EXAMENUL CLINIC SI STABILIREA DIAGNOSTICULUI

EXAMENUL CLINIC SI STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Pentru reusita unei terapii de restaurare protetica fixa, important este elaborarea unui diagnostic complet si corect, care vizeaza atat statusul tesuturilor dento-parodontale, cat si toate componentele ADM.

Examenul clinic si stabilirea diagnosticului vor face obiectul lucrarilor practice iar la curs vom puncta cateva lucruri esentiale.

Date anamnestice

Este necesara o anamneza exacta inainte de inceperea propriu-zisa a tratamentului protetic.Sunt cazuri care reclama masuri speciale de precautie, altele trebuiesc eliminate sau amanate din considerate psihice, biologice sau emotionale, alte cazuri clinice necesita administrarea unei premedicatii.

Descoperirea unei posibile hepatite B sau a unui sindrom al imunodeficientei umane dobandit poate avertiza staff-ul medical asupra unor masuri de protectie speciale.Trebuiesc depistate anumite reactii alergice la anumite produse medicamentoase care se consemna in fisa pacientului.Anestezicele locale si antibioticele dau frecvent reactii alergice. Unele materiale dentare cum sunt cele de amprenta, aliajele dentare dezinfectante, polimerii pot da reactii alergice. Studiata medicatia curenta a pacientului care se consemneaza in fisa chiar de la inceputul tratamentului. Pacientii cu antecedente cardiovasculare necesita un tratament special. Pacientii cu hipertensiune arteriala trebuie sa fie tratati dupa un consult cu medicul internist; nu folosim epinefrina (creste frecventa cardiaca, produce tahicardie, creste TA). Pacientii cu proteze valvulare primesc o medicatie anticoagulanta (Coumadin). Medicii curanti trebuie consultati pentru intreruperea administrarii terapiei anticoagulante pentru a preveni aparitia hemoragiilor. Epilepsia este o alta afectiune importanta; se evita sedintele lungi si solicitante precum si controlul anxietatii. Se acorda atentie si pacientilor diabetici. Un pacient diabetic cu glicemia sub control poate urma un tratament stomatologic. Daca boala nu este sub control poate apare coma diabetica si de aceea se evita sedintele lungi solicitante iar sedintele sa nu interfereze cu programul alimentar al pacientului.

Terapia protetica fixa este contraindicata in:

Psihoze acute

Maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent,bradicardie sau tahicardie severa, fibrilatie atriala, angina pectorala grava cu crize anginoase frecvente si greu controlabile).

Afectiuni infecto-contagioase curente

Pacientii cu astm bronsic care nu au asupra lor o medicatie beta stimulanta (aerosoli de tipul Brotec sau Asmoprent)

Pacientii cu neoplazii in perioada terapiei de iradiere sau in cursul administrarii citostaticelor.

Temporizarea terapiei protetice

Sarcina

Afectiuni generale: -insuficienta renala cronica cu HTA

-bolnavi hemodializati cronic cu terapie anticoagulanta (se intrerupe medicatia cu cel putin 24 ore inaintea sedintei de tratament si nu se va efectua niciodata dupa hemodializa).

Bolnavii cu HIV nu trebuie refuzati ci doar reprogramati in afara celorlalti pacienti iar cadrele medicale isi iau masuri sporite de protectie.

Xerostomia (uscarea cavitatii orale) poate apare datorita radioterapiei, sindromului Sjogren si duce la susceptibilitate crescuta la carie. La ora actuala exista 375 de medicamente capabile sa produca xerostomie (anticolinergice, antihipertensive, antihiustaminice, etc).

Pacientului ii este explicat planul de tratament in mod detaliat in conformitate cu statusul clinic.

I se va preciza scopul si necesitatea instituirii tratamentului convingandu-l ca celelalte metode de restaurare nu mai ofera garantii. Foarte convingatoare pentru pacient este folosirea camerei intraorale pentru ca pacientul insusi urmareste pe un ecran status-ul dento-parodontal; plus aceasta a si revolutionat dialogul medic-pacient influentand decisiv intelegerea diagnosticului si a planului de tratament de catre pacient. Ea ofera o imagine marita de 30-50. Se poate apela la o serie de modele de proteze fixe pe care medicul le pastreaza pentru demonstratii.

Pe pacient il intereseaza in mod deosebit aspectul final al restaurarii protetice; din ce material si daca acesta imita cromatica dintilor naturali sau va fi realizat din metale si/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.

Pacientul trebuie sa cunoasca si sa fie de acord cu alegerea materialului, costul acestuia precum si costul restaurarii protetice (cat va fi suportat de pacient si cat de casele de asigurari). Pacientul este constientizat de etapele pe care le parcurge pentru terapia protetica, durata acesteia si sa-si dea consimtamantul.

-

EXAMENUL EXOBUCAl SI AL ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Examenul exobucal intereseaza extremitatea cefalica si in special fata si figura.Examinarea se incepe din norma frontala si apoi din norma laterala.Din norma frontala urmarim simetria etajelor iar din norma laterala urmarim profilul (convex, concav sau plan).

Examinam culoarea tegumentelor, eventuale cicatrici, semne particulare, deformatii sau traiecte dureroase evidentiate prin palpare. Hipertrofiile musculare uni sau bilaterale tradeaza existenta unei parafunctii (bruxism). Examenul buzelor poate evidentia o serie de aspecte: pot fi egale, pronuntate, subtiri, ondulate, desfacute, stranse; apreciem cat descopera din arcadele dentare. Apreciem in continuare hipo sau hipertonia orbicularului buzei. Urmeaza palparea grupelor ganglionare. Examinarea ATM se realizeaza prin inspectarea regiunilor pretragiene si prin palpare; bolnavul executand miscari lente de deschidere si inchidere a cavitatii orale. Urmarim amplitudinea deschiderii cavitatii orale; care poate fi; normala cca 4 cm; limitata de 2-3 cm, redusa de 1-2 cm.

Urmarim in continuare excursia mentonului care poate fi normala (in arc), in baioneta sau sacadata).

In timpul miscarilor de inchidere si deschidere a cavitatii orale examinam si ascultatoric ATM, deoarece se pot percepe o serie de zgomote cu semnificatie patologica uneori: cracmentele (pocniturile) si crepitatiile (se aseamana cu scrasnetul zapezii). Cracmentele pot fi reciproce si nereciproce, incipiente, medii, si terminale)

Totdeauna examenul ATM se il coreleaza cu datele culese in urma examenului endobucal: uzura coronara, gradul de supraacoperire frontala, brese edentate, contacte premature si interferente. Investigatia clinica a ATM se completeaza cu un examen radio

logic ATM.

EVALUAREA OCLUZO-ARTICULARA SI A MUSCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Se verifica prezenta sau absenta contactelor simultane pe ambele parti ale arcadelor.

Existenta si amplitudinea ghidajelor

Restaurarile dintilor anteriori trebuie sa respecte ghidajul existent

Ocluzia se examineaza din punct de vedere morfologic si functional

Examenul functional permite determinarea contactelor premature si a interferentelor ocluzale.

Marcarea contactelor ocluzale se realizeaza cu medii de marcare( hartie de articulatie, folie, spray, panglica de matase) si precizeaza :panta, fosa,, creasta,, varful cuspidului care intra in contact cu antagonistul.

Contactele ocluzale in PIM trebuie sa fie punctiforme,, simultane, de intensitate egala.

Contactul prematur in PIM se descopera prin:obiectivarea ocluziei in PIM, observarea alunecarii mandibulei dupa stabilirea primului contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm,descoperirea si aprecierea mobilitatii dentare, aprecierea zgomotului ocluzal.

Interferentele ocluzale pot apare in cursul miscarilor mandibulare si dupa Schillinburg se clasifica:

Interferente nelucratoare in propulsie(orice contact prezent la nivelul dintilor posteriori)

Interferente lucratoare in propulsie (daca un singur dinte tine ghidajul frontal sau contactul pe un dinte frontal este mai puternic);

Interferente nelucratoare in lateralitate

Interferente lucratoare in lateralitate.

Se examineaza atent fatetele de uzura. Ele dau indicatii pretioase in ceea ce priveste parafunctiile si acompaniaza orice contact prematur sau interferenta.

Situatiile cand apar fatetele de uzura:

In retropulsie este afectata panta meziala a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;

In lateropulsie este afectata panta meziala a versantului intern al cuspizilor vestibulari;

In mediotruzie este afectata panta distala a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;

In propulsie laterotruziva uzura apare pe versantul intern al dintilor laterali si marginea incisiva a frontalilor superiori;

In propulsie mediotruziva uzura apare pe panta distala a cuspizilor palatinali superiori.

Fatetele de uzura pot acompania si un bruxism centric cand ele se pozitioneaza pe cuspizii de sprijin sau pe crestele marginale.

Este obligatoriu suprapunerea fatetelor superioare cu cele inferioare pentru a afla pozitia in care apare uzura.

Pacientii cu brese edentate vechi prezinta:

modificari in sfera stopurilor ocluzale;

modificari ale ariilor de contact

migrari dentare verticale sau orizontale

egresii

extruzii

basculari dentare.

leziuni coronare

Toate aceste modificari duc la instalarea unei disfunctii ocluzale sau intretin o disfunctie existenta.

Este nevoie in aceasta situatie de reechilibrari ocluzale care se fac prin slefuiri selective. Obiectivul consta in eliminarea contactelor premature, a interferentelor.uneori nu mai exista spatiu protetic si atunci el se creaza prin coronoplastie, care impune devitalizarea dintilorcu tratamente endodontice aferente; alteori se impune necesitatea unei gingivo-alveolo-plastii.

Nu se incepe niciodata un tratament restaurativ fix fara a evalua ocluzia pacientului.In caz de ocluzie disfunctionalizata se investigheaza posibilitatea corectarii ei prin restaurari protetice fixe provizorii pentru a tatona corectitudinea ei.Daca ocluzia se incadreaza in limite normale planul de tratament urmareste mentinerea ei in parametri normali.

Orice examen de ocluzie se asociaza si cu examenul muschilor mobilizatori ai mandibulei.

Pacientul este intrebat daca sufera de dureri de cap, de gat, sau umar.

Daca raspunsul este afirmativ se determina originea acestor dureri.

Caracterul durerii va interesa:

sediul

iradierea

intensitatea

frecventa

calitatea

parcursul

cine o declanseaza

de cine este modificata

in ce circumstante a debutat.

Exista pacienti cu disfuntii temporo-mandibulare si/sau musculare nediagnostigate.

Durerile musculare le depistam la pacientii cu activitati parafunctionale pe baza de stress sau determinate de prezenta unor interferente ocluzale.Bruxismul diurn sau alte parafunctii au ca rezultat oboseala musculara si spasme musculare.

Urmarim fizionomia si activitatea pacientilor din acest grup.. Uneori ei imbraca un aspect somatic caracteristic si anume tipul somatic muscular cu maseterii mariti de volum datorita hiperactivitatii care duce la hipertrofie musculara. Cu acesti pacienti trebuie acordata atentie in alegerea solutiilor de tratament si a materialelor din care se realizeaza protezele partiale fixe.

Examenul musculaturii mobilizatoare impune evaluarea structurii,consistentei, volumului, puterea si ritmul de contractie. Se palpeaza maseterul,temporalul, pterigoidianul medial, pterigoidianul lateral, trapezul, si sterocleidomastoidianul care pot prezenta anumite grade de sensibilitate.

Palparea poate evalua:

hipertrofiile musculare

spasticitatii

tonicitatii

sensibilitatii

spasmele musculare.

Se palpeaza comparativ insertiile muschilor mobilizatori ai mandibulei si se descopera punctele dureroase.Palparea musculara dupa Travel si Simmous (1983) poate fi:

Palpare prin rulare, palpare plata

Palpare prin ciupire

Palpare declansatoare.

Deschiderea limitata a cavitatii orale poate fi determinata datorita spasmelor musculare ale maseterului si/sau temporaluluiDaca ne confruntam cu o deschidere limitata a cavitatii orale rugam pacientul sa indice zona dureroasa.Daca pacientul indica regiunea musculara de pe partea opusa ATM, el prezinta probabil si o disfunctie a sistemului neuro-muscular.Daca exista dureri sau disfunctii in articulatie sau la nivelul muschilor asociati capului si gatului se impun investigatii serioase inaintea inceperii oricarui tratament protetic fix.

O disfunctie temporo-mandibulara se poate aprecia si conform indicelui D, propus de Marti Helkimo care analizeaza cinci grupe de simptome:

1. diminuarea libertatii de miscare a mandibulei

2. modificari ale functiei ATM

3. durere in cursul efectuarii miscarilor mandibulei

4.durere la palparea muschilor mobilizatori

5.durere la palparea ATM

Se dau trei nivele de punctaj:

0 puncte-asimptomatica

1 punct-simptome reduse

5 puncte-simptome severe.

EXAMENUL ENDOBUCAL

Examenul endobucal incepe cu

Observarea mucoasei bucale(aspect,culoare,iritatie,fisuri,umeda,uscata)

Bolta palatina,valul palatin, planseul bucal

Limba (aspect,marime,, tonicitate, insertie)

Examenul arcadelor dentare

Examenul restaurarilor protetice existente

Statusul parodontal

Verificarea existentei atasamentului gingival de la nivelul tuturor dintilor

Prezenta sau absenta inflamatiei

Aspectul si culoarea gingiei

Existenta pungilor parodontale

Localizarea si adancimea pungilor se noteaza

Prezenta si amploarea mobilitatii dentare se inregistreaza

Prezenta contactelor ocluzale premature si interferentelor prezente pe dintii mobili

Examenul radiologic parodontal

Indicele de sangerare a papilelor

Starea de igiena bucala

Congestionarea festonului gingival tradeaza igiena orala defectuoasa

Retractiile gingivale

Ghirlandele McCall, fisurile Stillmann

Pungile false sau adevarate

Toate acestea elemente se consemneaza in fisa

EXAMENUL MODELELOR

Examenul modelelor de studiu este o etapa obligatorie in toate cazurile clinice de restaurare protetica fixa.

Modelele de studiu se examineaza in liniste fara a fi presat de timp. Pe modelele de studiu putem descoperi multe elemente ale viitorului plan de tratament.Ele reprezinta documente medico-judiciare..Ele se confectioneaza in laborator pe baza unor amprente luate cu alginat din gipsuri dure pentru a reda detaliile de finete.Soclurile modelelor sa fie paralel cu planul de ocluzie..Modelele se vor monta in simulatoare partial programabile.Pozitionarea corecta a modelelor se face cu arcul facial si inregistrarile ocluzale si a miscarilor de lateralitate.Valorile inregistrate pe articulator se noteaza in fisa pacientului..Modelele montate in articulator ofera atat informatii statice cat si o serie de informatii dinamice utile pentru stabilirea diagnosticului si a planului de tratament. Pe un model de studiu analizam:

-forma arcadelor

-dintii restanti(numar, pozitie,, fatete de uzura,migrari, raporturi de angrenare,etc)

-analiza topografica a breselor edentate( forma,, grad de atrofie,profil pe sectiune, inaltime, latime, versanti etc)

-Modelele se analizeaza dinspre ocluzal, dinspre vestibular,

-apreciem overbite-ul si overjet-ul

analizam in usoara dezangrenare, angrenaj static si dinamic.

Examenul radiologic

Examenul radiologic este indispensabil in cursul terapiei protetice. Fixe.;se executa inaintea de inceperea tratamentului, dar si in cursul desfasurarii tratamentului.

-solicitam radiografii endoorale,extraorale de tipul ortopantomografiei(OPT)

La examenul radiologic urmarim:

-particularitatile de structura a oaselor maxilare

-aspectul trabeculizarii in zona breselor edentate

-implantarea dintilor stalpi

-directia radacinilor

-prezenta unor resturi radiculare

-dinti inclusi

-chiste reziduale

Pe ortopantomograma urmarim:

-partiocularitatile ambelor arcade

-prezenta dintilor supranumerari

-dinti inclusi

-topografia proceselor carioase

-prezenta unor chiste

-rapoartele apexurilor cu formatiunile cavitare sau nervoase.

Filmele mici endoorale etaleaza dispozitia spatiului periodontal (largirera caruia trebuie corela cu eventualele contacte premature, interferente si/sau prezenta traumelor ocluzale.

-urmarit existenta procesului de halistereza marginala sau de resorbtie radiculara.

Radiografiile se pastreaza la fisa pacientului sau se depun in folii transparente si se pastreaza in filmoteca aranjate pe litere alfabetice.

Protectia impotriva bolilor infecto-contagioase

-investigatii in legatura cu o posibila hepatita virala B si HIV

-vaccin eficient pentru hepatita B (ENGERIX)Masurile de protectie cuprind:

-manusi

-masca

-ochelari

-uniforma de protectie

La ora actuala se vehiculeaza ideea cabinetului cu 2 module:

-cabinetul saliva destinat manoperelor nesangerande si cabinetul sange destinat interventiilor chirurgicale. Fiecare cabinet va beneficia de procedee de dezinfectie si sterilizare specifice.Cabinetul prevazut cu lampi fluorescente cu UV germicide care functioneaza noaptea cate 4-6 ore Trebuie sa se protejeze atat staff-ul de cabinet cat si personalul de laborator.

PAGE 11