INFECTIA CU HIV

63
INFECTIA CU HIV – 30 DE ANI DE ISTORIE Prof.Univ.Dr.SORIN RUGINA

description

Curs Infectioase Constanta

Transcript of INFECTIA CU HIV

Page 1: INFECTIA CU HIV

INFECTIA CU HIV – 30 DE ANI DE ISTORIE

Prof.Univ.Dr.SORIN RUGINA

Page 2: INFECTIA CU HIV

Nici o boală a timpurilor moderne nu a avut un aşa de mare impact

asupra lumii civilizate precum infecţia cu HIV şi SIDA.

Page 3: INFECTIA CU HIV

ARTISTI, FILOSOFI

FRANCISCO DE GOYA Pictor spaniol (1746-1828)JOHANN WOLFGANG von GOETHE Scriitor si filosof german (1749-1832)LUDWIG van BEETHOVEN Compozitor german (1770-1827)ROBERT SCHUMANN Compozitor german (1810-1856)FIODOR MIHAILOVICI DOSTOYEVSKY Scriitor rus (1821-1881)PAUL GAUGUIN Pictor francez (1848-1903)MIHAI EMINESCU Luceafarul poeziei romanesti (1850-1889)VINCENT VAN GOGH Pictor olandez (1853-1890)

Page 4: INFECTIA CU HIV

REGI, IMPARATI, PRESEDINTI, POLITICIENI:

CHARLES cel VICTORIOS/ CHARLES LE BIEN-SERVI Rege al Frantei (1403-1461)HENRY al VII-lea/HENRY TUDOR Rege al Angliei (1457-1485)FRANCIS I/ FRANCOIS D’ANGOULEME Rege al Frantei (1494-1547)IVAN cel GROAZNIC/IVAN VASILIEVICI GROZNY Tar al Rusiei (1530-1584)FREDERICK cel MARE/NAPOLEON I/MICUL CAPORAL Imparat al Frantei (1769-1821)WOODROW WILSON Al XXVIII-lea presedinte al SUA (1856-1924)VLADIMIR ILICI LENIN Fondatorul Partidului Comunist Rus, conducator al Revolutiei Bolsevice (1870-1924) CAROL AL II-LEA Rege al Romaniei (1893-1953)EDWARD al VIII-lea /DUKE OF WINDSOR Print de Wales si rege al Angliei (1894-1972)JOHN FITZGERALD KENNEDY Presedinte al SUA, asasinat la Dallas (1917-1963)

Page 5: INFECTIA CU HIV

PAPI SI CARDINALI

ARMAND-JEAN DE RICHELIEU/EMINENTA ROSIE Cardinal (1585-1642)ALESSANDRO OTTAVIANO De’MEDICI/PAPA LEON al XI-lea (1535-1605)GIOVANNI MARIA CIOCCHI Del MONTE/PAPA IULIUS al III-lea (1487-1555)THOMAS WOLSEY Cardinal contemporan cu Henry VIII (1475-1530)

Page 6: INFECTIA CU HIV

Definiţie

Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV- human immunodeficiency virus) este o afecţiune contagioasă, specific umană, caracterizată printr-o evoluţie stadială, cu semne iniţiale de infecţie acută, clinic reversibile, urmate de o lungă perioadă de latenţă, cu o stare de sănătate aparentă şi cu reexprimare clinică finală, progresivă.

Virusul distruge progresiv mecanismele de apărare ale gazdei şi determină, după un interval de timp variabil, instalarea sindromului de imunodeficienţă dobândită (SIDA/AIDS – syndrome d’immunodepression acquise/acquired immune deficiency syndrome) – stadiul final al bolii, caracterizat prin apariţia infecţiilor şi/sau neoplaziilor oportuniste şi afectarea în grade diferite a sistemului nervos şi a altor aparate şi sisteme.

Evoluţia bolii este letală, neexistând, până în prezent, tratamentetiologic curativ.

Page 7: INFECTIA CU HIV

Celebritati – victime ale infectiei cu HIV

ROCK HUDSON – actor (decedat), SUAANTHONY PERKINS – actor, SUAPETER O’TOOLE – actor, AngliaRUDOLF NUREYEV – balerin de origine rusa (decedat), SUAFREDY MERCURY – solistul grupului QUEEN (decedat), AngliaERVIN MAGIC JOHNSON – sportiv profesionist – basket, SUAARTHUR ASHE – primul campion negru la tenis (decedat),SUAGREG LOU GANIS – cel mai vestit saritor de la trambulinaFRANCO MOSCHINO – creator de moda (decedat)

Page 8: INFECTIA CU HIV

ETIOLOGIE I• Initial boala misterioasa, cunoscuta sub numele de GRID (gay

related immunodeficiency) SIDA s-a dovedit a nu fi limitata numai la homosexuali si nici asociata efectului imunosupresor al spermei sau al drogurilor.

• În 1983 echipa profesorului Luc Montagnier, de la Institutul Pasteur comunica izolarea unui nou retrovirus, de la un bolnav cu limfadenopatie tipica asociata cu SIDA si initial l-a denumit LAV (lymphadenopathy associated virus).

• În 1984 echipa de cercetatori condusa de profesorul Robert Gallo a descoperit un virus ce s-a dovedit a fi agentul etiologic al SIDA, confirmându-se si identitatea acestuia cu LAV.

• În 1986 un comitet international de nomenclatura a dat virusului denumirea sa definitiva de HIV (virusul imunodeficientei umane).

Page 9: INFECTIA CU HIV

CICLUL DE VIATA AL HIV• Reverstranscriptia catalizata de reverstranscriptaza virala genereaza o

dubla catena ADN, copie a ARN-ului viral, în interiorul complexului nucleoproteic, iar acesta migreaza spre nucleu, unde integrarea covalenta, a ADN-ului viral, în cromozomii gazda duce la formarea provirusului.

• Exprimarea ulterioara a ADN-ului viral este controlata de o combinatie de proteine virale si ale celulei gazda, care interactioneaza cu ADN-ul viral si elementele reglatorii ARN.

• ARN-ul mesager viral, transcris, este translat în proteine virale si noi virioni sunt asamblati, la suprafata celulei (unde genomul viral ARN în întregime, reverstranscriptaza, proteinele structurale si reglatoare si glicoproteinele de învelis sunt asamblate).

Page 10: INFECTIA CU HIV

PATOGENIE• Infectia initiala cu HIV-1 frecvent determina un sindrom viral acut, cel mai

frecvent caracterizat prin febra, limfadenopatie, faringita si rash.

• Alte simptome si semne care pot apare în infectia acuta HIV-1 sunt: mialgii, artralgii, leucopenie, trombocitopenie, greata, diaree, cefalee si encefalopatie.

• În timpul acestei prime faze a infectiei simptomele sunt acompaniate de un înalt nivel al viremiei plasmatice HIV-1, cu un vârf care ajunge la 107 virioni/ml. Viremia este de asemeni acompaniata de un înalt nivel de Ag P 24 - HIV-1 circulant.

• Studii ale indivizilor care au devenit infectati cu HIV-1 la un moment ce a putut fi stabilit, au aratat ca exista o relativ prelungita perioada de fereastra imunologica de la 2 saptamâni la 6 luni, în timpul careia pacientii nu prezinta Ac pentru virus. Pe parcursul acestui timp ei pot avea sau nu simptome de infectie acuta, care pot atrage atentia medicului.

Page 11: INFECTIA CU HIV

TABLOU CLINIC• Spectrul infectiei HIV este definit de urmatoarele stadii clinice:

Momentul infectant Infectia primara Seroconversia Perioada clinica de latenta cu/fara limfadenopatie generalizata persistenta Infectie HIV simptomatica precoce (anterior cunoscuta sub numele de “AIDS

Related Complex” sau ARC si mai recent, in concordanta cu stadiul B al clasificarii CDC 1993)

SIDA (afectiunile indicatoare de SIDA conform criteriilor CDC1993 sau CD4< 200 celule/mm3)

Infectia HIV avansata, caracterizata prin CD4 < 50 celule/mm3

Page 12: INFECTIA CU HIV
Page 13: INFECTIA CU HIV

Categoria A:

• Infectia HIV asimptomatica

• Limfadenopatie persistenta generalizata

• Sindromul retroviral acut

Page 14: INFECTIA CU HIV

Categoria B (fost ARC):

• Candidiaze orale, genitale, recurente• Displazie de col uterin• Simptome majore• Leucoplakie paroasa• Herpes recurent• Purpura trombocitopenica• Neutropenie periferica

Page 15: INFECTIA CU HIV

Categoria C:

• Candidoze pulmonare, esofagiene

• Cancer de col uterin• Coccidiomicoza• Boala citomegalica• Encefalopatie HIV• Herpes simplex cronic• Histoplasmoza• Izosporidiaza

• Sarcom Kaposi• Limfoame• Tuberculoza si infectii cu

MAC• Pneumocistoza• Pneumonii interstitiale

recurente• Leucopatie progresiva

multifocala progresiva

Page 16: INFECTIA CU HIV

AFECTAREA PULMONARA

• Plamânul este cel mai des interesat, afectarea pulmonara fiind inaugurala în cel putin 50% din cazuri.

• Pneumonia cu Pneumocistis carinii este afectiunea ce semnaleaza intrarea în stadiul de SIDA în 15-30% din cazuri. Aspectul radiologic clasic este acela al unei pneumonii interstitiale difuze, bilaterale, însotita de febra, tuse, dispnee si hipoxie. Diagnosticul se confirma prin evidentierea în lichidul de lavaj bronhoalveolar obtinut prin fibroscopie bronsica a fungului, prin coloratia Gomori sau prin imunofluorescenta.

Page 17: INFECTIA CU HIV

AFECTAREA PULMONARA

• Infectia cu virusul citomegalic(CMV) CMV poate fi responsabil de o pneumonie interstitiala, dar în practica este greu de demonstrat etiologia citomegalvirala a unei pneumonii interstitiale, deoarece izolarea virusului prin cultura este insuficienta. Diagnosticul va fi stabilit numai prin evidentierea unor leziuni histologice caracteristice - celule cu incluzii citomegalice în lichidul de lavaj bronhoalveolar. Infectia cu CMV apare în infectia HIV avansata (CD4 < 50/mm3).

• Infectia cu Mycobacterii atipice (M. avium intracelulare, M. Kansassi, M.Xxenopi) sau M. tuberculosis apare frecvent în cursul infectiei cu HIV. Infectiile respiratorii cu micobacterii atipice survin în infectia HIV avansata (CD4 < 50/mm3) în timp ce tuberculoza poate aparea în orice stadiu al infectiei cu HIV, dar în general mai precoce. Diagnosticul se confirma prin evidentierea agentului etiologic din: sânge, sputa, lavaj bronhoalveolar, urina.

Page 18: INFECTIA CU HIV

AFECTAREA PULMONARA

• Infectii pulmonare nespecifice Aceste infectii apar mai frecvent decât în populatia generala, de multe ori au tendinta repetitiva fiind în relatie directa cu persistenta unor focare infectioase ORL. Cel mai adesea sunt cauzate de Pneumococ sau de Haemophilus influenzae. Manifestarile clinice sunt similare cu ale pneumoniei la subiecti seronegativi si pot sa apara în orice stadiu al infectiei cu HIV.

• Alte infectii parazitare sau fungice mai rare sunt : toxoplasmoza, criptococoza, histoplasmoza, candidoza, cryptosporidioza, leishmanioza.

Page 19: INFECTIA CU HIV

AFECTAREA PULMONARA

• Afectari respiratorii neinfectioase :- Pneumonia interstitiala limfoida cronica este frecventa la copii si la

subiectii de rasa neagra. Semnificatia sa este controversata: tulburare disimunitara sau raspuns la un agent infectios? În lichidul de lavaj bronhoalveolar se evidentiaza o reactie limfocitara. În formele invalidante se propune un tratament cu corticosteroizi.

- Sarcom Kaposi. Se traduce radiologic prin imagini nodulare sau exsudate pleurale. Leziunile se localizeaza peribronsic si sunt vizibile endoscopic numai când sunt localizate proximal. În formele avansate sarcomul Kaposi pulmonar este responsabil de o detesa respiratorie.

Page 20: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI NEUROLOGICE

• Manifestarile neurologice pot fi produse de infectii oportuniste, tumori sau de afectarea SNC de catre virusul însusi.

• Afectarea SNC poate interesa orice segment.

• Majoritatea complicatiilor neurologice survin în stadii avansate de boala, dar unele pot aparea si precoce.

• La un numar imporant de pacienti infectati cu HIV s-au constatat anomalii neurologice la autopsie, chiar daca lipseau semnele clinice.

Page 21: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI NEUROLOGICE• Encefalita - Encefalita cu CMV. - CMV este cauza cea mai frecventa de encefalita. Aceasta encefalita

apare în stadii tardive ale infectiei cu HIV, rareori izolata, cel mai adesea însotita de alte manifestari ale infectiei cu CMV (retinita, neuropatie, afectare digestiva, pulmonara).

- Tabloul clinic este nespecific. CT, dar mai ales RMN pot contribui la diagnostic evidentiind semne de ventriculita si atrofie corticala. Viremia CMV este pozitiva, dar diagnosticul de certitudine se face prin evidentierea CMV în LCR prin PCR. În LCR se constata pleiocitoza si hiperproteinorahie. - Prognosticul este extrem de rezervat, în ciuda tratamentului.

Page 22: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI NEUROLOGICE

- Encefalita cu HIV consta în tulburari motorii si/sau cognitive invalidante instalate în decursul mai multor saptamâni/luni, în absenta unei alte patologii concomitente, precum si a infectiilor sau tumorilor ce însotesc infectia HIV si pot explica tulburarea neurologica respectiva.

Encefalita cu HIV este un diagnostic de excludere, în prezenta unor tulburari neurologice de tip encefalitic. Dupa introducerea zidovudinei în tratamentul infectiei cu HIV, incidenta acestei complicatii a scazut. Prognosticul este rezervat.

RMN poate evidentia leziuni în substanta alba periventriculara si centrul oval. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie cerebrala

Page 23: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI NEUROLOGICE

-

Leucoencefalita multifocala progresiva este produsa de un papovavirus, virusul J.C.

Apare în stadii avansate ale infectiei cu HIV. Examenele CT si RMN

evidentiaza hipodensitati difuze în substanta alba.

Nu exista tratament si prognosticul este rapid nefavorabil. Evolutia este marcata de deteriorare intelectuala progresiva, cu afectarea în primul rând a functiilor spatio-constructive.

Page 24: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI NEUROLOGICE• Meningita • Cryptococcus neoformans este cauza cea mai frecventa de meningita

când numarul de CD4 scade sub 100/mm3. Sindromul meningean este discret simptomele dominante fiind cefaleea, febra si alterarea starii generale. LCR prezinta pleiocitoza moderata cu hiperproteinorahie si hipoglicorahie inconstante, dar poate fi si normal. Diagnosticul se stabileste prin evidentierea criptococilor la examenul microscopic direct prin coloratia cu tus de China, completat cu culturi pe medii specifice - Sabouraud.

• Afectarea cerebrala în focar

- Se datoreste fie infectiilor fie tumorilor, clinic constatându-se: manifestari neurologice focale motorii sau senzitive, tulburari psihomotorii sau

sindroame cerebeloase, în functie de localizarea procesului patologic.

Page 25: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI NEUROLOGICE

- Toxoplasmoza cerebrala realizeaza un aspect de abces cerebral unic sau multiplu, evidentiat CT printr-o imagine tipica, în cocarda, ce fixeaza substanta de contrast. Aspecte similare se pot observa si în alte infectii: abces tuberculos, abces criptococozic, infectii cu mycobacterii sau limfoame necrozate. Serologia pentru toxoplasmoza nu are mare valoare pentru stabilirea diagnosticului, cu exceptia situatiei detectarii anticorpilor de tip Ig M.

- Limfomul cerebral primitiv poate aparea în orice stadiu al bolii, dar cel mai frecvent apare în stadii avansate. Localizarea cea mai frecventa este periventriculara, spre deosebire de abcesul toxoplasmozic, care este localizat în periferie. Diagnosticul se precizeaza prin biopsie cerebrala. Prognosticul este nefavorabil, evolutia spontana fiind sub doua luni.

Page 26: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI NEUROLOGICE

- Limfoamele nonhodgkiniene au un grad înalt de malignitate. Localizarile SNC succed manifestarilor sistemice ale bolii. Localizarile parenchimatoase sunt rare, leziunea cea mai frecventa este invadarea spatiului leptomeningean.

- Metastazele cerebrale ale sarcomului Kaposi sunt exceptionale.

Page 27: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI DIGESTIVE

• Candidoza orofaringiana se însoteste frecvent de esofagita candidozica (în 20-50% din cazurile de SIDA). Examenul histologic confirma natura fungica a leziunilor ce au aspect caracteristic.

• Ulceratiile esofagiene manifestate prin dureri retrosternale sunt produse de CMV, virusul herpes simplex sau angeite de natura neprecizata.

• Diareea cronica survine în peste 50% din cazuri. Frecvent etiologia ei ramâne obscura. Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Cryptosporidium, ce poate fi pus în evidenta prin coloratie Ziehl Nielsen modificata si Microsporidium.

• Infectiile cu Campylobacter si Salmonella produc fie diaree febrila, fie mai frecvent sindroame febrile izolate ce pot recidiva.

Page 28: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI DIGESTIVE

• Colitele localizate sau difuze sunt diagnosticate prin colonoscopie. Uneori apare aspectul de colita ulcero-hemoragica. CMV este agentul etiologic cel mai frecvent incriminat, dar Clostridium difficile poate produce leziuni asemanatoare. Ulceratiile herpetice sunt mai rare, iar leziunile nu sunt atât de difuze, ci mai localizate.

• Localizarea digestiva a infectiilor cu micobacterii atipice se manifesta prin febra, scadere ponderala, diaree si malabsorbtie. Diagnosticul se bazeaza pe evidentierea bacililor acido-alcoolorezistenti la examenul scaunului sau în fragmentul de biopsie intestinala. Aspectul histologic evoca uneori boala Whipple. Tuberculozele digestive sunt mai rare.

Page 29: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI DIGESTIVE

• Afectarea cailor biliare realizeaza un aspect de colangita sclerozanta sau de colecistita. Atunci când se poate evidentia agentul etiologic este vorba de CMV, Cryptosporidium sau Microsporidium.

• Afectarea hepatica este frecventa si se manifesta prin citoliza sau colestaza. Pentru a preciza cauza trebuie realizata biopsia hepatica, fragmentul fiind examinat histologic si inoculat pe medii de cultura specifice germenilor ce pot produce o afectare hepatica: micobacterii, Toxoplasma, CMV, Cryptococcus. O afectare hepatica de tip toxic poate fi realizata si de medicamentele antiretrovirale.

Page 30: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE

• Aceste suferinte pot fi primele care aduc o persoana HIV pozitiva la medic, pot indica progresia infectiei si pot fi invalidante, desfigurante sau amenintatoare de viata.

• Agentii etiologici ai suferintelor cutaneo-mucoase infectioase sunt:

- Virale: v. herpes simplex 1 si 2, v. herpes simplex 8 (recent implicat în etiologia sarcomului Kaposi), v. varicelo-zosterian, Moluscum contagiosum, papilomatoze (veruci vulgare, vegetatii veneriene), v. Epstein Barr (leucoplachia paroasa orala), citomegalovirus;

-Bacteriene: Stafilococ auriu, Streptococcus pyogenes, anaerobi, bacili gramnegativi, micobacterii tuberculoase si atipice, Treponema pallidum, Bartonella henseleae (produce angiomatoza bacilara ce este greu de diferentiat de sarcomul Kaposi);

Page 31: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE

- Fungice: candidoza, tricofitie, criptocococoza, sporotricoza, histoplasmoza, pitiriazis versicolor, coccidioidomicoza;

- Parazitare: leishmanioza;

- Ectoparaziti: scabie (forme tipice, dar mai ales atipice, cu evolutie severa - scabia Norvegiana), prurigo (Demodex folliculorum), blefarite.

• Suferintele cutaneo-mucoase neinfectioase ce pot apare pe parcursul infectiei HIV/SIDA sunt:

- Neoplazii: carcinom spinocelular, epiteliom bazocelular, carcinoame epidermoide (col uterin, mucoasa anala, bucala), melanom malign;

Page 32: INFECTIA CU HIV

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE

- Afectiuni inflamatorii: dermatita atopica, dermatita seboreica, diverse vasculite, psoriazis;

- Reactii medicamentoase, unele extrem de severe (Sdr. Stevens Johnson) dupa administrare de cotrimoxazol, clindamicina, cefalexina, rifabutin, izoniazida, pirimetamina, nevirapina etc.;

- Modificari ale fanerelor: alopecie, pierderea luciului si a rezistentei parului, coloratia albastruie a unghiilor dupa administrarea îndelungata a AZT;

\

- Etiologie incomplet elucidata: foliculita pustuloasa eozinofilica, eruptia papuloasa pruriginoasa, xerosis, îmbatrânire prematura.

Page 33: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC

• Diagnosticul pozitiv se realizeaza în baza datelor epidemiologice, clinice si de laborator.

• Datele epidemiologice sunt reprezentate în principal de apartenenta bolnavului la una din grupele cu risc crescut (toxicomani, homosexuali, prostitutie, politransfuzati, etc.)

• Diagnosticul clinic poate fi sugerat pe baza unor simptome minore si majore ale bolii.

Page 34: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC CLINIC• În baza urmatoarelor simptome se considera ca un pacient sufera de

SIDA daca prezinta doua semne majore în asociere cu cel putin un semn minor, în absenta altor cauze cunoscute de imunodeficienta (neoplasm, malnutritie).

• Simptome majore:

- scadere ponderala cu peste 10%

- febra prelungita (continuu sau intermitent)

- diaree cronica, peste o luna

- infectii repetate ale tractului respirator (la copii)

Page 35: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC CLINIC

• Simptome minore:

- limfadenopatie generalizata- candidoza orofaringiana- dermatite generalizate- infectii comune repetate- herpes zoster recurent- herpes simplex diseminat- parotidita cronica (în special la copii)

Page 36: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• Consecutiv infectiei, replicarea virala poate fi demonstrata prin:

(1) izolarea virusului;

(2) evidentierea si dozarea antigenului p24;

(3) detectarea unor secvente genomice prin amplificare genica cu amorse ( „primeri") specifici gag sau env.

Page 37: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• Metodele care identifica si cuantifica direct produsele virale sunt:

(1) izolarea virusului prin cultivarea limfocitelor pacientului cu culturi celulare;

(2) dozarea antigenemiei p24 prin tehnici imunoenzimatice cu sisteme de amplificare;

(3) detectarea ADN proviral în limfocite sau ARN viral plasmatic prin PCR.

Page 38: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• Aparitia anticorpilor (seroconversia) nu poate fi evidentiata decât dupa 4-8 saptamâni, desi sunt date care prelungesc aceasta „fereastra serologic negativa" si peste 6-9 luni. Infectia în timpul „ferestrei" poate fi probata prin tehnici de hibridare sau amplificare.

• Genomoconversia precede seroconversia si evita false negativitati înregistrate timpuriu, în cursul ferestrei serologice. Anticorpii aparuti initial sunt de tip IgM, apoi IgG si au urmatoarea succesiune : anticorpi anti gag (anti p24 si p18) si anticorpi anti env (anti gp 160, gp 120, gp 41).

Page 39: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• În fazele finale titrul anticorpilor (anti p24) scade si antigenul p24 poate fi din nou dozat.

• Testele de diagnostic serologic se împart în investigatii -- de triaj (imunoenzimatice),

- de confirmare (imunoamprente, radioimunoprecipitare si imunofluorescenta),

- de diferentiere (HIV1/2) si tehnici rapide de diagnostic.

Page 40: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• Tehnica Western Blot (imunoamprentele) este metoda cea mai utilizata pentru confirmare. Criteriile de pozitivitate variaza dupa indicatiile firmei producatoare stipulând în general prezenta benzilor env (doua) + gag (una).

• Probele reactive care nu întrunesc criteriile de confirmare în Western Blot sunt etichetate ca indeterminante si necesita urmarirea la intervale de 3-6 luni a subiectului.

Page 41: INFECTIA CU HIV

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Primoinfectia cu HIV trebuie diferentiata de: mononucleoza infectioasa, sindroame mononucleozice de alte etiologii, boli cu exantem maculo-papulos, angine de diverse etiologii, viroze respiratorii, hepatita acuta virala, meningite acute cu lichid clar.

• SIDA trebuie diferentiata de imunodeficientele de alte etiologii:

- imunodeficienta congenitala: aplazia/hipoplazia timica - sdr. Di George, imunodeficienta primara sau sindromul Wiskott-Aldrich, boala granulomatoasa cronica;

- imunodeficienta dobândita: boala Hodgkin si alte limfoame, sarcoidoza, metastazele carcinomatoase, tuberculoza avansata, citomegaloviroza, candidoza mucocutanata.

Page 42: INFECTIA CU HIV

EVOLUTIE• Întreaga succesiune de evenimente, la majoritatea pacientilor, în absenta

unui tratament antiretroviral specific pentru HIV, este de aproximativ 10 ani de la seroconversie la moarte.

• Timpul mediu de la seroconversia HIV la SIDA (definitia din 1987) este de aproximativ 7 ani pentru transfuzati, 10 ani pentru hemofilici, 10 ani pentru cei ce se drogheaza intravenos si 8-12 ani pentru homosexuali.

• Rata progresiei este aceeasi indiferent de sex, rasa sau categorie de risc, daca este ajustata de calitatea îngrijirilor.

• Pacientii cu infectie HIV primara simptomatica au o progresie mai rapida decât persoanele cu seroconversie asimptomatica.

• Cea mai rapida rata de progresie din momentul infectant pâna la moarte, trecând prin stadiul de SIDA a fost de 28 de saptamâni.

Page 43: INFECTIA CU HIV

EVOLUTIE

• Vârsta este o importanta variabila: pentru pacientii în vârsta de 16-24 ani în momentul seroconversiei, timpul mediu de la seroconversie la SIDA a fost de 15 ani, iar pentru cei >35 ani în momentul seroconversiei a fost de 6 ani.

• Doua importante variabile indica evolutia nefavorabila (timpul scurs între SIDA si moarte) si anume încarcatura virala si numarul limfocitelor CD4. Rata medie a declinului celulelor CD4 („panta CD4") la pacientii fara terapie este de aproximativ 50/mm3/an si media încarcaturii virale este de 30 000 - 50 000 copii/ml.

• Prognosticul în ceea ce priveste timpul de la stadiul de SIDA la exitus creste cu cresterea declinului CD4 (panta CD4 mai abrupta) si o încarcatura virala mai mare. Factorul major ce controleaza replicarea HIV este raspunsul în limfocitele T citotoxice (CD8), care este reglat de CD4.

Page 44: INFECTIA CU HIV

EVOLUTIE

• Unii pacienti au o stabilitate remarcabila si ramân asimptomatici cu numarul limfocitelor CD4 în limite normale 7-10 ani dupa momentul infectant.

• Acesti pacienti sunt numiti supravietuitori de lunga durata, care sunt arbitrar definiti ca pacienti cu infectie HIV cu numarul celulelor CD4 în limite normale si stabil, fara terapie antiretrovirala > 7 ani.

• O alternativa a definitiei este: infectie HIV = 13 ani, fara terapie antiretrovirala, pacient asimptomatic, cu numarul limfocitelor CD4 > 600/mm3, fara o scadere a acestuia într-o perioada de timp mai mare de 5 ani.

Page 45: INFECTIA CU HIV

În prezent 39,4 milioane de oameni sunt infectati cu HIV si SIDA,din care 11 milioane de tineri (15-24 ani). In anul 2004 s-au înregistrat 4,9 milioane de cazuri noi (2,4 milioane copii). Un procent de 50% dintre cei infectaţi sunt femei, tinerele femei şi fetele infectandu-se de 2,5 ori mai mult decat bărbaţii. In anul 2004 s-au înregistrat 3 milioane de decese,iar de la începutul epidemiei (1981) 28,1 milioane decese. Dinamica bolii este extrem de îngrijorătoare, la fiecare 6 secunde o nouă persoană este infectată cu HIV iar la fiecare 10 secunde decedează o persoană cu SIDA.

Page 46: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV/SIDA ÎN LUME

• Continentele sunt afectate inegal, iar în cadrul fiecarei tari grupele de populatie cele mai afectate sunt diferite.

• Continentul cel mai afectat ramâne Africa, unde traiesc 67% din adultii infectati si 90% din copiii cu infectie HIV. În prezent se înregistreaza o expansiune rapida în Asia, care pâna la sfârsitul anilor 80 nu se confruntase cu probleme deosebite.

Page 47: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV/SIDA ÎN LUME

• În Europa de Vest, unde epidemia atinsese la începutul anilor 90 niveluri alarmante (în special în Franta, Spania, Italia, Elvetia), s-a produs în 1994-1995 o stabilizare a epidemiei, iar din 1996 se semnaleaza chiar o reducere a numarului de îmbolnaviri noi, cu exceptia Greciei si Portugaliei.

• Aceasta reducere se înregistreaza la toate grupele de transmitere, dar mai important la homosexuali decât la consumatorii de droguri pe cale intravenoasa si la heterosexuali.

Page 48: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV/SIDA ÎN LUME

• Cresteri epidemice importante se înregistreaza dupa 1992 în Polonia Ucraina si Rusia, asociate cu extinderea consumului de droguri si prostitutia. Numarul cazurilor de infectie transmisa pe cale heterosexuala este în crestere în toata Europa.

• Numarul orfanilor în urma decesului mamei prin infectie cu HIV este în continua crestere, atingând în prezent, în unele tari africane 2-4% din totalul populatiei cu vârsta sub 15 ani. În prezent exista aproximativ 14 milioane de orfani din cauza acestei infectii.

Page 49: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA• Primul caz de SIDA la adult a fost raportat în 1985, iar la

copil în 1989.

• Pâna la 31 decembrie 2006 România a comunicat 16.877 cazuri de infectie HIV /SIDA din care traiesc in prezent 11.906;

• 8641 dintre acestia sunt in tratament antiretroviral.• • Numarul cazurilor de infectie HIV asimptomatica pâna la 31

decembrie 2006 a fost de 6613 (2125 la adulti si 4488 la copii).

• Numarul cazurilor de SIDA – 5923 (1126 adulti si 3526 copii)

Page 50: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA

• La sfârsitul anului 1999 România detinea 60% din totalul SIDA pediatrica din Europa, ocupând o pozitie aparte, unica în lume, majoritatea copiilor infectându-se în perioada 1987-1989, pe cale parenterala, în primul rând prin instrumentar medico-chirurgical contaminat cu HIV incorect sterilizat.

• Prin masurile instituite începând cu anul 1990 infectia pediatrica de acest tip pare sa fie sub control. Dupa 1995 nu s-au mai înregistrat cazuri de infectie nosocomiala la copii.

Page 51: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA

• Calea de transmitere dominanta la adulti a fost cea a relatiilor heterosexuale (49,9%) si într-o mai mica masura au fost incriminate relatiile homo-bisexuale (5,4%), transfuziile de sânge sau factori de coagulare (7,6%), droguri iv (0,2%), într-un procent de 36,8% ramânând necunoscuta.

• Calea de transmitere dominanta la copii a fost cea nosocomiala (50,4%), într-o mai mica masura fiind implicate transmiterea verticala (5,2%), transfuziile de sânge si factori de coagulare (18,1%), într-un procent de 26,3% ramânând necunoscuta.

Page 52: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA

• În ultimii ani infectia HIV/SIDA la adult are o panta ascendenta îngrijoratoare.

• În judetul Constanta pâna la 31 decembrie 2006 s-au înregistrat 2245 cazuri de infectie HIV/SIDA, dintre care 1741 copii si 504 adulti.

• Dintre pacientii în viata 849,729 sunt in tratament.

Page 53: INFECTIA CU HIV

INFECTIA HIV-SIDA

EPIDEMIOLOGIE

Page 54: INFECTIA CU HIV

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC Sursa de infecţie

• Sursa de infecţie este reprezentată de persoanele infectate HIV, indiferent de stadiul infecţiei.

• O persoană infectată HIV este contagioasă din momentul infectării până la sfârşitul vieţii.

• Infectivitatea este mai mare în timpul primoinfecţiei, înainte de apariţia anticorpilor anti-HIV, precum şi în fazele avansate ale infecţiei, când viremia cu HIV atinge niveluri ridicate.

Page 55: INFECTIA CU HIV

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC Căi şi modalităţi de transmitere

• Deşi virusul a fost izolat din numeroase lichide, secreţii şi ţesuturi ale persoanelor infectate, în transmitere sunt implicate practic numai sângele, sperma şi secreţiile vaginale.

• HIV se transmite pe trei căi majore:• Contacte sexuale, cu schimb de fluide organice (spermă, lichid vaginal):

contact sexual penetrant (homo- sau heterosexual); sex oral (risc mai redus de transmitere a infecţiei).

• Parenteral: transfuzii de sânge şi derivate de sânge de la donatorii infectaţi cu HIV; folosirea în comun de instrumentar medico-chirurgical înţepător-tăietor contaminat cu HIV; transplant de organe, provenit de la donatori infectaţi cu HIV; însămânţare artificială cu spermă provenită de la infectaţi cu HIV.

• Vertical: de la mama infectată cu HIV la produsul de concepţie (in utero, la naştere); prin lapte matern, mama fiind infectată cu HIV.

• La nivel global ponderea următoarelor modalităţi de transmitere ar fi următoarea: heterosexual - 71%, homosexual/bisexual - 10 -15%, injectare de droguri - 7%, sânge şi derivate - 5%, necunoscută - 2%.

Page 56: INFECTIA CU HIV

Transmiterea pe cale sexuală • Homosexualii bărbaţi reprezintă o categorie majoră de risc, primele cazuri de

SIDA fiind descoperite în rândul acestei minorităţi sexuale. Riscul estimat de infectare în timpul unui raport sexual anal receptiv, cu un partener infectat HIV este apreciat la 0,5-3%.

• În prezent, la nivel mondial relaţiile sexuale dintre bărbat şi femeie reprezintă calea majoră de transmitere a infecţiei. Comparativ cu alţi agenţi etiologici ai bolilor cu transmitere sexuală, riscul de transmitere a HIV în cursul unui raport sexual vaginal neprotejat este mult mai redus: 0,1%. În cadrul contactelor heterosexuale vaginale, probabilitatea transmiterii HIV de la partenerul HIV pozitiv la partenera neinfectată este mai mare comparativ cu cea a transmiterii de la femeia HIV-pozitivă la partenerul neinfectat (0,05-0,15 respectiv cu 0,03-0,09).

• Factorii ce amplifică riscul de transmitere sexuală a HIV sunt: prezenţa ulceraţiilor genitale, bolile cu transmitere sexuală, lipsa circumciziei la bărbat, raporturile sexuale traumatizante, deflorarea, ectopia cervicală.

Page 57: INFECTIA CU HIV

Transmiterea pe cale parenterală • Prin acest mod de transmitere sunt afectate în principal trei grupe de risc:

consumatorii de droguri pe cale intravenoasă, hemofilicii şi recipienţii de sânge contaminat. La aceste grupe majore, se adaugă grupe secundare de risc, cum ar fi personalul medical din anumite sectoare, iar în unele ţări persoanele cu tratamente parenterale medico-chirurgicale, efectuate cu instrumentar tăietor-înţepător contaminat cu HIV.

• Introducerea screening-ului obligatoriu a anticorpilor anti-HIV la donatorii de sânge (în 1985 - pentru ţările occidentale şi în 1990 - pentru România) a redus considerabil riscul de infecţie cu HIV prin transfuzii de sânge integral, limfocite, eritrocite, trombocite şi plasmă.

• Iniţial, rata transmiterii pe această cale era estimată la 70-90% per unitate transfuzată.

• În prezent rămâne un risc minim (1: 450.00 - 660.000 unităţi), legat de existenţa unor donatori aflaţi în perioada „ferestrei imunologice” (persoane fără anticorpi anti-HIV, dar HIV-pozitivi), ce nu pot fi identificaţi prin metodele curente de screening.

Page 58: INFECTIA CU HIV

Transmiterea verticală

• Transmiterea verticală de la gravida infectată HIV la produsul de concepţie este evaluată la 12-30%.

• Riscul de transmitere verticală a fost asociat cu:

factori materni: infecţie dobândită în timpul sarcinii sau boală avansată, nivelul scăzut de celule CD4 şi de anticorpi neutralizanţi, încărcătură virală plasmatică mare;

factori perinatali: vârsta gestaţională (prematuritate), tipul naşterii (vaginală sau cezariană-risc de transmitere mult diminuat), travaliu prelungit;

factori virali: mărimea inoculului, caracteristicile tulpinii.

Page 59: INFECTIA CU HIV

CAI SI MODALITATI DE TRANSMITERE

• La nivel global ponderea urmatoarelor modalitati de transmitere ar fi urmatoarea:

- heterosexual - 71%,

- homosexual/bisexual - 10-15%,

- injectare de droguri - 7%,

- sânge si derivate - 5%,

- necunoscuta - 2%.

Page 60: INFECTIA CU HIV

‼ HIV nu se transmite prin: ‼ convieţuire cu o persoană infectată; ‼ relaţii şcolare, joacă sau folosirea jucăriilor în comun; ‼ strânsul mâinii, îmbrăţişare sau sărut de curtoazie; ‼ alimente şi băuturi; ‼ veselă şi tacâmuri; ‼ frecventarea în comun a unităţilor de alimentaţie publică, a bazinelor

de înot, a grupurilor sanitare, a băilor publice; ‼ înţepături de insecte; ‼ expunere la urină, fecale, vărsături (excepţie cele cu conţinut

evident de sânge).

• Riscul profesional de infectare cu HIV a personalului care asigură asistenţa medicală a bolnavilor este real, dar el nu trebuie supraevaluat. Riscul mediu de infectare cu HIV după expunere transcutană la sânge

contaminat este apreciat la 0,32-0,9%. Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau tegumentelor intacte

la sânge contaminat este sub 0,1%.

• Saliva, lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.

Page 61: INFECTIA CU HIV

Unde suntem in prezent ?

Page 62: INFECTIA CU HIV

Ce urmeaza ?

Page 63: INFECTIA CU HIV

? ? ?