Infectia de Tract Urinar

59
INFECTIA DE TRACT URINAR Prof. Dr. Mihaela Balgradean

description

INFECTIA DE TRACT URINAR

Transcript of Infectia de Tract Urinar

Page 1: Infectia de Tract Urinar

INFECTIA DE TRACT URINAR

Prof. Dr. Mihaela Balgradean

Page 2: Infectia de Tract Urinar

Frecventa

Complexa

Problematica

Patologie

Page 3: Infectia de Tract Urinar

DE CE TREBUIE CORECT DIAGNOSTICATE/TRATATE ITU LA COPILUL DE VARSTA MICA?

ITU febril

a

Boala grava, poate lasa sechele renale, daca este tratata incorect sau tardiv

Asociaza frecvent malformatii reno-urinare

Adesea recurenta ↓

Tratament problematic:

• Alegerea antibioticului • Complianta • Durata • Profilaxia

Page 4: Infectia de Tract Urinar

Scintigrafie 99m Tc DMSA

CICATRICE RENALE

Page 5: Infectia de Tract Urinar

ITU . ETIOLOGIE.

In ITU sunt implicati cu preponderenta germeni gram negativi,

bacili

E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Proteus.,

Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, Klebsiella, Morganella morganii, Gardenella vaginalis)

coci

(Neisseria gonorrhea)

coci gram pozitivi

Stafilococ auriu, Stafilococ epiderm., Stafilococ saprofit,

Streptococ grup D ( fecalis,bovis), Streptococ grup B.

alti germeni patogeni : Chlamidia, Mycoplasma si Candida.

S-au diagnosticat si ITU virale ,atat cu localizare inalta ( PNF) cat si joasa ( cistite ).

Page 6: Infectia de Tract Urinar

FIZIOPATOLOGIA PIELONEFRITEI ACUTE

Page 7: Infectia de Tract Urinar

Activarea complementului Chemotaxia-opsonizarea

Raspuns imun

Fagocitoza

Agregarea intravasculara a granulocitelor

Distrugerea bacteriilor

Eliberare de superoxid Eliberare de lizozim

Invazia interstitiului

Moartea celulelor tubulare

Ischemie focala

CICATRICE RENALE (NECROZA PAPILARA)

INOCULAREA BACTERIANA A PARENCHIMULUI RENAL

PIELONEFRITA ACUTA - FIZIOPATOLOGIE

Page 8: Infectia de Tract Urinar

Intarzierea initierii unui tratament antibiotic adecvat

NEFROPATIA PIELONEFRITIGENA

cicatrice renale definitive

- pot apare chiar după o singura PNF acuta

Varsta mica favorizeaza aparitia sechelelor renale (cicatrice corticale), frecvent depistate la copiii intre cateva luni si 5 ani

Existenta unuia sau mai multor factori predispozanti, de risc, ex: anomalii reno-urinare severe

sau

Page 9: Infectia de Tract Urinar

GAZDA

AGENTI MICROBI

ENI

ITU – FACTORI FAVORIZANTI

ITU este rezultatul actiunii intricate:

Page 10: Infectia de Tract Urinar

Anumite tipuri de E. Coli contin P- fimbria (pili) = structuri de suprafata de origine proteica ce mediaza fixarea E. Coli la nivelul celulelor uro-epiteliale impiedica golirea adecvata a vezicii

modifica peristaltica ureterala

Hemolizina = proteina citolitica ce distruge membrana proteinelor plasmatice

Siderofore = proteine chelatoare de Fe, ce prelungesc viata bacteriilor si contin polizaharide capsulare care interfera cu calea alternativa de activare a complementului

ITU – Factori favorizanti bacterieni

Page 11: Infectia de Tract Urinar

Anomalii inalte / joase responsabile de staza urinara

UROPATII CONGENITALE OBSTRUCTIVE LA COPIL

OBSTRUCTIE ANATOMICA OBSTRUCTIE FUNCTIONALA

Tract superior Refluxul vezico-ureteral

Obstructie de jonctiune pielo-ureterala extrinseca/intrinseca

Tract inferior

Obstructie de jonctiune vezico-

ureterala Vezica neurogena

Valve de uretra posterioara Vezica neurogena/nonneurogena

(Boala Hinman)

Stricturi uretrale/ stenoze

Ureterocele / Duplexuri

Uretere ectopice

Diverticuli

Page 12: Infectia de Tract Urinar

Colonizarea masiva periuretrala / preputiala

la sugar

Leziunile obstructive ale tractului urinar

anatomice/functionale

ITU – Factori favorizanti legati de gazda (1)

Page 13: Infectia de Tract Urinar

Vezica neurogena si disfunctii vezicale (tulburari de continenta vezicala): mictiunile dese si reduse cantitativ din vezica urinara mica, hiperactiva, constipatia, sindromul Hinmann (vezica non-neurogena), mictiunile rare care definesc vezica urinara lenesa.

Tratamentul corect al constipatiei si al disfunctiilor vezicale scade incidenta ITU in care mecanismul fiziopatologic este reprezentat de o combinatie de factori legati de golirea incompleta a vezicii, staza vezicala si presiuni crescute in tractul urinar.

ITU – Factori favorizanti legati de gazda

(2)

Page 14: Infectia de Tract Urinar

La baieti, in timpul primelor luni de viata, exista o relatie stransa intre colonizarea bacteriana periuretrala, colonizarea preputiala si ITU.

Colonizarea bacteriana preputiala este impresionanta dupa nastere, scade dupa varsta de 5 – 6 luni si este neobisnuita dupa varsta de 5 – 6 ani. Multe publicatii noteaza incidenta crescuta a ITU la baietii necircumcisi, observatie corelata cu o serie de factori cum ar fi, statusul imun imatur si colonizarea nozocomiala in timpul petrecut in maternitate.

ITU – Factori favorizanti legati de gazda (3)

Page 15: Infectia de Tract Urinar

ITU . LABORATOR.(1)

Diagnosticul intr-o ITU se bazeaza pe culturi de urina corect recoltate.

Recoltarea urinii se face in recipiente sterile in functie de varsta : in pungute de plastic atasate la perineu la nou-nascut si sugar ( care nu vor fi mentinute mai mult de 30 de min) sau din mijlocul jetului de urina la copiii continenti, dupa toaleta genito-urinara prealabila.

Pielea perineului la fetite si glandul la baieti trebuie spalate in prealabil cu apa

Recoltare ideala:

direct in recipientul steril ( copilul va fi plasat si sustinut deasupra recipientului si se va astepta sa urineze). Metoda cere timp, dar prezinta siguranta in obtinerea unei probe necontaminate.

Page 16: Infectia de Tract Urinar

ITU . LABORATOR (2)

Este de dorit ca urina sa ajunga cat de curand posibil intr-un laborator pentru a fi insamantata.

Recoltarea corecta a urinei pentru urocultura se mai poate face prin cateterism vezical sau prin aspirat suprapubian. Ambele metode sunt invazive dar pot fi utilizate in cazuri urgente si grave in care este necesar un diagnostic rapid. Interpretarea rezultatelor este diferita in fiecare din aceste situatii.

Page 17: Infectia de Tract Urinar

ITU . LABORATOR. (3)

Interpretarea uroculturii cantitative Metoda de colectare a urinii

Aspirat suprapubian Orice numar de germeni ( except </= 2-3x 103

de stafilococi coagulazo-negativi)

Cateterism la fetite/ sugar/ copil febril >/= 50 000 col/mL germene unic dar si

din mijlocul jetului la baieti 10-50 000, daca exista polakiurie

Din mijlocul jetului pacienti simptomatici : >/= 100.000 col/mL,germene unic

pacienti asmptomatici : cel putin 2 probe in doua zile diferite

>/= 100000 col/mL ,acelasi germene.

Page 18: Infectia de Tract Urinar

ITU . IMAGISTICA. (1)

Imagistica are drept scop

localizarea infectiei in stadiul acut:

Scintigrafia cu 99m Tc - DMSA, tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Identificarea anomaliilor anatomice obstructive sau a RVU : ultrasonografia reno-vezicala, uretro-cistografia mictionala / cistograma nucleara, urografia( UIV), scintigrafia cu 99m Tc – DTPA, asociata sau nu cu diureza provocata cu furosemid (renograma diuretica) si tomografia computerizata a aparatului reno-urinar ( CT).

Cuantificarea leziunilor renale cicatriceale (evaluarea la distanta a modificarilor de la nivelul tractului reno-urinar) : ecografia renala (US) si scintigrafia cu 99m Tc – DMSA (renograma corticala).

Page 19: Infectia de Tract Urinar

IMAGISTICA IN ITU (2)

Page 20: Infectia de Tract Urinar

ROLUL IMAGISTICII IN ITU (3)

Page 21: Infectia de Tract Urinar

ECO. Hidronefroza giganta

Page 22: Infectia de Tract Urinar

CT. RENAL .Hidronefroza dr.

Page 23: Infectia de Tract Urinar

99mTc DTPA -renal scan

Page 24: Infectia de Tract Urinar

Valve de uretra

posterioara

Page 25: Infectia de Tract Urinar

Diverticuloza paravezicala. RVU sec. bilateral

Page 26: Infectia de Tract Urinar

PNF ACUTA. TRATAMENT.(1)

ITU complicata (PNF acuta), la sugar, copilul mic si in orice alta situatie clinica in care pacientul apare grav bolnav, cu febra inalta, stare toxica, se afla in imposibilitatea de a primi lichide per os in cantitate de 1,5 ori mai mare fata de normalul varstei, necesitand administrare parenterala de fluide, dar si in cazul pacientilor imunocompromisi se recomanda tratament in spital.

Se va incepe cu un antibiotic cu spectrul larg (ex. aminoglicozid asociat cu ampicilina, o cefalosporina de gen.III sau aminoglicozid cu cefalosporina.

Page 27: Infectia de Tract Urinar

PNF ACUTA. TRATAMENT.(2)

In cazul copiilor mai mari, febrili dar cu stare generala multumitoare, capabili sa primeasca lichide per os, daca familia este cooperanta si poate mentine contactul cu spitalul, tratamentul antibiotic se poate face ambulator, cu o cefalosporina de gen.III, 1-2 doze /zi.

Majoritatea cefalosporinelor de gen.III sunt active pe speciile de Enterobacter si Pseudomonas aeruginosa dar nu si pe Enterococcus, motiv pentru care in aceste situatii se recomanda asocierea ampicilinei.

Page 28: Infectia de Tract Urinar

PNF ACUTA. TRATAMENT.(3)

Tratamentul parenteral se mentine 3-5 zile, pana cand uroculturile sunt disponibile si starea bolnavului se amelioreaza. In aceste conditii tratamentul poate fi continuat sau schimbat in functie de sensibilitatea germenului si starea pacientului, cu un antibiotic administrat pe cale orala.

Orice ITU febrila (PNF acuta) va fi tratata 10- 14 zile.

Page 29: Infectia de Tract Urinar

PNF ACUTA. TRATAMENT.(4)

Antibiotice utilizate in tratamentul parenteral al ITU

Antibiotic Doza Nr.doze/zi/varsta

Aminoglicozide

Gentamicina 7,5 mg/kg/zi * 3 (> 1sapt)

Tobramicina 7,5 mg/kg/zi * 3 (> 1sapt)

Peniciline

Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi 4

Cefazolin 25 – 50 mg/kg/zi * 3 - 4 (> 1L)

Ticarcilina 50 – 200 mg/kg/zi 3 - 4 (> 1L)

Cefalosporine

Cefotaxime 50 – 180 mg/kg/zi*

4 – 6 (> 1L)

Ceftriaxone 50 – 75 mg/kg/zi 1 – 2

Ceftazidime 90 – 150 mg/kg/zi*

2 – 3 (1L)

*se modifica in functie de valoarea retentiei azotate

Page 30: Infectia de Tract Urinar

ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(5)

Desi nu sunt recomandate ca prima alternativa terapeutica chinolonele castiga teren in pediatrie.

In tratamentul ITU au fost utilizate cu succes in infectii cu Pseudomonas si cu E. coli multirezistente la antibiotice.

Doza utilizata la pacienti cu varsta cuprinsa intre 5L - 19 ani a fost de 9 – 14 mg/kg/zi administrata in 2 doze, urmata de profilaxie, 2 – 6 mg/kg/zi timp de 2L – 1an.

Se mai recomanda in infectii cu germeni extrem de rezistenti la antibiotice, in cazul alergiilor severe la antibiotice sau in cazul in care functia renala este afectata de utilizarea anterioara a aminoglicozidelor.

In PNF recurente, eradicarea infectiei a fost obtinuta in 96 – 100% din cazuri.

Page 31: Infectia de Tract Urinar

ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(6)

ITU cu E. coli, Klebsiella, Pseudomonas

Afectiuni care necesita interventii chirurgicale repetate (ex: extrofia de vezica, hipospadias complicat etc.), urmate de rezistenta crescuta la antibiotice a germenilor gram negativi de tip Klebsiella, Enterobacter sau Pseudomonas.

Tratamentul poate reprezenta o optiune in ITU rezistente la antibiotice asociate cu litiaza renala.

Parintii trebuie intotdeauna informati asupra posibilelor efecte adverse.

Page 32: Infectia de Tract Urinar

ITU. TRATAMENT CU CHINOLONE.(7)

Majoritatea studiilor au fost efectuate si au avut succes la copii mari, in special adolescenti.

Durata tratamentelor la copilul sub 5 ani nu a depasit 3 luni.

Doza recomandata in tratamentul oral este de 15 mg/kg/zi administrata in 2 – 3 prize, doza maxima fiind de 1500mg/zi; in tratamentul intravenos se recomanda 10mg/kg/zi doza maxima totala fiind de 800 mg/zi.

Page 33: Infectia de Tract Urinar

ITU NECOMPLICATE TRATAMENT (1)

ITU (PNF) necomplicate reprezinta situatiile clinice in care, desi febril copilul nu pare foarte bolnav, nu este deshidratat, primeste lichide si medicatia pe gura si se anticipeaza cooperare familiala buna inca de la inceputul bolii.

Se recomanda, dupa recoltarea culturilor de urina, administrarea unei doze unice de ceftriaxona 50 – 75 mk/kg sau gentamicina 2,5 mg/kg, dupa care, de a doua zi, tratamentul poate fi continuat la domiciliu, cu unul din drogurile de administrare orala.

Page 34: Infectia de Tract Urinar

Daca evolutia copilului este nefavorabila in urmatoarele 24h, se va recomanda spitalizare. Daca starea clinica a pacientului este buna, sensibilitatea germenilor este conforma cu medicatia initiata oral, se va continua tratamentul timp de 7 - 10 zile, dupa care se va initia profilaxia antibacteriana adresata posibilelor recidive infectioase.

De mentionat ca in acest interval se vor face si evaluari imagistice si teste de laborator

ITU NECOMPLICATE TRATAMENT (2)

Page 35: Infectia de Tract Urinar

ITU. TRATAMENT ORAL

Medicamente recomandate in tratamentul oral al ITU

Medicament Doza zilnica Nr.doze/zi/varsta

Peniciline

Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi 4

Amoxicilina 20 – 40 mg/kg/zi 3

Augmentin (amoxicilina-clavulanat)

20 – 40 mg/kg/zi 2 - 3

Sulfonamide

Sulfisoxazol 120 – 150 mg/kg/zi* 4 (> 2L)

TMP/SMX ** 8 mg/kg/zi 2 (>2L)

* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate

** Trimetoprim/Sulfametoxazol

Page 36: Infectia de Tract Urinar

Medicament Doza zilnica Nr.doze/zi/varsta

Cefolosporine

Cefalexina 20 – 50 mg/kg/zi 4

Cefaclor 20 mg/kg/zi 3 (> 1L)

Cefixime 8 mg/kg/zi* 1- 2 (>6L)

Cefadroxil 30 mg/kg/zi* 1 – 2

Cefpodoxime 10 mg/kg/zi* 2 (> 6L)

Cefuroxime 20 mg/kg/zi* 2 (> 6L)

Loracarbef 15 – 30 mg/kg/zi* 2 (> 6L)

Altele

Nitrofurantoin 5 – 7 mg/kg/zi 4 (1L)

Acid nalidixic 55 mg/kg/zi 4 (1L)

* Se modifica in functie de valoarea retentiei azotate

ITU. TRATAMENT ORAL

Dupa: Dairiki LM, 2002. Completata

Page 37: Infectia de Tract Urinar

ITU. PROFILAXIE.

Utilizarea diferitilor agenti antimicrobieni in prevenirea ITU are de fapt drept scop prevenirea bacteriuriei.

Caracteristicile ideale ale unui medicament utilizat in profilaxie ar fi urmatoarele :

Sa fie activ pe germenii patogeni din urina

Sa aiba o rata scazuta de dezvoltare a rezistentei

Sa fie lipsit sau sa aiba slabe efecte secundare Sa aiba gust placut /sa existe preparate “sugar-free”

Sa fie bine tolerat si usor de administrat Sa fie lipsit de efecte asupra florei intestinale normale

Sa fie ieftin

Page 38: Infectia de Tract Urinar

RVU Galen si Leonardo da Vinci.

rinichi mici, sclerotici, probabil ca o consecinta a RVU

Page 39: Infectia de Tract Urinar

- flux retrograd al urinei dinspre vezica urinara

inspre rinichi

- se datoreaza unor anomalii anatomice sau

functionale ale jonctiunii vezico-ureterale

Definitia RVU

Page 40: Infectia de Tract Urinar

• The International Reflux Study Grading System

clasifica RVU pe baza cistografiei mictionale

(VCUG) in 5 grade (I- V), cu umplerea progresiva

a tractului urinar superior si dilatare dincolo de

gradul III.

• Aceasta implica o severitate diferita si un mod de

abordare diferita a RVU de grad mic (I- III)

comparativ cu RVU de grad mare (IV- V= RVU

dilatant).

Clasificare

Page 41: Infectia de Tract Urinar

International Reflux Study Grading

System

Page 42: Infectia de Tract Urinar

• RVU una din cele mai frecvente afectiuni intalnite in practica de catre nefrologii si urologii pediatri:

*Incidenta globala este estimata la ~ 10% (Sargent, 2000)

*RVU este descoperit la pana la 70% din sugarii

cu infectie de tract urinar (ITU).

RVU “problema” frecventa

Page 43: Infectia de Tract Urinar

▫ 85% din cazurile de RVU sunt intalnite la fetite, dar

baietii care se prezinta cu ITU au o probabilitate

mai mare de a avea o anomalie subiacenta ( inclusiv

RVU)

• Cu cat este mai mic copilul, cu atat este mai mare

incidenta RVU

• 70% din sugarii cu ITU- 5% la adulti- (Baker,

1966)- probabil datorita rezolutiei spontane,

cresterea rol important

RVU- Epidemiologie

Page 44: Infectia de Tract Urinar

• RVU este cea mai frecventa anomalie mostenita a tractului urinar- pana la 45 % din frati (Noe, 1992; Buonomo, 1993), cei mai multi fiind asimptomatici. Transmiterea se face dominant, cu penetranta variabila.

• Corelatii clinice (A. Atala, M. Keating in Campbell’s

Urology, 2002): Cistografia de screening este recomandata la:

- frati simptomatici - frati asimptomatici mai mici de 5 ani - frati asimptomatici mai mari de 5 ani cu anomalii reno-

urinare pe ecografie.

Genetica

Page 45: Infectia de Tract Urinar

• RVU primar este o anomalie congenitala a jonctiunii vezico-ureterale.

• RVU secundar este o consecinta a obstructiei vezicale (anatomice/ functionale) si presiunilor ridicate care insotesc aceste obstructii. Identificarea si tratamentul obstructiei conduc si la rezolutia RVU.

• Sunt si cazuri de RVU asociate cu alte anomalii de tipul: - obstructie de jonctiune uretero-pelvica, duplicatii ureterale,

diverticuli vezicali, ureterocel, agenezie renala sau rinichi displazic multichistic, rinichi in potcoava, nefrocalcinoza, etc.

- acestea trebuie identificate si tratate

Patogeneza

Page 46: Infectia de Tract Urinar

• RVU de grad mic prezinta deseori rezolutie spontana (~80% gradul I- ~50% gradul III- Arant, 1992), cu cat este mai mic copilul, cu atat mai mare procentajul, dar:

• RVU (presiunea crescuta) + ITU pot determina leziuni renale (nefropatie de reflux) si in unele cazuri la insuficienta renala cronica- pana la stadiul terminal (ESRD).

• Exista o relatie directa intre gradul RVU si incidenta nefropatiei de reflux: 5% pentru gradul I, 6% pentru gradul II, 17% pentru gradul III.

Consecintele RVU

Page 47: Infectia de Tract Urinar

• Incercarile de a gasi o tehnica neinvaziva de detectare a

RVU au ramas fara succes.

• Desi ecografia reno-urinara poate detecta in unele cazuri

RVU, o ecografie normala nu exclude RVU.

• Cistografia mictionala este cea mai importanta si probabil

singura explorare necesara pentru a detecta RVU la copiii

mai mici de 24 luni la prima ITU febrila.

Cum se pune diagnosticul de RVU?

Page 48: Infectia de Tract Urinar

Aspecte cistografice- sugar cu RVU

bilateral, grad II/III

Page 49: Infectia de Tract Urinar

Scintigrafie renala cu Tc 99m DTPA la un copil cu RVU:

obstructie functionala (curbe lente de excretie pana la

fortarea diurezei cu Furosemid)

Page 50: Infectia de Tract Urinar

RVU/Nefropatie de reflux scintigrafie renala cu Tc 99m

DMSA (arii fotopenice= cicatrice renale)

Page 51: Infectia de Tract Urinar

RVU si nefropatie de reflux- RVU grad III dreapta,

cu rinichi drept mic, cu curba plata de excretie

si functie diminuata

Page 52: Infectia de Tract Urinar

RVU pe rinichi in potcoava: scintigrafie cu

Tc 99m DTPA

Page 53: Infectia de Tract Urinar

Abordare/Management medical

-Regimuri antibiotice profilactice dupa episodul de ITU: tratament continuu, doza mica, la culcare, cu amoxicilina/ cephalexin/ TMP-SMZ/ acid nalidixic.

-Recidivele ITU : prompt si agresiv tratate -Copiii mai mari de 5 ani cu disfunctie de eliminare :

Oxibutinina. -Masuri de reeducare a pattern-ului de eliminare: aport

lichidian adecvat, imbunatatirea igienei toaletei, mictiunile cu orar, mictiunile duble, tratarea constipatiei

Page 54: Infectia de Tract Urinar

• Urmarirea/ Follow-up

-Screening pentru ITU, in mod curent o data pe luna

-Urmarirea evolutiei RVU prin cistografie o data pe an( peste

grad III)

- Index ridicat de suspiciune pentru ITU in cazul unui

sindrom febril

- Tratament prompt, agresiv pentru recidivele ITU

Page 55: Infectia de Tract Urinar

Rezolutie spontana sub antibioprofilaxie

Page 56: Infectia de Tract Urinar

Trat.chir/RVU pe duplicatie pielo-

ureterala- cistografie mictionala si UIV

Page 57: Infectia de Tract Urinar

Trat. chir/ RVU deschis in diverticul

vezical- cistografie mictionala

Page 58: Infectia de Tract Urinar

• Sub regimurile profilactice (continui, in doze mici, la

culcare), majoritatea RVU au o rezolutie spontana in 1-3

ani de urmarire dupa diagnostic, dovedit prin cistografii

seriate.

• Educarea pattern-ului de eliminare, ca si tratarea

disfunctiilor vezicale si a constipatiei contribuie la

remiterea RVU.

Page 59: Infectia de Tract Urinar

• Procedurile chirurgicale se recomanda in:

1. ITU febrile repetitive sub antibioprofilaxie/

Cazuri de copii peste 5 ani care nu sunt complianti

cu antibioprofilaxia

2. RVU asociat cu alte anomalii congenitale reno-

urinare

3. RVU cu deteriorarea structurii sau functiei renale

(dovedit pe scintigrafii DMSA/ DTPA)