FaringeleFaringele este un organ musculo-membranos, care se găseşte în

spatele foselor nazale şi cavităţii bucale. Are aspectul de pâlnie, cu o lungime de cca 14 cm. Se întinde de sub baza craniului până la marginea inferioară a corpului vertebrei VI cervicală sau la a V-cea vertebră cervicală, în timpul deglutiţiei. Faringele se continuă cu laringele care se află anterior şi esofagul care este situata posterior de primul. Faringele este un conduct comun atât pentru calea respiratorie cât şi pentru calea digestivă. Trecerea aerului se face succesiv cu trecerea alimentelor. Când este deschisă o cale se închide cealaltă. Faringele deţine multiple formaţiuni limfoide, motiv pentru care deţine un rol important în funcţia de apărare a organismului.

Faringelui a cărui formă este de pâlnie incompletă, îi lipseşte peretele anterior. I se descriu deci, o bază, un vârf, un perete posterior şi doi pereţi laterali. Peretele anterior al faringelui nu este propriu acestuia. El este format de alte organe sau cavităţi.

Faringele prezintă o faţă exterioară numită exofaringe căreia i se descriu o porţiune cefalică şi una cervicală. Suprafaţa interioară numită endofaringe este împărţită astfel: porţiunea superioară care corespunde foselor nazale se numeşte nazofaringe; sub ea se află o porţiune care comunică cu cavitatea bucală şi se numeşte orofaringe; mai jos, ultima parte a faringelui corespunde laringelui, situat anterior. Această ultimă porţiune se numește laringofaringe.

Exofaringele Exofaringelui se descriu o bază, un vârf, o faţă posterioară, două feţe

laterale, şi două margini anterioare. Baza sau extremitatea superioară are forma unui trapez incomplet,

căruia îi lipseşte latura mică a trapezului, deoarece aici se află coanele. Extremitatea superioară se inseră pe baza craniului la nivelul porţiunii bazilare a occipitalului şi faţa inferioară a stâncilor temporale.

Vârful este de fapt extremitatea inferioară a faringelui, care se continuă cu esofagul fără o delimitare netă între cele două organe. Limita imaginară între cele două organe este dată de un plan orizontal care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid şi faţa inferioară a corpului vertebrei cervicale VI. Această limită este mobilă şi se ridică în deglutiţie, urcând până la mijlocul celei de a V-a vertebră cervicală.

Faţa posterioară a faringelui este acoperită spre exterior de un ţesut celular lax care ajută la mobilizarea faringelui în timpul deglutiţiei. În acest spaţiu se află ganglionii limfatici retrofaringieni. Posterior de acest ţesut găsim fascia prevertebrală. Între faringe şi această fascie se găseşte spaţiul retrofaringian închis în sus prin aderenţa la baza craniului. Spaţiul se continuă în jos cu mediastinul posterior fără demarcaţie. Lateral, acest ţesut se continuă cu ţesutul similar parafaringian. În spaţiul retrofaringian pot apare colecţii purulente care pot să migreze spre mediastin sau să se

deschidă în faringe şi să fie aspirate în plămâni. Datorită aderenţei fasciilor la baza craniului, procesele patologice nu pot progresa spre cavitatea craniană. Posterior de fascie se află muşchii prevertebrali. În spatele lor găsim corpul şi procesele transverse ale primelor şase vertebre transversale. Ca urmare, prin intermediul faringelui se pot explora vertebrele cervicale în cazul fracturilor, luxaţiilor sau tuberculozei vertebrale (morbul lui Pott).

Raporturile laterale sunt studiate atât pentru segmentul cefalic cât şi pentru cel cervical. În segmentul cefalic, peretele lateral al faringelui formează peretele medial al unui spaţiu triunghiular, cu vârful anterior şi baza la coloana vertebrală, numit spaţiul mandibulo-vertebro-faringian. Acest spaţiu este delimitat lateral de ramura mandibulei împreună cu muşchiul pterigoidian intern. Posterior se află baza formată de coloana vertebrală. Superior, spaţiul este delimitat de baza craniului, iar inferior de un plan imaginar care trece prin unghiul mandibulei. Superior, aponevroza se inseră solid pe baza craniului, iar în jos se subţiază şi se continuă cu septul vertical anteroposterior care merge de pe marginea esofagului pe aponevroza prevertebrală, numită de Charpy septul sagital al esofagului. Spaţiul este traversat antero-posterior, de la muşchiul pterigoidian intern la aponevroza prevertebrală, de aponevroza laterală a faringelui, care mărgineşte faţa laterală a nazofaringelui. Această aponevroză împarte spaţiul în două spaţii mai mici, unul intern şi altul extern. În spaţiul intern găsim aparatul faringian propriu-zis, trompa lui Eustachio şi cei doi muşchi peristafilini. În spaţiul extern se află aparatul masticator, nervii cranieni, marile vase ale gâtului şi ganglionii limfatici. Acest spaţiu este împărţit a la rândul său de lama profundă a fasciei parotidiene, dependinţă a lamei superficiale a fasciei superficiale a gâtului, în spaţiul glandular parotidian la suprafaţă şi spaţiul subglandular situat mai profund. În spaţiul parotidian găsim glanda parotidă şi formaţiunile vasculare şi nervoase care o străbat (artera carotidă externă, vena retromandibulară, nervul facial ăi nervul auriculotrmporal, precum şi ganglioni limfatici). Spaţiul subglandular este divizat de diafragma stiliană, care se întinde în plan transversal, intr-un spaţiu sau lojă prestiliană şi o alta retrostiliană. Diafragma este formată de buchetul stilian al lui Riolan (cei trei muşchi stiloidieni: stilo -faringian, -hioidian şi –glos, precum şi ligamentul stilohioidian şi stilomandibular) şi aponevroza stilofaringiană sau aripioara faringelui descrisă de Thoma Ionescu. Aripioara faringelui se întinde superior de la baza craniului, lateral de la apofiza stiloidă şi medial până pe peretele faringelui. În loja prestiliană sau loja pterigo-faringiană a lui Toma Ionescu se găseşte o atmosferă grăsoasă, gălbuie, precum şi trunchiul arterei maxilare interne. În această lojă faringele mai vine în raport şi cu ramuri din nervul mandibular, ganglionul otic, nervul glosofaringian şi coarda timpanului. În acest spaţiu se propagă flegmoanele amigdalei palatine. Prin loja retrostiliană sau spaţiul stilo-faringian al lui Toma Ionescu trec artera carotida internă, vena jugulară

internă şi nervul vag. Tot aici se află şi ganglionul superior al simpaticului cervical şi încă trei nervi cranieni (n. glosofaringian, n. accesor şi n. hipoglos). Împrejurul acestor formaţiuni se află ţesut conjunctiv. Acest spaţiu comunică spre cavitatea craniană prin orificiul jugular, canalul carotidian şi canalul hipoglosului.

În segmentul cervical, în partea inferioară, faringele intră în raport cu artera carotidă comună, vena jugulară internă situată pe marginea externă a arterei, nervul vag care coboară în spatele vaselor, între arteră şi venă, cu lobii tiroidieni situaţi înainte de vasele descrise anterior şi venind în raport nemijlocit cu faringele. Puţin mai sus, faringele vine în raport cu cele două ramuri ale arterei carotide comune: artera carotidă externă împreună cu câteva ramuri colaterale (a. tiroidiană superioară, a. linguală şi a. faringiană inferioară) şi cea internă, cu vena jugulară internă şi cu lanţul limfatic jugular care se găseşte pe faţa antero-externă a venei.

Endofaringele Endofaringele este cavitatea internă a faringelui şi este cuprins între

baza craniului unde se află bolta faringelui sau fornix pharingis, care este porţiunea iniţială a faringelui şi ajunge până esofag cu care comunică inferior. La nivelul bolţii, cavitatea faringelui este mai voluminoasă. De la acest nivel mergând în jos spre esofag, cavitatea se strâmtorează. Cavitatea este închisă superior, posterior şi lateral. Endofaringele comunică în jos cu esofagul. Anterior, comunică de sus în jos cu: fosele nazale, cavitatea bucală şi mai jos cu laringele. Ca urmare, faringele este subîmpărţit în trei etaje. Etajul superior se află în spatele foselor nazale de care este despărţit prin orificiile numite choane. El mai poartă numele de nazofaringe, rinofaringe, epifaringe sau cavum după clinicieni. Etajul mijlociu, numit şi bucal, orofaringe sau mezofaringe se află în spatele cavităţii bucale. Partea laringiană a faringelui sau laringofaringele, sau hipofaringele se află în spatele laringelui. Etajul nazal este mărginit superior de bolta faringelui, are un perete posterior, doi pereţi laterali. Anterior comunică cu fosele nazale, iar inferior cu etajul bucal al faringelui. Peretele superior stă sub baza craniului şi corespunde feţei inferioare a părţii bazilare a osului occipital şi feţei inferioare a corpului osului sfenoid. Periostul acestor oase este foarte gros. La acest nivel se pot dezvolta tumori nazofaringiene. Pe acest perete se găseşte amigdala (tonsila) faringiană. Posterior, peretele se continuă cu peretele posterior al faringelui, fără limită de demarcaţie. Anterior, de o parte şi de alta a septului nazal vedem una, două plici mucoase numite salpingo-nazale, care despart faringele de tavanul foselor nazale. Peretele anterior lipseşte. Faringele comunică cu fosele nazale prin orificiile numite choane. Peretele posterior este neted. Se continuă anterior cu bolta palatină, iar lateral este delimitat prin recesurile Rosenmȕller. Pe acest perete se află o amigdală faringiană. Peretele lateral este cel mai denivelat din toţi pereţii nazofaringelui şi are cea mai mare importanţă clinică. Pe peretele lateral al

nazofaringelui se deschide orificiul faringian al tubei auditive, sau orificiul tubei lui Eustachio prin care nazofaringele comunică cu urechea medie. Pe această cale, a tubei auditive, infecţiile faringiene se pot propaga până la casa timpanului, producând otite. Orificiul faringian al tubei lui Eustachio se află la un cm. în spatele cornetului nazal inferior şi la un cm. deasupra vălului palatin. Orificiul este triunghiular şi prezintă două buze. Sub orificiu tubar, între buza anterioară şi posterioară se află o plică numită torus levatorius sau plica ridicătorului vălului palatin formată de ridicătorul vălului palatin. Buza anterioară care coboară spre vălul palatin formează plica salpingo-palatină. Anterior de aceasta vedem şanţul nazo-faringian care desparte cele două cavităţi. Repliul mucos al buzei posterioare care este ridicat de cartilajul tubei auditive, se continuă în jos cu plica salpingo-faringiană. În spatele acesteia se află depresiunea numită recesul faringian sau fosa lui Rosenmȕller. Sub orificiul tubei vedem cei doi pilieri ai vălului palatin care delimitează fosa amigdaliană în care găsim amigdala. Mai jos observăm o proeminenţă superioară dată de coarnele mari ale osului hioid şi una inferioară determinată de coarnele mari ale cartilajului tiroid.

Etajul bucal, mezofaringe sau orofaringe, se află sub planul care trece prin vălul palatin. Inferior, orofaringele este delimitat de un plan orizontal care trece prin osul hioid. Pereţii laterali prezintă multiple formaţiuni limfoide. Peretele posterior formează cu pereţii laterali, pe fiecare parte, câte un şanţ vertical lateral denumit rigolă alimentară. Şanţul continuă recesurile Rosenmȕller şi este mai larg în sus,decât în partea inferioară. Peretele anterior este format de orificiul prin care se face comunicarea cu vestibulul faringian şi cavitatea bucală. El este delimitat superior de vălul palatin, lateral de arcurile faringo-palatine, iar inferior de baza limbii. La acest nivel se găsesc tonsilele palatine şi tonsila linguală.

Etajul laringian, hipofaringele, epifaringele sau partea laringiană a faringelui, este porţiunea inferioară a faringelui. El este delimitat de două planuri orizontale: un plan superior, care trece prin osul hioid şi un plan inferior, care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid. Hipofaringele comunică superior cu orofaringele şi este continuat în partea inferioară de esofag. Limita care demarcă superior laringofaringele de etajul bucal este formată de plicele faringoepiglotice. Anterior de hipofaringe se află osul hioid, membrana tirohioidiană şi cartilajul tiroid. Această porţiune a faringelui este mai largă superior decât în partea inferioară care este aplatizată din faţă în spate datorită laringelui care presează cavitatea pe care o reduce la o fantă transversală. Prin bombarea laringelui pe peretele anterior al epifaringelui, iau naştere două şanţuri laterale longitudinale, numite recesuri piriforme. Deosebit faţă de celelalte porţiuni al faringelui unde peretele anterior lipseşte, la acest nivel există un perete anterior propriu, doi pereţi laterali şi un perete posterior. La nivelul marginii superioare a peretelui anterior, pe linia mediană, se află aditusul laringian, care este un

orificiu eliptic, orientat oblic în jos şi posterior. Acesta este format de marginea liberă a epiglotei, plicele aritenoepiglotice şi incizura interaritenoidiană, care închide cercul posterior. Sub acest orificiu, faţa anterioară vine în raport cu feţele posterioare ale cartilajelor aritenoide şi placa cricoidului mai jos. Pereţii laterali au formă triunghiulară, cu baza sus şi vârful în jos. La locul de unire al peretelui lateral cu cel anterior, care se face lateral de bombarea mediană a laringelui pe peretele anterior al hipofaringelui, apar cele două recesuri piriforme, sau fosete faringo-laringee. La nivelul acestor recesuri, nervul laringeu superior ridică o plică mucoasă numită plica nervului laringeu, orientată medial şi inferior. Superior şi inferior de această plică pot apare diverticule numite faringocele, care sunt expresii ale resturilor din pungile branhiale 3 şi 4. Peretele posterior este larg superior şi subţiat inferior. Posterior de le se află muşchii prevertebrali şi corpurile vertebrelor cervicale 3,4,5 şi 6. Când faringele este gol, peretele este aproape plan. Când prin esofag trece bolul alimentar, peretele devine concav. Porţiunea inferioară a epifaringelui este mai îngustă decât faringele supraiacent şi esofagul subiacent. La acest nivel se află fibre puternice ale constrictorului inferior al faringelui.

Structura faringeluiFaringele este format următoarele straturi: mucoasa, tunica fibroasă,

musculara şi adventicea. Tunică submucoasă tipică se găseşte doar în porţiunea laringiană a faringelui.

Tunica mucoasă căptuşeşte faringele pe interior şi se continuă cu mucoasele cavităţilor înconjurătoare. Tipul mucoasei diferă după regiunea faringiană pe care o acoperă. La nivelul porţiunii nazale, mucoasa este roză sau roşie, groasă aderentă la tunica de dedesubt. Suprafaţa mucoasei este neregulată, prezentând multiple pliuri, mai ales la nivelul bolţii. Mucoasa prezintă la acest nivel multiple glande sero-mucoase, numite glande faringiene. Epiteliul este cilindric stratificat cu celulele care prezintă cili vibratili. În orofaringe, mucoasa îşi pierde epiteliul de tip respirator şi devine asemănătoare cu cea bucală. Epiteliul este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizat. Aspectul acestei mucoase este roşu-albicios. Mucoasa prezentă la nivelul hipofaringelui este de culoare roşie, puţin aderentă la planurile subiacente şi foarte plisată. Epiteliul este pavimentos stratificat şi stă pe lamina proprie mucosae. În lamina proprie găsim fascicule conjunctive şi fibre elastice numeroase, care formează în profunzime un fel de membrane elastice. Tot în lamina proprie găsim foliculi limfatici, mai bogat reprezentaţi în nazofaringe. La nivelul bolţii palatine acest ţesut adenoid se condensează ca un organ, care a fost denumit amigdala faringiană.

Tunica fibroasă sau subseroasă, denumită de aponevroza internă a faringelui de Toma Ionescu, înconjură tunica mucoasă pe exterior. Ea are structură diferită în funcţie de regiunea pe care o străbate. La nivelul

nazofaringelui tunica este bine reprezentată, solidă, fibroasă reprezentând singură peretele faringian deoarece stratul muscular lipseşte. Ea se prinde de baza craniului. Linia de inserţie a acesteia pe baza craniului are aspect de trapez. Această porţiune fibroasă, groasă, lipsită de muşchi către exterior, a aponevrozei interne a faringelui, a fost denumită fascia faringo-bazilară de către Toma Ionescu. Fascia faringobazilară se găseşte de la inserţia pe periostul craniului, până la 3-4 cm în jos şi vine în contact direct cu adventicea. La locul unde apar muşchii constrictori ai faringelui, tunica fibroasă devine elastică, extensibilă şi începe să se subţieze. Ea se inseră inferior pe osul hioid şi cartilajul tiroid. În partea inferioară stratul submucos se transformă într-o formaţiune celuloasă.

Tunica musculară este constituită din muşchi striaţi, orientaţi în două moduri: muşchi circulari sau constrictori ai faringelui şi muşchi longitudinali sau ridicători ai laringelui. Faringele are un număr de 10 muşchi, câte 5 de fiecare parte. Deşi muşchii circulari formau la început un sfincter complet, ulterior, prin apariţia mandibulei, a osului hioid, a cartilajelor laringiene, musculatura care forma un cerc complet a fost întreruptă anterior. Posterior fibrele musculare circulare sunt întrerupte de rafeul median. La acest nivel, fibrele muşchilor constrictori de fiecare parte se inseră întretăindu-se în unghi ascuţit. Cei trei muşchi constrictori (inferior, mijlociu şi superior) se acoperă unul pe altul de jos în sus, invers ca ţiglele pe casă: cel inferior este situat cel mai superficial, iar cel superior este situat cel mai profund.

Muşchiul constrictor superior de fiecare parte este format din câte 4 fascicule care se inseră posterior pe rafeul median. Fasciculele poartă numele după denumirea originii şi inserţiei fiecăruia: pterigo-faringeu, buco-faringeu, milo-faringeu, gloso-faringeu. Între marginea superioară a acestui muşchi şi baza craniului rămâne o zonă faringiană neacoperită de muşchi, mucoasa fiind acoperită doar de fascia faringo-bazilară. Marginea inferioară este acoperită de muşchiul constrictor mediu al faringelui. Muşchiul constrictor superior determină pe interiorul feţei posterioare a faringelui, apariţia unei plici, numită plica inelară a lui Passavant. Această plică împreună cu marginea posterioară a vălului palatin atunci când se ridică, desparte nazofaringele de bucofaringe, pentru a ajuta ca bolul alimentar să treacă în jos.

Muşchiul constrictor mijlociu sau hipofaringian se întinde ca un evantai cu vârful pe osul hioid şi bază pe rafeul median din spatele faringelui. Originea este dublă şi se află pe coarnele mari ale hioidului (fascicolul cerato-faringeu) şi pe coarnele mici ale hioidului (fascicolul condro-faringeu). Între marginea inferioară a constrictorului superior şi marginea superioară a constrictorului inferior se găseşte un hiatus prin care trece muşchiul stilo-faringeu care intră în constituţia peretelui faringian. Partea inferioară a acestui muşchi este acoperită de muşchiul constrictor inferior.

Muşchiul constrictor inferior are formă de trapez. El se mai numeşte şi laringofaringian deoarece se întinde între laringe şi faringe. Are două fascicule, unul cu originea pe linia oblică a cartilajului tiroid (partea tirofaringiană) şi altul de pe faţa laterală a cartilajului cricoid (fascicolul cricofaringian). Fibrele se îndreaptă posterior ca un evantai, având fibre cu orientare superioară, orizontală, sau inferioară. La capătul posterior fibrele se inseră pe rafeul median posterior. Partea superioară a acestui muşchi acoperă partea inferioară a constrictorului mijlociu. Sub fascicolul cricoidian al constrictorului inferior trece nervul laringeu recurent.

Muşchii ridicători au fibre orientate longitudinal şi sunt profund situaţi, între submucoasă şi muşchii constrictori. Ei sunt în număr de doi: muşchiul stilo-faringian şi palato-faringian. Acesta din urmă ocupă arcul palatin posterior. Are două porţiuni: partea tiro-palatină şi cea faringo-palatină. Muşchiul stilo-palatin se întinde între apofiza stiloidă superior şi epiglotă, cartilajul tiroid şi cartilajul cricoid inferior, trecând printre fibrele muşchilor constrictor superior şi mediu. Împreună cu muşchiul palato-faringian formează stratul profund al musculaturii faringiene la nivelul jumătăţii inferioare a peretelui posterior. Fibre ale acestui muşchi ridică o plică mucoasă la nivelul faringelui inferior, numită plica faringo-epiglotică. Aceşti muşchi produc o acţiune de ridicare a faringelui şi laringelui, dar şi trag în acelaşi timp de peretele posterior. Ca urmare participă la dirijarea bolului alimentar în jos.

Tunica adventice sau fascia perifaringiană a lui Toma Ionescu este subţire şi înveleşte la exterior musculatura faringelui. În spatele peretelui posterior al faringelui adventicea este subţire. Ea este acoperită spre posterior de ţesut conjunctiv lax care permite mişcarea faringelui în timpul deglutiţiei. Posterior de acest ţesut se află fascia cervicală profundă, situată prevertebral. Pe părţile laterale, la nivelul faringelui superior, adventicea se îngroaşe foarte mult, fiind denumită şi aponevroza pietrofaringiană. Ea separă faringele împreună cu tuba auditivă şi muşchii peristafilini de aparatul masticator şi spaţiul mandibulo-vertebro-faringian. Toma Ionescu a denumit porţiunea laterală a adventicei drept aponevroza laterală externă. Ea are formă patrulateră şi este dispusă sagital. Este densă la nivelul constrictorului superior şi deasupra acestuia. Se subţiază şi se infiltrează cu grăsime din ce în ce mai mult cu cât coboară mai jos, la nivelui constrictorului mijlociu şi inferior.

Vasele şi nervii Arterele faringelui provin din artera faringiană ascendentă, ramură a

arterei carotide externe. Artera faringiană ascendentă merge spre baza craniului şi emite ramuri ventrale şi dorsale, care la rândul lor se împart în ramuri ascendente şi descendente. Acestea din urmă se anastomozează între ele. Vascularizaţia arterială provine şi din ramuri mai mici, aparţinând

arterei palatină ascendentă, ramură a maxilarei externe, precum şi din artera tiroidiană anterioară şi artera pterigo-palatină, ramură a maxilarei interne.

Venele colectează două plexuri venoase, unul situat submucos şi altul situat perifaringian, între adventicea şi musculara faringelui. Venele care colectează sângele din aceste plexuri se varsă în vena jugulară internă.

Limfaticele drenează pe trei căi: calea superioară adună limfa nazofaringelui către ganglionii retrofaringieni; calea mijlocie preia limfa orofaringelui către ganglionii jugulari; calea inferioară care drenează laringofaringele se îndreaptă tot spre ganglionii jugulari.

Nervii faringelui provin din plexul faringian. El este format din ramuri ale nervului gloso-faringian, vag, accesoriu, trigemen şi simpaticul cervical. Muşchii sunt inervaţi de nervul gloso-faringian, accesoriu, şi vag. Sensibilitatea mucoasei este asigurată de trigemen la nivelul vălului palatin, la nivelul fornixului faringian şi a orificiului tubar. Restul mucoasei este inervată senzitiv de nervul vag şi gloso-faringian. Inervaţia vegetativă simpatică provine din ganglionul cervical superior. Fibrele parasimpatice provin din nucleul dorsal al nervului vagului şi nucleul salivator superior, care trimit fibre nervoase prin nervii vag şi trigemen.

EsofagulEsofagul este un conduct musculo-membranos cu direcţie verticală,

care face legătura între faringe şi stomac. Esofagul parcurge succesiv partea inferioară a gâtului, toracele, diafragmul şi porţiunea superioară a cavităţii abdominale,situat fiind în apropierea coloanei cervico-dorsale.

Limite. Limita de sus, cea dintre faringe şi esofag, este dată de un plan care trece prin marginea inferioară a fascicolului cricoidian al muşchiului constrictor inferior al faringelui, la nivelul unde se angajează nervul recurent. Acest plan trece anterior pe sub marginea inferioară a cartilajului cricoid al laringelui, iar posterior ajunge la marginea inferioară a corpului celei de a şasea vertebră cervicală. Lateral planul trece prin tuberculul anterior al apofizei transverse a acestei vertebre, numit tuberculul carotidian al lui Chassaignac. Distanţa de la incisivii superiori până la acest plan este de cca 15 cm. Raportul cu scheletul variază în funcţie de mişcările capului, vârstă sau sex. Când se face extensia capului, se ridică şi această limită până la nivelul marginii inferioare a vertebrei a cincea cervicală. În flexia capului, limita coboară la nivel marginii inferioare a corpului celei de a şaptea vertebră cervicală, ca şi în cazul bătrânilor, ca urmare a relaxării musculare. La interior, nu există limită de demarcaţie între mucoasa faringiană şi cea esofagiană.

Limita inferioară se află la nivelul cardiei, unde esofagul se continuă cu stomacul. Această limită se află al nivelul unui plan care trece posterior prin marginea stângă a corpului vertebrei toracale 11 sau 12 (în funcţie de momentul respiraţiei), iar anterior prin locul în care cel de al 7-lea cartilaj costal se articulează cu sternul.

Subîmpărţiri. Esofagul este împărţit în trei porţiuni după unii autori, sau patru porţiuni după alţi autori. Prima porţiune este cea cervicală. Aceasta se întinde de la planul care desparte esofagul de faringe, până la planul orizontal care trece prin furculiţa sternală. Porţiunea următoare este cea toracală. Ea continuă prima porţiune şi se întinde până la diafragmă. A treia porţiune, numită şi porţiunea diafragmatică a esofagului, este reprezentată de acea parte care răspunde inelului (hiatusului) esofagian al diafragmului. Unii autori consideră că această porţiune nu are individualitate şi că aparţine de fapt porţiunii abdominale a esofagului. A patra porţiune, numită abdominală, este cuprinsă între diafragmă şi stomac.

Direcţie. Esofagul are o direcţie verticală, aproape rectilinie, datorită unor uşoare curburi atât în plan sagital cât şi în plan frontal. În drumul său, esofagul este aplicat pe faţa anterioară a coloanei vertebrale.

În plan sagital, esofagul este paralel cu coloana vertebrală în porţiunea iniţială, până la a doua – a patra vertebra toracală. De aici el se recurbează

spre anterior, depărtându-se de coloana vertebrală. La nivelul diafragmului, esofagul se află anterior de coloană, la o distanţă de cca 1,5-3 cm de aceasta. Se formează astfel o concavitate orientată anterior.

În plan frontal prezintă două curburi, una superioară cu concavitatea la dreapta şi alta dedesubt, cu concavitatea la stânga. Esofagul la origine este situat median şi se îndreaptă uşor spre stânga până la a treia sau a patra vertebră toracală. La acest nivel esofagul se îndreaptă spre dreapta fiind obligat de arcul aortic. De la acest nivel esofagul redevine median şi la nivelul celei de a şaptea vertebră dorsală unde se recurbează din nou spre stânga, până la intrarea în stomac, adică până pe latura stângă a celei de-a unsprezecea vertebră dorsală. Prima curbură are concavitatea spre dreapta şi începe la nivelul planului care trece prin cartilajul cricoid. Esofagul coboară apoi prin spatele traheei pe care o depăşeşte uşor pe stânga. La nivelul locului unde se întâlneşte cu crosa aortică esofagul se îndreaptă spre dreapta, formând astfel concavitatea superioară, orientată spre dreapta. Coborând, esofagul redevine median, pentru a se orienta din nou la stânga în dreptul corpului vertebrei 7 toracale. De aici coboară paravertebral stâng până la unirea cu stomacul, determinând formarea concavităţii orientate spre stânga. Această a doua curbură este mai lungă şi mai puţin pronunţată ca cea superioară. În partea inferioară, esofagul se depărtează la cca 2 – 2,5 cm de linia mediană.

Dimensiuni. Lungimea esofagului variază în funcţie de lungimea trunchiului, sex şi vârstă, şi este în medie de 25 cm. Distanţa de arcada dentară până la cardie este de cca. 40 cm. Lungimea fiecărei porţiuni este de aprox. 4 – 5 cm esofagul cervical, 15 – 16 cm pentru porţiunea toracică, 1 – 1,5 cm porţiunea diafragmatică şi 2 – 3 cm porţiunea abdominală.

Forma şi calibru esofagului este diferită după cum acesta este în stare de vacuitate sau distensie.

În stare de repaus, esofagul se prezintă ca un cordon muscular aplatizat antero-posterior mai ales până la nivelul bronhiei drepte, după care devine mai puţin aplatizat în porţiunea inferioară. Pe secţiune transversală, lumenul esofagului apare ca o fantă eliptică, cu axul mare transversal, cu pereţii mai mult sau mai puţin apropiaţi. La extremităţi lumenul este virtual şi are aspect stelat datorită plicaturării mucoasei.

În stare de distensie medie, are un aspect cu neregularităţi de calibru, prezentând mai multe zone îngustate, între care se află zone dilatate. Se descriu trei zone îngustate, denumite strâmtorile fiziologice ale esofagului, sau istmurile esofagului.

Prima strâmtoare, istmul superior sau strâmtoarea cricoidiană, este vizibilă doar la omul viu şi se găseşte chiar la debutul esofagului. Această

strâmtoare, sau gura esofagului, se află în planul care trece prin marginea inferioară a cricoidului şi corpul vertebrei C6. Strâmtoarea se datorează fibrelor inferioare ale constrictorului inferior al faringelui şi contracţiei fibrelor musculare esofagiene care se contractă ritmic continuu. Mucoasa are aspect stelat datorită unui plex venos submucos care o ridică.

Strâmtoarea mijlocie, numită şi strâmtoarea bronho- aortică sau istmul aortic se întinde pe 4 – 5 cm. Acesta se datorează compresiunii extrinseci produsă pe flancul stâng al esofagului de arcul aortic şi de amprenta produsă de bronhia stângă pe peretele anterior al canalului. Amprenta aortică se află în dreptul vertebrei dorsale 4, iar amprenta bronhiei stângi o găsim la nivelul vertebrei dorsale 5. La acest nivel se opresc de obicei corpii străini esofagieni.

Istmul inferior sau strâmtoarea diafragmatică are o poziţie variabilă faţă de hiatusul diafragmatic, în interiorul căruia se deplasează. Strâmtoarea se află imediat deasupra intrării esofagului în hiatusul diafragmatic, sau în interiorul acestui orificiu. Strâmtoarea este determinată de contracţia musculaturii circulare esofagiene şi este influenţată de contracţiile musculaturii diafragmului. În inspiraţie, lumenul esofagian este comprimat până la obstrucţie completă de contracţia musculaturii hiatului diafragmatic. În expiraţie, hiatusul se dilată şi permite glisarea esofagului prin el. lungimea strâmtorii este variabilă, între 1 şi 2 cm.

Între strâmtori se află trei segmente dilatate. Prima porţiune dilatată este aşa numitul segment crico-aortic, situat între strâmtoarea cricoidiană şi porţiunea iniţială a strâmtorii bronho-aortice. Următoarea porţiune dilatată este segmentul bronho-diafragmatic, situat între porţiunea inferioară a strâmtorii bronho-aortice şi începutul strâmtorii diafragmatice. În partea inferioară a acestui segment, deasupra diafragmei putem observa o dilatare ampulară pasageră, numită ampula epifrenică. Aceste două porţiuni au aspect fuziform. Porţiunea inferioară este o dilataţie situată în abdomen, sub istmul inferior, cu aspect de pâlnie cu baza în jos. Ea formează antrul cardiei, sau prestomacul şi se continuă cu pereţii stomacului. Ea mai poartă numele de ampula esofagului. Proiecţia sa pe coloana vertebrală se găseşte între vertebrele dorsale T8 – T10.

Mijloace de fixare. Esofagul stă în poziţia pe care o ocupă datorită mai multor elemente de susţinere. În sus, esofagul este menţinut în poziţie prin continuitatea cu faringele şi prin conexiunile între tunica sa musculară şi faţa posterioară a cartilajului cricoid. În jos, în porţiunea abdominală, esofagul este fixat prin continuitatea cu stomacul şi de câteva ligamente şi repliuri peritoneale care îl fixează la ficat şi diafragmă. Pe toată lungimea, esofagul este menţinut în poziţie de ţesutul conjunctiv înconjurător care îl fixează la

organele vecine, de mai multe fibre musculare care pleacă de pe esofag şi se fixează pe organele vecine (muşchiul traheoesofagian, bronhoesofagian stâng, bronhoesofagian drept, pleuroesofagian ale cărui fibre unesc esofagul cu crosa aortei şi aorta descendentă, muşchiul frenoesofagian sau muşchiul lui Rouget şi alţi muşchi care poartă numele după organele pe care se fixează) şi de vasele şi nervii destinaţi lui.

Constituţia esofaguluiPeretele esofagian are o grosime de 3 – 4 mm şi este compus din patru

straturi.Tunica mucoasă este de culoare albicioasă cu excepţia părţii inferioare

care are o culoare ceva mai roşiatică datorită reţelei venoase de dedesubt, care este mai dezvoltată. Mucoasa formează cute longitudinale. Mucoasa este formată din epiteliu spre lumenul esofagian şi din lamina proprie, care înveleşte stratul epitelial spre exterior. Epiteliul este pavimentos stratificat nekeratinizat, asemănător cu cel al cavităţii bucale. Uneori, spre extremităţi, pot apare insule de epiteliu cilindric, care au coloraţie roz, contrastantă cu restul epiteliului albicios. Aceste zone cu heterotipii epiteliale pot fii sediul unor ulcere esofagiene. La nivelul mucoasei esofagiene se deschid canalele glandelor esofagiene de tip tubulo-alveolar, situate în submucoasă. În apropierea cardiei se găsesc şi glande mucoase asemănătoare celor de pe versantul gastric al cardiei. Limita dintre epiteliul esofagian şi cel gastric este foarte netă, în zigzag, fără elemente de tranziţie, vizibilă cu ochiul liber. Spre exteriorul epiteliului, între acesta şi submucoasă găsim corionul mucoasei, format din formaţiuni limfoide, fibre conjunctive şi elastice dispuse neregulat. În zona profundă a corionului se află musculara mucoasei, formată din fibre musculare netede, cu direcţie longitudinală. Acesta este bine reprezentată mai ales în porţiunea inferioară a esofagului.

Tunica submucoasă este groasă şi formată din ţesut conjunctiv lax. În acest strat se găsesc glandele esofagiene, vasele şi nervii destinaţi esofagului. Spre exterior, tunica submucoasă este slab legată de tunica musculară, permiţând o mare mobilitate a mucoasei faţă de musculară. Musculara mucoasei în schimb, este foarte aderentă de submucoasă, care participă împreună cu mucoasa la formarea pliurilor de pe suprafaţa internă a esofagului.

Tunica musculară este formată din două straturi musculare suprapuse. La exterior se află un strat superficial longitudinal, care are origini

multiple. Unele din ele pornesc de pe o membrană triunghiulară cu vârful inserat superior pe creasta mediană a cartilajului cricoid şi baza inferior, numit ligamentul anterior sau suspensor al esofagului. De pe această

membrană pleacă fibre musculare în jos şi posterior, către feţele laterale şi apoi către faţa posterioară a esofagului. Pe faţa posterioară a esofagului, fibrele musculare de pe fiecare parte vin în contact fără a se încrucişa şi coboară paralel prin spatele esofagului. Alte fibre longitudinale pleacă de pe faţa laterală a cartilajului cricoid, din fibrele inferioare ale muşchiului constrictor inferior al faringelui, sau membrana elastică a faringelui. Aceste fibre coboară pe feţele laterale ale esofagului. Stratul muscular longitudinal este subţire şi inegal distribuit în porţiunea iniţială a esofagului. Sub bifurcaţia traheei, stratul muscular longitudinal devine uniform şi gros.

Stratul circular se află în interiorul primului strat muscular. El este format atât din fibre circulare cât şi din fibre helicoidale. Fibrele circulare continuă musculatura faringiană şi se continuă cu stratul muscular circular gastric.

Musculatura esofagiană în porţiunea cervicală este striată, deşi nu este supusă controlului voluntar. Coborând la nivelul esofagului toracic, fibrele musculare striate sunt înlocuite treptat cu fibre musculare netede. La nivelul porţiunii inferioare a esofagului, fibrele musculare netede iau locul în totalitate celor striate.

Tunica adventiţială înveleşte esofagul la exterior şi este formată din ţesut conjunctiv lax. Ea permite esofagului să fie mobil şi să îşi modifice dimensiunile în timpul deglutiţiei. Totodată adventiţia ancorează esofagul de organele înconjurătoare. Acest strat continuă stratul omonim faringian şi este mai dezvoltat în porţiunea cervicală. Pe măsură ce coboară spre mediastinul inferior, stratul se subţiază. În porţiunea abdominală acoperită de peritoneu, acest strat devine ţesut subperitoneal.

Tunica seroasă se află doar în abdomen şi înveleşte esofagul doar parţial, pe faţa sa anterioară, faţa posterioară rămânând extraperitoneală.

Raporturile esofaguluiEsofagul vine în raport cu organele vecine prin intermediul unui strat

celular periesofagian. Raporturile diferă în funcţie de nivelul porţiunii descrise: cervicală, toracală, abdominală.

Porţiunea cervicală se află situată profund la nivelul regiunii topografice subhioidiene. Anterior vine în raport cu porţiunea membranoasă a traheei, pe care o depăşeşte la stânga. Ca urmare, pe partea stângă, vine în raport anterior cu nervul recurent stâng, lobul stâng tiroidian şi artera tiroidiană inferioară. Între esofag şi partea membranoasă a traheei se află tracturi celulare, fibroase şi musculare care unesc intim cele două organe. Posterior de esofagul cervical se află spaţiul retro-esofagian, care continuă spaţiul retro-faringian în care pot migra flegmoanele retrofaringiene. În

spatele cestui spaţiu se află fascia prevertebrală, apoi muşchii prevertebrali şi coloana vertebrală. Lateral, esofagul are raporturi pe dreapta cu artera carotidă dreaptă, situată la cca 2 cm de esofag şi cu nervul recurent drept, situat pe marginea dreaptă a acestuia. Artera carotidă stângă se află mai aproape de marginea stângă a esofagului decât cea de pe partea dreaptă. Pe marginile laterale ale esofagului, de-a lungul nervilor laringei recurenţi se găsesc lanţurile limfatice recurenţiale. Lateral de esofag se află şi cordonul simpatic cervical.

Porţiunea toracică a esofagului coboară prin mediastinul posterior de la nivelul orificiului superior al toracelui până la nivelul diafragmei. Esofagul toracic este împărţit în două segmente: unul deasupra arcului aortic, numit şi segment supraaortic şi altul dedesubtul acestui arc, situat sub crosa aortei şi crosa venei azigos, numit segment interazigoaortic. După unii limita dintre cele două segmente ale esofagului toracic se află în dreptul vertebrei T4, unde traheea se bifurcă. De aceea porţiunea superioară se numeşte şi suprabronhică, iar cea de sub bifurcaţie poartă numele de segment subbronhic.

În segmentul superior esofagul are anterior traheea şi posterior coloana vertebrală. Esofagul este legat de faţa posterioară a traheei prin muşchiul traheo-esofagian. Lateral, esofagul vine în raport cu pleurele la nivelul ambelor segmente. Între pleure şi esofag găsim organe importante: arcul aortei şi arcul venei azigos. Sub acestea, esofagul are raporturi cu bronhia stângă. Pe partea stângă a esofagului, intre acesta şi pleura stângă se află nervul recurent stâng, lateral de care găsim artera carotidă comună stângă, artera subclavie stângă şi canalul toracic. Între cele două artere trece nervul vag stâng, care la nivelul arcului aortic emite nervul laringeu recurent stâng, care înconjură acest arc şi urcă în unghiul dintre esofag şi trahee. Pe partea dreaptă, esofagul vine în raport cu trunchiul arterial brahiocefalic şi arterele subclavie şi carotidă comună care îşi au originea în acest trunchi. Nervul vag drept coboară anterior de artera subclaviculară.

În segmentul inferior, care se întinde de la vertebra T4 la vertebra T11, esofagul are anterior raport cu bifurcaţia traheei şi cu faţa posterioară a bronhiei principale stângi. Sub bifurcaţie se găsesc ganglionii traheobronşici inferiori. Sub aceştia, esofagul coboară în spatele inimii şi pericardului, trecând prin dreptul fundului de sac oblic Haller. Posterior, esofagul are raport cu aorta toracică din care pleacă arterele intercostale. Tot posterior, spre flancul drept al esofagului, se află vena mare azigos, precum şi ductul toracic care se îndreaptă spre stânga, deasupra arcului aortic. În planul următor găsim coloana vertebrală. Lateral vine în raport cu pleura mediastinală a celor doi plămâni. Între aceste două organe coboară nervul

vag drept şi stâng, din care se nasc multiple filete care se anastomozează în jurul esofagului şi formează plexul esofagian. Acest plex se destinde o dată cu esofagul, lucru ce explică durerile care apar în deglutiţia unui bol foarte voluminos. În partea inferioară a toracelui, sub bifurcaţia traheei, cei doi nervi vagi îşi schimbă poziţiile şi vin în contact cu esofagul, astfel că cel stâng devine anterior, iar cel drept posterior. Pleurele mediastinale se insinuează posterior în spatele esofagului şi formează astfel două funduri de sac, unul pe dreapta şi altul pe stânga. Pleura dreaptă acoperă lateral dreapta şi posterior esofagul. Pleura se insinuează posterior, între esofag şi vena azigos, formând fundul de sac interazigo-esofagian. Pe partea dreaptă, pleura mediastinală se insinuează posterior între esofag şi aortă, formând inconstant un fund de sac numit interaortico-esofagian. În spatele esofagului, cele două funduri de sac pleurale sunt unite printr-un ţesut conjunctiv fibro-elastic, numit ligamentul interpleural Morozov. Iniţial, esofagul este situat pe flancul drept al aortei. Coboară apoi oblic pe faţa anterioară a aortei şi se plasează anterior şi lateral stânga în partea inferioară a traiectului toracic.

Porţiunea diafragmatică a esofagului pătrunde în abdomen printr-un orificiu lung de cca 1 – 1,2 cm, situat la nivelul diafragmului. Orificiul este situat la 1 – 3 cm în stânga liniei mediane. Axul orificiului are direcţia oblică, de la dreapta la stânga şi în jos. Orificiul este format de pilierii diafragmatici, care se reunesc în faţa şi spatele esofagului. În drumul său prin hiatul esofagian, esofagul este ancorat la pereţii inelului prin lame musculo-membranoase care îl fixează şi totodată îi permit să alunece în cursul deglutiţiei. Din fiecare pilier al diafragmei pornesc fibre musculare care se termină în peretele esofagian sau se încrucișează cu cele din partea opusă (muşchiul descris de Rouget). Lamele musculo-membranoase periesofagiene (membrana frenoesofagiană Bertelli-Laimer, muşchiul Rouget) închid hiatusul esofagian şi nu permit hernierea organelor intaabdominale în torace. În spatele esofagului şi în faţa aortei, se găseşte o lamă celulo-elastică care este de fapt prelungirea ligamentului interpleural care se continuă în spatele esofagului, până la nivelul orificiului inferior al hiatusului diafragmatic.

Porţiunea abdominală este uşor dilatată şi se întinde imediat de sub diafragm până la cardia. Esofagul subdiafragmatic vine în raport anterior cu nervul vag stâng şi scobitura esofagiană de pe faţa posterioară a lobului stâng hepatic. Posterior are raporturi cu nervul vag drept, pilierul diafragmatic stâng şi aorta. Prin spatele esofagului trec artera diafragmatică inferioară stângă. Lateral stânga, esofagul are raporturi cu diafragmul, fornixul stomacului şi baza ligamentului triunghiular al ficatului. Lateral stânga, esofagul vine în raport cu lobul caudat al ficatului. Foarte important

de cunoscut sunt raporturile esofagului cu peritoneul. Posterior esofagul este lipsit de peritoneu. Peritoneul care acoperă faţa posterioară a stomacului se opreşte de obicei sub nivelul cardiei. Faţa anterioară a esofagului este acoperită în întregime de peritoneu. Peritoneul care acoperă faţa anterioară a stomacului se continuă cu peritoneul care acoperă faţa anterioară a esofagului. Peritoneul feţei anterioare a esofagului urcă până la nivelul diafragmului, unde se recurbează şi înveleşte faţa inferioară a acestuia. Lateral stânga, peritoneul care acoperă esofagul anterior trece pe flancul stâng al esofagului şi de aici se continuă cu peritoneul feţei anterioare a fundusului gastric. Spre dreapta, peritoneul situat pe faţa anterioară a esofagului se continuă cu foiţa anterioară a omentului mic sau epiploonului gastro-hepatic.

Vase şi nervi Arterele esofagului provin din numeroase surse, în funcţie de

segmentul esofagian irigat. Deşi arterele esofagului sunt multiple, ele au calibru redus şi prezintă anastomoze precare între ele. Ca urmare, esofagul este slab vascularizat. Există unele zone chiar foarte sărac vascularizate, cum ar fi porţiunea de esofag situată sub bifurcaţia traheei. În porţiunea cervicală, esofagul este vascularizat de ramuri din artera tiroidiană inferioară, ramură a arterei subclavie. În porţiunea toracică este vascularizat de ramuri arteriale provenite din aortă, din arterele eso-traheale, bronşice pericardice şi intercostale. În porţiunea freno-abdominală, esofagul este vascularizat de ramuri din artera gastrică stângă şi artera diafragmatică inferioară stângă.

Venele esofagului pornesc dintr-un plex venos submucos, mai dezvoltat în regiunea inferioară, care se continuă inferior cu plexul venos submucos al stomacului. Din acest plex pleacă vene care străbat straturile musculare esofagiene. La suprafaţa esofagului, aceste vene se anastomozează formând un plex peri-esofagian. Din acest plex pornesc traiecte venoase de calibru diferit. Aceste vene pot însoţii sau nu traiectele arteriale. În porţiunea cervicală venele se varsă în venele tiroidiene inferioare. Venele porţiunii toracale se adună prin diferite vene în vena azigos şi hemiazigos. Într-un sfârşit, venele porţiunii cefalice şi toracice se adună în vena cavă superioară. Trunchiurile venoase pornite din esofagul abdominal ajung în vena gastrică stângă şi de aici în sistemul venei porte.

Limfaticele esofagului îşi au originea la nivelul mucoasei, de unde ajung la nivelul plexului submucos. De la nivelul plexului submucos canalele limfatice ajung la suprafaţa esofagului, unde formează o reţea periesofagiană şi de aici în diferiţii ganglioni regionali situaţi pe toată înălţimea esofagului. Limfa din regiunea cervicală şi toracală suprabronhică drenează în ganglionii cervicali profunzi şi mediastinali posteriori. Limfa

regiunilor situate sub bifurcaţia traheei drenează spre ganglionii abdominali: gastrici, pilorici, pancreatico-duodenali.

Nervii esofagului provin din nervii vagi şi din lanţul simpatic. Filete provenind din vag şi simpatic formează plexuri nervoase situate în stratul muscular (analog plexului Auerbach) şi în stratul submucos(analog plexului Meissner).