a cicatrizat la ziua a 3-a dup natere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologic n mas a copilului.. Copilul a adugat n greutate: luna 1-a: 500 gr.; luna 2-a: 1200 gr.; luna 3-a: 700 gr. Copilul a nceput s zmbeasc la vrsta de 2 luni, a nceput s in capul la sfritul lunii a 2-a de via. Copilul fixeaz bine privirea, zmbete la ascultarea glasului mamei. Comportarea copilului este adecvat vrstei. Copilul doarme n mediu 12 14 ore pe zi, ceea ce corespunde necesitilor vrstei. Copilul este alimentat natural i n momentul de fa, diversificarea alimentaiei a nceput la 1 an, dar fr respectarea schemei. Vaccino-profilaxia copilului s-a efectuat la termenii corespunztori pn la vrsta de 5 luniDinamica masei ponderale,taliei si perimetrului cranian:4 luni:7kg,talia 62,Pcr 42

La 5luni:7,6kg talia 64, PCr 43

La 6 luni :7,9Kg talia64,5 Pcr 44 astfel incit masa se incadreaza in percentila(75-90)

Talia(M-+1d) Pcr(M-+2d)Calendarul vaccinarilor:

In primele 24 ore:HVB,la 2 zile BCG,la 2,4,6 luni:HVB,VPO,DTP,DT/Td,ROR,la 22 luni VPO,DTP

Nu s-au efectuat :RV,Hib,PC;

Anamneza familial.

Mama copilului are 27 ani, tatl are 30 ani. n anamnez prinii copilului i rudele apropiate nu au suferit de tuberculoz, sifilis, alte boli sexual-transmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice, ct i boli ale sistemului cardiovascular. Mama a suferit de osteomielita ,anemie feriprivs gr1.Mama nu consum alcool, tatl consum n cantiti mici, este tabagist, dar nu fumeaz n prezena copilului.

III. Condiiile de via.

Mama copilului nu lucreaz, tatl lucreaz peste hotare. Familia locuiete n cas, suprafaa aproximativ 60m,condiiile sanitaro-igienice sunt respectate. Camerele sunt destul de luminoase, nu este umezeal, se aerisete frecvent. n cas locuiesc doar prinii cu copiii. Copilul este ngrijit de prini, starea de sntate a lor este bun. Copilul doarme n ptuc aparte, are suficiente haine.

Copilul este splat zilnic. Regimul zilei este respectat, mama se plimb cu copilul de dou ori pe zi, aproximativ dou ore, copilul doarme n mediu 12 14 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieii: Din anamnez se poate trage concluzia c copilul se dezvolt satisfctor din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihic este medie. Condiiile de trai ale familiei, indic faptul c acest copil poate fi asigurat pe deplin cu toate cele necesare.IV. Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea general a bolnavului de gravitate medie, poziia n pat activ. Contiina bolnavului pstrat, comportamentul la examinarea de lucrtorul medical adecvat vrstei. Somnul bolnavului cantitativ 12 14 ore/24 ore (corespunztor vrstei), linitit,insa in ultimul timp s-a dereglat(se scoala frecvent din somn) Apetitul n norm, alimentaie satisfctore Pielea palid, cu cianoz peri-oral, sclerele i mucoasele vizibile curate, unghiile la captul falangelor, puls capilar absent. Pielea cu elasticitatea i turgorul pstrate.

esutul adipos subcutanat: 1cm n spaiul Traube, repartizat uniform, induraii i edeme absente. Aparatul locomotor:talia 94 Suturile, fontanela mic i cele laterale nchise. Cutia toracic fr deformaii globale i locale, coloana vertebral fr deformaii. n toate articulaiile pstrat volumul deplin de micri; palpator edemaiere, hipertermie local, crepitaii nu se determin.

Sistemul muscular dezvoltat satisfctor, tonusul i fora muscular n norm. Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determin.

Antropometrie: masa 15kg talia 94 cm. perimetru toracic 45 cm. ( norm ); perimetru cranian 43 cm. ( norm

). Aprecierea dezvoltrii fizice a copilului: indicele Erisman perimetrul toracic = *talia + 8 cm. ( norm ); aprecierea dup tabelele centile: talia coridorul 4, masa coridorul 4, perimetrul cranian coridorul 5, perimetrul toracic coridorul 4. Suma - 13. Concluzie: copil normostenic, dezvoltare armonioas.

Aparatul respirator:Respiratie veziculara, frecvena micrilor respiratorii 20/min., respiraie ritmic. Dispnee la efort. Cutia toracic simetric, de conformaie normostenica, fr deformri globale sau locale, elasticitatea cutiei toracice pstrat. Percuia comparativ sunet pulmonar clar pe ntreaga arie pulmonar; auscultativ respiraie veziculara, raluri absenteFrotaie pleural nu se determin.

Aparatul cardiovascular: pulsaia i turgescena venelor nu se determin. Pulsaie precordial i epigastral nu se determin. ocul apexian in spatiul 5 intercostal sting.. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tahicardie, aritmie , FCC = 120 bti/min. Auscultativ pe cord zgomotele cardiace diminuate, aritmie, suflu funcional sistolic pe apex. Frotaie pleuropericardiac nu se auscult.,TA 90/60;Aparatul digestiv: mucoasa bucal curat, fr adipoziti..Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaie obinuit, Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se determin, inelul ombilical dispus la mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i simfiza pubian. Percutor lichid liber sau incapsulat n cavitatea abdominal nu se determin. Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se determin. Palpaia profund fr particulariti. Ficatul +1 1,5 cm, moale, suprafaa neted. Splina palpator nu se determin. Auscultativ garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Scaunul este cu o frecven normal, de consisten obinuit, culoarea fr modificri, defecaia indolor.

Aparatul urogenital: Edeme pe fa i periorbital lipsesc. La inspecia regiunii lombare edem, eritem nu se determin. Palpator-nu se palpeaza;Percutor simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determin. Miciuni libere, nedureroase. Organele genitale externe n norm.

Sistemul endocrin: Dereglri de cretere ( gigantism ) nu se determin. esutul adipos dispus uniform. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin.

V. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate dureri cordiale,dispnee la efort,slabiciune generala i a celor obiective creterea frecvenei respiraiei, dispnee, paliditate ,cianoza periorala, se presupune diagnosticul de : Aritmie atriala,Prolaps al valvei mitraleVI. Explorri para-clinice i consultaiile specialitilor.

Cu scop diagnostic se indic urmtoarele:

1. Examen radiologic: 23-10-2003 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.

Bilateral este bine evidentiat desenul pulmonar. Diafragmul nemodificat. Cordul n norm.

Calcularea indicelui cardio-toracic.

ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( norm ).

2. Analiza general a sngelui.

09.01.15Hb 101 g/l

Er 3,4 mln/ml

IC 0,9L 7,8 mii/ml

Ns 7S 55E 6Lf 25M 4VSH 5 mm/or

Concluzie:Anemie feripriva gr 1,Eozinofilie(posibila infectie helmintica)ECG(01.02.15): Ritm sinusal,inferior drept,Scurtatrea intervaluluiP-Q, AE-verticala.

Eco-Dopler(03.02.15):Suflu sistolic la apex,zgomote cardiace aritmice,Cavitatile cordului nedilatate,regurgitatii fiziologice,aorta nemodificata,FE 66%;

Analiza de urina(01.02.15)cantitatea:1ml,ph-5,8,densitatea-1010,culoarea-galben-pai,transparenta, cilindri,proteine,hematii,leucocite-absente;Diagnosticul clinic: Aritmie atriala,Prolaps al valvei mitraleAnemie feripriva grad 1,

Zilnice.15-02-2015Starea pacientului de gravitate medie. Contiina pstrat, poziia n pat activ. Acuz dispnee de efort,dureri moderate la efort. Pacientul este palid, cu cianoz perioral. Turgorul pstrat.. Respiraia veziculara, frecvena - 20/min., dispnee, cu intensificare la efort. Percutor sunet pulmonar clar pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ respiraie veziculara, raluri absente. Cordul zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcional la apex, FCC 120/min.

16-02-2015

Starea pacientului de gravitate medie. Contiina pstrat, poziia n pat activ. Acuz dispnee de efort,dureri moderate la efort. Pacientul este palid, cu cianoz perioral. Turgorul pstrat.. Respiraia veziculara, frecvena - 19/min., dispnee, cu intensificare la efort. Percutor sunet pulmonar clar pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ respiraie veziculara, raluri absente. Cordul zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcional la apex, FCC 130/min.

17-02-2015

Starea pacientului de gravitate medie. Contiina pstrat, poziia n pat activ. Acuz dispnee de efort,dureri moderate la efort. Pacientul este palid, cu cianoz perioral. Turgorul pstrat.. Respiraia veziculara, frecvena - 25/min., dispnee, cu intensificare la efort. Percutor sunet pulmonar clar pe ntreaga arie pulmonar, auscultativ respiraie veziculara, raluri absente. Cordul zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcional la apex, FCC 110/min.

VII. Diagnosticul diferenial

Criterii:Aritmie SinusalaExtrasistola atrioventricularaTahicardie

supraventriculara

EtiologieAutomatismul sinusal creste sub influenta diferitor agenti(toxine bacteriene,produsi toxici bacterieni),malformatii congenitalePatologii infectioase,(miocardite,Cardioscleroza),Amigdalite,boli ale or-

ganelor interne.Cardiopatii congenitale,tumori cardiace,boli infectioase

Metode diagnostice ECG,Eco-Dopler,Holter monitoring;ECG,Eco-Dopler,Ionograma.Eco-dopler,ECG,

ECGIntervalul R-R variabil,prescurtarea intervalului P-QUnda P lipseste inaintea complexuluiQRSIntervalul P-P regulat,Unda P turtita,crestata,

Segmentul ST-subdenivelat

FCC120-140b/min130-140b/min160-230b/min

auscultativ zgomotele cardiace diminuate, aritmie, suflu funcional sistolic pe apex.Zgomoturi cardiace aritmice, Zgomoturi cardiace aritmice,

Simptomatica localDurere la efort,dispnee moderata,diferit grad de anemieDureri prezente atit in repaos cit si la efort,Agitatie marcata ,cianoza buzelor,,tulburari digestive ,stare de soc

Pronosticfavorabilnefavorabilnefavorabil

VIII. Diagnosticul final.

Pe baza datelor anamnestice colectate si anume:dureri cordiale,cu intensificare la efort, dispnee moderata la efort,slabiciune generala,precum si a semnelor obiective, cianoza periorala, paliditatea tegumentelor, a datelor paraclinice: , tahicardie, aritmie , FCC = 120 bti/min. Auscultativ pe cord zgomotele cardiace diminuate, aritmie, suflu funcional sistolic pe apex.ECG(01.02.15): Ritm sinusal,inferior drept,Scurtatrea intervaluluiP-Q, AE-verticala.

Eco-Dopler(03.02.15):Suflu sistolic la apex,zgomote cardiace aritmice,Cavitatile cordului nedilatate,regurgitatii fiziologice,

Rezultatele analizei generale a singelui:Anemie feripriva grad 1;

Presupunem diagnosticul

Aritmie atriala,Prolaps al valvei mitrale,Anemie feripriva grad 1

IX. TratamentObiective:

Regim de staionar

Se prevede internarea obligatorie, cu regim de staionar.

In scopul tratamentlui anemiei feriprive grad 1: masuri profilactice( asigurarea unei diete bogate in fier(ficat,cereale,carne de vita,peste,galbenus de ou,nuci, ) fructe bogate in vitamina C( citrice,cartofi,conopida),tratament medicamentos :preparate a fierului (Hemofer,Maltofer, FerumLek) a cite 5-6 mg/kg in 24 ore,tratamentul fiind initiat cu din doza terapeutica,cu(2/3 mg/kg/24 ore) cu majorarea ulterioara a dozei pe parcursul urmatoarelor 7 zile.Este utila continuarea fieroterapiei pe parcursul a 2-3 luni de zile dupa normalizarea nivelului de hemoglobina.Tratamentul aritmiei atrialeDaca nu se cunoaste momentul de debut al aritmiei si nu exista simptome severe (de exemplu starile de lesin) se recomanda administrarea si in acest caz a anticoagulantelor, cateva saptamani inainte de a incerca cardioversia, pentru a preveni aparitia complicatiilor, pentru ca si in aceasta situatie exista riscul de formare a cheagurilor in atrii.Clasa IBlocante ale

canalelor de NaA. Cinetca intermediar +

depresia curentului de KChinidin, ProcainamidDisopiramid, Ajmalin

B. Cinetic rapid Lidocain, Fenitoin,

Mexiletin, Tocainid

C. Cinetic lentPropafenon,

Flecainid, Encainid, Lorcainid,

Moricizin

Clasa IIBlocante beta-adrenergicePropranolol, AtenololMetoprolol, Esmolol

Clasa III

Prelungirea repolarizrii, blocante de KAmiodaron, Bretilium, Sotalol

Clasa IV Blocante ale canalelor de CaDiltiazem, Verapamil,

Nifedipin,Bepridil

ADENOZINA i.v.

Vizeaz blocarea conducerii la nivelul NAV

se adm. n bolus rapid o doz de 0,05 mg/kg ce permite apariia efectului terapeutic n 15-30 sec

n caz de eec se poate repeta crescnd doza pn la 0,10-0,50mg/kg.

Se poate utiliza la toate vrstele inclusiv la nou-nscui;DIGOXINA i.v.

- potenial aritmogen

este controversat pentru eficiena sa redus, curativ, preventiv

Doza : 0,03 mg /kg fractionat n 3 prize i.vDILTIAZEMUL Doza = 0,3 mg/kg, lent i.v. n 2-3 minute

Se poate repeta la 30 minute sau n p.e.v de 0,2 mg / min (fr a depi doza adultului de 300 mg/zi)

VERAPAMILUL IV

0,05-0,1mg/kg/zi bolus rapidRecomandari:Supraveghere la medical de familie o data in luna;

Vit D2, 1 data /zi

Vaccinarea conform calendarului

Respectarea unui mod sanatos de viata, practicarea sportului,modului activ fr viata,respectarea regimului de somn, a dezvoltarii intelectuale,prin ocuparea intensa didactica cu coplilul,evitarea expunerea copilului la stari psihoemotinale stresante;Epicriza.

Copilul ,Grigoriev Maxim, internat la ICOSM i C pe data 15-02-2015 cu urmtoarele acuze:dureri cordiale cu inetnsificare la efort,dispnee de efort,. Obiectiv starea general de gravitate medie, tegumentele palide, cu cianoz perioral, Cordul tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcional pe apex. Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii:

1. Examen radiologic:

23-10-2003 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.

Bilateral este bine evidentiat desenul pulmonar. Diafragmul nemodificat. Cordul n norm.

Calcularea indicelui cardio-toracic.

ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( norm ).

3. Analiza general a sngelui.

09.01.15

Hb 101 g/l

Er 3,4 mln/ml

IC 0,9

L 7,8 mii/ml

Ns 7

S 55

E 6

Lf 25

M 4

VSH 5 mm/or

Concluzie:Anemie feripriva gr 1,Eozinofilie(posibila infectie helmintica)

ECG(01.02.15): Ritm sinusal,inferior drept,Scurtatrea intervaluluiP-Q, AE-verticala.

Eco-Dopler(03.02.15):Suflu sistolic la apex,zgomote cardiace aritmice,Cavitatile cordului nedilatate,regurgitatii fiziologice,aorta nemodificata,FE 66%;

Analiza de urina(01.02.15)cantitatea:1ml,ph-5,8,densitatea-1010,culoarea-galben-pai,transparenta, cilindri,proteine,hematii,leucocite-absente;Diagnosticul clinic: Aritmie atriala,Prolaps al valvei mitraleAnemie feripriva grad 1,

Se externeaz pe data de 20-02-2015 pentru continuarea tratamentului ambulatorUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu Departamentul Pediatrie

Directorul Departament Pediatrie,

dr. hab., prof. univ., Nineli Revenco

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A COPILULUIGrigoriev MaximCurator: Lisii Mircea gr 1526Conductorul grupei :Selevestru Rodica Chiinu 2015Mihai Gurschi