Enteroviroza

Generalitati

Enteroviroza este o boală produsă de un grup de virusuri, cu localizare iniţială intestinală, dar putându-se complica cu interesarea diferitelor organe, inclusiv a muşchilor şi a sistemului nervos.

Virusurile producătoare de enteroviroze sunt: poliomelita Caosakie sau ECHO (virusuri enterocitopatogene umane orfane).

Enterovirozele se transmit pe cale fecala, orala, dar si pe cale respiratorie. Indiferent de calea pe care a fost contactat, virusul se cantoneaza in faringe si in tractul digestiv inferior. Dupa numai o zi, infectia se extinde la ganglionii limfatici regionali, in aproximativ trei zile se raspandeste in circulatie (viremie).

Poliomielita

1. PREZENTARE GENERALAPoliomielita este tot o enteroviroza, care afecteaza anumite structuri neuronale din maduva spinarii si creier. Incidenta este mult scazuta datorita vaccinului antipolio aflat, de altfel, in programul national de vaccinari obligatorii.

Tabloul clinic poate varia de la manifestări nespecifice respiratorii sau digestive, până la îmbolnăviri severe, encefalite sau menigoencefalite cu paralizii şi tulburări respiratorii. Frecvenţa manifestărilor severe este de 1 caz de paralizie la 200 de infecţii subclinice.

2. ETIOLOGIE

virusurile poliomielitice, tip 1, 2, 3, familia Picornaviridae, gen Enterovirussunt rezistente la alcool, detergenţi cationici (Bromocet), frig (la –700C, rezistă nelimitat)

sunt sensibile la: agenţi oxidanţi, căldură, UV, clorinare.

Clasificare OMS a PAF (paralizia acută flască):

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În ţara noastră nu s-a mai înregistrat nici un caz de poliomielită cu virus sălbatic ci doar cu cel vaccinal, incidenţa acesteia fiind de 0,03/100.000 locuitori.

4. DIAGNOSTIC POZITIV4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Incubaţia: în medie 7-14 zile; poate varia între 3 şi 21 de zile.Prodromul sau boala minoră, care durează 2-4 zile şi e caracterizată prin febră, semne

catarale respiratorii (coriză, faringită), dureri musculare ("gripa de vară"), sindrom digestiv cu anorexie, greaţă, vărsături, dureri abdominale, afectare nervoasă cu cefalee, iritabilitate, insomnie sau somnolenţă.Infecţia se poate opri la acest stadiu (forme abortive). În 5-10 % din cazuri, mai frecvent la

copii, lipseşte prodromul, poliomielita începând cu "paraliziile de dimineaţă" (forme decapitate).

virus polio sălbaticprezent confirmare

PAF

virus polio sălbaticabsent

 

probe inadecvate

sau fără probe

 fără paralizie

reziduală 

infirmare

decedat sau pierdut urma

cu paralizie reziduală

Analizăcomisie

compatibil

infirmare

probe adecvate 

infirmare

Perioada de latenţă: 2-4 zilePerioada de stare sau boala majoră ce se caracterizează prin febră înaltă şi fenomene

nervoase încadrate într-un stadiu preparalitic şi un stadiu paralitic.Stadiul preparalitic care durează între câteva ore până la 5 zile şi se manifestă prin febră, cefalee, indispoziţie, iritabilitate, nevralgii, mialgii, parestezii, hiperestezie cutanată. Pot fi prezente fasciculaţii cutanate; există o stare de adinamie cu scăderea forţei musculare segmentare şi a rezistenţei la mişcările pasive, "inerţia cefei". Reflexele cutanate pot să dispară, iar reflexele osteotendinoase sunt modificate (hiper sau hipo- reactivitate). Conştienţa este păstrată (nu în encefalita polio). Este prezent sindromul meningean.

Stadiul paralitic în care se menţine sindromul meningean, concomitent cu instalarea unor paralizii flasce, hipotone, cu reducerea până la abolire a ROT care sunt asimetrice, inegale şi predomină la rădăcinile membrelor. De asemenea, apar tulburări neurovegetative ca transpiraţii abundente, răcirea membrelor, pareză vezicală cu retenţie de urină însoţite de durere care nu cedează la antalgice ci la comprese calde, şi care duce la poziţii antalgice sau la schimbări frecvente ale poziţiei. Mai sunt prezente spasme musculare în muşchii antagonişti celor paralizaţi (contractură reflexă şi exagerată prin leziuni de ganglio-radiculită), incoordonare psihomotorie, mişcări paradoxale, atitudini vicioase, deformante. Conştienţa este păstrată, dar bolnavul este anxios şi suferă de insomnie. Afectarea cardiovasculară se manifestă prin tahicardie, extrasistolie, dureri precordiale şi modificări ECG de miocardită.

Perioada de retrocedare a paraliziilor şi de recuperare începe după 10-14 zile de la debutul bolii majore şi durează luni până la 1-2 ani; se încheie cu vindecare sau cu sechele definitive. Retrocedarea paraliziilor se face în ordine inversă apariţiei lor; muşchii de la nivelul extremităţilor îşi revin mai repede decât cei de la nivelul rădăcinilor membrelor. Recuperarea este maximă în primele 3 luni.

Perioada de sechele cu paralizii definitive, atrofii musculare, deformaţii, tulburări trofice ca: picior varus ecvin, valgus, deformaţii ale coloanei şi ale bazinului. Tulburările trofice, duc la scurtarea membrului la copii în creştere; se manifestă prin tegument subţire, atrofiat, palid, rece, cu tulburări sudorale şi edem. După 10-20 de ani de la boala acută se poate instala un sindrom post poliomielitic de atrofie musculară progresivă.

4. 2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Produsele patologice: exudat faringian sau preferabil lichid de spălătură nasofaringiană recoltat steril, fecale (deoarece excreţia de virus poate fi intermitentă, recoltarea materiilor fecale se repetă în cazul unui rezultat iniţial negativ), sânge, lichidul cefalorahidian. Recoltarea acestora se face la internarea bolnavului cu suspiciune de poliomielită şi se repetă examenul serologic la 2 săptămâni de la internare. Transportul probelor la laboratorul de referinţă se face cât mai rapid într-un container cu gheaţă.

A. Examenul LCR este important, dar modificările constatate nu sunt caracteristice, deoarece pot să apară şi în alte meningite virale (LCR clar, uşor hipertensiv; citologie: 5-6-100 elemente/mm3, iniţial domină PMN, apoi limfocitele în proporţie mai mare de 80 %;

albuminorahie uşor crescută, iniţial disociaţie cito-albuminoasă, apoi disociaţie albumino-citologică).

B. Diagnosticul specific este un diagnostic de certitudine şi constă în:1. Cultivarea se realizează pe culturi celulare specifice umane sau simiene, deoarece doar

celulele primatelor prezintă receptori specifici pentru enterovirusurile umane. Efectul citopatic este de tip litic.

Identificarea virusului se realizează prin teste de seroneutralizare, folosind seruri standard hiperimune ce conţin anticorpi specifici de tip.

Boala experimentală la animalele de laborator este posibilă prin inocularea intramedulară, intracerebrală sau prin administrarea orală la unele specii de maimuţe (cimpanzeu, Macaccus rhesus). Se observă apariţia de paralizii flasce şi răspuns imun umoral specific. 2. Diagnosticul serologic se bazează pe testarea în dinamică, pe seruri pereche, a anticorpilor specifici de tip, prin reacţii de seroneutralizare, fixare a complementului şi ELISA. O creştere de patru ori a titrului de anticorpi, constatată la cele două determinări, este sugestivă pentru diagnosticul de boală actuală.

Pe de altă parte descoperirea la bolnav a anticorpilor protectori la prima determinare ne obligă la considerarea implicării altor virusuri paralitogene (celelalte grupuri de enterovirusuri).

Pentru clinician, diagnosticul trebuie să fie prezumtiv-‘’neuroviroză paralitică, probabil poliomielită’’.

Confirmarea etiologică se face de o comisie ministerială care ia în considerare toate elementele de diagnostic.

3. Biologie molecularăDiagnosticul este posibil prin detectarea antigenelor virale prin teste de hibridizare sau de

amplificare genomică (PCR).4. Testul de diferenţiere a tulpinilor sălbatice de cele vaccinale (van Wezel şi migraţia

oligonucleotidelor).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICEFactorii epidemiologici principali1.Izvorul de infecţie

bolnavul (forme paralitice, fruste, abortive)infectaţii inaparent

Contagiozitate - maximă la sfârşitul perioadei de incubaţie (2-5 zile) prin secreţii nazo-faringiene şi materii fecale. Durata de eliminare a virusului este de aproximativ 5-10 zile prin secreţiile nazo-faringiene şi de 2-3 săptămâni până la 4-6 luni prin materiile fecale.

purtători sănătoşi, există frecvent în jurul focarului, deobicei copii, durata portajului fiind de 1-3 săptămâni.

2. Căi de transmitereaeriană, prin picături

digestivă, prin intermediul mâinilor murdare sau indirect prin: obiecte, apă, alimente, vectori, etc.

3. Receptivitategenerală, foarte crescută pentru formele inaparente şi redusă pentru cele paralitice

4. Imunitatede lungă durată, specifică de tipreâmbolnăviri sunt posibile teoretic cu cele 3 serotipuri viraleanticorpii materni se menţin la nou-născut 3-4 până la 6 luni de la naştere

Factori epidemiologici secundari (favorizanţi)1. Factori naturali de mediu: anotimpul cald vară-toamnă favorizează apariţia infecţiilor cu enterovirusuri.2. Factorii economico-sociali: aglomeraţiile, condiţiile igienico-sanitare precare, etc.

PROFILAXIE ŞI COMBATERE

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţiedeclarare - orice caz de PAF apărut la copilul până la 15 ani este anunţat în primele 24 h,

nominal izolare în termen de 24h şi i se recoltează probe de materii fecale şi secreţii nazo-

faringiene care vor fi expediate în recipiente cu gheaţă la laboratorul de referinţă. Recoltarea şi expedierea probelor trebuie să se efectueze în maxim primele 14 zile de la debut (2 probe la interval de 24-48h una de alta).Se recomandă recoltarea de probe de materii fecale de la 5 copii în vârstă de până la 5 ani, pentru fiecare caz de PAF.

În cazul poliomielitei cu virus sălbatic izolarea este de 6 săptămâni şi se realizează în secţiile de boli infecţioase.

contacţii: sunt supravegheaţi 21 de zile (copiii vor fi izolaţi la domiciliu, indicându-se repaus, evitarea aglomeraţiilor, a tratamentelor parenterale), li se recoltează materii fecale pentru diagnostic virusologic; adulţii care lucrează în sectoare cu risc vor fi scoşi pe durata incubaţiei maxime. În funcţie de caz se va face vaccinarea sau revaccinarea acestora.

Reintrarea în colectivitate a fostului bolnav:Copiii, la 1 lună de la externare

Adulţii, la 3 luni de la debut (cei din sectoare cu risc având obligaţia decontaminării scaunelor timp de 6 luni).

2. Măsuri faţă de căile de transmitere: se face dezinfecţie continuă pentru secreţiile nazo-faringiene, materiile fecale şi obiectele

bolnavului(pe bază de clor) şi dezinfecţia terminală prin curăţenie şi formolizare; în caz de prezenţă a vectorilor se iau măsuri de dezinsecţie, eventual deratizare.

3. Măsuri faţă de populaţia receptivă: imunizarea activă cu vaccin antipolio viu atenuat (VPOT), oral sau vaccin inactivat,

parenteral (la imunosupresaţi, gravide).educaţia sanitară pentru adoptarea unui comportament igienic corespunzător şi a unei

alimentaţii sănătoase.Situaţii de risc epidemiologic:apariţia de cazuri de poliomielită cu virus sălbatic de importacoperire vaccinală cu VPOT de sub 80% la nivel de judeţ

În aceste situaţii se procedează la vaccinarea cu 2 doze de VPOT a tuturor copiilor până la 5 ani, din poartă în poartă (mopping-up).

5.TRATAMENTBolnavii cu deficit de neuron motor periferic se internează obligator şi se anunţă nominal.

Nu există tratament antiviral eficient.Tratament igieno-dietetic: repaus la pat, alimentaţie bogată în lichide şi zaharuri;Tratament simptomatic: antitermice, antalgice, compresele umede şi calde pot ameliora

durerea din perioada de stare;Tratament patogenetic: vitamine din grup B administrate oral sau intravenos (se

contraindică injecţiile i.m.), tratamentul meningitei virale.