EPILEPSIA

EPIDEMIOLOGIE.

Epilepsia are o incidenţă de aproximativ 2 milioane de persoane în USA şi o prevalenţă de 44 cazuri noi la 100 000 locuitori /an, în afara pacienţilor cu convulsii ca şi complicaţii a unei boli febrile sau a altor boli intercurente sau leziuni. Estimat 0.5-1% din populaţia din USA va avea epilepsie la vârsta de 20 ani. Peste 2/3 din toate crizele epileptice încep în copilărie (majoritatea în primul an de viaţă). Incidenţa creşte de asemenea după vârsta de 60 ani.(2) 2-5% din populaţie a prezentat o criză epileptică.

TERMINOLOGIE.

Epilepsia reprezintă o suferinţă cronică cerebrală manifestată prin crize epileptice recurente, spontane, neprovocate.(2)

Epilepsia este un sindrom de diverse etiologii, datorat unor descărcări neuronale excesive cu caracter paroxistic, tranzitor, intermitent şi iterativ, manifestat prin crize bruşte cu tulburarea intermitentă a unor funcţii cerebrale, cel mai adesea însoţite de alterarea conştienţei.(5)

Criza epileptică reprezintă un episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală şi / sau modificare a stării de conştienţă ce se datorează activării bruşte, neprovocate, excesive şi necontrolate a unei populaţii neuronale.

Crize epileptice repetate sunt crizele ce apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de timp in care pacientul revine la starea normala anterioară (interval liber).

Stare de rău epileptic (status epileptic) reprezintă crize repetate neîntrerupte de revenire la starea normală anterioară (fără interval liber).

Crize epileptice morfeice (hipnice) sunt crizele care apar în timpul somnului.

Sindromul epileptic reprezintă o manifestare epileptică definită de elemente clinice (tipul semiologic de criză epileptică)si electroencefalografice, la care statusul neurologicsi etiologia contribuie in estimarea unui prognostic şi unui răspuns terapeutic.

CLASIFICAREA.

1

Se face după etiologie, manifestări clinice şi corelări cu EEG. Clasificarea lor este importantă pentru ca încadrarea crizei permite aprecierea răspunsului la un anume tratament şi a prognosticului.

Clasificarea internaţională împarte crizele în crize generalizate, crize focale sau parţiale şi sdr epileptice speciale. (2)

Crizele generalizate pot fi tonice, clonice, tonico-clonice, absenţe (simple doar cu pierderea conştienţei sau complexe cu scurte mişcări tonice, clonice sau automate), sdr Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonică juvenilă, spasme infantile (sdr West) sau crize atone.

Crizele focale sau parţiale pot fi simple sau complexe. Crizele focale sau parţiale simple sunt fără pierdere de conştienţă sau alterarea funcţiilor psihice. Crizele focale sau parţiale simple pot fi crize motorii (de lob frontal) sub forma crizelor tonice, clonice, tonico-clonice, jacksoniene, epilepsia benignă a copilului sau epilepsia parţială continuă, pot fi crize senzoriale sau somatosenzoriale cum sunt crizele vizuale, auditive, olfactive, gustative, vertiginoase, sau pot fi crize vegetative sau crize psihice. Crizele focale sau parţiale complexe sunt cu afectarea conştienţei şi pot debuta cu o criză parţială şi evolua cu alterarea conştienţei sau pot fi cu alterarea conştienţei de la debut.

Sdr epileptice speciale sunt epilepsia infantilă benignă, spasmele infantile (sdr West şi sdr Lennox-Gastaut), convulsii febrile, epilepsia reflexă, epilepsia parţială continuă, mioclonusul şi crizele mioclonice, alte crize ale copilăriei, afazia cu afectare convulsivă şi crizele isterice. Ele nu se încadrează în tipurile clasice de crize descrise. (2)

Epilepsia infantilă benignă este o epilepsie motorie focală cu debut la 5-9 ani, de obicei printr-o criză tonico-clonică nocturnă, apoi se manifestă prin crize clonice limitate la un hemifacies, mai rar un membru, cu caracter autolimitant. Pe EEG apar vârfuri cu amplitudine mare în regiunea rolandică controlaterală. Alt tip de epilepsie infantilă benignă, cu caracter autolimitant (crizele dispar la adolescenţă), cu halucinaţii vizuale, cu vertij sau tinitus prezintă pe EEG descărcări în lobii occipitali.

Spasme infantile sunt sdr West şi sdr Lennox-Gastaut.

Sdr West are debutul în primul an de viaţă, prin episoade scurte şi recurente de contracţie a flexorilor trunchiului şi membrelor (mai rar extensorii) care scad în frecvenţă cu vârsta şi dispar la 4-5 ani. Pe EEG apar descărcări continue, multifocale, cu aspect de vârfuri, şi unde lente de amplitudine mare, cu aspect denumit

2

hipsaritmie, care poate apare şi în alte afectări cerebrale. Tratamentul se face cu ACTH, corticoizi, benzodiazepine.

Sdr Lennox-Gastaut are debutul la 2-6 ani, cu crize atone alternând cu crize tonico-clonice sau parţiale şi deficit intelectual progresiv. Pe EEG apar complexe vârf- undă lente de 1-2Hz.

Convulsiile febrile au debutul la 6 luni - 5 ani, frecvent cu agregare familială printr-o criză unică motorie generalizată în context febril. Recuperarea este completă, iar EEG-ul interictal normal. Riscul de apariţie al crizelor la adult este cu puţin mai mare decât în populaţia generală. Important de reţinut că nu trebuie confundate cu convulsiile care apar în context febril la copil cu o afecţiune tip encefalită, meningită, care se manifestă cu febră, convulsii care au un risc mult mai mare de crize ulterioare şi un prognostic mai prost.

Epilepsia reflexă este epilepsia cu crize evocate la pacienţi susceptibili de stimuli fiziologici sau psihologici. Există mai multe tipuri de stimuli cum sunt cei vizuali (cel mai frecvent lumina pulsatorie, culori), auditivi (zgomote intense şi neasteptate, sunete specifice, teme muzicale, voce), somatosenzoriali (mişcare bruscă după repaus, atingere neaşteptată), scris-citit (cuvinte, numere), mâncat. Există mai multe tipuri de crize: tonico-clonice (stimuli vizuali), parţiale complexe (auditiv- voce, citit, mâncat), mioclonice (muzica). Crizele pot avea debut focal, cu focar în regiunea cerebrală stimulată. Tratamentul se face cu clonazepam, valproat, carbamazepină sau fenitoin.

Epilepsia parţială continuă este o epilepsie focală motorie cu contracţii clonice ritmice persistente, repetate la intervale regulate (secunde) cu durata de ore-luni, afectând un grup de muşchi (de obicei faţa, posibil membre), fără a se extinde. E o formă foarte restransă şi persistentă de status epileptic focal motor. Are ca etiologie tulburări de dezvoltare, encefalite, boli demielinizante, tumori cerebrale sau boli degenerative. Există cazuri idiopatice. Tratamentul anticonvulsivant este ineficient. În ultima instanţă, se face tratament chirurgical de extirpare a zone de focar.

Epilepsia mioclonică juvenilă este cea mai comună formă de epilepsie generalizată idiopatică la copii şi tineri, tipic cu debut în jur de 15 ani. Clinic se manifestă prin contracţii mioclonice care implică întregul corp, frecvent survin dimineaţa, mioclonii izolate favorizate de oboseală, consum de etanol sau care apar în primele stadii ale somnului, absenţe. Nu asociază deficit de inteligenţă şi nu au caracter progresiv. Pe EEG apar polivârfuri neregulate cu frecvenţa de 4-6Hz. Tratamentul se face cu acid valproic.

3

Crize ce nu necesită diagnosticul de epilepsie sunt epilepsia generalizată cu crize febrile plus, sdr epileptice legate de consumul de alcool, droguri şi eclamsia.

Epilepsia generalizată cu crize febrile plus debutează în jur de un an, cu crize febrile multiple ce asociază crize afebrile. Se remit în jur de 11 ani.

Sdr epileptice legate de consumul de alcool. Marea majoritate sunt legate de oprirea consumului şi apar la 7-48 ore de la oprirea alcoolului, dar pot apare până la 7 zile de la lipsa consumului. Tipic sunt crize TCG. Pot fi unice sau multiple, cu o durată între ele de sub 6 ore. Pe EEG intercritic traseul este normal.

Sdr epileptice legate de droguri, apar după consumul de amfetamine, cocaină, opiacee, sau medicamente cum este acetaminofenul, alopurinolul, aminoglicozidele, amitriptilina, aspirina, atropina, codeina, cortisteroizii, diazepamul, gabapentinul, heparina, insulina, lisinopril, nifedipine, methyldopa, contraceptive orale, piroxicamul.

Eclamsia se defineşte ca proteinurie şi edeme după săptămâna 20 de gestaţie şi are ca şi complicaţii edemul pulmonar, CID, oliguria, hemoragia hepatică, cefaleea, confuzia, hiperreflexia, halucinaţiile vizuale şi convulsiile tip crize parţiale sau secundar generalizate. Acestea pot apărea înainte, în timpul sau după naştere. Se tratează cu sulfat de Mg, fenitoin, nimodipină, diazepam şi lorazepam.

Clasificarea ILAE împarte crizele în crize cu debut parţial sau focal, crize cu debut generalizat şi crize epileptice neclasificabile. (1) Crizele cu debut parţial sau focal pot fi cu debut local, cu propagare ipsilaterală, cu propagare controlaterală sau secundar generalizate.

Crizele cu debut local pot începe neocortical şi pot avea extensie locală cum sunt crizele cu extensie jacksoniană, crizele focale senzoriale cu simptome « experienţial » sau pot fi fără extensie locală cum sunt crizele focale clonice, crizele focale mioclonice, crizele motorii inhibitorii, crizele focale senzoriale cu simptome elementare şi crizele afazice sau pot începe hipocampic sau parahipocampic.

Crizele cu propagare ipsilaterală se pot propaga spre arii neocorticale (inclusiv crize hemicorticale) sau spre arii limbice (inclusiv crize gelastice).

4

Crizele cu propagare controlaterală se pot propaga spre arii neocorticale (crizele hiperkinetice) sau spre learii limbice (crize discognitive cu sau fără automatisme psihomotorii)

Crizele secundar generalizate sunt crize tonico-clonice, absenţe sau spasme epileptice.Crizele cu debut generalizat pot fi crize cu manifestări tonice şi/sau clonice (tonico-clonice, clonice, tonice), absenţe (tipice, absenţe mioclonice, absenţe atipice), crize mioclonice (crize mioclonice, crize mioclonic-astatice, mioclonia palpebrală), spasme epileptice sau crize atone.

Crizele epileptice neclasificabile sunt crizele neonatale.

După clasificarea de la Târgu-Mureş, crizele epileptice se împart în crize epileptice parţiale (focale, locale), crize epileptice generalizate şi crize epileptice neclasificabile.

Crizele epileptice parţiale/focale/locale pot fi crize epileptice parţiale cu manifestări elementare, crize epileptice parţiale cu manifestări complexe şi crize epileptice parţiale secundar generalizate.

Crizele epileptice parţiale cu manifestări elementare sunt în general fără tulburări ale conştienţei. Pot fi crize epileptice motorii, crize epileptice senzitivo-senzoriale sau crize epileptice vegetative (viscerosenzitive şi visceromotorii).

Crizele epileptice motorii pot fi crize epileptice motorii strict localizate, crize epileptice jacksoniene somatomotorii, crize epileptice adversive, crize epileptice posturale, crize epileptice inhibitorii somatice, crize epileptice afazice (cu deosebire receptive), crize epileptice fonatorii (baraj verbal), crize ep.masticatorii (operculare), crize epileptice de arie motorie suplimentară sau crize epileptice oculo-clonice.

Crizele epileptice senzitivo-senzoriale pot fi crize epileptice jacksoniene somatosenzitive, crize epileptice vizuale, crize ep.auditive, crize ep.olfactive, crize ep.gustative sau crize ep.vertiginoase.

Crizele epileptice cu manifestări complexe sunt în general cu tulburări ale conştienţei. Uneori, la debut, pot fi cu simptomatologie elementară. Pot fi crize ep.cu alterarea exclusivă a conştienţei (absenţe temporale), crize ep.psihomotorii, crize ep.psihosenzoriale, crize ep.cu simptomatologie "cognitivă" sau crize ep.cu simptomatologie combinată ("crize uncinate").

5

Crizele epileptice psihomotorii sunt crizele cu automatisme gestuale (simple sau complexe), crizele cu automatisme verbale, crizele cu automatisme mimice, crizele ep.cu automatisme ambulatorii (diurne sau nocturne), crize ep.gelastice sau crizele ep.rotatorii.

Crize epileptice psihosenzoriale sunt crizele iluzionale, crizele halucinatorii sau crizele agnozice.

Crize epileptice cu simptomatologie "cognitivă" sunt crizele ep.cu tulburări dismnezice sau paramnezice, crizele epileptice cu tulburări ideaţionale ("gândirea forţată") şi crizele epileptice cu manifestări afective.

Crizele epileptice cu simptomatologie combinată ("crize uncinate") pot fi crize epileptice cu alterarea exclusivă a conştienţei (absenţe temporale), combinate cu crize epileptice psihomotorii, cu crize epileptice psihosenzoriale sau cu crize epileptice cu simptomatologie „cognitivă”.

Toate tipurile de crize epileptice parţiale se pot transforma, uneori foarte rapid, în crize generalizate simetrice sau asimetrice, sincrone sau asincrone, tonice, clonice sau tonico-clonice.

Crize epileptice generalizate pot fi crize epileptice neconvulsive sau crize epileptice convulsive.

Crize epileptice neconvulsive sunt crizele epileptice de tip "Petit Mal" (absenţele epileptice) care pot fi absenţe epileptice simple (pure, tipice) sau absenţe epileptice complexe, cum sunt absenţele epileptice mioclonice, absenţele epileptice amiotonice, absenţe epileptice hipertonice, absenţele epileptice cu automatisme, absenţe epileptice cu fenomene vegetative, absenţe epileptice sternutatorii sau absenţele epileptice tusive.

Crize epileptice convulsive pot fi crize epileptice de tip "Grand Mal" tonico-clonice, clonice sau tonice.

Crizele epileptice tonice pot fi crize tonice axiale, crize tonice axo-rizomelice, crize tonice globale, crize amiotono-akinetice, crize amiotono-clonice, crize mioclonice bilaterale, crize mioclonice cu repetiţie periodică, encefalopatia mioclonică infantilă cu hipsaritmie (spasmele infantile, boala West), sau encefalopatia epileptică infantilă cu vârfuri-unde lente difuze (sdr.Lennox-Gastaut).

6

Crize epileptice inclasabile (particulare) sunt crize epileptice reflexe, crize epileptice diencefalice, sdr hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie (sdr.Gastaut), epilepsia parţială continuă Kojevnikov, epilepsia mioclonică progresivă familială (sdr.Unverricht-Lundborg), disinergia cerebelară mioclonică progresivă (boala Ramsay Hunt), epilepsia morfeică (hipnică) sau epilepsiile "funcţionale".

Epilepsiile funcţionale sunt crize convulsive metabolice de cauză piridoxindependentă, alcoolică, uremică, hipoglicemică, febrilă, gravidică.

ETIOLOGIA CRIZELOR EPILEPTICE(2)I.Crize epileptice ereditare pot să apară în anomalii cromozomiale (trisomii, deleţii parţiale cromozomiale, cromozom inelar, sindrom de cromozom X fragil), anomalii ale ADN mitocondrial (MERF, MELAS), anomalii metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemia, lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acută intermitentă, deficit de piridoxină, boala Wilson, pseudohipoparatiroidismul) sau boli neurocutanate (scleroza tuberoasă, neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber).

II.Crizele epileptice dobândite prenatale sunt date de displaziile corticale sau tulburările de migrare neuronală cum sunt schizencefalia, lisencefalia, pahigiria, polimicrogiria, displazii corticale focale, heterotopii neuronale, de malformaţii cerebrale complexe, de leziuni ischemice cerebrale intrauterine, de infecţii intrauterine ale sistemului nervos central cum este rubeola, toxoplasmoza, infecţia cu citomegalovirus sau de intoxicaţii medicamentoase materno-fetale.

Crize epileptice dobândite neonatale sunt date de encefalopatii hipoxice sau ischemice după naşteri distocice, hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau în contextul unor contuzii traumatice obstetricale, infecţii meningoencefalitice bacteriene (hemofilus, listeria) sau virale (herpes), dereglări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, etc) sau encefalopatii toxice datorate consumului de medicamente de către mamă.

Crizele epileptice postnatale sunt date de infecţii cerebrale, traumatisme, tumori cerebrale, intoxicaţii, boli vasculare cerebrale, boli ale sistemului imunitar sau de boli degenerative.

Infecţiile cerebrale pot fi parenchimatoase ca în encefalitele virale (herpetice), abcesele cerebrale (bacteriene, tuberculoase) care au risc ca 70% să dezvolte

7

epilepsie, parazitare (cisticercoza), boli prionice (Jakob-Kreutzfeldt), pot fi meningeale bacteriene (risc ca 10% să dezvolte epilepsie) sau pot fi asociate SIDA când apar în context de infecţii oportuniste, limfom cerebral, infarct cerebral, encefalopatie, droguri, sevraj la alcool, tulburări electrolitice cu risc crescut de recurenţă.

Traumatismele cerebrale au un risc de apariţie a crizelor epileptice tardiv posttraumatic (după minim 1 săptămână de la traumatism) de 9-40% în populaţia civilă şi 40-50% în cea militară, cu debut în primii 5 ani de la traumatism. Factori de risc crescut pentru crizele posttraumatice sunt traumatismul sever cu contuzie cerebrală sau hematom subdural şi în mai mică măsură pierderea de conştienţă, amnezia după 24 de ore, vârsta peste 65 de ani sau prezenţa crizelor epileptice precoce. Apariţia crizelor posttraumatice tardive nu este influenţată de tratamentul anticonvulsivant cronic instituit cu ocazia crizelor precoce.

Tumorile cerebrale sunt la originea a 40% dintre crizele epileptice cu debut focal, tardiv. Crizele epileptice variază ca risc de apariţie, frecvenţă şi aspect clinic funcţie de tipul histologic sau localizarea tumorii. Astfel, după tipul histologic, crizele sunt mai frecvente în tumorile cu evoluţie lentă cum sunt tumorile disembrioplazice, meningioamele sau oligodendroglioamele. După localizarea tumorii, crizele sunt mai frecvente în tumorile supratentoriale din vecinătatea cortexului, mai ales frontal şi temporal. Tumorile pot avea o manifestare clinică ce asociază timp îndelungat crize epileptice focale sau secundar generalizate cu un examen neurologic posibil normal. Managementul presupune stabilirea diagnosticului imagistic urmat de tratament chirurgical, cu excizia tumorii.

Intoxicaţii pot fi cu alcool, medicamente, droguri, insecticide (organo-fosforice sau clorurate), oxid de carbon, sovenţi organici, antigel (etilglicol), metale, venin de insecte. Intoxicaţia cu alcool se poate manifesta prin crize în 5-15% dintre cazuri. Circumstanţele de apariţie a crizelor pot fi în context de intoxicaţie alcoolică acută, gravă, de sevraj la marii băutori (crize repetate în primele 48 de ore de la încetarea aportului, chiar stare de rău epileptic) sau de crize recurente legate de intoxicaţia alcoolică cronică. Poate fi asociată cu traumatisme craniene şi poate agrava evoluţia altor forme de epilepsie. Intoxicaţia cu medicamente poate fi dată de aport crescut (sau eliminare redusă) de neuroleptice, antidepresive, fenotiazine, aminofilină, antidiabetice orale sau insulină, penicilină, antihistaminice (ocazional ciclosporină, anestezice locale, substanţe de contrast radiologic, etc), sau se poate manifesta prin sevraj la anticonvulsivante (benzodiazepine, barbiturice), amfetamine, opiacee, baclofen. Intoxicaţia cu droguri prin consum de cocaină, amfetamină, canabis, acid dietilamidlisergic.

8

Bolile vasculare cerebrale pot da crize epileptice recurente tardive (spre deosebire de cele acute). Adevărata epilepsie de cauză vasculară apar mai frecvent la copii dar constituie principala cauză de epilepsie simptomatică la vârstnic. Apar, în majoritatea cazurilor, în primii doi ani ce urmează suferinţei cerebrale vasculare. Pot fi secundare infarctelor cerebrale (în 5-10% din cazuri, mai ales în cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragiilor cerebrale (în 2-25% dintre ele). Posibili factori de risc crescut sunt existenţa crizelor acute, gradul deficitului neurologic sechelar, repetarea accidentelor vasculare. Clinic se manifestă prin crize parţiale cu posibilă generalizare.

Bolile sistemului imunitar ca lupusul eritematos diseminat, miastenia gravis, deficitul primar de Ig A, scleroza multiplă (prin mecanisme diferite) sau alte vasculite cerebrale (eclampsia), pot da crize de epilepsie.

Bolile degenerative care pot da crize epileptice sunt boala Alzheimer, coreea cu acantocitoză, etc. Până la 14% dintre crizele cu debut tardiv apar asociate bolii Alzheimer (corespunzător 15% dintre pacienţii cu această boală) şi pot debuta cu mioclonii. Apar tardiv în evoluţia bolii şi sunt un factor de prognostic rezervat.

PATOGENIE (2)

Crizele epileptice sunt definite electrofiziologic ca alterări bruşte ale funcţiei SNC, ce rezultă din descărcări electrice paroxistice de înaltă frecvenţă sau de joasă frecvenţă, dar sincrone. Această descărcare porneşte dintr-un ansamblu de neuroni excitabili din orice parte a cortexului cu posibilitate de implicare secundară şi a structurilor subcorticale.

Caracteristic neuronilor din focarul epileptogen (3) este excitabilitatea anormală adică descărcări paroxistice înregistrate pe EEG ca vârfuri. Înregistrări intracelulare demonstrează că la nivelul neuronilor din focar se produc descărcări cu frecvenţă foarte mare de 700-1000/sec. Activitatea autonomă a descărcărilor este confirmată experimental de persistenţa lor după întreruperea legăturilor cu cortexul vecin şi cu structurile subcorticale. Mecanismul hiperexcitabilităţii constă într-o stare de depolarizare parţială permanentă a membranei neuronale. Cauza este necunoscută, dar s-au emis nişte ipoteze ca dezaferentarea parţială a neuronilor, supresia unor acţiuni inhibitoare sau tulburări metabolice. Hiperexcitabilitatea explică sensibilitatea neuronilor la factori sistemici ca hipertermia, hiperhidratarea, hipoglicemia, etc. Deşi este autonomă, activitatea neuronilor este influenţată de aferenţe, de exemplu stimuli senzoriali care declanşează

9

epilepsia reflexă. Neuronii au tendinţa la sincronizare, chiar în absenţa influenţelor subcorticale. Influenţele inhibitorii asupra focarului provin de la structuri subcorticale (diencefal) şi de la neuronii de vecinătate (predominant la periferia focarului). Focarul epileptic poate induce apariţia unui focar în oglindă, controlateral, dar care nu pare să aibă expresie clinică. Neuronii ocupă o zonă din cortex alterată, dar nu distrusă. De exemplu în leziunile ischemice focarul epileptic este la periferia acestei zone, unde sunt alterări morfologice moderate; în modificările metabolice din edemul cerebral, în cicatricea glio-vasculară sau în transformarea neoplazică a ţesutului glial.

Pentru apariţia crizei sunt necesare 3 condiţii: existenţa unei populaţii neuronale excitabile patologic, o creştere a activităţii excitatorii glutaminergice şi o reducere a activităţii inhibitoare GABA-ergice.

Pe model animal s-au făcut înregistrări EEG în focare corticale, subcorticale şi s-a dezvoltat un model al evoluţiei crizei tonico-clonice generalizate clinic şi EEG. Astfel, descărcarea neuronilor din focar care constă în descărcări periodice de vârfuri pe EEG. Intensitatea descărcărilor creşte până depăşeşte influenţele inhibitorii ale neuronilor de vecinătate. Descărcările se întind la zone corticale vecine prin legături sinaptice scurte cortico-corticale. Dacă descărcările rămân limitate la focarul iniţial şi regiunile vecine, probabil că nu există manifestări clinice (modificările EEG intercritice exprimă activitatea corticală anormală limitată). Dacă nu sunt limitate, descărcările se extind către cortexul vecin, cortexul controlateral (prin căile interemisferice) şi centrii subcorticali din ggl bazali, talamus, trunchi cerebral. Acesta este momentul de debut al manifestărilor clinice, (implicarea structurilor subcorticale determină faza tonică, alterarea stării de conştienţă, semnele vegetative ale crizei: hipersalivaţie, midriază, tahicardie, HTA şi pe EEG apar descărcări sincrone de voltaj crescut în toate derivaţiile), apoi coboară către neuronii spinali prin căi cortico-spinale şi reticulo-spinale. De la structurile subcorticale pornesc impulsuri prin feed back la focarul iniţial , am plificând activitatea sa şi pe EEG apar descări polivârf de voltaj înalt. După răspândirea excitaţiei intră în funcţie inhibiţia diencefalo-corticală, care iniţial întrerupe intermitent descărcările patologice şi se manifestă clinic prin trecerea de la faza tonică la faza clonică şi pe EEG prin trecere de la descărcări polivârf la descărcări vârf-undă, care scad ca frecvenţă până dispar. Neuronii din focarul epileptic rămân epuizaţi, exagerarea mecanismelor inhibitorii explică paralizia postcritică Todd, stuporul postcritic, afazia, tulburările senzoriale, iar pe EEG apar descărcări lente difuze. Crizele epileptice generalizate au originea în neocortex şi sunt accentuate de structurile subcorticale. Crizele parţiale sunt generate în cortexul talamic. Amnezia postcritică apare prin epuizarea hipocampului.

PRINCIPALELE TIPURI DE CRIZE

10

Crizele generalizate pot fi crize tonico-clonice, tonice, clonice, atone, absenţe sau mioclonice.

Crizele tonico-clonice generalizate se manifestă clinic prin 4 faze. Faza prodromală poate fi cu apatie, depresie, iritabilitate, jenă sau durere epigastrică, tulburări de tranzit, paloare sau roşeaţa facială, sau cu cefalee. În faza tonică pacientul cade, apare contractura muşchilor spatelui, gâtului şi braţelor. Aceasta poate debuta cu un ţipăt prin ieşirea forţată a aerului prin corzile vocale contractate. Apare suspendarea respiraţiei prin contracţie tonică a muşchilor respiratori, cianoza tegumentelor şi mucoasei, pupile se dilată şi devin areactive. Durata fazei tonice este de 10-20 secunde. Faza clonică poate fi iniţial cu tremor generalizat, spasme scurte şi violente ale flexorilor care survin în salve ritmice şi agită întregul corp, cu grimase faciale, limba muşcată. Apar semne autonome ca tahicardia, creşterea TA, hipersalivaţia, hipersudoraţia, midriaza, creşterea presiunii vezicale (6X). Durata fazei clonice este de 30 secunde, iar sfârşitul marcat de inspir profund. În faza stertoroasă, pacientul este hipoton, areactiv, în comă profundă, pupilele devin reactive, respiraţia devine stertoroasă. Durata fazei stertoroase este de câteva minute. Apoi se reia starea de conştienţă, cu confuzie sau agitaţie, somn profund şi amnezie postcritică. Pe EEG apar modificările din criză alterate de artefacte de mişcare; iniţial polivârfuri cu frecvenţa de 10Hz, alternând cu unde lente, apoi complexe polivârf-undă, apoi traseu hipovoltat difuz, apoi reluarea activităţii din afara crizei.

Crizele tonice au clinic debut brusc prin creşterea tonusului în muşchii extensori. Dacă pacientul se află în picioare, cade. Debutul poate fi prin contracţia tonică a muşchilor gâtului, ducând la poziţie în extensie a capului, ochii larg deschişi, maseterii încleştaţi sau gura deschisă. Urmează contracţia muşchilor respiratori şi abdominali, apoi prinde muşchii proximali ai membrelor superioare. Privirea este fixă, face midriază, apare apnea care sunt obisnuit asociate acestor crize şi pot fi cele mai proeminente manifestări. Tipic sunt activate de somn şi pot apare repetitive în timpul nopţii; sunt mult mai frecvente în NON REM. Sunt de obicei foarte scurte (câteva secunde până la 1 minut, cu o medie de 10 sec). Postcritic apare confuzie, oboseală şi cefalee. Pe EEG intercritic apare traseu anormal cu ritm difuz lent, cu vârfuri multifocale, vârf-undă, iar intracritic apar vârfuri sincrone bilaterale de 10-25 Hz.

Crizele clonice clinic apar aproape în totalitate la nou născuţi şi copii mici. Debutează prin pierderea sau afectarea stării de conştienţă asociată cu hipotonie bruscă sau cu un spasm tonic scurt generalizat, urmat de mişcări bilaterale, de obicei asimetrice, cu durata de 1 minut până la citeva minute. Postcritic poate evolua de la revenire rapidă până la coma.

11

Crizele atone se manifestă clinic prin pierderea bruscă a tonusului muscular, care poate fi limitată la o anumită regiune musculară (de exemplu limitată la gât duce la căderea capului), sau generalizată ducând la căderea corpului la pământ (apar frecvent traumatisme). Atacul poate fi fragmentat ducând la căderea capului cu căderea mandibulei, scăparea unui membru. Pot apare la toate vârstele, dar mai frecvent în copilărie. Pe EEG apar complexe ritmice vârf-undă variind de la lente de 1-2 Hz până la mai rapide.

Absenţele se clasifică în absenţe tipice (simple doar cu afectarea conştienţei sau complexe cu mişcări clonice, cu modificări de tonus, cu automatisme sau cu fenomene vegetative), absenţe atipice şi status epileptic de tip absenţă. Clinic absenţele tipice apar cel mai frecvent între 4 ani şi pubertate, sunt foarte frecvente (sute/zi), debutează brusc cu întreruperea stării de constienţă. Activitatea pe care o desfăşoară pacientul este oprită brusc, se schimbă expresia facială, are chip imobil, ca de statuie. În criza simplă (10% din cazuri) copilul pare că priveşte fix, la sfârşitul crizei, îşi reia expresia şi activitatea. Nu pierde tonusul postural. Durata crizei poate fi de câteva secunde- minute. În absenţele complexe apar activităţi motorii clonice, mioclonice, automatisme (muşcatul/linsul buzelor, mestecat, grimase, cautat în buzunare), modificări ale tonusului postural. Absenţele atipice sunt sub diferite variante, fie cu alterare incompletă a stării de conştienţă, fie cu predominanţa mioclonusului, fie cu debut sau sfârşit atipic, fie cu durata mai lungă, fie cu modificări de tonus mai importante, sau cu modificări atipice pe EEG. Status epileptic absenţă se manifestă prin crize cu aspect de absenţă care durează ore, fără perioade de activitate mentală normală între ele; cele mai multe cazuri descrise la adulţi cu epilepsie de lob frontal. Pe EEG absenţele tipice prezintă complexe vârf-undă generalizate, cu frecvenţa de 3Hz, absenţele atipice prezintă complexe vârf-undă cu frecvenţe de 2-2.5 Hz, sau complexe polivârf-undă cu frecvenţe de 4-6Hz, iar statusul absenţă prezintă descărcări continue tip vârf-undă cu frecvenţa de 3Hz.

Crizele mioclonice clinic se manifestă prin contracţii bruşte, scurte, ce se pot generaliza sau rămin limitate la faţă sau trunchi, la una sau mai multe extremităţi, sau chiar muşchi sau grup de muşchi. Poate fi implicat orice grup muscular. Pot fi dramatice, trântind pacientul la pământ, sau pot fi liniştite ca un tremor. De obicei sunt scurte (sub o secundă). Apar de obicei în combinaţie cu altfel de crize. Pe EEG apar complexe vârf-undă sau polivârf-undă generalizate.

Crizele parţiale pot fi crize parţiale simple şi crize parţiale complexe.

12

Crizele parţiale simple sunt fără alterarea stării de conştienţă sau a funcţiilor psihice. Pot fi crize cu simptomatologie motorie, crize cu simptomatologie senzitivă/senzorială, crize viscerale sau crize cu simptomatologie psihică.

Crizele cu simptomatologie motorie apar prin iritarea sau inhibarea de centri frontali (eventual occipitali, temporali). Pot fi crize somato-motorii, crize jacksoniene, crize versive, crize fonatorii, crize posturale sau crize de arie motorie suplimentară.

Crizele somato-motorii constau în clonii limitate la segmente ale unui hemicorp.

Crizele jacksoniene au debut la o extremitate (degetele de la o mână, un picior sau un hemifacies) printr-o contracţie tonică, apoi clonii în acelaşi teritoriu cu extensie treptată către zonele proximale ale membrului iniţial afectat, apoi membrul de aceeaşi parte, hemifacies eventual până la întregul hemicorp. Durata unei crize jacksoniene este de 20-30 secunde. Poate fi urmată de o paralizie Todd a membrelor afectate.

Crizele versive constau în întoarcerea capului şi ochilor controlateral faţă de focarul iritativ (aria motorie suplimentară), eventual cu contracţie tonică a membrelor controlateral de focar. Crizele oculocefalogire constau în întoarcerea capului şi globilor oculari. Crizele adversive constau în întoarcerea capului şi a globilor oculari, ridicarea şi abducţia braţului, flexia antebraţului, strângerea pumnului şi întoarcerea bolnavului în jurul axei sale.(4)

Crizele fonatorii sunt tulburări afazice de scurtă durată, cu emiterea unor sunete sau oprirea vorbirii. A nu se confunda cu sunetul scos la debutul unei crize TCG.

Crizele posturale sunt modificări brutale de postură.

Crizele de arie motorie suplimentară se manifestă prin emisia unei vocale prelungite şi mişcări ritmice ale membrelor.(4)

Crizele cu simptomatologie senzitivă/senzorială pot fi crize somato-senzoriale jacksoniene, crize vizuale, crize auditive, crize vertiginoase, crize olfactive şi crize gustative.

Crizele somato-senzoriale jacksoniene se manifestă prin senzaţii de amorteală, înţepături, furnicături, curent electric de obicei cu debut la degetele mâinii, degetele piciorului, limba, cu extindere ulterioară până la un întreg hemicorp. Focarul este în circumvoluţia postrolandică a emisferului controlateral.

13

Crizele vizuale se manifestă prin flashuri luminoase sau întunecate, staţionare sau în mişcare, incolore sau colorate (cel mai frecvent roşu), în hemicâmpul opus leziunii sau la privirea înainte. Focarul este în ariile 17,18,19 occipitale. Pot apărea halucinaţii vizuale complexe, caz în care focarul este în lobul temporal, lângă joncţiunea cu lobul occipital (pot apărea asociat şi halucinaţii auditive).

Crizele auditive constau în bâzâit, zgomot nedefinit, voce umană rostind cuvinte neclare, muzică. Focarul este în lobul temporal.

Crizele vertiginoase se manifestă prin senzaţie de rotire. Focarul este în lobul temporal, lângă joncţiunea cu lobul parietal.

Crizele olfactive se manifestă prin mirosuri frecvent dezagreabile. Focarul este în lobul temporal, în regiunea parahipocampică sau în uncus.

Crizele gustative pot asocia sete sau gură uscată. Focarul este în lobul temporal profund, adică în insulă.

Crizele viscerale se manifestă prin senzaţii vagi, slab definite ale abdomenului şi toracelui. Focarul este în lobul temporal, buza superioară a şanţului sylvian.

Crizele cu simptomatologie psihică constau în episoade cu anumite stări psihice subiective, ca tristeţea, singurătatea, fericirea, furia, frica, anxietatea, cu alterări cognitive de tip senzaţie de detaşare temporo-spaţială, distorsionare temporală, depersonalizare.

Crizele parţiale complexe sunt crizele parţiale în care are loc afectarea conştienţei, definită prin imposibilitatea de a răspunde în mod normal la stimuli exogeni. Perioada de afectare a conştienţei poate fi sau nu precedată de semne şi simptome ale unei crize parţiale simple. Crizele complexe au 3 caracteristici. Debutul cu crize parţiale somato-senzoriale, vegetative, chiar motorii, mulţi pacienţi categorisind această etapă ca aură. În timpul afectării conştienţei, pacientul poate părea neatent, ocupat, înspăimântat, dar cel mai adesea nu conştientizează că se întâmplă ceva. Automatismul este o activitate motorie involuntară, mai mult sau mai puţin coordonată, urmată de obicei de amnezie. El poate fi o simplă continuare a activităţii pe care o desfăşura pacientul înaintea crizei, sau poate fi o activitate nouă asociată cu alterarea conştienţei. Pot apărea automatisme alimentare, cum sunt mişcările de masticaţie sau salivaţie crescută, automatisme mimetice sub formă de mişcări ale feţei sugerând teama, discomfort, oboseala, râs (crize gelastice), plâns, automatisme gestuale prin mişcări repetitive ale mâinilor, degetelor, automatisme ambulatorii în care pacientul merge, aleargă,

14

rătăceşte, automatisme verbale prin fraze scurte, de obicei repetate într-o manieră automată ca stereotipii. Durata crizei este de câteva minute. Starea confuzională şi amnezia pot persista. Unele crize parţiale complexe pot consta în momente de blocare a activităţii, cu expresie pierdută a feţei; diagnosticul diferenţial se face cu absenţele, în care nu apare faza postictală, iar activitatea se reia ca înainte de criză. Focarul este cel mai frecvent temporal. 2/3 din pacienţii cu crize parţiale complexe au şi crize TCG.

Tulburările psihice în epilepsie. Epilepsia nu afectează constant gradul de inteligenţă sau afectivitatea individului. S-au constatat cazuri cu degradare cognitivă progresivă, cel mai frecvent prin avansarea procesului cauzant al epilepsiei (encefalopatie, neoformatie) sau prin alterările metabolice repetate survenite la nivelul ţesutului cerebral în crizele severe şi frecvente. Se citează existenţa unei personalităţi specifice pacienţilor epileptici, care au tendinţa la izolare, rigiditate în gândire, misticism şi preocupare naivă pentru idei religioase şi filozofice, obsesivitate, sobrietate exagerată, susceptibilitate, impulsivitate, tendinţă la izbucniri agresive, tendinţă la paranoia, hiposexualitate; nu există o corelare clară între asemenea trăsături şi epilepsie, dar s-a remarcat asocierea lor mai frecventă cu epilepsia temporală.

15

LEGĂTURA ÎNTRE TIPUL CRIZEI ŞI SEDIUL FOCARULUI (2)

Tip clinic Localizare Crize motorii

JacksonieneMasticaţie, salivaţie, oprire vorbireContraversive simpleÎntoarcerea capului şi a ochilor asociată cu mişcări ale braţelor sau posturi distonice

Girus prerolandicNcl amigdalieni, opercular

Frontal Cortex motor suplimentar

Crize somatice şi senzoriale (aura)SomatosenzorialeImagini neformate, lumini, sonorevertiginoaseolfactivegustativeviscerale/autonome

Post rolandic controlateralOccipital

Girusul HeschlTemporal superiorTemporal medialInsulaCortex fronto-orbito-insular

Crize complexe parţialeHalucinaţii

IluziiExperienţe discognitive (deja vu, stări de vis, depersonalizare)Stari afective (frică, depresie, exaltare)Automatisme (ictale şi postictale)

Neocortex temporal sau complexul amigdaloid –hipocampic

Temporal

Temporal şi frontal

Absenţe Cortex frontal, complex amigdaloid-hipocampic, sistem reticulo-cortical

Epilepsie mioclonică bilaterală Reticulocortical, fronto-central

16

DIAGNOSTICUL PRIMEI CRIZE EPILEPTICE

Diagnosticul primei crize epileptice neprovocate (1) se realizează prin analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obţinut prin observaţie directă, dacă se petrece în prezenţa examinatorului, prin relatarea pacientului sau prin relatarea unor martori oculari.

Elementele de diagnostic oferite de observaţia directă sau anamneză sunt circumstanţele de apariţie (unde, când, starea de activitate), modul de debut şi posibile manifestări premergătoare, semnele clinice şi/sau simptomele ce caracterizează atacul, durata totală a manifestării, modul de încetare a manifestării, şi starea clinică reziduală.

Informaţii adiţionale furnizate de anamneza şi examenul clinic general şi neurologic al pacientului pot fi vârsta, istoricul medical de episoade similare sau alt tip de crize epileptice, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri, un istoric familial sugestiv, dezvoltarea psiho-motorie, comportament, status clinic în momentul debutului clinic de tipul febră, alte afecţiuni neurologice sau sistemice, traumatisme, stare generală modificată, privare de somn şi factori precipitanţi, alţii decât cei medicali precum consumul de alcool, medicamente sau droguri. Daca s-a stabilit caracterul epileptic, trebuie diferenţiată criza de debut a epilepsiei de criza unică, care este eveniment unic, încă sau niciodată repetat (5-7% dintre indivizi prezintă o criză epileptică în viaţă), cu caracter benign, cu o recurenţă de 50% în următorii 4 ani şi care este facilitată de statusul neurologic patologic (leziune cerebrală), aspectul eeg patologic (mai ales de tip epileptic) şi caracterul focal al crizei, cu recomandări în absenţa factorilor de risc de a nu se lua nici o măsură, iar în prezenţa factorilor de risc de monitorizare clinică şi eeg timp de 3-5 ani (controale anuale) şi tratament numai în caz de recurenţă. De asemenea, trebuie făcut diagnosticul diferenţial şi cu crizele acute, care sunt crizele epileptice ce însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică în limita a 2 săptămâni de la debutul acesteia. Crizele acute apar în boli sistemice, cum

17

sunt intoxicaţiile exogene, insuficienţele grave de organ (respiratorii, hepatice, renale, cardiace), eclampsia, în boli cerebrale acute cum sunt cele vasculare (malformaţie vasculară ruptă, tromboflebita cerebrală, accidentul ischemic/hemoragic acut), infecţioase (encefalita, meningoencefalita), traumatice (în primele săptămâni de la producerea traumatismului cranio-cerebral).

Investigaţiile paraclinice recomandate în evaluarea primei crize epileptice constau în EEG, CT, MRI cerebral, teste biochimice, examenul LCR, teste toxicologice.

EEG este recomandat în evaluarea primei crize epileptice neprovocate având în vedere procentul de anomalii detectate (27%) ce poate fi asociat cu riscul de recurenţă, şi aportul investigaţiei la clasificarea crizelor epileptice. (B)

Investigaţia imagistică, CT sau IRM cerebral este recomandată în evaluarea primei crize epileptice dat fiind faptul că identificarea anomaliilor structurale (în 10% dintre cazuri) se asociază cu riscul de recurenţă. (B)

Testele biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguină), examenul LCR şi testele toxicologice nu sunt recomandate a fi efectuate de rutină, ci numai în situaţii clinice speciale. (D)

Este recomandată evaluarea primei crize epileptice neprovocate într-un serviciu de neurologie, într-un interval de maximum 2 săptămâni de la producerea acesteia. (OE)

DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI

Confirmarea diagnosticului de epilepsie se realizează de către medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmării existenţei a minimum 2 crize cert epileptice neprovocate separate de un interval de minimum 2 săptămâni, în afara unei afecţiuni acute, sau existenţa unei crize şi a unui istoric de alt tip de manifestare epileptică.

Determinarea formei clinice de epilepsie se face pe criterii clinice şi electroencefalografice, după clasificarea ILAE.

Identificarea etiologiei epilepsiei, prin metodele de stabilire a etiologiei, asociate istoricului şi examenului clinic, se face utilizând tehnici de monitorizare video şi EEG, EEG cu teste de provocare (C) (înregistrare de somn, înregistrare după privare de somn, chimică, etc), efectuate în laboratoare specializate. În situaţiile în care natura sau aspectul semiologic al crizelor, frecvenţa acestora sunt dubitabile / neclare,

18

se foloseşte imagistica cerebrală prin IRM (C) în epilepsiile focale sau debutate la vârsta adultă, sau examenul CT cerebral, numai când IRM nu este disponibil sau este contraindicat. În situaţii speciale se poate utiliza, când este disponibilă, examinarea imagistică funcţională în completarea examenului IRM.

În concluzie, diagnosticul epilepsiei este realizat de către medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmării a cel puţin 2 crize epileptice şi susţinute de evaluarea standard sau specializată EEG (C) şi imagistica IRM cerebrală (C). Aceste evaluări permit formularea diagnosticului complet, care constă în certificarea bolii epilepsie, etiologia epilepsiei adică simptomatică / criptogenică / idiopatică, forma semiologică a crizelor adică focală / generalizată, descripţia crizelor (ex. crize tonice), eventual gradul de dizabilitate şi identificarea sindromului epileptic electro-clinic.

Cu excepţia unor cazuri individualizate (sarcină, comorbidităţi), pacienţii cu evoluţie favorabilă nu necesită evaluare clinică şi EEG la intervale mai mici de 1 an. (OE)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL CRIZELOR EPILEPTICE

Se face cu bolile cerebrale primare, ca AIT, sincopa, cu alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale primare, cu migrena, cu dezechilibre metabolice, cu distonii, diskinezii, cu  mioclonii, cu ticurile, cu cataplexia şi cu crizele psihogene neepileptice.

AIT-urile se manifestă clinic prin pierdere de conştienţă prin suferinţă vasculară, cel mai frecvent în teritoriul vertebro-bazilar, cu durată mai lungă (minute, ore), asociind alte semne neurologice de focar specifice teritoriului vascular, la pacienţi vârstnici cu teren vascular cunoscut sau probabil. Pe EEG se vede traseu normal sau cu modificări diferite de epilepsie.

Sincopa are un debut relativ brusc, legat de schimbarea poziţiei, cu fenomene premergătoare prezente de tipul slăbiciune musculară generalizată, scăderea globală a acuităţii vizuale. Are manifestări asociate de tipul paloare, tulburări vegetative, hipotensiune arterială, eventual manifestările afecţiunii cauzatoare (insuficienţă cardiacă, tulburări paroxistice de ritm, tulburări de conducere, cardiomiopatii şi valvulopatii, hipovolemie, iatrogenă prin betablocante, reflex vagal, boala de sinus carotidian, hiperventilaţie).

19

Alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale pot fi crize de rigiditate prin decorticare sau decerebrare din leziuni vasculare, traumatice, tumorale, care apar pe fondul stării de comă antrenată de astfel de suferinţe extinse, supra sau subtentoriale, sau crizele tonice de fosă posterioară, care este o criză tonică cu păstrarea stării de conştienţă.

Migrena reprezintă o afectare a stării de conştienţă precedată de cefalee/ hemicranie, cu semne de însoţire (greaţă, vărsături, vertij, tulburări de vedere), cu durata mai lungă, la un pacient cu istoric personal de migrenă. EEG este normal.

Dezechilibrele metabolice (glicemice, electrolitice) se însoţesc de semne asociate specifice. Uneori pot apare crize epileptice în evoluţie.

Distoniile, diskineziile (blefarospasm, hemispasm facial, torticolis, posturi distonice), miocloniile pot asocia semne ale bolii generatoare (cerebrală vasculară, tumorală, traumatică sau intoxicaţii medicamentoase). Excepţie fac formele idiopatice. EEG este normal sau specific bolii cauzale.

Ticurile sunt mişcări sau vocalizări stereotipe, repetate, de cauză psihogenă sau genetică (boala ticurilor), accentuate emoţional, cu aspect EEG normal.

Cataplexia apare izolată sau mai ales în cadrul narcolepsiei, alături de somnolenţă excesivă, halucinaţii hipnagogice şi paralizii de somn. Atacul este adesea declanşat de emoţii pozitive sau râs. Debutul este brusc, cu pierderea parţială sau totală a tonusului muscular şi cădere, dar cu păstrarea stării de conştienţă.

Crizele psihogene neepileptice apar la orice vârstă, dar mai ales la adolescenţi de sex feminin. Sunt precipitate de emoţii, mai ales cu conţinut negativ. Debutează în stare de veghe, cu parestezii ale extremităţilor şi gurii, respiraţie neregulată şi rapidă, senzaţie de lipsă de aer, ameţeli, cefalee, tulburări de vedere, şi pierdere aparentă a stării de conştienţă. Manifestările motorii nesistematizate sunt sub formă de cădere fără risc de lovire, rigiditate a trunchiului, mişcări neregulate, aritmice ale extremităţilor, pendulări ale capului şi ale bazinului în plan orizontal, strângere forţată a ochilor, vovalizări sub formă de strigăt. EEG este de aspect normal sau patologic (în crizele psihogene intricate cu cele epileptice ce apar în epilepsia cu evoluţie îndelungată). Aspect asemănător au simulările, adică mimarea crizelor pentru a obtine avantaje. Aspectul depinde de cunoştinţele persoanei.

20

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL EPILEPSIEI

21

TRATAMENTUL EPILEPSIEI (1)

22

Constă în tratamentul crizei epileptice şi al stării de rău epileptic, tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei, tratamentul chirurgical al epilepsiei şi alte tehnici terapeutice.

Tratamentul crizei epileptice şi a stării de rău epileptic.

Criza epileptică are o durată foarte scurtă şi de obicei se încheie înainte de a institui un tratament, caz în care se instituie obligatoriu măsurile de profilaxia repetării crizei. În cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie instituirea următoarelor măsuri de asigurare a libertăţii căilor respiratorii şi de prevenire a producerii traumatismelor secundare crizei. Aceste măsuri pot fi asigurate şi de membrii familiei pacientului, după o instruire prealabilă. Profilaxia repetării crizei se realizează prin administrarea unui antiepileptic cu acţiune rapidă cum este diazepamul administrat pe cale iv. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoză în doză de 0,15-0,25 mg/kgc sau pe cale rectală în doză de 0,2 mg/kgc. Administrarea pe cale venoasă se poate repeta după minim 20 minute, iar cea pe cale rectală după minim 4 ore. Combaterea factorilor precipitanţi cum este febra, hipoglicemia, etc.

Starea de rau epileptic este o complicaţie severă în evoluţia unei epilepsii cunoscute. Poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute. Reprezintă o urgenţă neurologică datorită morbidităţii şi mortalităţii pe care o antrenează. Principalele obiective ale tratamentului sunt oprirea crizelor, susţinerea funcţiilor vitale, tratamentul cauzei sau al factorilor declanşatori, prevenirea şi tratarea complicaţiilor statusului.

Complicaţiilor statusului epileptic sunt cerebrale, cardiovasculare, respiratorii, vegetative, metabolice sau altele.

Complicaţiile cerebrale apar prin leziuni hipoxice/metabolice, prin leziuni secundare crizelor, prin edem cerebral, prin hipertensiune intracraniană, prin tromboză venoasă cerebrală, prin hemoragii cerebrale sau prin infarcte cerebrale.

Complicaţiile cardiovasculare, respiratorii, vegetative apar prin hipo- şi hipertensiune, prin insuficienţă cardiacă, prin tahi- şi bradiaritmii, prin stop cardiac, prin insuficienţă respiratorie, prin edem, prin hipertensiune, prin embolie pulmonară, prin pneumonie de aspiraţie, prin hipertermie sau prin hipersecreţie traheobronşică şi obstrucţie.

Complicaţiile metabolice apar prin deshidratare, prin tulburări electrolitice de tip hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie, prin insuficienţă renală şi hepatică acută, sau prin pancreatită acută.

23

Alte complicaţii apar prin coagulare intravasculară diseminată, prin rabdomioliză, prin fracture, prin infecţii (pulmonare, cutanate, urinare), prin tromboze venoase profunde.

Tratamenul presupune internare de urgenţă, de preferinţă direct într-o unitate de terapie intensivă, şi instituirea imediată a unor măsuri de terapie standardizate, etapizate, de catre medicul specialist neurolog în colaborare cu medicul specialist de terapie intensivă (anexa 7) şi monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative continue. (OE)

Tratament medicamentos al statusului epileptic se face cu diazepam pe cale iv. diluat în 10 ml ser 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) sau pe cale rectală 0,2 mg/kgc, iar administrarea se poate repeta 1 dată. (A) Dacă statusul nu este stopat, se continuă cu fenitoin în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg/min, timp de 20 minute, care se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min, dar necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. (A). Ca alternativă se poate da midazolam 0,1-0,4 mg/kgc/oră în pev, sau acid valproic 20 mg/kgc în pev cu o rata de 30-50 mg/min. (C) În cazul statusului refractar se face anestezie generală iv (C), pentru stoparea crizelor, cu tiopental în pev 50-150 mg/oră, pentobarbital în pev 1-4 mg/kgc/oră sau cu propofol în pev 6-12 mg/kgc/oră, apoi 1-3 mg/kgc/oră. Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24 de ore, după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici.

PROTOCOL DE TRATAMENT ÎN STATUSUL EPILEPTIC (1)

În primele 10 minute se face asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare (preferabil intubaţie orotraheală), administrarea de oxigen, monitorizarea şi stabilizarea funcţiilor vitale, montarea unei linii venoase pentru analize hematologice şi biochimice de urgenţă şi pentru administrarea tratamentului, anamneza, examenul clinic general şi neurologic (rapid, concomitent cu măsurile terapeutice), electrocardiogramă, pentru stabilirea etiologiei, combaterea posibililor factori precipitanţi prin glucoză iv (chiar şi în absenţa determinării glicemiei) la adult 50%, 25-50 ml, la copil 25% 2 ml/kgc, combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice), tiamină 100 mg iv şi corecţia tulburărilor hidroelectrolitice prin ser fiziologic iv +/- bicarbonat. Se administrează tratamentul medicamentos antiepileptic diazepam pe cale iv. diluat în 10 ml ser 0,15 mg/kgc (1f a 5mg), pe cale rectală 0,2 mg/kgc, care se poate repeta 1 dată. (A) Dacă statusul nu este stopat se continuă cu fenitoin în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg/min, timp de 20

24

minute, care se poate repeta după 20 min în doză de 10 mg/min. Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. (A)

În următoarele 20 minute se face monitorizarea funcţiilor vitale, continuarea investigaţiilor în vederea precizării diagnosticului etiologic prin CT cerebral, puncţie lombară, continuarea tratamentului de corectare a tulburărilor metabolice (acidoză, diselectrolitemie), tratamentului adresat cauzelor statusului, continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant cu repetarea administrării fenitoinului în pev 10 mg/kgc sau, dacă nu a stopat crizele convulsive, midazolam 0,1-0,4 mg/kgc/oră în pev sau acid valproic 20 mg/kgc în pev cu o rată de 30-50 mg/min. (C)

În următoarele 30 minute, dacă statusul nu s-a oprit (status refractar) necesită transferare obligatorie în unitatea de terapie intensivă, intubaţie orotraheală obligatorie şi respiraţie asistată mecanic, anestezie generală iv (C), pentru stoparea crizelor, cu tiopental pev 50-150 mg/oră, pentobarbital pev 1-4 mg/kgc/oră sau propofol pev 6-12 mg/kgc/oră, apoi 1-3 mg/kgc/oră, cu monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative continue.

Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24 de ore, după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici.

Starea de rău epileptic focal motor sau non-convulsivant se tratează într-o manieră asemănătoare, ţinând însă cont de faptul că şi complicaţiile care pot apare sunt mai reduse. Măsurile care se iau vizează în primul rând stoparea crizelor şi prevenirea reapariţiei lor prin monitorizarea şi susţinerea funcţiilor vitale, combaterea factorilor declanşatori ca febra (antitermice), hipoglicemia (glucoză 25% iv 2ml/kgc, chiar dacă nu se poate determina valoarea glicemiei), diagnosticul şi tratamentul bolilor asociate şi tratament specific cu diazepam pe cale iv diluat în 10 ml ser 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) sau pe cale rectală 0,2 mg/kgc, care se poate repeta 1 dată. (A) Dacă statusul nu este stopat se continuă cu fenitoin în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg/min, timp de 20 minute. Se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min. (necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace (A)).

Tratamentul recurenţei se face prin administrarea atiepilepticului oral specific formei de epilepsie.

25

Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei presupune tratamentul cauzelor (atunci când este posibil) şi evitarea factorilor declanşatori (măsuri generale în ce priveşte dieta şi regimul de activitate, care să prevină apariţia crizelor şi a complicaţiilor lor).

Factorii declanşatori ai crizelor epileptice sunt hipoglicemia, pentru care trebuie instituit un regim regulat al meselor, evitarea abuzului de dulciuri concentrate (pentru a evita hiperinsulinemia reactivă), consumul sau abuzul de produse alimentare cu efect excitant sau toxic nervos (cafea, ciocolată, alcool), fumatul, consumul de droguri, abuzul de medicamente (automedicaţia), privarea de somn, pentru care trebuie respectarea obligatorie a orelor de somn în timpul nopţii şi sunt de evitat profesiunile sau locurile de muncă ce presupun ture de noapte, activităţile profesionale sau recreative care presupun condiţii ce ar genera accidente în cazul producerii unei crize cum este lucrul la înalţime, cu surse de foc sau electricitate, cu arme de foc, în condiţii cu temperaturi sau zgomote excesive, conducera mijloacelor de transport, sporturi ca alpinism sau ski, factorii declanşatori din epilepsia reflexă, în special iluminarea intermitentă, de aceea chiar şi în afara acestei forme se recomandă evitarea expunerii pe timp îndelungat la astfel de surse televizor, monitor de calculator, discotecă, activităţile ce se însoţesc de hiperventilaţie, mai ales la copiii de vârstă şcolară la care activităţile sportive trebuie să evite astfel de forme.

Tratamentul medicamentos cronic al epilepsiei are ca scop dispariţia sau măcar reducerea semnificativă a crizelor şi o calitate corespunzătoare a vieţii, în condiţiile unor efecte secundare minime ale medicamentelor antiepileptice.

Principiile medicaţiei antiepileptice presupun ca tratamentul medicamentos să se iniţieze după a 2-a criză epileptică. După prima criză se poate iniţia tratamentul dacă diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG, sau pacientul consideră că riscul recurenţei este inacceptabil. Iniţierea este rapidă în epilepsia cu risc mare de recurenţă cum sunt epilepsiile simptomatice cu crize generalizate, focale sau epilepsiile idiopatice generalizate. Iniţierea este amânată atunci când diagnosticul este incert, crizele sunt provocate sau există dezacordul pacientului în pofida informării corecte. Iniţierea tratamentului se face cu doza minimă terapeutică şi se creşte progresiv până la atingerea eficacităţii terapeutice sau a dozei maxime tolerate/recomandate. Această creştere se realizează în platouri, evaluând pe rând eficacitatea terapeutică a fiecărei concentraţii serice stabile (orientativ se apreciază că se atinge concentraţia serică stabilă după ce drogul se administrează constant o perioadă de timp egală cu de 5 ori timpul de înjumătăţire al drogului).

Terapia monodrog are ca scop controlul prin utilizarea unui singur medicament antiepileptic. Are ca avantaje mai puţine efecte secundare, lipsa interacţiunilor

26

medicamentoase, reducerea costului medicaţiei, reducerea efectelor teratogene şi o complianţă şi calitate a vieţii mai bună. Alegerea se face funcţie de sindromul epileptic sau forma semiologică de criză, particularităţile pacientului şi calităţile produsului, vârsta pacientului, terenul pacientului, comorbidităţi, complianţa, efectele secundare şi idiosincrazice ale medicaţiei antiepileptice şi interacţiunile medicamentoase, iar costul produsului şi accesibilitatea nu sunt criterii în alegerea medicamentului antiepileptic în raport cu eficacitatea terapeutică şi tolerabilitate.

Terapia polidrog este recomandată cazurilor selectate de eşecul la două terapii monodrog consecutive, cum sunt  epilepsiile cu crize polimorfe (multiple) sau epilepsia rezistentă la tratament. Alegerea MAE de asociere se face după următoarele criterii: eficacitatea terapeutică recomandată şi cea anterior testată, mecanismul de acţiune al AE şi se recomandă alegerea unor MAE cu mecanisme diferite de acţiune, interacţiunile medicamentoase farmacokinetice şi farmacodinamice şi riscul cumulat de reacţii adverse în condiţiile individualizate ale cazului.

Schimbarea unui MAE cu un altul se realizează prin suprapunere, creşterea progresivă a dozei MAE nou adăugat şi apoi retragerea progresivă a MAE înlocuit.

Întreruperea tratamentului antiepileptic se poate încerca numai după ce timp de 2-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criză clinică. Trebuie o analiză individualizată ce ţine cont de de particularităţile de evoluţie şi prognostic a sindromului epileptic, caracteristicile pacientului (vârstă, teren patologic, complianţă), tipul tratamentului urmat. Se realizează treptat, într-un interval de săptămâni sau luni, funcţie de farmacocinetica MAE şi tolerabilitatea pacientului. Necesită monitorizare clinică şi eeg, iar reapariţia crizelor impune reluarea tratamentului. Principiile de întrerupere presupun suprimarea iniţială treptată a medicamentelor cu efect sedativ, a celor de asociere şi apoi a celor cu doze sau niveluri plasmatice mici.

Tratamentul chirurgical al epilepsiei are ca obiective un control mai bun al crizelor, reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase, reducerea handicapului psihosocial, reducerea morbidităţii medicale şi deficit neurologic rezidual minim.

Indicaţiile tratamentului chirurgical presupun epilepsia refractară la tratament medicamentos, care se defineşte prin > 1 criză/lună, > 18 luni, > 2 monoterapii eşuate. Tratamentul chirurgical se efectuează în centre specializate, cu pregatire adecvată şi experienţă în domeniu. Evaluare preoperatorie (esenţială pentru reuşita terapiei) presupune identificarea focarului epileptogen, a beneficiilor şi a consecinţelor actului operator. Este efectuată de către medicul neurolog specializat în diagnosticul şi tratamentul epilepsiei, electrofiziolog şi psiholog şi presupune evaluarea formei de

27

epilepsie şi a statusului neurologic, tehnici EEG de video monitorizare, electrocorticografie, EEG cu electrozi de profunzime, magnetoEEG, tehnici imagistice: IRM, IRM funcţional, spectroscopie şi evaluare neuropsihologică a limbajului, a motilităţii, a cogniţiei şi a comportamentului. Tehnica operatorie se stabileşte pe baza evaluării preoperatorii, în urma unei analize complexe efectuate de către neurochirurg şi echipa de evaluare preoperatorie. Se efectuează rezecţii, disconecţii şi radio-chirurgie laser.

Alte tehnici terapeutice presupun stimularea vagală, care are ca indicaţii epilepsia refractară la tratamentul cronic medicamentos şi tratamentul chirurgical inaplicabil. Mecanismul de acţiune al stimulării vagale este incomplet elucidat, dar eficacitatea terapeutică în reducerea frecvenţei crizelor (D) recomandă această alternativă terapeutică în cazurile bine selecţionate. Aplicarea procedurii se efectuează în centre specializate şi implică colaborarea între specialistul neurolog cu experienţă în diagnosticul şi tratamentul epilepsiei (pentru stabilirea indicaţiei) şi neurochirurg (pentru aplicarea dispozitivului de stimulare), electrofiziolog (pentru ajustarea şi controlul parametrilor de stimulare).

ÎN CONFORMITATE CU CLASIFICAREA EVIDENŢELOR TERAPEUTICE ŞI FORMA DE EPILEPSIE, RECOMANDĂRILE DE TRATAMENT CU MAE:

Tipul epilepsiei Terapie monodrog Terapie de asociereFocală CBZ, PHT, LEV (A)

VPA (B)GBP, LTG, OXC, TPM (C )

CBZ, PHT, LEV, VPA,GBP, LTG, OXC, TPM, PGB, LSM

Tonico-clonică VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM (C )

VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM GBP, PGB

Absenţă ESM, VPA, LTG (C ) VPA, LTGMioclonică VPA, CZP, LEV, LTG

(C )VPA, CZP, LEV, LTG

Bibliografie: 1. ghid,

28

2. Adams 3. Cambier4. Ştefanache5. Targu Mures

29