Examen Practic Medicina Interna MD III

8/13/2019 Examen Practic Medicina Interna MD III

http://slidepdf.com/reader/full/examen-practic-medicina-interna-md-iii 1/8

1. Masurarea temperaturii cutanate:36-37.2 dimineata 3:0037,6 seara 18:00 (termometrizare axiala 4-5 min)Temperatura bucala/rectala +0.3-0.5 ; +0.5 in ovulatieFebra la adult:

>37.2 mas.axial>37.5 mas.oral>38 mas.rectal2. Ortopneea:-dispneea din clinostatism-obliga bolnavul sa adopte o pozitie sezanda; doarme initial cu mai multe perne, pana cand doarme infotoliu sau cu capul pe masa-bolnavul are polipnee respiratorie-insuficienta ventriculara stanga este determinata de staza pulmonara-dispneea de repaus se accentueaza la cel mai mic efort-decubitul fav.intoarcerea venoasa din ½ jum.inf. a corpului, favorizeaza resorbtia edemelor

-decubitul ingreuneaza miscarile respiratorii ale cutiei toracelui si diafragmului, plamanul are compliantascazuta -> creste efortul respirator3. Semnul atitudinilor = (semnul pernei si rugaciunii mahomedane):-apar la bolnavii cu pericardita lichidiana abundenta-compresia cordului prin extensia sacului pericardic, cu tamponament cardiac-lichidul se acumuleaza anterior de cord-bolnavul adopta aceasta pozitiei pentru decompresia atriilor si dispneei

Semnul rugaciunii mahomedane- pozitia bolnavului in genunchi, cu torace aplecat inainte, ca inrugaciunea mahomedana;

Semnul pernei- bolnavul asezat , isi sprijina toracele pe o perna tinuta in brate;4. Palparea tiroidei:-se face din spatele pacientului-cu ambele maini pe gatul acestuia-pacientul este rugat sa inghita in timpul palparii-se apreciaza dimensiunea si consistenta glandei ,prezenta unor noduli5. Semnul Chvostek:-denota tetania latenta sau spasmofilia-este pozitiv si consta din percutia nervului facial la nivelul mandibulei cu 2 cm inaintea lobului urechii-la ½ distantei tragus-comisura bucala-se produce contractia musculaturii perioorale si apoi faciale-are 4 grade:

gdul 1: contractia buzelor la unghiul gurii (apare si la 8% din pacientii normali-emotivi)gdul 2: gradul 1+contractia aripii nasuluigdul 3: gradul 2 +contractura unghiului lateral al ochiuluigdul 4: contractura tuturor mm.fetei

6. Examinarea sanilor- manevra Velpeau:-pacienta duce unul din brate la ceafa sau pe umarul examinatorului-palpare se face cu toata palma, pe sanul de partea bratului ridicat-palparea se face in cercuri concentrice de la bazele sanilor pana la areola mamara,inclusiv aceasta-sanii se apasa pe peretele costal pt palparea unor formatiuni sau noduli-se poate reveni si palpa fiecare cadran in parte



7. Manevra Laseque-de elongare a radacinii nervului sciatic:-pacientul in decubit dorsal, cu capul pe planul patului-mana examinatorului fixeaza bazinul pt prevenirea rotatiei acestuia-cealalta mana prinde calcaiul pacientului si ridica membrul inferior progresiv cu genunchiul extins

-se considera + < 45 (durere lombara +sciatalgie)-peste 70 flexie-durerea aparuta in teritoriului sciaticului este provocata sub canalul foraminal, deci nuindica prezenta unui afectiuni discale

8. Manevra Romberg-leziuni neurologice (cerebeloase, leziuni ale fibrelor lungi-Goll,Burdach);intoxicatii ORL:-bolnavul este pus in pozitie de drepti (baza de sustinere micsorata)-este invitat sa-si inchida ochii (medicul este pregatit sa intervina pt a sustine bolnavul-daca sedezechilibreaza)-se considera + daca bolnavul se dezechilibreaza constantManevra Romberg sensizibilizata : asezarea unei talpi inaintea celeilate, a.i. calcaiul celei din fata sa atinga

vf halucelui celeilalte;

9. Proba indice-nas (ataxie cerebeloasa):-pacientul este solicitat sa-si duca indexul la vful nasului-bolnavul se opreste inainte de tinta sau trece dincolo de ea, izbindu-si degetele de obraz , de frunte sau deochi-directia generala a miscarii nu este alterata , iar inchiderea ochilor nu influenteaza tulburarea

10. Proba adiadocokinezei (ataxia cerebeloasa):-disdiadcokinezia , consta in incapacitatea de a executa miscari alternative-succesiveProba marionetelor: bolnavul este solicitat sa faca miscari alternative pe pronatie-supinatie a antebratelor,prin atingerea alternativa a coapsei cu palmele , apoi cu dosul mainilor-de partea bolnava miscarea se executa in r itm mai lent , mai greoi, intercalandu-se opauza sau intarziereintre oprirea miscarilor succesive; bolnavul greseste;-Alte probe: proba flexiei si extensiei degetelor mainii; proba baterii tobei cu degetele; proba flexiuniidorsale si plantarea picioarelor11. Facies-uri:Boli cardiovasculare:1.Facies mitral = “beaute mitrale” , facies de papusa, la femei mignone -buze cianotice, paloare perioronazala, pometii rosii-cianotici2.Tricuspidian=rar, afectare valva mitrala-facies Shattuck (oliv)-combinatie de culori din cianoza si icter3.Pletoric=pletora-plenitudine, abundenta de sg-rosie, prez. de telangiectazii la niv.pometilor-specific hipertensivilor (dil.capilare) la care e prezenta si ateroscleroza;Boli aparat respirator:1.BPOC:-predomina emfizemul pulmonar- “pink puffers” -predomina bronsita cronica-“blue bloaters” -cianoza se2.Vultuos: boli febrile; -rosu, congestiv, fara telangiectazii



12. Hipocratism digital:-“in sticla de ceasornic” -modif.curburii unghiei, transversal si longitudinal, aspect convex-matricea unghiala ramolita si depresibila-in BPOC, emfizem, TBC pulmonara, boli cardiovasculare, boli digestive;

13.

Coilonichia:-deformarea unghiei in sensul aparitiei unei concavitati transversale , devine friabila-apare in anemia feripriva , pelagra, sprue,avitaminoza B614. Manevra Hirtz:-pune in evidenta amplitudinea respiratorie a unui individ =mobil.diafragmului-se face percutia bazei plamanului, pe partea posterioara a toracelui-se percuta in prealabil in expir, apoi in inspir profund-daca o matitate se mentine in inspir profund(sonor normal)-afect.a aparatului respirator/ sau este o falsamatitate determ. de diafragmul impins cranial de organele abdominale, lichid peritoneal-daca matitatea coboara –data de diafragm; daca nu coboara –proces parenchimal;-tahipleurite, pleurezii;

15.

Percutia bandeletelor Kronig:-in bretele de maieu, se incepe in fosa supraclaviculara, mg.superioara a trapezului , zone aproximativ 4-6cm-1/3 interna a acestor zone –longit.sonora-2/3 externe-submateMatitate: TBC pulmonara, neoplasm de vf pulmonar, pahipleurite apicale 16. Cianoza:-coloratia albastra-vinetie a tegum.si mucoaselor ce apare cand Hb redusa depaseste 5g/ %-concomitent apare o reducere a Hb apta sa fixeze oxigenul1.Cianoza de tip hemiglobinic-dat.prez in sg a unor derivati anormali ai Hb (metHb, sulfHb)2.Cianoza de tip hemoglobinic-generata de cresterea in sg.capilar a Hb reduse peste 5g/% (normal 3g/%)

Cianoza hemoglobinica C.generalizata centrala

periferica

C.localizata insuf.venoasa cronica

Cianoza centrala Cianoza periferica

-calda-sat.insuf a sg.arterial cu oxigen-apare si in zone unde nu exista staza;limba+mucoase-nu dispare la frecarea lobului urechii (proba Lewis)-se intensifica la efort

-rece-det.de vasoconstrictia, urmata de incet.vitezeicirculatiei sg,intr-o zona periferica ;-extractia crescuta a oxigenului de catre tesuturi-intereseaza doar tegumentele-dispare la frecarea lobului urechii

-cea mai grava forma de cianoza brusc instalata-cianoza din EPA( tulb.brusca a cianozei)



17. Dispneea:-respiratie grea, lipsa de aer sau dificultate in respiratie

Cauze

-cardiace boala cardiaca ischemica, insuf.cardiaca

-pulmonare pneumonie, astm bronsic, BPOC

-musculoscheletale obezitate, cifoscolioza, paralizie diafragmatica-neurologice emotii, scleroza multipla

-metabolice acidoza metabolica

-hematologice anemie

Tipuri dispnee:-psihogena-efort-repaus: ortopnee, dispnee paroxistica nocturna-cu ortopnee: decubitul dorsal nu este tolerat

-cu platipnee: se amelioreaza in poz.culcata-cu bradipnee/tahipnee-inspiratorie/expiratorie

18. Edemul cardiac:-edemul din insuf.cardiaca dreaptaDeterminanti:-crest.pres.hidrostatice la capatul venos al capilarelor-insuf.drenajului limfatic-crest.perm.capilare-crest.hidrofiliei tisulare

-scad.pres.coloid-osmotice prin hemodilutieElement dominant: staza venoasa sistemica-retentie hidrosalina renal-dat.hiperaldosteronismului secundar; amplifica congestia venoasa-cordul nupoate prelua si ejecta volumul necesar de sg Activatorii retentiei hidrosaline:-acum,sg in sector venos-scad.DC-extravazarea capilara de lichidEdemul este mai evident in zone cu presiune mai mare; zone declive-membre inferioare; reg.sacrata pt pac.imobilizati, urca progresiv de la mmbre inferioare-sunt reci

-apare cianoza periferica-de staza-de obicei generalizat, in evol.indelungata devine dur,-dermatita ocra-complicatie, se poate suprainfecta;19. Semnul Harzer:-in hipertrofia vt drept +dilatare-socul dat de vt dilatat se palpeaza subxifoidian, in epigastru-ca o lovitura data de sus in jos-deosebit d epulsatia in epigastru a a.abdominale ( ca o lovitura dinspre posterior spre anterior) si deexpansiunea sistolica a ficatului din insuf.tricuspidiana



20. Determinarea tensiunii arteriale:-tensiometru cu manseta+manometru aneroid/coloana de mercur; stetoscopConditii:-repaus minim 10 min efort fizic; poz.culcata /sezanda-18 grade pacient imbracat; 21 grade pacient dezbracat-confort termic

-pauza 1 h cafea, min. 15 min fumat-manseta adaptata la grosimea bratului; latimea -2/3 din lungimea bratului-standard manseta: 12-13cm lat; 35 cm lungime-manseta se poz. la 2 cm deasupra plicii cotului, pe mana, mana la nivelul inimii, indif de poz. pacientului;cotul si antebratul sprijinite comod; cotul usor flectat-membrana stetoscopului pe artera brahiala,langa tendonul bicepsului usoara presiune(!)-se masoara si in ortostatism la 1 min si 5 min( diabetici, pac.cu trat.hipertensiv) dupa schimbarea pozitiei-masurarea se efectueaza la ambele brate, dif.sa nu dep. 10 mm Hg (daca da-valoarea cea mai mare)-3 ori, la interval 4-5 min-sindrom halat alb

-se masoara si la mmbre inf cand se suspecteaza o coarcatie de aorta, scaderea TA fata de membrelesuperioare confrima diagnosticul-cresterea presiunii in manseta se face rapid pana la valoare de 300 mm Hg pt evitarea gaurii auscultatorii-se urmaresc zgomotele Korotkoff- primul TAS, ultimul TAD-pacientul se considera hipertensiv dupa 3 masurate efectuate la saptamana-TAS: 100-120 mmHg-TAD: 60-90 mmHg

21. Manevra Bloomberg:-iritatie peritoneala-se exercita presiune treptat tot mai profunda, intr-o zona nedureroasa,urmata de decompresie brusca-daca decompresia gener. durere, eventual cu contractie reflexa a musculaturii peretelui abdominal-semn+22. Semnul valului-in ascita:-examinatorul aplica palma unei maini pe unul din flancuri-ajutorul sau plica si apasa usor cu marg cubitala a unei maini pe linia mediana in regiunea mezogastrica-examinatorul “da bobarnace” cu cealalta mana -daca marirea de volumul se datoreaza prez de lichid, palma aplicata pe flancul controlateral va receptionavibratiile transmise prin lichid23. Manevra Murphy:-vf degetelor de la mana examinatorului (cu degete adunate) apasa in zona de proiectie a fundusuluicolecistului-sub rebodul costal drept (cu blandete), in expir-bolnavul este rugat sa inspire –daca apare sau se intensifica durerea manevra +-durere vie: litiaza biliara , inflam.cistica, colecistita acuta24. Manevra Lapinski

–Javorski:semnul psoasului

-bolnavului aflat in decubit dorsal i se cere sa ridice membrul inferior drept intins spre zenit-in timp ce palma examinatorului ii apasa in fosa iliaca dreapta-zona ceco-apendiculara este comprimata intre 2 planuri dure: psoas in tensiune si mana-+daca genereaza durere



25. Edem renal:

Edem nefrotic: se dat crest permeabilitatii membr bazale glomerulare-proteinurie mare >3g/24h-hiposerinemie-scad.pres.coloidosmotice in capilare2.Edem nefritic: glomerulonefrite acute si cronice-proteinurie mai mica <2g/24h-retentie de sodiu

-edemele sunt localizate predominant la nivelul fetei, palpebral, dar pot aparea si pe fata dorsala apiciorului, la nivelul organelor genitale externe-sunt albe, moi, pufoase, lasa usor godeu, temperatura locala normala

26. Manevra Guyon:-prin balotaj, bimanuala-pacient in decubit dorsal, inspira profund

-med.plaseaza o mana in reg.lombara cu vf degetelor adunate in unghiul costo-vertebral-cealalta mana pe peretele abdominal la nivelul hipocondrului-se executa miscari de balotare a rinichiului spre mana situata lombar, pt a-l aduce sa loveasca mana incaz de dimensiuni marite a rinichiului

27. Manevra Giordano:-percutie descendenta a reg.inferioare a toracelui si lombei cu mg cubitala a mainii-durere vie: afectare renala, colica renala-nespecifica: litiaza renala , staza pielo-caliceala, chisturi renale, flegmon perinefrotic, pielonefrite acute28. Hematuria:-proba celor 3 pahare: stabilirea originii hematuriei

-urina se colecteaza fractionat in 3 pahare-1-ul pahar: afectarea uretrei sau prostatei-3-lea pahar: cu jetul de la sf mictiunii (hematurie terminala)-afectare vezicala-hematurie totala: cele 3 pahare (cauza renala sau la niv.cailor urinare sup+sangerare vezicala masiva)-origine glomerulara: prez.cilindrilor hematici-origine vezicala: mucus+cheaguri

Cauze

renale litiaza, glomerulonefrita, TBC renal, tumori,nefropatii toxice, traumatisme

pielo-vezicale cistita, tumori, litiaza vezicala, diverticuli

uretro-prostatice uretrite, prostatite, adenomocarcinom prostatic

extrarenale coagulopatii, trombocitopenii, purpura Henoch-Schonlein



29. Testul garoului-Rumpel-Leede: testul fragilitatii capilare-se ia tensiunea pacientului-se aplica manseta tensiometrului deasupra plicii cotului-examinam antebratul pacientului pt e exclude sau a documenta prezenta petesiilor-se creste presiunea in manseta la valoare ½ distantei dintre TAS si TAD

-se mentine presiunea 5 minute-apoi se ridica manseta si se numara petesiile, cate un + pt fiecare 5

30. Auscultatia cordului:

Focare de auscultaţie :

-Focarul mitral, la vârful cordului

-Focarul tricuspidian, in 1/3 inf a sternului, in dreptul spaţiilor intercostale IV şi V

-Focarul aortic, in spaţiul II intercostal drept, parasternal

-Focarul pulmonar, in spaţiul II intercostal stg, parasternal

-Focarul lui Erb, in spaţiul IV intercostals stg, parasternal

31. Puncte dureroase:

- xifoidian: în afecţiunile cardiei;

-epigastric (la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale): în ulcerul gastric, alte afecţiuni cusediul epigastric;

-cistic (intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a coastelor): în afecţiunile biliare;

-duodenal (la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic): în afecţiunile în afecţiunile duodenale;

- piloric (imediat deasupra celui duodenal);

-solar ( unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale): corespunde plexului solar;

- punctele mezenterice (de o parte şi de alta a ombilicului): în procesele inflamatorii ale mezenterului;

-apendicular , cu trei variante: MacBurney (jumătatea lin iei spino-ombilicale drepte), Morris (2-3 cm deombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă), Lanz (unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei bispinale);

-uterin (deasupra simfizei pubiene): în afecţiunile uterului şi vezicii urinare;

- punctele tubo-ovariene (în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul cu unghiul arcadelorcrurale): în anexite.

Auscultaţia abdomenului poate uneori decela frecături peritoneale în regiunea hipocondrului drept înprocese de perihepatită, în hipocondrul stâng în infarcte splenice; de asemeni borborisme. În faza iniţialăunei ocluzii intestinale, prezenţa borborismelor şi a colicilor, în contrast cu oprirea tranzitului de materii şigaze, este sugestivă.



Percuţia abdomenului este o metodă utilă pentru depistarea unei ascite. Durerile la percuţia superficialăindirectă au valoarea semnului Blumberg.

Punctele dureroase anterioare:

- ureteral superior (la intersecţia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin

punctul lui Mac Burney);- ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei ce uneşte spinele iliace antero-superioare);- ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziţiei terminale a ureterului şi se cercetează

numai prin tuşeu rectal sau vaginal.Punctele dureroase posterioare:

- costo-vertebral (situat în unghiul format din ultima coastă cu coloana vertebrală);- costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea externă a masei musculare lombare).

32. Splina:

Inspecţia: splenomegalia voluminoasă poate produce o bombare a hipocondrului stâng şi chiar a bazeihemitoracelui stâng.

Palparea – metoda cea mai importantă – se face cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral drept, cugenunchii flectaţi, medicul aflându-se în dr eapta bolnavului; mâna dreaptă a examinatorului se aşază înhipocondrul stâng (cu degetele îndreptate spre umărul stâng) şi avansează, prin apăsări succesive, cătrerebordul costal în timp ce se cere bolnavului să facă respiraţii profunde (splina coboară î n inspir), iar mânastângă ridică uşor regiunea lombară. Alte procedee:

- prin acroşare, cu ambele mâini sau cu o singură mână (medicul aflându-se în stânga bolnavului);- metoda policelui (ca la palparea rinichiului).Normal, splina nu este palpabilă; devine palpabilă în caz de ptoză, procese patologice care coboară

hemidiafragmul stâng (afecţiuni pleurale şi pulmonare) şi în splenomegalii de diferite cauze.

Examen Practic Medicina Interna MD III

Documents

Transcript of Examen Practic Medicina Interna MD III