Obezitatea (4) - Etapele de evaluare i tratamentAbordarea pacientului obez implic evaluarea riscurilor pacientului i a interesului su fa de tratamentul obezitii, luarea deciziei privind tratamentul, prescierea tratamentului adecvat i urmrirea pacientului. n ultima parte a ghidului medical consacrat obezitii vom prezenta pe scurt etapele pe care experii le recomand n evaluarea i tratamentul pacienilor cu exces ponderal respectiv obezitate, conform Institutului Naional de Sntate din SUA.1. Consultaie medicalPrimul pas al abordrii pacientului supraponderal sau obez este prilejuit de regul de o consultaie medical n cadrul creia s-a oferit prilejul evalurii i consilierii iniiale a pacientului cu privire la starea lui ponderal.2. Antecedente de stare supraponderal sau IMC 25Personalul medical va ncerca prin ntrebri simple, cum ar fi de exemplu: Ai avut vreodat probleme cu greutatea corporal? s stabileasc dac pacientul a fost anterior supraponderal. Anamneza, ntrebrile despre evoluia masei corporale, obiceiurile alimentare, activitatea fizic i administrarea unor medicamente pot oferi informaii utile despre cauza obezitii de la caz la caz.3. Msurarea IMC n ultimii 2 aniLa persoanele cu greutate normal intervalul recomandat pentru evaluarea periodic a IMC este de 2 ani.4. Msurarea greutii, taliei, circumferinei abdominale i calcularea IMCIMC se calculeaz pe baza msurrii greutii corporale i taliei pe baza formulei cunoscute sau a tabelelor standardizate.5. IMC 25 sau circumferin abdominal > 88 cm la femei respectiv > 102 cm la brbaiAceste valori delimiteaz starea supraponderal de greutatea normal. Relaia dintre greutate i mortalitate este reprezentat de un grafic n form de J, riscul crescnd ncepnd la valori ale IMC peste 25. Circumferina abdominal este o msurtoare important deoarece exist pacieni cu IMC sub 25 care prezint un volum disproporionat de grsime abdominal care le mrete riscul cardiovascular n ciuda IMC normal. La pacienii cu IMC 35, msurarea circumferinei abdominale nu mai este necesar deoarece nu ofer informaii suplimentare cu privire la risc.6. Evaluarea factorilor de riscEvaluarea riscului pacientului obez presupune mai multe aspecte: Determinarea riscului relativ bazat pe IMC i circumferina abdominal. Determinarea riscului datorat comorbiditilor (boal hipertensiv, boli cardiovasculare, dislipidemii, diabet zaharat de tip 2 etc.) i identificarea pacienilor cu aa-numit risc absolut. Pacienii obezi cu boal coronarian n stadiu clinic, boli aterosclerotice, diabet zaharat de tip 2 i cei cu tulburri de apneee n somn, se ncadreaz n categoria numit cu risc absolut foarte nalt. ncadrarea n aceast categorie impune luarea de msuri pentru modificarea drastic a factorilor de risc i pentru controlul obezitii. Identificarea altor factori de risc (factori de risc cardiovasculari, antecedente personale sau familiale de obezitate, bulimie sau alte tulburri de comportament alimentar, depresie, anxietate, stres, hiperinsulinemie , cancer de sn, colon sau uterin, menopauz, sedentarism etc.)7. IMC 30 sau ([IMC 25 -29.9 sau circuferin abdominal > 88 cm la femei sau > 102 cm la brbai] i 2 factori de risc)Experii recomand ca toi pacienii care reunesc acest condiii s ncerce s slbeasc. Dac pacientul nu este pregtit s nceap un program de reducere a greutii, acesta va fi sftuit ca cel puin s-i menin greutatea i s reduc factorii de risc existeni. Recomandrile vor ine cont de situaia particular, de faptul c unele msuri sunt mai urgente / mai importante dect altele (de ex. renunarea la fumat are un caracter mai urgent dect programul de slbire) i de disponibilitatea real a pacientului.8. Stabilirea obiectivelorObiectivele vor fi stabilite de ctre specialist mpreun cu pacientul. Implicarea acestuia din urm este decisiv pentru reuita planului de combatere a obezitii. Un obiectiv iniial recomandat de experi ar fi pierderea a 10% din valoarea greutii corporale actuale n urmtoarele 6 luni, cu o rat de slbire de 0,5 -1 kg pe sptmn i un deficit de 500-1000 kcal/zi n raia caloric. Pacienii obezi vor tinde spre limitele superioare, cei supraponderali spre cele inferioare ale intervalelor orientative menionate mai sus. Se vor stabili msurile terapeutice adecvate avndu-se n vedere toate componentele majore (regimul dietetic, activitatea fizic i terapia comporamental). Aceste msuri care intesc schimbarea stilului de via trebuie insistent ncurajate i nu se va recurge la celelalte terapii (medicaie, chirurgie etc.) dect dac se constat c aceste msuri nu au dat rezultate ntr-un interval de 6 luni. Farmacoterapia poate fi indicat ca adjuvant la pacienii cu IMC de 30 i care au i ali factori de risc asociai sau comorbiditi. De asemenea, farmacoterapia poate fi luat n considerare la pacienii cu IMC de 27 cu hipertensiune, dislipidemie, boal coronarian, diabet zaharat de tip 2 i apnee n somn. (Pentru detalii vezi partea a 3-a a ghidului, click aici.)9. Evaluarea progresului, atingerii obiectivelorPacientul trebuie msurat n perioada de slbire intensiv, la 6 luni i la 1 an. Se va msura greutatea corporal i se va calcula IMC pentru evaluarea progreselor fcute. Dac programul nu d rezultatele ateptate situaia trebuie reevaluat pentru a se identifica motivele eecului. Dac s-a instituit farmacoterapia trebuie monitorizate efectele adverse. Dac pacientul a atins obiectivul stabilit poate intra n faza de meninere a greutii i urmrirea pe termen lung. n caz de eec parial sau total, trebuie fcut un efort suplimentar pentru instituirea unui program adecvat.10 . Identificarea motivelor eeculuiDac pacientul nu pierde 10% din greutate n intervalul de 6-12 luni este necesar o reevaluare. Un factor important de evaluat este motivaia pacientului. Specialistul va mai examina: aportul energetic (dieta, consumul de alcool etc.), consumul energetic (activitatea fizic), consilierea psihologic, evenimente stresante recente, sprijinul anturajului (familie, colegi de serviciu etc.), tulburri psihice (depresie, tulburri de comportament alimentar etc). Dac motivaia este bun, trebuie revizuite obiectivele i strategiile. Dac motivaia nu e suficient, pacientul trebuie motivat. Chiar dac pacientul renun la programul de slbire, controlul factorilor de risc asociai trebuie continuat. n cazul pacienilor cu IMC 40, sau 35-39.9 cu prezena comorbiditilor, se va lua n considerare i oportunitatea abordrii chirurgicale.11. Consolidarea strii ponderale optimeStudiile sugereaz c peste 80% dintre persoanele care au pierdut din greutate vor reveni treptat la greutatea iniial. Pacienii care se implic pe termen lung n programe de meninere a greutii optime au anse mai mari de a-i pstra greutatea n limitele dorite. Consolidarea strii ponderale optime presupune pstrarea legturii cu personalul medical n vederea consilierii, educaiei, sprijinul pshiologic i monitorizare medical.12. Vrea pacientul s slbeasc?Pacienii supraponderali (IMC 25-29,9) cu circumferin abodminal n limite normale i care prezint cel mult un factor de risc cardiovascular care NU vor s slbeasc vor fi sftuii s ncerce s menin greutatea.13. Meninerea greutii/combaterea celorlali factori de riscPacienii care au antecedente de exces ponderal i care i-au rectigat greutatea normal i cei care sunt supraponderali dar nu obezi i doresc s-i menin greutatea, trebuie s primeasc sfaturi menite s-i ajute s nu ctige n greutate. Strategiile adecvate se refer la aspectele legate de stilul de via respectiv la reducerea factorilor de risc (vezi punctul 6). Chiar dac nu se accept ca obiectiv reducerea greutii, este necesar combaterea factorilor de risc.14. Antecedente de IMC 25Acest punct ajut la diferenierea persoanelor care n prezent nu sunt i nici n-au fost niciodat supraponderale de cele care au fost n trecut supraponderale (vezi punctul 2).15. Scurt ntrire a motivaieiCei care nu sunt i n-au fost niciodat supraponderali trebuie ncurajai s-i pstreze greutatea normal subliniinu-se importana pentru sntate a acestui aspect.16. Verificarea periodic a greutii, IMC i circumferinei abdominalePacienii trebuie s beneficieze periodic de verificarea greutii, IMC i circumferinei abdominale. Intervalul recomandat pentru aceste msurtori este de 2 ani la persoanele cu greutate normal i fr antecedente de exces ponderal.BibliografiePractical Guide to the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, National Institutes of Health (NIH), North American Association for the Study of Obesity (NAASO), National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Oct. 2000.