Toxoplasmoza La Gravide

7/30/2019 Toxoplasmoza La Gravide

1/29

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL DE

LABORATOR AL TOXOPLASMOZEI LA GRAVIDE

DR. MIHAELA POPESCU, SYNEVOBUCURETI


2/29

Toxoplasma gondii ciclu de via

Parazit protozoar intracelularPoate infecta orice specie de mamifere sau psri

3 stadii de dezvoltare4

: Tahizoiiinfecia acut (invazie i replicare intracelular: muchi, inim,ficat, splin, ganglioni, ochi, SNC, placent)

Bradizoiiinfecia latent (chiti tisulari)

Sporozoiioochiti rezisteni din mediu, formai dup stadiul sexual al

ciclului de via Gazda definitiv pisica (familia Felidae)

n timpul infeciei acute excret n materiile fecale oochiti, care n condiiifavorabile de mediu sporuleaz i devin infecioi


3/29


4/29

Toxoplasmoza - etiopatogenie

Exist 3 ci de transmitere a infeciei la om: Expunerea la oochitii sporulai din materiile fecale uscate de pisic (cutii

pentru animale, solgrdinrit, consum de fructe i legume nesplatesau ap nefiltrat)

Consumul de carne infectat crud sau insuficient preparat (porc, oaieetc.) sau alimente care au venit n contact cu carnea infectat

Transmiterea transplacentar

Gazd imunocompetent: Infecie asimptomatic sau boal autolimitat pseudogripal,

limfadenopatie laterocervical sau sindrom mononucleozic-like

Chiti tisulari lateni


5/29

Toxoplasmoza - etiopatogenie Gazd imunocompromis

(tratamente pentru boli maligne, infecie HIV, transplant, bolilimfoproliferative)

Reactivarea unei infecii latente, n special la nivelul SNC Infecie acut sever cu boal sistemic

Toxoplasmoza congenital Infecie acut a mamei n timpul sarcinii (frecvent asimptomatic) sau

reactivarea unei infecii latente la o gravid cu deficiene ale imunitiicelulare2(infecie HIV, LES n tratament cu corticosteroizi, boal Hodgkin)

Infecia dobndit cu 2-3 luni anterior concepiei prezint foarte rar risc deafectare fetal2


6/29

Toxoplasmoza congenital Infecie matern n primul trimestru de sarcinrisc sczut de transmitere

(10-25%), dar cu boal congenital sever sau moarte fetal Infecie n ultimul trimestru de sarcin risc de 60-90% de transmitere

transplacentar, dar cu consecine clinice mai puin severe1;3

Exist 4 forme posibile deprezentare clinic5 Boal neonatal simptomatictriada clasic hidrocefalie, calcificri

cerebrale, corioretinit Boal uoar pn la sever manifest in prima lun de via (incluznd

hepatosplenomegalie, icter, rash, febr, limfadenopatie,

microcefalie,convulsii, trombocitopenie etc.) Secheleale unei infecii nediagnosticate aprute n copilrie sauadolescen (deficite senzoriale, ntrziere n dezvoltare, retard mental,leziuni SNC); pn la 80% dezvolt dizabiliti de nvare i anomaliioculare

Infecie subclinic


7/29

Toxoplasmoza - epidemiologie Cea mai rspndit zoonoz din lume: cel puin 500 milioane de oameni au

anticorpi fa de T.gondii Mai frecvent n climate calde i altitudini joase

Prevalenainfeciei congenitale depinde de regiunea geografic Frana, Belgia, Norvegia 2-3 cazuri la 1000 nateri vii5 Statele Unite1 la 10000 nateri vii5 Anglia si Scoia 3,4 la 100000 nateri vii n 2002-042

Incidena i calea de transmitere predominant difer n funcie de climat,

practicile culturale i standardele de igien; exist o prevalen crescut nregiunile unde se practic consumul de carne crud5

! Nu exist o corelaie statistic ntre infecia uman cu toxoplasma ideinerea de pisici ca animale de cas5


8/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Anticorpii IgG

Reprezint primul pas diagnostic De obicei apar dup 1-2 sptmni de la infecie, ating vrful la 1-2 luni,

apoi scad n rate variabile i n general persist toat viaa1

Titrul nu se coreleaz cu severitatea bolii7 Testul coloraiei Sabin Feldmaneste un test de neutralizare sensibil i

specific n care organisme vii sunt lizate n prezena complementului ianticorpilor anti-T.gondii IgG ai pacientului; este considerat goldstandard pentru serodiagnostic3;7

! Un rezultat negativexclude expunerea anterioar la T.gondii7 Excepii: pacieni hipogamaglobulinemici;n rare cazuri pot s nu fie nc

detectai la 2-3 sptmni de la infecie; rare cazuri de corioretinit sauencefalit toxoplasmic la pacieni imunodeprimai7


9/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Titrul anticorpilor IgG i creterea nivelului acestuia n dinamic a

constituit un factor important de decizie pentru infecia acut n trecut

Anticorpii IgM

Sunt detectai iniial la pacieni cu infecii contactate recent i nmajoritatea cazurilor devin negativi n cteva luni7

!Un rezultat negativexclude practic infecia recent (n ultimele 6 luni) laun pacient imunocompetent1;4;5

Uneori pot fi observai n stadiul cronic al infeciei chiar pentru mai muliani de la infecia acut fr nici o relevan clinic4;3;5;7

Valoare limitat n predicia momentului infeciei datorit variabilitiiduratei rspunsurilor individuale, precum i a numeroaselor reacii falspozitive (la 60% din gravidele la care se obine un rezultat IgM pozitiv nuse confirm infecia recent)6


10/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Pacienii cu IgM (+) i IgG (-)trebuie retestai la fiecare 2 sptmni pn

la apariia seroconversiei sau excluderea unui rspuns IgM natural saunespecific3

Serurile cu IgG (+) i IgM (+)/echivoc trebuie testate pentru aviditateaanticorpilor IgG sau trimise pentru confirmare la un laborator dereferin2;4;5

Aviditatea anticorpilor IgG Se bazeaz pe msurarea afinitii anticorpilor IgG specifici, sczut iniial

dup contactul antigenic primar i care crete n sptmnile i lunileurmtoare; sunt utilizai reactivi care denatureaz proteine (ex.: ureea)pentru disocierea complexelor Ag-Ac, iar aviditatea este determinat dinraportul dintre curbele titrurilor de Ac din proba tratat, respectiv netratatcu uree6;7


11/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Permite diferenierea ntre o infecie dobndit recent i o infecie veche

pe o singur prob de ser6

Are cea mai mare valoare atunci cnd se obine o aviditate crescut, iar

serul este obinut n fereastra de timp care exclude o infecie acut pentruo anumit metod, de obicei ntre 3-4 luni7

! O aviditate crescut n primele 12-16 sptmni de sarcin excludepractic o infecie dobndit n timpul sarcinii3;6

n schimb anticorpii de aviditate sczut pot persista mai multe luni dup

infecia acut, astfel nct o aviditate sczut sau echivoc nu trebuieinterpretat ca diagnostic pentru o infecie recent i nu trebuie sconstituie ultimul test naintea lurii unei decizii; n aceste cazuri suntnecesare teste de confirmare sau urmrirea n dinamic a titrurilor de Ac3


12/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Anticorpii IgA

Au aceai dinamic ca i Ac IgM, astfel sunt de mic ajutor pentrudiagnosticul unei infecii acute la adult

n schimb au sensibilitate mai mare dect Ac IgM pentru diagnosticultoxoplasmozei congenitalela ft i nou-nscut3;7

Anticorpii IgE Sunt detectabili n infecia acut, congenital i n corioretinita

toxoplasmic congenital, durata pozitivitii fiind mai mic dect pentruAc IgM i IgA7


13/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Testul aglutinrii difereniale (AC/HS)

(efectuat n U.S. la TSL-PAMFRI)6;7

Utilizeaz 2 preparate antigenice care exprim determinani antigenicintlnii precoce dup infecia acut (antigenul AC) sau n stadiile tardiveale infeciei (HS); raportul dintre titrurile Ac utiliznd Ag AC versus HSeste interpretat capattern de reactivitate acut, echivoc, non-acut saunonreactiv

Un pattern acut poate persista pentru unul sau mai muli ani

Util n diferenierea unei infecii acute de o infecie cronic, dar ncombinaie cu un panel de alte teste


14/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Profilul serologic pentru toxoplasma

Include testul coloraiei SF, IgM ELISA dublu sandwich, IgA ELISA, IgEELISA i testul AC/HS

Diferenierea ntre o infecie recent dobndit i o infecie cronic4;7 Imunoblot si neoanticorpi

Diagnosticul infeciei congenitale la nou-nscut utiliznd probe de ser dela mam i copil: demonstrarea sintezei active de Ac cu specificitiantigenice diferite de cele ale mamei; se efectueaz la natere, n a 2-a

i/sau a 6-a sptmn de via3;7 PCR i RT-PCR

Detecteaz ADN-ul T.gondii n esuturi (cerebral) i fluide (lichid amniotic,snge, LCR, umoare vitroas i apoas, lavaj bronho-alveolar, urin)


15/29

Toxoplasmoza diagnostic de laborator Diagnosticul toxoplasmozei congenitale, oculare, cerebrale i

toxoplasmozei diseminate7

PCR din lichidul amniotic - sensibilitate de 64% i o valoare predictiv

negativ de 87,8%, specificitate i valoare predictiv de 100% i nacelai timp cea mai sigur metod pentru diagnosticul infeciei fetale cuT.gondii5

Diagnosticul histologic Demonstrarea prezenei tahizoiilor pe seciuni tisulare sau frotiuri din

diferite fluide ale organismului +/- tehnica imunoperoxidazei (seruri anti-T.gondii)7

Izolarea T.gondiidin snge/fluide prin inoculare la oareci7


16/29


17/29

Strategii (ghiduri) de diagnostic

Infecia maternconfirmarea sau excluderea riscului pentru sarcin determinnd

dac infecia matern a fost dobndit naintea concepiei

Este mama infectat? testare IgG

IgG (-) msuri de precauie pentru evitarea infeciei n timpul sarciniiIgG (+)

Este infecia recent? testare IgMIgM (-) nu exist risc pentru sarcin (dac proba este recoltat >6 luni de la

concepie, necesit confirmare pe o prob anterioar)

IgM (+)Estimarea momentului infeciei testarea aviditii Ac IgGi urmrirea n dinamica nivelurilor de Ac IgG i IgM

Health Protection Agency (2006). Investigation of toxoplasma in pregnancy. National Standard Method


18/29

Strategii de diagnosticInfecie anterioar concepiei sarcin fr riscInfecie dobndit postconcepie (confirmat) sarcin cu risc consilierea prinilor i

investigaii fetale

Infecia fetal-dac infecia fetal poate fi confirmatExist probe fetale disponibile(lichid amniotic, snge fetal)?Nu se consider tratamentul cu spiramicin pe durata sarciniiDa

Exist evidene de infecie fetal?

(PCR, semne clinice)Nu se consider tratamentul cu spiramicin pe durata sarciniiDa se ncepe tratament cu pirimetamin/sulfadiazin/acid folinic sau se consider

ntreruperea sarcinii


19/29

Strategii de diagnostic Infecia neonataldac infecia fetal nu se confirm, infecia congenital

trebuie confirmat/exclus la nou-nscut Examen clinic i oftalmologic complet, ecografie cerebral Teste serologice din sngele de cordon n paralel cu probe materne

IgG titru semnificativ crescut comparativ cu cel matern; imunoblot IgM, IgAdiagnostice pentru infecia neonatal; prezente la 50-60% din

copiii infectai congenital n prima lun (trebuie exclus contaminarea cusnge matern); detectai mai rar la copiii nscui din mame tratate3

Monitorizare serologic n primul an de via

Dispariia IgG n primul an de via exclude infecia congenital (tratamentulpoate duce la reducerea sau chiar dispariia Ac; rebound serologic dup

ntreruperea tratamentului3) Detecia direct a parazitului prin culturi i PCR din lichidul amniotic i sngele

de cordon


20/29

Diagnosticul naintea sarcinii/tratamente de infertilitate3IgG IgM Aviditate

IgG

Urmrire Interpretare Recomandare

pentru concepie

Negativ Negativ - La fiecare 6-8s Absena infeciei Posibil

Pozitiv - La fiecare 10-14z Seroconversie IgGinfecie acut >6 luni

- Absena seroconversiei (IgM nespecific) Posibil

Pozitiv Negativ - Nu se recomand Infecie cronic Posibil

Pozitiv Crescut Nu Infecie cronic Imediat

Echivoc/

sczut

La fiecare 10-14z Cretere semnificativ a Ac IgG i

IgM/IgAinfecie acut

>6 luni

Niveluri persistente/n scdere ale Ac >3 luni

Pozitiv

(sczut)

Pozitiv

(crescut)

Sczut Cretere semnificativ a Ac IgG >6 luni


21/29

Ghid pentru precizarea momentului infeciei primare n primul trimestrude sarcin i recomandri de tratament3

IgG IgM Aviditate

IgG

Urmrire Interpretare Tratament

Negativ Negativ - La fiecare 6-8s Absena infeciei Nu

Pozitiv - La fiecare 10-14z Seroconversie IgG: infecie acut Imediat

- Absena seroconversiei (IgMnespecific)

Nerecomandat

Pozitiv Negativ - Nu se recomand Infecie cronic Nu

Pozitiv Crescut Nu Infecie cronic Nerecomandat

Echivoc/sczut

La fiecare 10-14z

Cretere semnificativ a Ac infecieacut

Imediat

Niveluri persistente/n scdere ale Ac Tratament cnd

aviditatea este

sczut#

Pozitiv

(sczut)

Pozitiv

(crescut)

Sczut Cretere semnificativ a Ac IgG infecie acut

Imediat#


22/29

Bibliografie1. A.Many, G.Koren. Toxoplasmosis during pregnancy. Canadian Family Physician Jan,

2006; 52.2. Health Potection Agency (2006). Investigation of toxoplasma in pregnancy. National

Standard Method. http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf sops.asp.

3. Ingrid Reiter-Owona. Laboratory diagnosis of toxoplasmosis possibilities andlimitations. J Lab Med 2005; 29(6):439-445.4. J.Jones, A.Lopez, M.Wilson. Congenital Toxoplasmosis. American Family Physician;

vol.67/no.10 (May 15, 2003).5. J.Pinard, N.Leslie, P.Irvine. Maternal Serologic Screening for Toxoplasmosis. J

Midwifery Womens Health 2003; 48:308-316.6. O.Liesenfeld, J.Montoya, S.Kinney, C.Press, J.Remington. Effect of Testing for IgG

Avidity in the Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection in Pregnant Women:Experience in a US Reference Laboratory. The J of Infectious Diseases 2001;183:1248-53.

7. Toxoplasma Serology Laboratory Palo Alto Medical Foundation. Laboratory Test forthe Diagnosis of Toxoplasmosis: A Guide for Clinicians.http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html
http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf%20sops.asphttp://www.pamf.org/serology/clinicianguide.htmlhttp://www.pamf.org/serology/clinicianguide.htmlhttp://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf%20sops.asphttp://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf%20sops.asphttp://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf%20sops.asp


23/29

Laborator Synevo Panel teste serologice pentru toxoplasma:

Anticorpi anti-toxoplasma IgG test cantitativ, tehnica ELFA (EnzymeLinked Fluorescent Assay) (VIDAS bioMrieux)

Anticorpi anti-toxoplasma IgM Test calitativ imunoenzimatic cu detecie prin chemiluminiscen (-capture) (Immulite 2000)

Test calitativ ELFA (VIDAS bioMrieux) Aviditate anticorpi anti-toxoplasma IgG test calitativ, tehnica ELFA

(VIDAS bioMrieux)

Se calculeaz indexul de aviditate: 0.300 (aviditate crescut) - indic net o infecie dobndit n urm

cu cel puin 4 luni 0.200 index de aviditate < 0.300 (aviditate intermediar) - nu

permite diferenierea unei infecii recente de o infecie veche index de aviditate < 0.200 (aviditate sczut) - sugereaz o infecie

recent


24/29

Rezultate Synevo1872pacieni, ian.-sept. 2007

F 18-40 ani = 1553 (~82%) F >=41 ani = 86 (~5%)

B = 116 (~6%) 1-17 ani = 106 (~6%), 62 bieii 44 fete


25/29

Rezultate Synevo 627 pacieni au avut anti-Toxo IgG (+) o prevalena infeciei cu T.gondii

de 33,5% F 18-40 ani = 524 (~33,7%) F >=41 ani = 42 (~49%) B = 49 (~42%) 1-17 ani = 11 (~10%)


26/29

Rezultate Synevo 24 pacieni au avut anti-Toxo IgM (+)i anti-Toxo IgG (+) ~1,3% din toi

pacienii testai i ~3,7% din pacienii cu IgG (+) F 18-40 ani = 20 (~83%) F >=41 ani = 1 (~4%) B = 3 (~13%)

5 paciente au fost testate n dinamic la 2 spt.-1 lun, la toate Ac. IgMmeninndu-se pozitivi, iar Ac. IgG cu titruri persistente, una dintre pacienteavnd serologie pozitiv pentru toxoplasma de 18 luni!

1 pacient a fost testat IgM (+)i IgG (-)

6 paciente, toate ntre 18-40 ani, au prezentat IgM echivoci IgG (+)


27/29

Rezultate Synevo 33 teste de aviditate anticorpi anti-Toxo IgG, feb.-oct.2007

F 18-40 ani = 28 (~85%) F >=41 ani = 2 (~6%)

B = 3 (~9%) Rezultate: Aviditate crescut = 24 cazuri (~73%) Aviditate intermediar + sczut = 9 cazuri (~27%), toate la F 18-40 ani 20 pacieni (~61%) au avut IgM din acelai ser, 11 fiind IgM (-), iar 9

(~27%) IgM (+),toate la F 18-40 ani

Toi pacieii cu IgM (-) au avut aviditate crescut Din cele 9 paciente cu IgG (+) i IgM (+), 4 (~44%) au avut aviditate

crescut, restul intermediar sau sczut


28/29

Cazuri clinice F, 30 ani, sarcin 2 luni, cu 2 sarcini pierdute n antecedente la intervale de ~2

ani, serologie negativ pentru toxoplasma6 iun., anti-Toxo IgG (+) = 270 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)

9 iul., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)16 iul., aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.09620 aug., anti-Toxo IgG (+) >300 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)Investigaii la Inst. M. Bal: tratament cu spiramicin 3 spt. (?), testri n

dinamic, cu evoluie favorabil; monitorizare ecografic fr semne de

afectare fetal F, 28 ani, sarcin 7-8 spt., fr antecedente semnificative21 aug., anti-Toxo IgG (+) = 118 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)19 sept., anti-Toxo IgG (+) = 138 UI/mL, anti-Toxo IgM (+)(rezultate similare obinute n alte 2 laboratoare)


29/29

Cazuri clinice21 sept., aviditate Ac anti-Toxo IgG intermediar = 0.298

Cu un an n urm sejur n Frana; afirmativ la ntoarcerea n ar aprezentat un sindrom mononucleozic-like uor, cu limfadenopatie i febr

Trimite analizele pentru interpretare n Frana, unde se consider c estevorba probabil de o infecie dobndit naintea concepiei, dar se decidetratament cu Spiramicin

F, 20 ani, sarcin 13 spt., n urm cu 4 luni limfadenopatie submandibular ilaterocervical, febr de cauz nedecelat

28 mai, anti-Toxo IgG (+) = 159 UI/mL, anti-Toxo IgM (+), aviditate Ac anti-Toxo IgG sczut = 0.162

(teste efectuate la un alt laborator cu 2 spt. n urm)

Se consider infecie dobndit recent cu T.gondii i se decide ntrerupereasarcinii

Toxoplasmoza La Gravide

Documents

Transcript of Toxoplasmoza La Gravide