Coloesofagoplastia, interventie de electie pentru tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene postcaustice

M. Pasalega, C. Mesinã, F. Calotã, D. Valcea, R. Nemes, C. Burdescu, T. Curcã, T. Paraliov, C. Mirea, T. Tenea, I. Vasile (Chirurgia, 99 (6): 515-521)

IntroducereEsofagul este segmentul sistemului digestiv cu rol de transport al alimentelor si salivei din cavitatea orofaringianã în stomac. Compromiterea functiei esofagiene în stenozele postcaustice stabilizate si nedilatabile, afecteazã grav pacientul prin deshidratare si denutritie. Restabilirea continuitãtii digestive se face prin esofagoplastie folosind alte segmente digestive: stomac, colon, intestin subtire. Recuperarea bolnavului pentru esofagoplastie se face cu ajutorul gastrostomiei temporare.

Material si MetodãPentru studiu au fost selectate 52 de cazuri internate, operate si urmãrite, într-un interval de 20 de ani (1984-2003): 45 de coloesofagoplastii si 7 cazuri la care s-a practicat esofagoplastie cu tub gastric tip Gavrilu.În aceastã perioadã au fost 6 cazuri cu tentativã de esofagoplastie, justificate prin particularitãtile anatomice care nu au permis, dupã inventariere minutioasã, confectionarea unei grefe viabile. Lucrarea se referã la 45 de cazuri rezolvate prin coloesofagoplastie, 17 bãrbati si 28 de femei, cu varste cuprinse între 14 ani si 64 ani, 14 din mediul urban si 31 din mediul rural. Cazuistica este prezentatã în graficele 1, 2, 3.

Graficul 1 Graficul 2 Graficul 3

Toti pacientii suportaserã anterior montarea unei gastrostomii pe tub Pezzer de alimentatie, din care la 32 s-a practicat aceastã interventie în clinicã. Am urmãrit inventarierea problemelor de abordare a cazurilor ca indicatie operatorie (stenoze stabilizate si nedilatabile, complicatii perforative dupã tratamentul dilatator, starea de nutritie, vindecarea leziunilor respiratorii sau mediastinale), tehnicã si tacticã chirurgicalã (alegerea momentului operator, alegerea metodei de esofagoplastie, stabilirea tipurilor de anastomoze, stabilirea traseului de ascensionare al grefonului, pre sau retrosternal) si evolutia postoperatorie imediatã si la distantã.Segmentul de colon care a fost recoltat pentru esofagoplastie a fost reprezentat de: - ileocolon drept 12 cazuri; - colon transvers 33 cazuri.Ascensionarea grefonului s-a efectuat:- presternal (subcutanat) 33 cazuri, izoperistaltic;- retrosternal 12 cazuri, izoperistaltic. (Fig. 1, 2, 3)Anastomoza cologastricã s-a efectuat pe antrul sau corpul gastric, în apropierea micii curburi, grefonul fiind trecut retrogastric.Anastomoza cervicalã s-a efectuat:- laterolateral 39 cazuri;- lateroterminal 4 cazuri;- terminoterminal 2 cazuri. Toate interventiile au fost efectuate într-un singur timp.

/images/2004-6-2

Grafic 1 - Reparti

/images/2004-6-2

Grafic 2 - Reparti

/images/2004-6-2

Grafic 3 - Reparti

/images/2004-6-2

Fig. 1 - Esofagop

/images/2004-6-2

Fig. 2 - Esofagop

/images/2004-6-2

Fig. 3 - Esofagop

Figura 1 Figura 2 Figura 3

RezultateAu putut fi recuperati 42 de pacienti. Am înregistrat urmãtoarele complicatii postoperatorii: - peritonitã postoperatorie prin dezunire de anastomozã:· cologastricã 1 caz;· colocolicã 1 caz;- hemoperitoneu postoperator 2 cazuri;- fistulã cervicalã 1 caz;- infectia plãgilor 6 cazuri;- necrozã de grefon presternal 1 caz;- evisceratie 1 caz;- insuficientã respiratorie 6 cazuri.Mortalitatea postoperatorie - 2 cazuri 4,4% (peritonitã 1 caz, soc hemoragic 1 caz). Au putut fi revãzuti periodic circa jumãtate din pacienti. Evolutia la distantã a fost foarte bunã, cu exceptia unui caz, revenit cu stenozarea anastomozei cervicale, rezolvat prin plastia gurii de anastomozã.

DiscutiiConditiile pentru recurgerea la aceastã interventie au fost stabilite de Daly si Cardona în 1957 (1):- stenozã esofagianã totalã cu esofag nedilatabil;- stenozã esofagianã cu lumen sinuos sau pseudodiverticular;- stenozã esofagianã cu risc major de lezare prin dilatare si complicatii septice mediastinale;- fistula esofagianã;- esofagul care nu poate fi mentinut prin dilatare la un calibru de peste 40 CH;- facultativ intrã în discutie pacientii care refuzã un tratament dilatator prelungit.În practicã, noi ne-am mai confruntat cu o conditie pe care am apreciat-o ca necesarã: esofag cervical de bunã calitate si ansamblul faringolaringian functional .Reconstructia esofagului se face, în mod curent, utilizand ca material de plastie stomacul, intestinul subtire sau colonul (1, 2, 3).Ca procedeu practic istoric, amintim dermato-esofagoplastia, pus în practicã de Bircher în 1907 iar la noi în tarã de Iancu Jianu, comunicat în 1932. Procedeul consta din construirea unui tub din tegumentul presternal, prin operatii seriate, care durau luni de zile iar metoda era grevatã de aparitia fistulelor greu de controlat. Astãzi se mai foloseste tegumentul doar în regiunea cervicalã, pentru faringoplastie sau faringoesofagoplastie cervicalã în stenozele înalte, care intereseazã faringele sau faringele si esofagul cervical.Procedeul Ariyan, introdus în 1979, foloseste lambouri musculocutanate prin mobilizarea marelui pectoral si a trapezului pentru reconstructia esofagului cervical si a faringelui.Cat priveste folosirea intestinului subtire, în spetã a jejunului, pedicolul nutritiv scurt si dispozitia arcadelor vasculare fac improprie izolarea unui segment suficient de lung. Acest neajuns a fost suplinit prin punerea la punct a metodelor de revascularizare a transplantului ascensionat, procedeu descris de Seinberg în anul 1959 (4) sau prin combinatia jejunoesofagoplastie panã în regiunea cervicalã si dermato-esofagoplastie în regiunea cervicalã (dermatojejunoplastie procedeul Lexer sau Wulstein), practicat la noi în tarã de I. Muresanu. Gastroesofagoplastia este socotitã solutia optimã, mai ales dupã esofagectomie si pentru leziuni maligne (1, 5, 6) Utilizat în totalitate prin transpunere transtoracicã (gastric pull up) acest procedeu a fost utilizat prima datã de Kirschner în 1920 si reluat de Nakayama în 1961, Akiama în 1975, Oringer în 1978. Procedeul Gavrilu realizeazã un tub din marea curburã gastricã, ascensionat anizoperistaltic, dupã splenectomie în hil, manevrã necesarã pentru a obtine un tub mai lung, prin mobilizarea si ascensionarea cozii pancreasului. Acest procedeu a fost folosit pentru prima datã în 1951 dar a obtinut recunoastere prin publicare în anul 1964. Procedeul a fost prefigurat experimental pe cadavru încã din 1905 de cãtre Beck si Carrel. Amza Jianu, în mod independent, a practicat procedeul în clinicã în anul 1912, completand interventia cu o dermatoesofagoplastie în portiunea cervicalã, pentru a obtine lungimea necesarã a tubului. Depãsirea acestui impas a fost imaginatã de Kay, 1943, Swenson si Magruder, 1944, prin splenectomie, dar paternitatea procedeului apartine lui Dan Gavriliu. Pentru cã procedeului i se reproseazã un numãr mare de leziuni de reflux, Rutkowski, Mes si Lortat-Jacob construiesc tubul gastric montat izoperistaltic.Reconstructia esofagului cu ajutorul colonului a început în anul 1911 cand Kelling, la Dresda a utilizat colonul transvers, vascularizat din artera colicã stangã, montat izoperistaltic si Vulliet la Lausanne care a montat colonul transvers anizoperistaltic, folosind drept stalp vascular artera colicã medie. Roith, în 1924, creeazã procedeul de esofagoplastie utilizand colonul drept iar Lafargue introduce ileocoloesofago- plastia care, prin intrarea în circuit a valvulei ileocecale, realizeazã un mijloc antireflux eficient. Colonul stang a fost folosit ca material pentru reconstructia esofagianã în anul 1950 de cãtre Orsoni si Toupet. Coloesofagoplastia dupã tehnica descrisã de Kelling a fost repusã în drepturi datoritã lui Belsey care, în 1960, a publicat cea mai mare statisticã din SUA, 104 cazuri cu mortalitate de numai 4% (1).În prezent se considerã cã esofagoplastia cu ileocolon drept în douã variante, cu ansã ilealã scurtã sau cu ansã ilealã lungã (1, 7, 8) este procedeul cel mai valoros, prin mecanismul antireflux pe care îl aduce valvula ileocecalã (1, 7, 8, 9) si prin calitatea mai bunã a anastomozei proximale, dupã ce se considerase, panã la sfarsitul anilor ‘80 cã standardul de aur este reprezentat de esofagoplastia tip Gavriliu (6). În experienta noastrã, acest tip de interventie (esofagoplastie procedeul Gavriliu) s-a practicat doar în 7 cazuri, motivat de calitatea stomacului care, de cele mai multe ori, a fost afectat în diferite grade de acelasi proces lezional ca si esofagul.Pentru noi, alegerea colonului ca stofã pentru esofagoplastie, nu a fost o idee preconceputã ci o solutie la care s-a ajuns practic si care ne-a dat satisfactie.

Interventia propriuzisã a fost precedatã de efectuarea unei gastrostomii de alimentatie.Cu ocazia laparotomiei pentru montarea gastrostomei, se rezolvã tranzitul gastrointestinal, în cazul stenozelor antrale sau antropilorice si se inventariazã dispozitia vascularizatiei intestinale. Procedandu-se la ligaturi sau sectiuni de pediculi si întreruperi de arcade, un adevãrat “decupaj“ vascular, se prefigureazã deja tipul de coloesofagoplastie care se va efectua. Aceste gesturi nu prelungesc semnificativ actul operator si nu predispun la complicatii.Am ligaturat artera colicã medie si arcadele paracolice de legãturã cu teritoriul colicii drepte, respectiv cu teritoriul sigmoidienelor, pentru prelevarea colonului transvers, pediculizat pe artera colicã stangã, montaj izoperistaltic sau s-a procedat la ligatura si sectiunea arterei ileoceco-apendiculare cu pediculizare pe artera unghiului hepatic al colonului, montaj de asemenea izoperistaltic.Alegerea segmentului colic stang cu pediculizare pe artera colicã stangã sau pediculizarea colonului transvers pe colica medie nu ne-au preocupat, metodele presupunand un montaj anizoperistaltic, despre care, teoretic, am crezut cã este mai putin functional. Existã autori care preferã aceste variante, argumentand cã nu are importantã orientarea izo sau anizoperistalticã (7, 8), tranzitul fãcandu-se gravitational, sau preferã colonul stang (10). Cercetãri cineradiografice recente, publicate (11) au arãtat cã la nivelul grefonului colic distal izoperistaltic apar miscãri propulsive multihaustrale active care, chiar dacã joacã un rol secundar în deglutitie, ele au rolul de a împiedica refluxul gastric. Refluxul gastrocolic, dacã apare, trebuie pus în relatie cu obstructia pilorului, altfel, aceste miscãri propulsive multihaustrale sunt cel putin un mecanism antireflux eficient. Acelasi autor a cercetat reactia mucopolizaharidelor neutre pe care le-a gãsit crescute atat la suprafata mucoasei cat si în glandele Lieberkun, ceea ce denotã, indirect, adaptarea structuralã a mucoasei la noul rol. Concluzia pe care o desprinde, avand o statisticã de 141 cazuri, este cã esofagoplastia cu colon, montaj izoperistaltic, este solutia idealã pentru rezolvarea stenozelor postcaustice, prin cele mai bune rezultate functionale.Alegerea pediculilor care se vor suprima trebuie fãcutã studiind dispozitia arcadelor de legãturã între teritoriile vasculare cu precautie pentru a preveni ischemia. Tot cu acest prim “look“ se selecteazã pacientii la care esofagoplastia este impracticabilã, rãmanand purtãtorii unei gastrostome definitive. Scopul final al interventiei este plasarea pe stomac a unei sonde Pezzer pe care o exteriorizãm preferential para- madian stang. Procedand asa, realizãm o gastrostomã plasatã mai aproape de marea curburã, suficient de continentã, care nu trebuie desfiintatã cu ocazia esofagoplastiei si obtinem o cicatrice de calitate pe linia medianã, aptã pentru relaparotomie. În experienta noastrã am putut sã procedãm astfel la 32 de pacienti, la care s-a putut planifica esofagoplastia. Fapt semnificativ, cele 6 cazuri la care esofagoplastia nu a putut fi realizatã, fãceau parte din lotul de purtãtori ai unei gastrostome efectuatã în alt serviciu (13 cazuri), la care s-a intervenit, sã spunem asa, “în orb“. Pentru aceste cazuri existã solutia studiului angiografic prealabil, care ar putea face selectia, dar mai rãmane problema disponobilitãtii unei asemenea examinãri si, în al doilea rand, problema antrenãrii în timp a vascularizatiei, care aduce un plus de sigurantã.Experienta noastrã a dovedit cã o perfectã vascularizatie a grefonului scuteste bolnavul de multe complicatii postoperatorii iar adaptarea functionalã a noului esofag este cu atat mai bunã. Am avut si un caz la care s-a produs necroza grefonului (recoltat din colonul transvers si pozitionat presternal), cu toate mãsurile pregãtitoare luate, pentru care a fost nevoie de extirpare, pacientul rãmanand cu o gastrostomã definitivã. Examinarea grefonului necrozat a pus în evidentã tromboza arcadei vasculare nutritive, fenomen pe care ni l-am explicat prin elongarea vaselor. Lungimea grefonului este datã de lungimea pediculului si a arcadei vasculare.Prin sectiunile de peritoneu care micsoreazã curbura arcadelor, în dorinta de a le creste lungimea, ajungandu-se la transformarea lor în traiecte rectilinii, suprimãm rolul de suport mecanic si elastic al peritoneului. Denudarea vaselor creste astfel riscul de trombozã prin elongare si torsiune Aceleasi riscuri le reprezintã si artificiile excesive care cautã sã mobilizeze si sã alungeascã pediculul, mai ales la nivelul emergentei. Gastrostoma de alimentatie serveste la recuperarea bolnavului, într-un timp de asteptare variabil, în functie de vechimea esofagitei (care necesitã timp de stabilizare de circa 6 luni) si de alte complicatii, de regulã mediastinale si respiratorii, urmarea esofagitei acute sau perforatiei iatrogene esofagiene. Cum rezultã din statisticã, cele mai multe cazuri s-au rezolvat prin utilizarea colonului transvers, în raport de circa 3/1 cu segmentul ileocolic. Motivul principal pentru alegerea colonului transvers, montaj izoperistaltic, versus ileocolonul drept, a fost factorul vascular: stalpul colic stang a fost mai puternic, arcada Haller-Riolan mai importantã, cu perspectivã mai bunã.Dispozitia nefavorabilã “în perie“, cu absenta arcadei sau întreruperea ei la nivelul transversului, au determinat alegerea ileocolonului. Aceste optiuni au fost suficiente pentru rezolvarea cazurilor si nu a fost nevoie sã folosim montaje anizoperistaltice (colon transvers pediculizat pe colica medie sau colon stang) pe care le considerãm totusi de ultimã instantã. Alegerea traiectului de ascensionare al transplantului panã în regiunea cervicalã a fost în prima jumãtate a intervalului studiat exclusiv presternal. S-a considerat cã riscul de necrozã a unui grefon ascuns, inaccesibil controlului vizual si palpator ca si complicatiile respiratorii provocate de leziunile pleurale, de modificarea raporturilor în torace, de aparitia aderentelor care provoacã dezordini (12), nu justificã un beneficiu estetic ce poate fi obtinut în aceastã manierã.Traiectul retrosternal este mai scurt dar predispune la complicatii postoperatorii importante si obligã la precautii suplimentare (13):- realizarea tunelului retrosternal predispune la leziuni pleurale, in special de partea dreaptã, chiar minime dar cu rãsunet important postoperator atat asupra functiei respiratorii cat si asupra grefonului;- un traiect prea îngust de teama lezãrii pleurei, în special în mediastinul superior, înapoia manubriului sternal (zona criticã) jeneazã circulatia grefonului si îi afecteazã peristaltica;- obtinerea unui traiect suficient de larg cu bresã superioarã optimã necesitã sectiunea insertiei sternale a sternocleidomastoidianului de partea stangã, completatã, la nevoie, cu rezectie partialã de manubriu sternal;- drenajul pleural bilateral a la Beclere devine necesar de efectuat de principiu, alãturi de drenajul cavitãtii retrosternale si drenajul cervical, ambele montate tot în sistem Beclere.Dintre cele 3 anastomoze care trebuie efectuate, colo/ileo-colicã, cologastricã si colo/ileo-esofagianã, cele mai multe probleme le ridicã anatomoza cervicalã aici concurand factorul vascular, factorul mecanic, factorul septic. Se considerã cã varianta de esofagoplastie cu ileocolon drept predispune cel mai putin la fistule cervicale prin calitatea ileonului dar pe statistica noastrã, care

se referã la de 3 ori mai multe anastomoze cervicale cu colon, fistula a apãrut o singurã datã, rezolvandu-se conservator. Noi am efectuat, de regulã, anastomoze laterolaterale, calibrate suficient cat sã permitã sutura fãrã tensiune si congruentã. Credem cã la vindecarea fãrã fistulã a acestei anastomoze contribuie si mobilizarea doar atat cat este nevoie a esofagului din patul sãu, hemostazã perfectã si un bun drenaj extern.Esofagoplastiile efectuate de noi au realizat un by-pass digestiv. Ne-a rãmas în suspensie problema evolutiei în timp a esofagului cicatricial cu riscul de malignizare recunoscut.Înlocuirea esofagului, defunctionalizat de leziunile stenotice, prin esofagectomie si esofagoplastie, creste morbiditatea postoperatorie imediatã, prin riscul mai mare de complicatii pulmonare si fistule anastomotice(14).

Concluzii1. Pentru tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene postcaustice, coloesofagoplastia este metoda cea mai folositã.2. Gastroesofagoplastia presupune un stomac indemn, conditie care, cel putin pe statistica noastrã, este greu de îndeplinit.3. Esofagoplastia cu ileocolon drept pare superioarã prin prelevarea valvulei ileo-cecale cu rol antireflux, si prin calitatea mai bunã a anastomozei cervicale4. Esofagoplastia cu colon transvers oferã un grefon suficient de lung, cu calibru uniform si cu vascularizatie de bunã calitate.5. Gastrostomia de alimentatie pe tub Pezzer exteriorizatã paramedian stîng este cea mai bunã solutie, deoarece permite relaparo-tomia în conditii mai bune si nu trebuie desfiintatã în timpul interventiei.6. “Decupajul vascular“, în pregãtirea unei esofagoplastii este o mãsurã foarte eficientã pentru dezvoltarea arcadelor vasculare si oferã, în plus, avantajul scurtãrii timpului de executie al esofagoplastiei.7. Calitatea anastomozelor si adaptarea functio-nalã a grefonului sunt garantate de calitatea pedicolului si a arcadei nutritive.8. Avantajul ascensionãrii retrosternale a grefonului este în primul rand estetic, iar traseul este mai scurt.9. Complicatiile respiratorii care apar dupã transpunerea retrosternalã a grefonului sunt importante si trebuie instituite mãsuri de prevenire si combatere.10. Coloesofagoplastia este o metodã simplã, elegantã si valoroasã.