Entorsa Acută a Gleznei

8/11/2019 Entorsa Acut a Gleznei

1/7

Entorsa acut a gleznei este o afeciune traumatic a gleznei produs printr -omicare forat peste limitele fiziologice ce determin leziuni variate ale capsularticulare, ligamentelor ce stabilizeaz glezna, uneori i ale cartilajului articular domului talar i tulburri vasomotorii reflexe: hiperemie, tumefacie, durerhemohidartroz. PatofiziologieEntorsa gleznei poate fi mprit n: 1. entorsa capsular anterioar : examinarea descoper durere la extensiaactiv a gleznei sau la flexia ei pasiv maxim. Pentru restaurarea complet funciei gleznei este nevoie de o reabilitare lung. 2. entorsa medial prin eversiune : este produs prin rotaia extern i abduciagleznei. Dac traumatismul este mai puternic se ajunge la ruptura sindesmozeClinic se constat durere la palpar ea ligamentului tibio-fibular anterior i durere la palparea prii mediale a articulaiei gleznei. Este posibil i producerediastazisului sindesmozei gleznei. Pentru evidenierea diastazisului trebuie fcuradiografii n stress. Dac ligamentul deltoid a fost rupt complet, el poate fi prinsntre talus i tibie, lrgind morteza i necesitnd repararea chirurgical. 3. entorsa lateral prin inversiune : este tipul obinuit de entors, cel maifrecvent. n timpul mersului, omul este predispus n special la inversiunea gleznei mai puin la eversiunea ei, datorit talusului care n mod normal este uor adus,datorit slbiciunii ligamentelor laterale comparativ cu cele mediale i datorit unfascii plantare n general puternice care predispune la entorsa lateral priinversiune. Aceste entorse apar de o bicei n timpul mersului sau alergrii pe un

teren denivelat. Cele mai multe entorse laterale afecteaz ligamentul talo-fibular

anterior.4. entorsa cu diastazis : reprezint 1% din totalul entorselor de glezn. Aparesecundar unei rotaii externe foarte marisau unei hiperextensii a gleznei. Seasociaz de obicei cu lezarea ligamentului deltoid. Pacienii au durere i tumefacla nivelul ligamentelor deltoid i tibio-fibular anterior i, de asemeni, durere deglezn la sprijin. Durerea apare sau se accentueaz la rotaia extern sau extensgleznei.

Mecanismul de producere

O anamnez atent a mecanismului traumatismului poate ajuta mult ldiagnosticarea rupturilor ligamentare severe.n timpul inversiunii, cnd se produce frecvent i flexia gleznei, primul ligamenttraumatizat este ligamentul talo-fibular anterior, urmat de ligamentul calcaneofibular.Ligamentul talo-fibular anterior leag partea anterioar a fibulei de colul talusului. Distana dintre centrul inseriei fibulare a ligamentului i vrful maleolei fibula
http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Entors%C4%83&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Entors%C4%83&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Entors%C4%83&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Fibul%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Fibul%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Fibul%C4%83http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Talus&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Talus&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Talus&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Talus&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Fibul%C4%83http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Entors%C4%83&action=edit&redlink=1


2/7

este de 10 mm. Ligamentul talo-fibular anterior apare ca o ngroare a capsuleiarticulare a gleznei. Ligamentul are o lungime de 20 mm, o lime de 10 mm igrosime de 2 mm. Fibrele sale sunt orientate 75 de grade spre podea, cnd glezneste n poziie neutr i iau o direcie vertical n timpul flexiei gleznei. O parte dinfibrele sale se amestec cu cele ale capsulei articulare, ceea ce explic i asocierfrecvent a rupturii ligamentului cu ruptura capsulei. O inversiune total a gleznei, n care talpa ajunge s fie paralel cu planul sagital altibiei i marginea lateral a piciorului ajunge pe sol, nsoit de un trosnet auzibsau palpabil, indic ruperea att a ligamentului talo-fibular anterior, ct i ruperealigamentului calcaneo-fibular. Ligamentul talo-fibular posterior este rareori afecta(cu excepia luxaiei complete a gleznei). Ligamentul calcaneo-fibular conecteaz vrful maleolei fibulare cu un tubercul micde pe partea postero-lateral a calcaneului. El trece peste 2 articulaii: fibulo-talari talo-calcanean. Inseria calcanean a ligamentului calcaneo-fibular se face la 13mm sub articulaia subtalar. Ligamenul este n contact strns cu teaca muchil peronieri. Fibrele sale trec peste capsul articulaie gleznei, fr s se amestece cele capsulare. Are lungimea de20 mm, limea de 5 mm i grosimea de 3mm.Rolul su este n primul rnd de stabilizare a articulaiei subtalare. n aproximativ 58% din entorse, s-a constatat ruperea ambelor ligamente (talofibular anterior i calcaneo-fibular). Ruperea tuturor celor 3ligamente ce alctuiescligamentul colateral fibular al gleznei (talo-fibular anterior, calcaneo-fibular italo-fibular posterior) a fost ntlnit doar la 3% din entorsele gleznei.

ClasificareEntorsa acut de glezn: se mparte n funcie de severitatea leziunilor n 3 grade: gradul I : ligamentul talo-fibular anterior este traumatizat minor. Nu exist

rupturi ale prilor moi. Nu se constat laxitate ligamentar crescut la testele stress. gradul II : ligamentul talo-fibular anterior este rupt parial. Se constat o

laxitate crescut la testul sertarului anterior al gleznei. gradul III : ligamentul talo-fibular anterior este rupt complet i este afectat

ntotdeauna i ligamentul calcaneo-fibular.n afara rupturii ligamentelor talo-fibular anterior i calcaneo-fibular, n entorsalateral prin inversiune pot aprea i alte traumatisme asociate: rupturi sau subluxaii ale tendoanelor peroniere. neurapraxia nervilor peronier superficial i/sau peronier profund. entorsa articulaiei subtalare (frecven). fractura domului talar. fracturi osteocondrale. fracturi prin avulsie ale calcaneului sau talusului.


3/7

traumatisme ale articulaiei calcaneo-cuboidiene. fracturi ale cuboidului. sinovit hipertrofic i mpingement. distrofia simpatic reflex.

Tratamentul neoperator al entorsei acute Entorsa de gradul I:

n general nu necesit tratament profesional i reabilitare. Glezna rmne stabin funcie de simptome se folosesc: - gheat local - poziia procliv a piciorului - medicaie antiinflamatoar e- interzicerea temporar a sprijinului

Rentoarcerea la sport se testeaz foarte simplu prin punerea pacientului s sadoar pe piciorul traumatizat, care, dac este refcut, nu trebuie s mai doar. Entorsa de gradul II i III:

Atunci cnd nu exist o patologie asociat sau entorse repetate n antecedenttratamentul nechirurgical s-a dovedit suficient. El include:- diminuarea durerii- diminuarea tumefaciei - imobilizare potrivit pentru repausul fibrelor ligamentare - recuperarea muchilor peronieri - restaurarea micrii normale a gleznei Tratamentul conine urmtoarele faze: a) faza I de tratament nechirurgical: Trateaz sngerarea i edemul prin: - repaus (mers cu crjele)- gheat - pansament compresiv (sau cizm gipsat) - poziie procliv

b) faza II de tratament nechirurgical: Consta n renceperea recuperrii. Aceasta faz ncepe la 1-3 sptmni de latraumatism, atunci cnd edemul a diminuat mult. Recuperarea este activ. Cautrestaureze propriocepia, soliditatea peronierilor i mobilitatea articular. n afamicrilor active, se fac i micri pasive atente, graduale: - exerciii pentru degete (extensii i flexii active, cu i fr rezisten).


4/7

- exerciii pentru sensibilitatea proprioceptiv (cu ajutorul unei mingi: pacientul cu piciorul pe minge, o rotete, i plimb piciorul pe ea, o lovete uor, etc., ca ufotbalist la antrenament).- exerciii pentru ntrirea muchilor peronieri: eversiuni repetate izotonice izometrice.Aceast etapa dureaz ntre 4 i 10 sptmni, dup care pacienii trec la faza a I-a.c) faza III de tratament nechirurgical: Const n renceperea activitii sportive. Este important ca naintea nceperexerciiilor s se pun o gleznier. Ea ofer stabilitate mai bun iar contactul cu pielea amelioreaz activitatea proprioceptorilor. Vor fi continuate exerciiile pentrecuperarea eversiunii gleznei prin eversiuni repetate contra rezisten (elasticscripei). Recuperarea estecomplet atunci cnd pacientul poate s sar doar pe piciorultraumatizat fr durere sau instabilitate. Pacienii care la 3 luni de la traumatism i dup o recuperare complet i corecmai au simptome, au cu siguran o patologie asociat. Tratamentul chirurgical nainte de a opta pentru tratamentul chirurgical, trebuie luate n considerareurmtoarele: - dac entorsa acut sau instabilitatea cronic trebuie sau nu tratate chirurgical. - daca exist suficiente argumente pentru recostrucia ligamentar. - daca reconstrucia sa fie anatomic sau neanatomic. - trebuie luat n considerare toat patologia asociat. - trebuie stabilit caracterul funcional sau mecanic al instabilitii. Indicaiile tratamentului chirurgical:

- euarea tratamentului nechirurgical- laxitatea extrem a gleznei sau entorsele recidivante care apar la activitatezilnic, obinuit. - asocierea cu o patologie care necesit tratament chirurgical. Complicaiile tratamentului chirurgical:

- pierderea inversiunii subtalare- durerea- sensibilitate cicatriceal - complicaiile plgii operatorii - traumatizarea nervului sural, cu riscul formrii unui nevrom. Tehnici chirurgicale:

n tratamentul instabilitii cronice a gleznei exist mai mult de 50 de tehnici smodificri ale tehnicilor. Toate tehnicile chirurgicale pot fi mprtie n dou macategorii:


5/7

1) reconstrucii neanatomice (ligamentul/ligamentele traumatizate sunt nlocui prin alte structuri sau alte materiale). Tehnicile neanatomice, cu excepia tehniCHRISMAN-SNOOK, reconstruiesc doar ligamentul talo-fibular anterior.2) reconstrucii anatomice (ligamentul/ligamentele traumatizate sunt reparate i/sranforsate). Tehnicile anatomice permit reconstrucia ambelor ligamente (talo-fibular anterior i calcaneo-fibular). Reconstrucii nepotenate:

- tehnica BROSTROM (anatomic), cu modificarea KARLSSON (anatomic). Reconstrucii potenate:

Avantajul reconstruciilor potentate este creterea soliditii reconstrucieligamentare la pacieni ai cror ligamente sunt slbite. Aceste tehnici sunt: - tehnica EVANS (neanatomic) - tehnica WATSON-JONES (neanatomic) - tehnica CHRISMAN-SNOOK (neanatomic) - tehnica COLVILLE (anatomic) - tehnica ANDERSON (neanatomic) - modificarea GOULD (anatomic) - modificarea SJOLIN (anatomic) Tehnica Brostrom modificat Karlsson: n entorsele severe ligamentele talo-fibular anterior i calcaneo-fibular de obiceisunt elongate i deirate i mai rar rupte. De aceea, autorul recomand scurtarligamentelor i reataarea lor pe fibula lanivelul originii lor anatomice. Indicaiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- incizia longitudinal este folosit n special pentru inspectarea tendoanelo peronierilor la pacieni cu durere posterioar de fibul. - pentru pstrarea mobilitii subtalare i evitarea morbiditii legate de folosirtendonului peronierului scurt pentru reconstrucia ligamentar. Contraindicaiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- instabilitatea cronic de lung durat (mai muli ani). - reparaii anatomice anterioare euate. - laxitate ligamentar generalizat. Aceti pacieni beneficiaz de reconstruci potenat cu gref tendinoas. - pacienilor care au, alturi de ruptura ligamentelor talo-fibular anterior icalcaneo-fibular i o mobilitate subtalar excesiv. Lor li se potrivete tehnicBrostrom cu modificarea Gould. n aceast modificare, mobilitatea excesivsubtalar este controlat de reconstrucia ligamentului talo-calcanean lateral irefacerea retinacolului extensor.- pacienilor cu deficiena sau absena funciei muchilor peronieri. Acetia nevoie de reconstrucia neanatomic potenat care limiteaz micarea subtalar. - pacienilor cu picior varus.


6/7

Tehnica:1) pasul 1: examinarea sub anestezie.Se caut nclinarea subtalar, comparativ cu partea contralateral. Se notea proeminena talusului pe partea afectat. Este examinat i translaia anterioar a gleznei, care se face n uoar flexie gleznei. Este evaluat astfel stabilitatea pe care o d ligamentul talo-fibularanterior.2) pasul 2: artroscopia.Este folosit naintea reconstruciei ligamentare, pentru evaluarea i tratamentuleziunilor intraarticulare ale gleznei. Leziunile cartilaginoase posterioare saumediale pot fi tratate artroscopic prin debridare i microforaje. Leziunilosteocondrale laterale sunt abordate n timpul operaiei deschise. 3) pasul 3: poziionare i expunere. Pacientul este poziionat n decubit lateral. Se deseneaz anatomia pe pielOperaia este fcuta sub garou. Incizia este longitudinal, orientata oblic, pentru a pemite accesul att pe structurileanterioare, ct i pe cele posterioare. Dup incizia pielii i a esutului subcutanatidentific n partea distal a plgii retinacolul extensor superficial i apoi sizoleaz. Se localizeaz ligamentul tibio-fibular anterior, cu scopul de a ajuta lalocalizarea ligamentului talo-fibular anterior, apoi se identific i ligamentulcalcaneo-fibular.4) pasul 4: inspecia i eventuala reparare a tendoanelor peroniere. Se rezec cu atenie complexul ligamentar de pe fibula, ca un singur lambou,mpreun cu o pastil osoas. Se inspecteaz glezna n partea ei lateral, inclustrohleea talusului, n timpul unei flexii/extensii complete a gleznei.Dac se suspecteaz ruptura tendonului peronier sau subluxarea lui, va fi desch pe toata lungimea lui retinacolul peronier. Se inspecteaz tendoanele peroniere apoi se tracioneaz pentru a permite vizualizarea ligamentului calcaneo-fibular i aincizurii fibulare. Rupturile longitudinale ale tendoanelor peroniere vor fi reparateDaca sunt mici, vor fi excizate.n cazul unei subluxaii a tendoanelor peroniere, se va adnci incizura fibularDup reducerea tendoanelor n anul fibular adncit, vor fi fcute micri ampde glezn i subtalare pentru a observa rezultatul. Apoi se tensioneaz retinaco peroneal prin avansarea lui pe sub lamboul osteoligamentar fibular distal, dureconstrucia ligamentar. 5) pasul 5: reconstrucia ligamentului talo-fibular anterior.Se identific marginea anterioar a fibulei. Se face un an pe par tea ei antero-lateral cu ajutorul unui burghiu sau a unui fierstru oscilant, care este adnculterior cu o chiuret. Apoi se fac trei guri cu burghiul n partea postero-lateral afibulei, pentru trecerea firelor de sutur.


7/7

innd piciorul n eversiune, se trec fire neresorbabile de sutur prin complexcapsulo-ligamentar, apoi prin gurile fcute n fibula postero-lateral i se aducecomplexul capsulo-ligamentar n anul spat pe partea antero-lateral a fibulei ise leag sub tensiune. 6) pasul6: reconstrucia ligamentului calcaneo-fibular.Const n avansarea i fixarea n aceasta poziie a inseriei fibulare a ligamentulcu tensionarea lui. Eventuala dezinserie a ligamentului de pe calcaneu esreparat prin fixarea inseriei acolo unde era. Acest gest se face cu glezna flectat n final, pentru potenarea reconstruciei, se sutureaz retinacolul superficial extensorilor la fibul.

RecuperareSptmnile 0-2 post-operator: imobilizare gipsat cu piciorul n eversiune iextensia gleznei.Sptmnile 2-6: imobilizare ntr-o cizm de mers. Sptmnile 6-12: recuperarea progresiv a micrilor gleznei. Sptmnile 12-14: recuperarea progresiv a activitii sportive. n timpul sportuluva fi purtat un bandaj elastic solid.

Entorsa Acută a Gleznei

Documents

Transcript of Entorsa Acută a Gleznei