Esofagul-4

7/27/2019 Esofagul-4

http://slidepdf.com/reader/full/esofagul-4 1/17

PATOLOGIA ESOFAGIANA

1. SINDROMUL ESOFAGIAN

2. DIVERTICOLUL ESOFAGIAN

3. NEOPLASMUL ESOFAGIAN

4. VARICELE ESOFAGIENE

ANATOMIA ESOFAGULUI

Organ tubular musculomembranos intins intre faringe si stomac.

Lungime medie de 25 cm. si diametru de 1,5-2 cm.

Segmentele esofagului:

-Segmentul cervica l(C5 -6 –

T2 ) necesitand abordc hirurgical pe stg.

-Segmentul supraazigoaortic (T1 -T5 ) unde pleura mediastinala pe partea stg este lipita de esofag in

triunghiul Poirier (deasupra crosei aortice )

-Segmentul interazigoaortic (T5 -T10 ) in care aorta, vena azigos si canalul toracic trec retroesofagian

-Segmentul diafragmatic trece prin hiatul esofagian de care se fixeaza prin membrana Leimer-Berteli

-Segmentul abdominal (3 cm) acoperit anterolateral de peritoneu.

La nivelul cartilajului cricoid se afla “gura esofagului”. Aici pe fata posterioara exista o zona slaba a

peretelui esofagian delimitata de marginea inferioara a muschiului constrictor faringian inferior si

marginea superioara a muschiului crico-faringian. Este unghiul de slabiciune a lui Leimer important in

producerea diverticolului esofagian cervical.

Esofagul are trei stramtori fiziologice importante in producerea stricturilor postcaustice.-stramtoarea cricoidiana la 15 cm de arcada dentara

-stramtoarea bronhoaortica la 25 cm

-stramtoarea diafragmatica la 4o cm

Arterele esofagului – cel mai slab vascularizat segment al tractului digestiv. Ramuri din arterele

tiroidiana inferiara, subclavie, arterele esofago-bronsice (direct din aorta), arterele intercostale, arterele

esofagiene proprii, coronara stomacului, diafragmatica.

Venele – 2 plexuri venoase: submucos si periesofagian. La esofagul superior venele dreneaza in V. azigos

iar in partea inferioara in sistemul port prin coronara gastrica si lienala (SUNTURI PORTOCAVE IN H.T.P.)

Limfaticele:formeaza 2 retele: una submucoasa si alta musculara. Ochiurile retelei limfatice sunt

alungite ceea ce ar explica extensia locala la mare distanta in perete (6 cm) a tumorilor esofagiene si

posibilitatea formarii a 2-3 tumori concomitente.

Limfaticele dreneaza in ganglionii:cervicali, paratraheali,mediastinali posteriori, ganglionii ligamentului

gastrohepatic, celiac



Inervatia este simpatica (ganglioni paravertebrali, celiac si semilunar) si vagala. Plexuri intramurale

Auerbach si Meissner.

Functia esofagului=deglutitia.

La progresia bolului alimentar participa mai multi factori dintre care gravitatia si unda peristaltica

esofagiana. Trebuie sa existe o coordonare intre unda peristaltica si deschiderea cardiei (Se deschide la

o presiune de 20 cm coloana apa). Lipsa acestei coordonari duce la aparitie unor sindroame esofagiene

functionala Ex. Achalazia cardiei

SINDROMUL ESOFAGIAN

Produs de modificari anatomice (stricturi benigne sau maligne, diverticoli, compresii extrinseci, ulcer

esofagian, hernia hiatala, etc.) si functionale (cardioaspasm)

1. DISFAGIA. Uneori pot avea un debut si evolutie scurta in cazul tulburarilor functionale. In cazul

leziunilor anatomice disfagia este de obicei progresiva manifestandu-se la inceput pentru solide

si apoi si pentru lichide. In cardioaspasm exista situatia inversa=“disfagia paradoxala”

2. DUREREA. Retrosternal si epigastric

3. REGURGITAREA. A nu se confunda cu varsaturile. Alimentele provin din esofag. Pota aparea

precoce in stenozele inalte sau tardive in cele joase.

4. SIALOREEA. Pin iritarea nervilor vagi de esofagul destins.

ACHALAZIA CARDIEI

(megaesofagul, cardiospasmul)

Lipsa deschiderii cardiei in momentul cand bolul alimentar ajunge la acest nivel

Cauze:-Idiopatic

Infectia cu Trypanosoma cruzii (Boala Chagas)

Tumor in this area - Neural defects in Achalasia: May be varied

Degenerescente ale nucleilor nervilor vagi

Tulburari farmacologice ale mediatorilor chimici den placa neuromusculara de la nivelul

sfincterului esofagian inferior

3 criterii pentru definirea acalaziei :

1. Spasmul sfincterului esofagian inferior care nu se relaxeaza



2. Asocierea cu o peristaltica anormala a esofagului

3. Contractii esofagiene slabe, sau inexistente, neperistaltice, bifazice sau multifazice

Anatomopatologic.

-Esofagul abdominal de dimensiuni normale.

-Esofagul toracic mult dilatat (fara a avea legatura cu vechimea bolii) fara ingrosarea peretelui, uneori

chiar subtierea papiracee. Megadolicoesofag. Mucoasa este ingrosata cu fenomene de esofagita, sau

poate fi subtire-atrofica.

-Cardia nu are modificari.

Alterarea plexurilor intramurale Meissner mai ales la nivelul partii inferioare a esofagului.

FIZIOPATOLOGIE

Mancarea se acumuleaza in esofag ducand la destinderea si dilatarea acestuia. Dupa un timp alimentele

reusesc sa treaca in stomac conform fenomenului lui Hurst, adica mancarea reuseste sa deschida

sfincterul doar cand presiunea coloanei de lichid acumulat in esofag invinge presiunea de contractie a

sfincterului esofagian inferior. (20 cm coloana de apa) Cand presiunea coloanei de mancare scade

SIMPTOMATOLOGIE.

-Apare pe un teren neuropat, hipotoroidieni,toxicomani, tabetici, etc. un moment emotional poate

declansa boala.

-Debutul este insidios

Disfagia care este capricioasa chiar paradoxala.

Dureri retrosernale de umplere esofagiana

Sialoree

Halena fetida

Dispnee, palpitatii date de dilatarea esofagului

Regurgitarile sunt tardive

COMPLICATII

Sunt in general pulmonare datorita aspiratiei dupa regurgitatii;

Hemoragii digestive superioare datorita exulceratiilor mucoasei esofagiene

Malignizarea este mai frecventa decat la persoanele fara aceasta boala



DIAGNOSTIC. Este in general radiologic

-Paraclinic. Esofagografia evidentiaza dilatarea excesiva a esofagului toracic cu aspect in “ridiche”, “fus”,

“soseta” .

-Esofagoscopia arata permeabilitatea cardiei.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL-Cancerul esofagian al treimii inferioareDiverticoli esofagieni

Compresii extrinseci ale esofagului terminal

Inelul Schatzki

Stricturi esofagiene benigne (postcaustice)

TRATAMENT CONSERVATOR

•Blocantii canalelor de calciu si nitritii – rata de succes 10% indicat mai ales la varstnici care nu suporta

alte metode

•Injectarea endoscopica de toxina botulinica – rata de succes 30% la un an. Poate produce reactii

inflamatorii locale care vor face dificila o eventuala interventie chirurgicala ulterioara. De asemenea

indicata mai ales persoanelor varstnice

•Dilatatia pneumatica interna – rata de succes 70-80% Rata de perforatii 5%. Peste 50% din bolnavi

necesita mai mult de o sedinta de dilatare. Rata de reflux gastro-esofagian anormal ulterioara este de

25%

TRATAMENT CHIRURGICAL

-Este indicat in cazul esecului celorlalte modalitati de tratament conservator

Operatia HELLER (CARDIOMIOTOMIE EXTRAMUCOASA) suprima obstacolul functional prin sectionarea

musculaturii regiunii cardio- esofagiene. (pe cale clasica sau laparoscopica sau toracoscopica)

Eso-gastrostomia fundica (SAUERBRUCH) este grevata de refluxul gastroesofagian

Eso-gastrectomia polara superioara (SWEET- KAZANSKI)

DIVERTICULII ESOFAGIENI

1. Diverticuli de pulsiune

2. Diverticuli de tractiune

-Constituie dilatatii sacciforme ale peretelui esofagian cu localizari la diferite niveluri care comunica cu

lumenul esofagian printr-un orificiu cu diametru variabil.

Diverticolul faringo-esofagian(de pulsiune) ZENKER

ISORIC

- In 1877, Friedrich Albert von Zenker, profesor de patologie la Universitatea din Erlangen – Germania a

descris primul acest diverticol

-La inceputul secolului 20 Killian a deminstrat ca acest divericol se produce prin triunghiul de slaba

rezistenta Leimer



-In 1886 Wheeler este primul medic care rezeca cu succes un asemena diverticol

Fiziopatologie

-Diverticolul se formeaza intr-o zona de slaba rezistenta asemanator unei hernii a peretelui abdominal -

triunghiului Leimer. (Killian's dehiscence )

-Ca si la o hernie trebuie sa existe pa langa aceasta zona de slaba rezistenta si o crestere a presiunii

endofaringeale (diverticol de presiune –pulsiune)

-Exista o activitate anormala a muschiului cricofaringian care duce la o tulburarea a mecanismului

deglutitiei consecinta cresterii presiunii endofaringeale cu ocazia trecerii bolului alimentar.

-Se formeaza un sac diverticular in care se aduna alimentele.

-Peretele diverticolului nu are musculara fiind format numai din mucoasa si o teaca subtire.

-Prin evolutie si dilatare diverticolul poate plonja pe fascia prevertebrala in mediastinul posterior sau sepoate lateraliza cervical de obicei pe stg.

Epidemiologie

Prevalenta 0.01-0.1%

Apare la adulti de peste 60 ani.

Predomina usor sexul masculin

Simptomatologia.

Exista tulburari de deglutitie, disfagie progresiva fara durere (98% pacienti), regurgitatii, sialoree,

halena fetida. Pot aparea tuse+disfonie datorita compresiea recurentilor si alte fenomene compresive.

Regurgitatii la aplecare cu trunchiul in jos = semnul “siretului”

Obiectiv uneori se poate observa formatiunea tumorala laterocervicala care creste la deglutitie.

Complicatii-Scadere ponderala

Pneumonia de aspiratie 30%

Ulceratia – perforatia

Fistula esotraheala

HemoragiaStenoza esofagiana

Cancerizare – epitelion scuamos 0.2-0.4%

Diagnosticul este radiologic in marea majoritate a cazurilor. Confuzia se face

frecvent cu nivelul hidroaeric al unor colectii intrapulmonare sau

mediastinale(abcese, chist hidatic).

Examenul endoscopic – risc de perforare



Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

1. acalazia cardiei,

2. tumorile esofagiene,

3. stricturile esofagiene,

4. esofagitele peptice,

5. anevrismul de aorta,

6. chistele pulmonare si mediastinale.

Tratamentul

-Abtinere de la chirurgie – la bolnavi tarati cu diverticoli mici

Chirurgical :Pe cale cervicala stanga:Diverticulectomie

Miotomie

Miotomie+ diverticulopexie

Pe cale endoscopica:stepler,laser

Diverticulii cu localizare toracica

-Sunt mai rari decat cei cu localizare cervicala.

Localizati in vecinatatea bifurcatiei traheei = epibronsici

Localizati in vecinatatea diafragmului = epidiafragmatici.

De obicei sunt de dimensiuni mici producand simptomatologie discreta. Se asociaza frecvent cu alte

suferinte esofagiene.

Indicatia chirurgicala o au doar diverticulii cu manifestari zgomotoase sau cu complicatii (fistule

esobronsice)

Calea de abord pentru cei epibronsici este toracotomia dr. iar pentru cei epifrenici toracotomia stg.

Diverticulii de tractiune

Sunt cu localizare toracica.

Sunt produsi prin tractionarea esofagului de catre aderentele contractate cu tesuturile din jur ca urmare

a unor procese inflamatorii (pleurezii, adenopatii mediastinale)

Nu produc simptomatologie.

Sunt descoperiti intamplator radiologic

Imaginea conica cu varful in sus este caracteristica.

Nu prezinta importanta practica.



CANCERUL ESOFAGIAN

Ocupa locul 4 ca si frecventa dupa cel gastric, colic si rectal.

In anul 2003 au fost inregistrate 13.900 cazuri noi in SUA care au dus in final al 13.000 decese din

aceasta cauza.

Cancerul esofagian este mai letal decat cel pancreatic si de cel putin 4 ori mai letal decat cel rectal.

Caracteristici:

1. Extensia marcata atat in profunzime cat si in suprafata.

2. Dificultatea tratamentului

3. Rezultatele modeste ale tratamentului

Epidemiologie

Sex: Cancerul esofagian este de 7 ori mai frecvent la sexul masculin

Varsta: media este de 69-70 ani

Rasa: Incidenta cancerului scuamos este de 3 ori mai mare la persoanele de culoare, pe cand

adenocarcinomul este mai frecvent la rasa alba

Repartitie geografica: incidenta cancerului esogafian este de 20-30 ori mai mare in China si tarile

asiatice in general de cat in SUA.

Supravietuire: Doar 1/3 din bolnavii tratati pentru cancer esofagian supravietuiesc la 2 ani

Etiologie si factori de risc

Prezenta factorilor de risc nu inseamna neaparat ca individul va face cancer esofagian insa

probabilitatea este mai mare.

1. Varsta peste 55 ani

2. Fumatul si consumul de alcool

3. Diata alimentara hipoproteica, hipocalorica si bogat in grasimi

4. Refluxul gastroesofagian cu esofagita Barrett

5. Acalazia cardiei

6. Sindromul Plummer-Vilson

7. Tylosisul (hiperkeratoza palamara si plantara)



8. Diverticulii,

9. Stenozele cicatriceale,

10. Megaesofagul,

11. Iradieri locale.

Anatomie patologica.

In functie de localizare se pot distinge: cancerul 1/3 superioare, 1/3 mijlocii, 1/3 inferioare. Cele mai

frecvente sunt cele inferioare si medii.

Histopatologic cancerele esofagiene pot fi:

Epiteliom (mai ales spinocelular) Scuamos

Epiteliom glandular mai ales in parte inferioara (Adenocarcinom)

Alte forme rare de cancer: sarcomul (<1%), limfom (1%), crcinomul cu celule mici (2%),

carcinomul mucoepidemroid (<1%), carcinomul adenocistic (<1%) si carcinomul cu celule fusiforme (5%).

Adenocaricomul se intalneste mai frecvent in formele cu localizare inferioara,avand o tendinta de

crestere a incidentei in tarile dezvoltate. El reprezinta peste 50% din totalul cancerelor esofagiene. Din

punct de vedere microscopic este asemanator cu cancerul gastric si se dezvolta aproape intodeauna pe

fondul unei metaplazii a unui ulcer Barrett. Aproximativ unul din 100 bolnavi cu esofag Baret dezvolta

cancer esofagian in timp de un an. Supravegierea endoscopica a bolnavilor cu esofag Barret este indicata

din 2 motive: 1) nu exista dovezi ca tratementul medicamentos ar duce la dispoaritia riscului de a face

cancer, iar 2) depistat la timp malignitatea este curabila.

Epiteliomul scuamos este cel mai frecvent intalnit in treimea superioara a esofagului

-Macroscopic tumoarea apare initial sub forma unui placard pe mucoasa. Apoi pot apare forme exofitice

si polipoide avand in general margini bine delimitate. Ocazional pot apare forme papilare.

-Extensia locala se face prin peretele esofagian spre tesuturile periesofagiene. Tumorile pot fimulti

focale

Stadializarea cancerului esofagian

Stadializarea cancerului in general are importanta deosebita atat din punct de vedere al indicatiilor

tratamentului de urmat cat si al prognosticului. Este importanta existenta unei stadializari inaintea

inceperii tratamentului. Acest lucru este insa dificil de realizat in cazul cancerului esofagiuan care este

un organ mai greu abordabil explorarilor paraclinice.

Sunt necesare mai multe investigatii pentru a putea preciza stadiul de penetrare a tumorii in grosimea

peretelui esofagian (T) precum si estensia limfatica (N)



-Esofagoscopia cu prelevarea de biopsii multiple

-Ecografia endoluminala

-Tomografia computerizata (CT), Rezonanata magnetica nucleara (RMN)

-Toracoscopia si laparoscopia exploratorie

Cu toate aceste investigatii de multe ori stadializarea certa nu poate fi realizata decat prin explorarea

operatorie. In plus nu trebuie uitat faptul ca acest tip de cancer poate fi si multifocal, cu focare in diverse

stadii de dezvoltare.

Clasificarea TNM

Stadiul tumorii: T1: tu localizata la mucoasa

T2: tu a penetrat déjà musculara esofagului

T3:tu a penetrate intreg peretele esofagian

T4:tu invadeaza tesuturile si organele invecinate

Nodulii limfatici: Nx:nodulii nu pot fi apreciati

N0:nu exista nodule regionali afectati

N1:cancerul s-a extins la nodulii regionali

Metastaze: MX:metastazele nu pot fi apreciate

M0:nu exista metastaze

M1:exista metastaze la distanta

Clasificarea WNM a lui Skinner modificata dupa Ellis

-Aceasta clasificare este mai bine adaptata realitatii supravietuirii la distanta in functie de stadializare.

W-gardul de penetrare a peretelui esofagian.Diferenta consta in depasirea sau nu a muscularei proprii a

mucoasei

N apare cu: N0:fara metastaze ganglionareN1:mai putin de 5 noduli limfatici prinsi

N2:mai mult de 5 noduli limfatici regionali prinsi

Simptomatologie:-Disfagia,Durere.HDS,Scadere ponderala marcata

- Semne de imprumut de la elementele vecine cuprinse de procesul tumoral



Paraclinic

-Examenul esofagoscopic este de baza deoarece poate preleva biopsii

-Examenul radiologic este foarte important in aprecierea exacta a localizarii si a starii organelor din jur.

Aspecte la esofagografie: Stenoza axiala,stenoze marginale,aspect rigid si neregulat.

-Examenul CT sau RMN pun in evidenta penetrarea in structurile adiacente

-Ultrasonografia endoscopica poate preciza gradul de penetrare

-Bronhoscopia utila pentru depistarea penetrarii in arborele traheo-bronsic

Diagnostic diferential cu: stenozele benigne esofagiene, acalazia cardiei, diverticolii esofagieni,

esofagitele de reflux.

Tratament

Este complex in principal chirurgical dar pot intra in discutie si radio-chimioterapia preoperatorie pentru

conversia tumori spre rezecabilitate la bolnavi sub 75 ani, cat si postoperator.

Alte modalitati de tratament ar fi terapia endoscopica:-Cu laser

-Electrocoagulare

-Aplicare de stenturi

Tratamentul chirurgical trebuie tinut cont de urmatoarele aspecte:

-de obicei bolnavii sunt varstnici tarati,-sunt hipoproteici chiar casectici prin inanitie,

-cu probe functionale respioratorii alterate nepermitand efectuarea toracotomiei.

In principu exista 2 tipuri de interventii chirurgicale CURATIVE si PALIATIVE

In alegerea tipului de interventie chirurgicala de aplicat trebuie luate in

considerare urmatoarele elemente:

Localizarea tumorii

Varsta pacientului

Statusul biologic

Extinderea bolii

Stadiul intraoperator 2 tipuri de operatii:

Cu intentie de radicalitate in functie de localizarea tumorii vizand extirparea tumorii impreuna cu o

portiune din tractul digestiv in limite oncologice, exereza limfoganglionara loco-regionala si refacerea

continuitatii tubului digestiv.



Paliative (operatii de necesitate cand tumorile sunt evident inoperabile sau bolnavii sunt tarati si

nu suporta o interventie de amploare)

1. Rezectii paliative

2. By passuri

3. Aplicare stenturi

4. Stomii de alimentatie (gastrostomie, jejunostomie)

Stadializare clinica - criterii pentru paliatie

-Varsta peste 75 ani

-Paralizie de nerv recurent

-Sindrom Horner

-Durere spinala persistenta

-Paralizie de diafragm

-Revartsat pleural malign

-Obstructia cailor respiratorii si fistulele eso-bronsice

-Lungimea tumorii endoscopic peste 9 cm

-Scadere ponderala peste 20%

-Multipli ganglioni cu metastzaze sau metastaze la distanta

-Functia ventilatorie FEV1 <1.25 L (FEV1; the volume of air exhaled in one second during a forced

maximal exhalation)

-altele

Localizarea tumorii in 1/3 superioara

-Tumorile din treimea superioara a esofogului sunt aproape fara exceptie epitelioame scuamoase fiind

mai frecvent intalnite la femei

-Drenajul limfatic al acestei zone este total diferit de cel al treimii mijlocii si inferioare.Cu exceptia

stadiilor terminale este neobisnuita invazia ganglionilor intratoracici

-Tumorile din zona cervicala inferioara de la intrarea in torace sunt nerezecabile datorita invaziei

precoce a vaselor mari si a traheei.



Lacalizarea la esofagul toracic

-Cele din treimea superioara si mijlocie fiind in apropierea vaselor mai si a arborelui traheobronsic

penetreaza rapid aceste structuri fiind cel mai adesea nerezecabile. Sunt rezecabile doar daca nu

depasesc peretele esofagian si nu exista mai mult de 4 ganglioni cu metastaze.

-In aceste situatii ar fi indicate chimioterapia si radioterapia (nu mai mare de 3,5 Gy) preoperator pentru

reducerea dimensiunilor tumorale.

Localizarea la esofagul abdominal si cardie

Sunt in marea majoritate adenocarcinoame si se preteaza la rezectia in bloc

Extensia rezectiei

Avand in vedere posibilitatea extensiei limfatice si submucoase ascendente nelimitata cu aparitia

focarelor multicentrce, si datorita observatiilor ca recidivele se produc pe transa de rezectie, marea

majoritate a autorilor recunosc necesitatea unei rezectii intinse a esofagului mergand la cel putin 10 cm

deasupra leziunii.

In marea majoritate a cazurilor aceasta limita inseamna de fapt rezectia esofagului cervical si efectuarea

unor operatii de inlocuire a esofagului fie cu stomac fie cu colon sau intestin subtire.

Pregatirea preoperatorie

Echilibrarea bolnavului (volemica, hidroelectrolitica, proteica)

Daca proteinele plasmatuice sunt scazute este indicata o jejunostromie preoperatorie ca timp operator

preliminar, si care poate ramane si postoperator.(gastrostomia este de evitat deoarece stomacul vatrebui eventual folosit pentru esofagoplastie)

Pregatirea colonului pentru o eventuala esofagoplastie cu colon.

Rezectiile curative

Pentru tumorile esofagului cervical

Presupun un abord triplu :

1. Cervical – izolarea asogafului cervical si a formatiunii tumorale, Se observa rezecabilitatea si daca se

impune o operatie radicala cu extirpare in bloc sau o operatie paliativa. Sectionarea esofagului desupra

tumorii, exereza limfatica cervicala +/- rezectia claviculei si a manubriului sternal cu laringectomie in

cazul penetrarii in laringe si traheostomie definitiva chiar traheostomie mediastiala in localizarile mai

joase

2. Toracic drept – prin toracotomie dreapta posterolaterala, disectia esofagului toracic

3. Abdominal – pregatirea tubului gastric sau a colonului pentru ascensionare si anastomoza cervicala



-Se poate incepe cu un tratament preoperator cu citostatice si radioterapie + jejunostomie de

alimentatie

In cazurile in care tumoarea este nerezecabila se pot realiza operatii paliative de tipul:

-Gastrostomie de alimentatie

-Traheostomie in situatia in care laringele este prins in procsul tumoral

Rezectiile pentru tumori ale esofagului toracic si abdominal

1. Rezectii in bloc curative

2. Rezectii simple paliative

3. Alte operatii palliative:Gastrostomie

Jejunostomie

Bypass esofagian

Rezectiile in bloc curative pentru esofagul toracic

Impun 3 aborduri diferite.

Se incepe cu abordul toracic drept prin toracotomie posterolaterala prin care se evalueaza initial starea

de operabilitate a tumorii esofagului toracic. Daca formatiunea este rezecabila se prepara esofagul

toracic impreuna cu tesutul limfo-ganglionar dupa care se inchide toracotomia cu plasarea a doua tuburide dren toracic.

Se trece la timpul abdominal. In acest timp se evalueaza evetualele metastaze abdominale si

modalitatea de reconstructie esofagiana cu stomac sau cu colon. In aceasta faza se mai poate renunta la

esofagectomie.

Se trece la timpul cervical printr-o incizie paralela cu M. sternocleiodomastoidian, in care se izoleaza

esofagul cervical si se sectioneaza. Din acest moment nu mai exista cale de intoarcere – trebuie

efectuata esofagectomia si esofagoplastia. (esofagostomia cervicala poate fi o etapa temporara in cazul

in care stomacul nu poate fi utilizat pentru reconstructie iar colonul nu este suficient pregatit)

Se revine la timpul abdominal. Esofagul este tras in cavitatea abdominala transhiatal.

Urmeaza reconstructia esofagiana cu stomac sau colon trecut transhiatal (ortotopic)

Daca stomacul este suficient pentru esofagoplastie se prepara un tub gastric din marea curbura

dupa rezectia unei portiuni din mica curbura. Tubul gastric se ascensioneaza pana in regiunea cervicala

unde se anastomozeaza cu esofagul cervical.



Daca se utilizeaza colonul pentru esofagoplatie, se practica initial o rezectie gastrica polara

superioara pastrand antrul. Colonul drept (izoperistaltic) sau stang (anizoperistaltic) se ascensioneaza

transhiatal in regiunea cervicala refacand transzitul digestiv prin anastomoza colo-esofagiana cervicala,

colo-gastrica si colo-colica.

Se poate utiliza eventual si intestinul subtire pentru reconstructia esofagiana.

Pentru tumorile esofagului abdominal

Timpii operatori sunt aceeasi insa se incepe cu timpul abdominal. In acest timp se face o evaluare a

rezecabilitatii in limite de securitate oncologica. Daca este indicata rezectia in bloc cu scop curativ atunci

va fi necesara o gastrectomie polara superioara (unii autori sunt mai radicali propunand o gastrectomie

totala – pe care noi o consideram exagerata) cu pastrarea antrului si exereza limfoganglionara

abdominala

Timpul toracic este identic cu cel din localizarea intratoracica a tumorii urmarind izolarea esofagului

impreuna cu tesutul limfoganglionar adiacent.

In timpul cervical se izoleaza si sectioneaza esofagul cervical

Stomacul nu mai poate fi utilizat in reconstructia esofagului fiind necesara utilizarea colonului

sau intestinului subtire.

Avand in vedere intentia de radicalitate este necesara esofagectomia pana in zona cervicala asociata

cu exereza limfoganglionara. Rezectia esofagului toracic cu anastomoza intratoracica (Ivor Lewis) este

tot mai putin practicata penrtu ca nu este suficient de radicala si din cauza frecventei crescute a

fistulelor anastomotice cu deznodamant fatal

REZECTII PALIATIVE

In cazurile in care tumorea esofagului toracic sau abdominal este rezecabila dar nu sunt indeplinite

criteriile de radicalitate se pot efectua rezectii paliative daca ele nu sunt prea riscante pentru bolnav si

vor aduce un beneficiu in calitatea vietii postoperator.

In cadrul acstor operatii nu se urmareste neaparat exereza limfoganglionara ci indepartarea obstacolului

prin rezectii esofagiene mai putin extinse.

Esofagectomia transhiatala cu esofagoplastie cu stomac (Oringer –Akyiama) sau colon.

Operatia Ivor –Lewis rezectie esofagiana cu esogastrostomie intratoracica dr.

Esogastrectomia polara superioara

Esogastrectomia totala

Esofagectomia toracoscopica

Avantaje

-Disectia limfoganglionara este la fel de buna ca si prin toracotomie

-Abord mai bun asupra regiuni subclaviculare si supradiafragmatice



-Pierderi de sange mai mici

-Incizii mai mici fara rezectii de coaste

-Recuperare mai rapida

VARICELE ESOFAGIENE

Varicele esofagiene = vene dilatate de la nivelul peretlui esofagian ca urmare a cresterii presiunii din

circulatia portala. Varicele pot exista inclusiv si la nivelul regiunii cardio-fundice a stomacului.

-Principala complicatie a varicelor esofagiene este ruptura acestora cu HDS

-Cand apare HDS bolnavul devine o urgenta chirurgicala. Aproximativ 50% din bolnavi vor avea HDS.

Rata mortalitatii prin varice esofagiene rupte la prima manifestare este de 40-70%.

-HDS din varice se va opri de obici spontan in aproximativ 60-70%. Oricum resangerarea apare in 40%

din cazuri in urmatoarele 72 ore. Fiecare resangerare intuneca prognosticul bolnavului.

-Mortalitatea ridicata se datoreaza mai multor factori: Insuficientei hepatice

Sepsisului

ExanguinariiEdemului cerebral

Complicatiile anemiei

Cele mai dificile probleme le ridica HDS prin ciroza cu hipertensiune portala.

• Rapiditatea evolutiei, frecventa accidentelor hemoragice, manifestarile icterice si ascitice, tulburarile

neuropsihice - constituie elemente de prognostic sever.

• Asociatiile ciroza - ulcer prezinta risc crescut mai ales ca ciroticul ulceros sângereaza de 2 ori mai

mult decât ciroticul fara ulcer si de 3 ori mai mult decât ulcerul fara ciroza.

Cauze de hipertensiune portala

Prehepatic (portal veinobstruction)

-Congenital atresia or stenosis

-Tromboza venei porte

-Tromboza venei splenice

-Compresii extrinseci (tumori)

Hepatic

-Ciroza

-Fibroza congenitala hepatica

-Hipertensiunea portala idiopatica (Hepatofibroza)

-Schistosomiaza

Posthepatica

-Sindromul Budd.Chiari

-Pericardita constrictiva

-Fistula arterio-portala

-Increased splenic flow



Tratament

De urgent-Hemostaza prin tamponament (Blakemore)

-Hemostaza chirurgicala

-Tratament medicamentos

Electiv -Chirurgical de scadere a HTP (sunturi, deconexiuni azigo-portale)

-Sunturi transjugulare

-Endoscopic de eliminare a varicelor:Ligaturi,Scleroze

De intretinere:Medical medicamentos

Tratamentul medicamentos care sa reduca HTP utilizeaza urmatoarele

medicamente:Beta-blocante (propranolol)

Vasopresin,Nitroglicerina,Somatostatina

CONTRAINDICATII OPERATORII

icter + ascita + edeme +ficat atrofic

sau

icter + ascita + amoniemie

crescuta

Un BSB mai mare de 40%, serum albuminele mai mici de 30 g%o si indicele de protrombina mai mic de

40% denota un prognostic grav, ultimele doua însa fiind accesibile terapeuticii.

Tratamentul chirurgical în urgenta cuprinde 3 procedee operatorii:

1.Ligatura directa a varicelor sângerânde: operatia Boerema (ligatura transesofagiana a varicelor),gastrotomia, sutura varicelor (JUVARA).

2.Deconexiunea azigo-portala (esofago-gastrica): transsectiune gastrica (Tanner) sau esofagiana

(SUGIURA si FUTAGAWA) si reanastomoza, splenectomie cu sau fara ligatura venei coronare, ligatura

unor ramuri ale trunchiului celiac, rezectia polara superioara.

3.Suntul porto-cav în urgenta - constituie procedeul prin care se obtine o hemostaza durabila si o

decompresiune a sistemului port. Problema care se pune este daca ciroticul cu HTP si cu hemoragie

suporta amploarea unei astfel de interventii.

Indicatia anastomozei porto-cave de urgenta se sprijina pe urmatoarele argumente:

-hemostaza prompta

si durabila- în unele situatii operatiile de nesuntare au o amploare asemanatoare si dureaza la fel de mult.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ELECTIV AL

H.T.P.

- Suntul porto-cav troncular se realizeaza în urmatoarele variante:



- suntul porto-cav termino-

lateral(TANSINI)

- suntul porto-cav latero-

lateral (ECK)

-Prezinta dezavantajul scaderii fluxului portal în ficat grabind dezvoltarea insuficientei hepatice.

Sunturile porto-cave radiculare:

- anastomoza mezenterico-cava termino-laterala (BOGORAZ),

- anastomoza cavo-mezenterica termino-laterala (MARION),

- anastomoza mezenterico-cava în "H" cu grefon de dacron (DRAPANAS- BANCU-PAPAI),

- anastomoza spleno-renala (dupa splenectomie) (BLAKEMORE-LINTON),

- anastomoza spleno-renala distala (WARREN),

- anastomoza coronaro-cava (INOGUCHI),

- anastomoza spleno-renala cu interpozitie si ligatura venei splenice înainte de varsare în vena porta

(NAGASUE),

- suntul porto-renal (vena renala stânga se implanteaza în porta, mezenterica sau splenica,suntul

omfalo-cav, -anastomoza spleno-cava(asada), anastomoza spleno-suprarenala

-Chirurgia H.P. este o chirurgie paleativa, ea vizeaza în primul rând oprirea hemoragiei,care este una dintre cele mai redutabile manifestari clinice. Este o chirurgie dificila, cu o

rata crescuta a morbiditatii si mortalitatii postoperatorii.

Complicatii postoperatorii mai frecvent întâlnite:

- encefalopatia portala,

-resangerarea

tromboza anastomozei

Esofagul-4

Documents

Transcript of Esofagul-4