Epidemiologie

Infecţia cu HIV

Istoric-se cunoaşte din 1981-dec.1983->francezul Luc Montagnier a reuşit să cultive HIV-infectează 1/2 din copii africani

-speranţa de viaţă a ↓ cu 25 ani-infecţie pandemică-în Africa,leagănul infecţiei cu HIV,vârful epidemiei a fost în 1996-1997

Agentul etiologic-HIV aparţine fam.Retroviridae->v.cu ARN

-prezintă reverstranscriptază->transcrie ADN de pe ARN->prim motiv de variabilitate antigenică1. genul Lentiviridae->HIV I,HIV II2. genul Oncoviridae->HTLV I,HTLV II (HLTV – BLV I şi II)-limfoame-leucemia cu celule T păroase a adultului-patologie neurologică:

-paralizie spastică-paralizia copilului sub 6 luni

3. genul Spumaviridae->nu are importanţă în patologia umană-structura virală:

-înveliş->glicoproteine (gp)->structură trilaminară-gp 41-gp 120->ataşarea de celulele ţintă (de receptori);gp41 + gp120 = gp160

-core:-proteine p17,p6,p7,p24 (cea mai importantă)-ARN viral-ADN;reverstranscriptază

-HIV este puţin rezistent-totuşi rezistă în mediu umed 14 zile şi în mediu uscat 7 zile-alcoolul etilic 25% este suficient pt.distrugerea HIV (pt.inactivarea HBV e nevoie de alcool 70%)

Patogenia-fixare prin gp 120 de receptorii CD4 de pe celule

-afectează:-limfocitele T CD4

-macrofagele->rol de celule cal troian (bariera hemato-encefalică este penetrată prin intermediul macrofagelor

-integrare în genomul celulei gazdă sub formă de provirus (punctul forte)Infectare cu HIV Perioada AIDS

asimptomatică

Virus latent

1200 Ly CD4 / mm3 200 Ly CD4 / mm3

1

Definiţia de caz-se raportează la OMS doar cazurile de AIDS (stadiu final)-se estimează numărul infecţiilor cu HIV-categorii clinice revelatoare:

1. infecţii oportuniste-TBC pulmonar şi extrapulmonar-pneumocistoza->Cotrimoxazol-candidoza-toxoplasmoza-salmonelloze sistemice

2. tumori-limfom non-Hodgkin-limfoame B cerebrale-sarcom Kaposi

3. categorii clinice HIV induse-encefalopatia HIV-sdr.caşectic (wasting syndrome)

-definiţia clinică a cazului de AIDS (OMS) (1985):1. semne majore-↓ în greutate > 10%-diaree cronică > 1 lună-febră prelungită > 1 lună

2. semne minore-tuse prelungită > 1 lună-zona Zooster recurentă-herpes simplex diseminat-dermatită pruriginoasă generalizată-candidoză orofaringiană-limfadenopatie generalizată

-definiţia cazului AIDS (1993):condiţiile din 1987 + :-CD4 < 200 x 106 / l-pneumonie recurentă-TBC pulmonar-carcinom cervical invaziv

-numărul raportat / numărul estimat:-SUA 1 : 2-Africa 1 : 8-Asia 1 : 10

-clasificarea infecţiei cu HIV la adolescenţi şi adulţi:1. categoria A-infecţia HIV asimptomatică-limfadenopatia generalizată persistentă-infecţia acută cu HIV (sdr.retroviral acut)->la 15-30% din persoanele infectate:

-sdr.mononucleozic-erupţii cutanate şi mucoase-febră,mialgii,cefalee-faringită,candidoză bucală,diaree-limfadenopatie-tulburări neurologice

2. categoria B-angiomatoză bacilară-candidoză superficială (orofaringe,vulvo-vaginală)-displazia cervicală / carcinom cervical in situ-neuropatie periferică

2

3. categoria C = AIDS-parametri clinici:

Sarcina virală(numărul de virioni / l sânge)

Ly CD4 Proporţia

A (7800) B (350.000) C (2.400.000)A1 B1 C1 > 2000 >500 > 29%A2 B2 C2 1000-2000 200-499 14-28%A3 B3 C3 < 1000 < 200 < 14%

1 = fără semne de supresie2 = supresie moderată3 = supresie severă

-clasificarea infecţiei cu HIV la copil:1. grupa N->asimptomatici2. grupa A->simptomatologie minimă-limfadenopatie-hepatosplenomegalie-dermatită-parotidită HIV-infecţii recurente de tract respirator superior,otite

3. grupa B->simptomatologie moderată (nu grupa A sau C)-pneumonie limfoidă interstiţială-anemie

4. grupa C->simptomatologie severă = AIDS-pragul de supresie la copii:

< 750 0-12 luni< 500 1-5 ani< 200 5-12 ani

-după realizarea infecţiei,în 2 săptămâni are loc faza antigenică->virusul se poate replica-la 6 săptămâni apar atc.->neevident d.p.d.v serologic dar f.f.contaminant (fereastră imunologică)

-în SUA,pe lângă dozarea atc.se determină şi p24 care reflectă replicarea

atg p24 atc anti p24

atc anticore HIV-1 serum antigen

0 1 2 3 luni ani

Teste utilizate pt.diagnosticul infecţiilor cu virusurile HIV I şi II1. detecţia serologică a atc.

ELISA +/- Western Blot (de confirmare) (Sn,Sp – 99.9%)->detecţia IgM,IgG,IgA Metode de detecţie rapidă (Sn,Sp – 99.6%)->expunere profesională,pacienţi necooperanţi Teste individuale (Sn – 100%,Sp – 99.9%)->pt.anonimat HTLV I,II->ELISA

2. detecţia atc.din alte umori (urină,salivă)->confirmare cu Western Blot-ELISA (+) nu confirmă infecţia->obligă la o nouă testare printr-o altă metodă enzimatică

ELISA

3

(+) (-)

ELISA din proba II (-) Retestare dacă rezultatul este neaşteptat

(+)

Western Blot (-) ELISA + Western-Blot la 3 luni

HIV infectat indeterminat alt Western-Blot

3. detecţia virusurilor HIV I şi HIV II atg.p24->sdr.retroviral acut,la donatori fiind (+) în primele 55 zile PCR calitativ PCR cantitativ-> „sarcina virală”

-iniţierea tratamentului-valoare prognostică > 100.000 copii / ml-evaluarea răspunsului la tratament-predicţia ratei de transmitere fetală-diagnosticul infecţiei la nou-născuţi

4. detecţia CD4 şi CD8

-valori normale:-CD4 : 500-1400-CD8 : 180-865-CD4 / CD8 : 1.1-3.5

5. testarea rezistenţei HIV la antivirale-rezistenţa genotipică->evaluează mutaţiile-rezistenţa fenotipică->evaluează susceptibilitatea HIV faţă de antivirale

-diversitatea genetică a HIV:-turnover de 1010 virioni / zi-există 9 subtipuri (genotipuri) : A,B,C,D,E,F,G,H,O,N

-A->Africa Centrală-B->Europa,America de Nord-F->România,Zair,Brazilia-G,H->Zair

Izvorul de infecţie-potenţialul de infecţiozitate->toţi infectaţii,pe toată durata vieţii

-↑ în sdr.retroviral acut şi în std.final-HIV este identificat în toate umorile organismului-risc:

-sânge -secreţii genitale-umorile ce conţin sânge (salivă,lichid peritoneal)

-nu sunt implicate în transmitere:-lacrimi-urină-materii fecale-salivă (dacă nu conţine sânge)

4

Căi de transmitere1. transmitere sexuală-cea mai frecventă modalitate de achiziţie a infecţiei la adulţi (85%)-rata transmiterii sexuale este redusă : < 1%-riscul cel mai înalt->contacte neprotejate receptive anale şi vaginale-riscul cel mai redus->contacte protejate cu prezervativ-protecţie mai sigură („safer sex”):

-contacte protejate cu partener seronegativ-monogamia mutuală-„french kissing”

-protecţie absolută->abstinenţa-factori favorizanţi:

-transmitere de la ♂ la ♀:-ulcere genitale (risc relativ = 2-4)-vaginita candidozică / cervicita gonococică (risc relativ = 1.8)-deficit de vit.A (risc relativ = 2.6-12.9)-CD4 < 200 / mm3

-contraceptive orale-transmitere de la ♀ la ♂:

-absenţa circumciziei (risc relativ : 5.4-8.2)-ulcere genitale (risc relativ : 2.6-4.7)-contacte în timpul menstrelor (risc relativ : 3.4)

2. transmitere prin sângea) droguri administrate i.v.

-riscul cel mai înalt->partajare de ace în „shooting gallery”-mai puţin riscant->ace şi seringi dezinfectate artizanal (sodă caustică)

b) primitorii de sânge şi produse de sânge-riscul depinde de:

-screening-ul donatorilor-numărul de unităţi-momentul administrării (teren imun)

-riscul este de 100% după 1 unitate de sânge infectat-sunt sigure:

-autotransfuzia-substitute sanguine obţinute genetic

c) expuneri profesionale (personal medical)-mănuşile ↓ riscul cu 50% (îndepărtarea sângelui)-inocularea profundă cu sânge de la sursă cu viremie înaltă-expunerea la nivelul mucoaselor (cu 90% sub nivelul celei percutane)-risc neidentificat->contact cutanat (piele intactă) cu urină,salivă,materii fecale-foarte rar asistente,rezidenţi,medici

d) ţesuturi şi organe-testarea donatorilor potenţiali-inseminarea artificială presupune riscuri relativ reduse,fiind indicată,dar nu obligatorie

3. transmitere perinatală-risc global : 12-30%-nu toţi nou-născuţii sunt infectaţi,dar toţi sunt seropozitivi-infectare intrauterină (risc 6%)->HIV detectat în ţesuturi de la 8 săptămâni,dar transmiterea este probabil tardivă-infectare intrapartum şi postpartum precoce (risc de 18%)-infectare postpartum tardiv (alimentaţia naturală) (risc de 4-5%)-factori favorizanţi:

-durata travaliului-ruptura prematură de membrane

5

-stadiul infecţiei la mamă-nivelul plasmatic de ARN-deficitul de vit.A-droguri în timpul sarcinii

-diagnosticul la copil rămâne problematic-orice nou-născut din mamă seropozitivă „poartă” atc.materni până la 15 luni-diagnosticul->combinaţie de teste : PCR,p24,b.DNA

1. copil infectat cu HIV-copil > 18 luni seropozitiv sau născut din mamă seropozitivă şi-cu 2 determinări separate pozitive pt.cultura virală (HIV PCR sau atg.p24 pozitiv)

2. copil expus perinatal-nu respectă condiţiile de la punctul 1 dar este seropozitiv la < 18 luni-status de atc.necunoscut-mama seropozitivă

3. serorevertor-mamă seropozitivă-copil seronegativ prin 2 determinări diferite între 6-18 luni-nu are nimic revelator pt.infecţia cu HIV şi fără evidenţă de laborator a infecţiei

4. reversie virală-foarte rară-copilul are iniţial semne de infecţie dar va deveni seronegativ

-HIV se transmite relativ dificil-transmiterea prin coabitare socială este exclusă->aceleaşi drepturi !

Receptivitatea-este generală-femeile sunt mai expuse la progresia infecţiei şi nu mai susceptibile-s-au căutat haplotipuri care să explice receptivitatea-rezistenţă->defectori (homo- sau heterozigoţi) în producerea receptorilor CD4

-homozigoţii sunt protejaţi absolut-heterozigoţii sunt protejaţi relativ

Factori epidemiologici indirecţi1. naturali->nu au importanţă2. sociali->statusul economic precar

-în lume trăiesc cu AIDS 36.1 milioane oameni-infecţii noi în 2000 : 5.3 milioane-prevalenţa la adulţi : 1.1%-proporţia de ♀ între cei infectaţi : 47%-proporţia de ♂ între cei infectaţi : 53% (majoritatea homosexuali)-în România :

-10.000 infectaţi-peste 90% sunt copii

6