Examinarea femeii gravide la nivelul asistentei primare

Gravidele necesita o atentie si o ingrijire speciala.De aceea este important ca:-sarcina sa fie depistata cat mai timpuriu-gravida sa fie luata in evidenta-sa fie consultata cu regularitate pentru a depista si trata cat mai precoce orice element care ar putea influenta in sens negativ evolutia sarcinii sau nasterea-sa beneficieze de masuri profilactice-sa fie informata si educata cu privire la noua sa stare. Consultatia prenatala-activitate complexa:-identificarea factorilor de risc-rezolvarea prompta a problemelor aparute in cursul sarcinii-pregatirea femeii pentru nastere-oferirea de suport femeii gravide si informatii despre evolutia sarcinii si felul in care trebuie sa se ingrijeasca.

Obiectivele ingrijirilor prenatale:-luarea in evidenta cat mai precoce-efectuarea de consultatii periodice-adaptarea monitorizarii si ingrijirii gravidei in functie de factorii de risc depistati-aplicarea masurilor profilactice-informarea si educarea gravidei. Principiile examenului fizic:-sa respecte regulile de asepsie si antisepsie-sa se respecte intimitatea pacienteiin timpul examinarii-sa informati pacienta despre procedurile si manevrele care urmeaza a fi efectuate-sa se efectueze o examinare completa.

Pentru examinarea gravidei este nevoie de:1.apa,sapun,prosop curat2.sursa de lumina3.masa ginecologica/canapea de consultatii cu paravan sau draperii4.aleze curate sau prosop de hartie de unica folosinta5.masuri de examinare6.tensiometru,stetoscop(biauricular,obstetrical),banda metrica/metru de croitorie,pediometru,cantar,pelvimetru7.valve vaginale/specul vaginal8.-solutii dezinfectante -recipient/cuva pentru instrumentele folosite9.container pentru materialele sanitare folosite.

1

Viata cotidiana urmarire medicala-familie/mediu favorabil: MF//moasa/as.med/medic spec.Odihna,alimentatie,preg. GRAVIDA -febra/contractii/edemept. nastere,exercitii fizice -pierderi de sange/copil care nu mai misca servicii sociale -lucrator/asistent social asist.med.comunitar -probleme familiale,financiare, administrative

CONSULTATIA PRENATALAI. Prima consultatie prenatala–se efectueaza un bilant al starii biologice a pacientului-se intocmeste -fisa medicala a gravidei -carnetul gravidei→se vor consemna in timp datele asupra evolutiei sarcinii-luarea in evidenta !ideal! 12 saptamani de sarcina-atentie deosebita gravidelor cu risc obstretical crescut,conditionat de factorii socio-economici,culturali si medico-biologici-serviciile medicale acordate gravidei si lauzei vor fi asigurate prin sistemul de asigurari sau alte surse.

OBIECTIVELE PRIMEI CONSULTATII PRENATALE

1.Confirmarea diagnosticului de sarcina:Semne de suspiciune de sarcina:-amenoreea la o femeie cu cicluri menstruale normale,regulate si in plina activitate sexuala-simptome neurovegetative:greturi,varsaturi,ptialism,somnolenta-modificari la nivelul sanului:senzatie de tensiune mamara,mastodinie -la sarciniile mai evoluate→cresterea in volum a sanilor,hiperpigmentarea oreolelor mamare si a mameloanelor,aparitia oreolelor secundare,tuberculii Montgomery si reteaua nervoasa a lui Haller.-aparitia semnelor de vecinatate ale uterului:polakiurie,nicturie,constipatie.Semne de posibilitate a sarcinii:-testul de sarcina-col uterin moale(ramolit)

2

-modificari ale uterului: -forma:globulos→ovoid -volum:6sapt.=ou/mandarina 8sapt.=portocala 12sapt=grapefruit -consistenta – moale,pastos (semnul BONAIRE)-alte semne locale: -coloratia violacee a mucoasei colului si vaginale -inmuierea istmului la palparea bima………(semnul HEGAR) -fundurile de sac vaginale ocupate(semnul NOBLE)Semne de certitudine de sarcina → (ecografic):-saptamana a 6-a:evidentierea sacului gestatilonal si a ecoului embrionar-dupa saptamana a 8-a:evidentierea conturului embrionar-dupa saptamana a 7-a:vizualizarea activitatii cardiace-vizualizarea miscarilor embrionare-trunchi(sapt.a8-a) -membre(sapt.a9-a)→ detectarea acustica a BCF .

Semne / simptome ale sarcinii:-a sapt.:-amenoree -greturi matinale,reflux gastro-esofagian cu pirozis si varsaturi.-6sapt.:-cresterea frecv. mictiunilor -ramolirea colului uterin -congestia dureroasa a sanilor.-7sapt.:-palparea uterului → cat un ou-8sapt.:-mamelonul si oreola(primara)se pigmenteaza -tuberculii lui Montgomery proeminenti -semnul OSIANDER =cresterea pulsatiilor in coamele (coarneli) laterale -cianoza mucoasei vaginale -semnul lui Hegar(inmuierea istmului la palparea bimamala)↔semnul b……..-10.sapt.:-semnul lui Kluge(varicozitati vulvare) -uterul=portocala-12.sapt.:-uterul = grapefruit-14.sapt.:balotarea interna prin TU(cu degetele la nivelul cervixului)-16.saptamani:prez.colostrului-spontan sau prin exprimare-16-18sapt.:-miscarii fetale-20sapt.:-oreola secundara pigmentata -palparea contractiilor uterine si a inaltimii fundului utetin (TU)-24sapt.:-balotarea externa -auscultatarea BCF (sub ombilic) , frecventa =120-140 b -regulate-26sapt.:-palparea partilor fetale (capul,picioarele fatului).

3

Pigmentarea in sarcina:-a mameloamelor,org.genitale externe,reg.anala-cloasma(fata)-linia alba abdominala-vergeturi.

2.Aprecierea varstei sarcinii si a datei probabile a nasterii:-regula lui NAGELE: DPN=(DUM+10zile)-3luni-calendar obstretical-disc de calcul (saptamani)-examen ecografic prin masurarea:-diametrului biparietal (DBP) -lungimea femurului (LF).

3.Date asupra cond. Socio-economice:-cond. De viata si munca,familiale-nr.copii.

4.Evaluarea factorilor de risc:-gravide –cu sarcina fiziologica -cu risc obstretical crescut.

Continutul primei consultatii prenataleI.Anamneza.1.datele personale2.cond. de viata si munca:-cond. de macro si microclimat -voce,effort,fumat,alcool,droguri3.date despre sot:-varsta si starea lui de sanatate4.Antecedente heredocloaterale:-boli familiare-HTA,Dz.,obezitate,neoplazii,boli psihice-sarcini gemelare in familia cuplului-boli genetice si malformatii → consult genetic5.Antecedente personale fiziologice:-menarha,caract.ciclului menstrual-DUM-metode contracceptive6.Antecedente personale patologice:-patologie -medico-chirurgicale -ginecologica7.Antecedente obstreticale :-avorturi -nasteri

4

II. Examenul fizic general→date generale:stare generala,TA,P,G,I,facies→examen general pe aparate si sisteme: - masurarea G , I - masurarea TA - inspectia gurii - ascultarea inimii si a plamanilor -examinarea mainilor si mamelonului -examinarea abdomenului + pelvisului -examinarea membrelor inferioare -inspectia vaginului si a cervixului -volumul uterului -recoltarea analizelor de sange -examinarea urinii –puroi+albumina!!!→examene-coloanei vertebrale -bazinului osos (pelvimetria externa,rombul lui MICHAELIS)

Se masoara urmatoarele diametre (la prima vizita si se repeta in luna a9-a de sarcina):1. BITROHANTERIAN (intre cele 2 trohantere-32cm )2. BICREST (intre cele 2 creste iliace-28cm)3. BISPINOS (intre cele 2 spice iliace-24cm) antero sup.4. anteroposterior (intre ….. si L5 -20cm) Bandeloque (conjugata externa)5. ROMBUL LUI MICHAELIS + diagonalele acestuia:- diagonala verticala :apofiza spinoasa a L5 si varful sacrului = 11cm=- diagonala oricontala : distanta dintre cele 2 spine iliace =10cm posterosuperioare

5

III. Examenul obstretical complect:- examenul sanilor - palparea abdomenului- inspectia regiuni vulvo-perineale- examenul cu valve tuseul vaginal .

Examenul cu valve vizeaza :- starea colului si a peretilor vaginali- recoltarea : - exemplu de secretie vaginala -exemplu bacteriologic -exemplu citologic Babes Papanicolau

Tuseul vaginal vizeaza:- volumul,forma,mobilitatea si sensibilitatea uterului- starea colului (ramolit)- configuratia bazinului si a partilor moi.

Neconcordanta intre amenoree si volumul uterului ridica urmatoarele suspiciunii:- sarcina oprita in evolutie- sarcina multipla- …… hidatiforma- sarcina asonata cu fibrom uterin- chist ovarian- alte TU cu dezvoltare in micul bazin.

IV. Investigatii de laborator si paraclinice:- hemoleucograma –Hgb <10gr/dl

} anemie -Htc <33% - grup sanguin + Rh-ul -dozarea anticorpilor pe parcursul sarcinii in caz de incopatibilitate Rh(sot + sotie) - gravida O I – sot grupa AII , BIII ,ABIV

- RBW + tesutul HIV (cu acceptul pacientului)- ex. urina + sed. → urocultura + antibiograma- glicemia- ex.de secretie vaginala si bacteriologic (in cazul leucoreilor abundente + simptome locale)- ex. citologic Babes Papanicolau

Examenul ecografic => in primul trimestru de sarcina are importanta pt.:- diagnosticul de sarcina

- varsta gestationala- viabilitatea si evolutia sarcinii

- sarcina multipla

6

- sarcina mulara. Recomandari in anumite circumstante:

1. Depistarea unor germeni patogeni- Toloplasme, Chlamida,Mycoplasma, Cytomegalovirus- Ag HBs ,HVC si virusul rubeolei la contactii cu rubeola si hepatita2. Evaluarea riscului genetic – Trisomia Q1 (sindromul Down) – la gravidele cu

atecedente > 35ani; se efect.: - Triplu test – AFP (alfafetoproteina) - HCG (gonodotropina corionica umana) - estriolul.- Amniocenteza ; in intervalul 14-20 sapt.de amenoree3.Hiperglicemia provocata : -antecedente de Dz. -nastere de feti macrosomi 4. Consult stomatologic5. R-grafia pulmonara dupa luna a 6-a cu protectie abdominala6. EKG , FO+TAR , dozari hormonale.

V. Clasificarea gravidelor:Factorii de risc vor fi notati in ordinea importantei. Reevaluarea lor se va face la 28 de sapt. de gestatie.Factorii de risc minori + sarcina fiziologica => MF in primele trimestre (I + II).Factorii de risc moderati medicali + obstetricali => MF + medic specialist .Factorii de risc major => de la inceput medicul de specialitate pt luarea in evidenta sau internare.

Factori de risc – Istoric general :1. statutul socio economic scazut => morbiditate si mortalitate perinatala2. varsta materna sub 20ani : - nastere prematura- ingrijire prenatala intarziata- greutate la nastere scazuta - disfunctie uterina- moarte fetela- deces neonatal.3. varsta materna peste 35ani- avort in primul trimestru de sarcina - produs de conceptie anormal genetic- deces matern- complicatii medicale : HTA,Dz,…………..- sarcina multipla - complicatii antepartum :- sangerare,travaliu -prematur,ruptura prematura de membrane- probleme de travaliu : prezentatie pelvina;progres anormal al travaliului => rata

ridicata a cezarianelor- mortalitate si morbiditate fetala.4. Obiceiuri daunatoare : tutun,alcool,cafea,droguri :

7

- dezlipire prematura de placenta- placenta praevia- ruptura prematura de membrane - prematuritate - avort spontan- sindrom de moarte subita a copilului - greutatea scazuta la nastere- reducerea cantitatii de lapte matern- suferinta respiratorie- sindrom de sevraj neonatal- anomalii congenitale5. Serviciul (munca fizica + stres) => cresc incidenta nasterilor premature.6. Factorii de risc din mediu:- nole chimice- compusi radioactivi si radiatii :

- simtome neplacute la mama- avort spontan

- defecte de nastere- leucemie infantila.

7. Actele de violenta : - dezlipire de placenta- fracturi fetale- rupturea uterului,ficatului,splinei- nasterea prematura

Istoric OBSTRETICAL :1. Muliparitatea => -preeclampie,eclamsie2. Multiparietate => -placenta pravia -hemoragii postpartum(atonie uterina) -gemeni dizigoti3. Avort electiv in al doilea trimestru :- avort spontan- incompetenta cervicului- nastere prematura- copil cu greutate scazuta la nastere4. Nastere prematura => rata recurentei este 25-40%5. Copil mare (≤ 4000gr) => intoleranta la glucoza netratata sau necontrolata6. Deces perinatal (copil nascut mort sau deces neonatal)- intoleranta la glucoza -nastere prematura- boala vasculara de colagen -boala hemolitica- anomalii congenitale -injurie obstetricala7. Copil cu anomalii congenitale=>amniocenteza8. Sarcina ectopica =>ecografie9. Cezariana => placenta accreta in cezariane multiple

8

10. Hemoragie in timpul sarcinii => prematuritate 11. HTA indusa de sarcina => risc crescut de a fi dezvoltat si in sarciniile urmatoare.

Istoric medical : 1. HTA cr. (mai mare de 140/90mmHg):- preclamsie -IMA- dezlipire prematura de placenta -insuficienta utero-placntara- pierdere perinatala -AVC- mortabilitate materna -decompensarea bolii.2. Boala cardiaca, pulmonara, renala: - fat cu risc de dezv. Anormala si chiar de moarte prin oxigenare insuficienta- anomalii genetice induse si de trat. cr. al. mamei3. DIABET : - mortalitalitate materna si fetala- hidromnios- anomalii congenitale - preeclamsie, edem matern - pielonefrita materna - mortalitate neonatala prin : - anomalii congenitale - macrosomie - hiperbilirubinemie - hipocalcemie - Hipoglicemie 4. BOALA TIROIDIANA : - tratam. complicat, deoarece tiroida fetala raspunde la acelasi gen de med. ca si

tiroida materna 5. Bola vasculara de colagen ( boala reumatismala ) : - medicamentele folosite pot afecta negativ fatul - lupusul eritematos sistematic => risc de avort, nastere prematura, moarte fetala

intrauterina6. Boli hematologice : - in mod fiziologic in sarcina apare anemii secundare feriprive sau prin deficit de

acid folic - boli de coagulare => hemoragie- cele cu componenta genetica – necesita consult genetic

7. Boli genetice => - consult genetic- amniocenteza Cuplurile cu risc inalt : - ……… - Etnie - Varsta – materna peste 35 ani, paterna peste 55 ani .!!! evaluare inaintea aparitiei sarcinii/stadii timpurii ale sarcini !!!8. Bolile hipofizei – risc in cazul prolactiomului

9

9. Bolile corticosuprarenalului – unele complicatii pot fi fetale 10. Bolile paratidelor => nivelul optim de calciu = 1200 Mg/zi ( alimentatie +

supliment )11. Boli hepatice : - pot fi agravate de sarcina - hepatita virala → efecte daunatoare pt fat 12. Boli neurologice → ! riscul terapiei pt fat fata de riscul bolii necontrolate. 13. Boli venoase tromboembolice – identificarea factoriilor declansatori 14. Boli infectioase :- gonoree, sifilis, HIV, - varicela, rubeola, citomegalovirus- virusul hepatitei B, toloplasmoza - herpes simplu, zoster identificarea precoce si respectarea programelor de screening si a celor de

vacinare.

ISTORIC FAMILIAL : 1. Se pare ca exista o tendinta familiala pt dezvoltarea urmatorilor factori de risc: - matern => HTA, nasteri multiple, Dz, hemoglobinopatii, fibrom uterin, eclampsie. - Materni si paterni => retard mintal, anomalii congenitale, pierderea congenitala a

auzului, alergii. 2. Medicatia pentru boli asonate=> evaluare risc / beneficii.

Probleme perinatale majore care trebuie indentificate de timpuriu ( 1, 2, 3, 4, 5 ) : Probleme perinatale asociate : Factori istorici : Factori ce se dezvolta : 1. Prematuritatea : - educatia mamei - HTA moderata→ severa indusa de sarcina- copii nascuti morti anteriori - cervix incompetent - decese neonatale anterioare - izoimunizare Rh - multiparitatea - pielonefrita - malformatii uterine - utilizarea narcoticelor - pierderea in greutate mai mult de 50 kg - istoric de infectii genitourinare

2. Retard al crtesterii intrauterine : - decese neonatale anterioare - HTA moderata spre severa indusa de sarcina - multiparitate3. Preeclampsia / Eclampsia : - HTA cr - castig in greutate mai mult de 1kg/ sapt- Istoric de boal renala - retard al cresterii intrauterine - Dz - test roll-over +- Varsta sub 17 ani 4. Diabetul : - varsta peste 35 ani - polihidrmnios

10

- copii nascuti peste 4kg - HTA indusa de sarcina - istoric familial - infectii genitourinare - anoimalii fetale in uter 5. Anomalii congenitale : - varsta peste 35 ani - Dz - Avorturi frecvente - Anomalii fetale in antecedente

Indicatii finale : => asupra igienii sarcini - alimentatia si utilizarea narcoticelor : fumatul, alcool, cafea, droguri- programul de munca ( la locul de munca, activit. casnica ) - igiena corporala, igiena vestimentara, activitate sexula- prevenirea – bolilor infectioase ( eviatrea aglomeratiilor ) - avorturilor si a nasterii premature => evitarea expunerii la radiatii pentru prevenirea riscului teratogen : - in cazul expunerii accidentale la radiatii se recomanda intreruperea sarcinii - in cazul expunerii la ind medicala se recomanda masuri de protectie speciala !!! Semne de pericol : - sangerare vaginala - transpiratia fetei si a palmelor - durere de cap severa si continua - tulb de vedere - voma persistenta - frisoane sau febra - disurie - scurgeri de lichid din vagin - modificari in frecv sau intensitatea miscarilor fetale !!! Situatii speciale => trimitere la medicul specialist OG- febra ridicata - sangerare - durere abdominala - polachiurie + disurie, + retentie urinara - varsaturi repetate in cantitate mare- Dz- HTA - Boli C-V acute - Boli infectocontagioase acute

11