ECZEMELE

Sef de lucrariDr. Roxana Bumbacea

Medic primar alergolog

DEFINITIE

ECZEMA este o reactie inflamatorie a pielii, manifestata

clinic prin pusee eruptive cu eritem, edem si veziculatie, insotite de prurit, avand tendinta la extindere si cronicizare

histologic prin edem intercelular al epidermului (spongioza) si infiltrat inflamator limfohistiocitar in jurul vaselor dermului superior

ECZEMATIDELE sunt dermatoze eritemato-scuamoase (pitiriaziforme, psoriaziforme, seboreice), imprecis definite, caracterizate histologic prin parakeratoza, spongioza si acantoza.

vindecare

regresie

eczema cronica lichenificata

progresie

scuame

cruste

exsudatie

pustule

vezicule

papule

eritem

CLASIFICAREA EVOLUTIVA A ECZEMELORSTADIU LEZIUNI

PRIMARESI SEC.

SIMPTOME ETIOLOGIE SI CLINIC TRATAMENT

ACUT eritem vezicule bule

pruritintens

d. alergica de contact d. iritativa reactii id eczema numulara d. de staza pompholyx infectii fungice

compreseumede reci

corticoizitopici, p.o. / IM

antihistaminice antibiotice

SUBACUT eritem scuame fisuri aspect

oparit

pruritusor-moderat

durere arsura

d. alergica de contact d. iritativa d. atopica d. de staza eczema numulara eczema asteatozica eczema vf. Deg. infectii fungice

corticoizi topici emoliente antihistaminice antibiotice tar

CRONIC lichenificare

escoriatii fisuri

pruritmoderat-intens

d. atopica neurodermatit picioare crapate eczema numulara eczema asteatozica eczema vf. deg. eczema

hiperkeratozica

corticoizitopici,intralezional

emoliente antihistaminice antibiotice

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A ECZEMELOR

CAUZE EXOGENE CAUZE ENDOGENE

Dermatita de contact Iritativa Chimica, mecanica, “de umiditate

scazuta” Alergica

Dermatita de fotocontact Iritativa Alergica

Eruptia polimorfa, eczematoasa lalumina

Urticaria de contact Iritativa Alergica

Lichen simplex chronicus

Dermatita atopica

Dermatita seboreica

Eczema numulara

Dermatita de staza

Pompholyx

Dermatita hiperkeratotica palmo-plantara

Dermatita metabolica

Dermatophytid

Lichen striatus

Dermatita de contact

Dermatita iritativaNu necesita expunere anterioara (primul contact)Apare la locul contactului cu extensie mica in jurOricine este susceptibilDebutul leziunilor este rapid: la 4-12 ore de la expunere

Dermatita alergicaExpunerea anterioara este obligatorieApare la locul contactului si la distantaNumai unii subiecti sunt susceptibiliDebutul leziunilor este lent: minim 24 ore dupa expunere

DERMATITA ALERGICA DE CONTACT

D. alergica de contact la neomicina

D. alergica de contact la bicromat de potasiu

D. alergica de contact la Ni

DERMATITA IRITATIVA DE CONTACT

D. iritativa de contact la dimetilsulfat D. iritativa de contact la usturoi

DERMATITA ALERGICA DE CONTACT

S en s ib iliza rea lim foc ite lo r T

R ecu n oas te re A g

C e l L an g erh an s p rez in ta A g cu p la t cu H L A c ls IIlim foc ite lo rT

C e l L an g erh an s a ju n g p e ca le lim fa tic ain g g lim fa tic i reg ion a li

C e l L an g erh an s ep id e rm ic ein te rn a lizeaza s i p re lu c reaza A g c om p le t

F o rm area A g com p le t (im u n og en )p rin c u p la rea h ap ten e lo r c u p ro te in e ep id e rm ice

FAZA DE SENSIBILIZAREprim oexpunere la Ag

dureaza 5-7 zile

c res te rea p e rm eab ilita t ii vasc u la reexoc itoz a lim foc ita ra

sp on g ioza in traep id e rm ica

L T sec re ta c itok in e s i ch em ok in e p ro in flam ato rii

C e l L an g erh an s s i m ac ro fag e le d e rm icep rez in ta A g L T d e ja s en s ib iliza te

FAZA REVELAT OAREreexpunere la Agdureaza 24-48 ore

ECZEMA NUMULARA

Etiopat necunoscuta: infectii, traumatisme, atopie, medicamente

Clinic:unice \ multiplelocalizate pe membre mai ales si trunchidebut: papulo-vezicule de cativa mmleziunile initiale conflueaza, formand placi rotund - ovalare, bine delimitate, de dimensiuni variabileau tendinta de extindere periferica si vindecare centrala (aspect tricofitoid)

Dg. dif: tinea corporis, psoriazis, impetigo, d. alergica de contact

ECZEMA NUMULARA

ECZEMA DISHIDROZICAEtiopat:-tulburari ale secretiei sudorale palmoplantare

-iritanti primari -ingestia de Ni, Co, Cr, neomicina -reactie la distanta la un focar micotic sau bacterian -stress

Clinic:-localizare la nivel palmoplantar (pe laturile deg\intreaga palma)

-leziuni veziculo-buloase cu continut clar pe fond eritematos

-subiectiv: prurit, senzatie de arsura sau intepatura-se vindeca spontan in 2-3 sapt, cu descuamare

reziduala-recurente frecvente, ce se pot intinde pe perioade

de luni\aniDg dif: tinea, d. de contact, psoriazis pustulos, pemfigoid

bulos

ECZEMA DE STAZA (GRAVITATIONALA, VARICOASA)

Clinic:la pacientii cu insuficienta venoasa cronica (mai ales femeile in varsta)localizata pe gambeplaci eritemato-exsudative si scuamo-crustoase, pruriginoasealte manifest ale HT venoase: dilatatii varicoase, edem, d. ocra si purpurica, placi de atrofie alba, ulceratiipot determina eruptii secundare la celalalt picior sau generalizate prin mecanism alergic, precipitate de exacerbarea lez. primare

Dg dif: alte dermatite (atopica, de contact, numulara), tinea, psoriazis, lichen hipertrofic

ECZEMA DE STAZA

ECZEMA SEBOREICA (PITIROSPORICA)

Etiopat:-Pityrosporum ovale in numar crescut-seboreea-afectiuni neurologice (b Parkinson, polinevrita,

siringomielie)-obezitate, pancreatita, ischemie miocardica,

infectia HIV-stress

Clinic: -localizare in arii bogate in glande sebacee (scalp, fata, torace superior, pliuri)

-lez. eritematoase bine delimitate, acoperite de scuame grase

Dg dif: psorizis, pitiriazis rozat, d. atopica, pediculoza scalpului suprainfectata, pemfigus eritematos, eruptii postmedicamentoase

ECZEMA SEBOREICA (PITIROSPORICA)

TRATAMENTPrincipii generale

TRATAMENT LOCAL:eczema acuta:

comprese cu solutii antisepticedermatocorticoizi in forme hidrosolubile

Sunt contraindicate topicele grase, care impiedicadrenarea secretiilor si agraveaza inflamatia.

eczema cronica:dermatocorticoizi de potenta medie sau mare

TRATAMENT GENERAL:corticosteroizi: doar in cure scurte, in cazurile foarte severeantibiotice: in eczemele suprainfectate bacterianantihistaminice anti H1: pentru combaterea prurituluiPUVA terapia: in formele cronice, ajuta la reducerea \ intreruperea corticoizilor

ETIPATOGENIA DERMATITEI ATOPICE

Dermatita atopica (DA)

Boala inflamatorie cronica cutanata caracterizata prin:

Prurit intensPiele uscataInflamatie si exudatieRecaderiAfectare semnificativa a calitatii vietii subiectilor afectati (si familiilor lor)

International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II) British Journal of Dermatology 148 (Suppl.63), 2003

Dermatita atopica (DA)10 - 15% dintre copiii cu varste < 5 ani sunt afectati50% dintre cazuri sunt diagnosticate < 1 an~60% dintre copiii cu dermatita atopica se pot vindeca; restul pot dezvolta recurente pe lungi perioade de timpPrognosticul cel mai bun apartine formelor clinice cu debut in primul an de viataIstoric familial de atopie

International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II) British Journal of Dermatology 148 (Suppl.63), 2003

Bolile atopice în funcţie de vârstă

0 5 10 15

Inci

den

tIn

cid

entă

Eczema atopicaAlergie alim.

Astm

Rinită

Eczema atopica este cel mai frecvent prima manifestare a bolilor atopice

Modified from Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9

Eichenfield L et al. Pediatrics 2003;111:608–16

Prevalenta in crestere a dermatitei atopice

0

5

10

15

20

25

1946 1958 1970 1994

Po

pu

lati

e (%

)

Hipersensibilitatea si atopia

ATOPIA

HIPERSENSIBILITATEA I

Astm

Rinita alergica

Urticaria alergica

HIPERSENSIBILITATEA IV

Dermatita atopica= afectiune inflamatorie limfocit T dependenta

(Sindromul dermatita/eczema atopica)

Fenotipul DA= reactie de hipersensibilizare de tip IV

Etiopatogenia DA nu este complet elucidata!

DA apare pe fondul interconexiunii dintre:Factori geneticiFactori imunologiciAnomalii farmacologiceFactori de mediu

“Baza” imunologica este sustinuta prin asocierea imunodeficientelor primare ale limfocitului T cu nivele serice ridicate ale IgE si cu leziuni cutanate tip eczema

FACTORI GENETICI

IgE mediataIgE totale si sp.

IgE totale=NDisfunctie de bariera

Piele uscata

• Alergeni: alimente, inhalanti, contact• Iritanti• Climatici• Infectii- SA• Stress: Neuropeptide

Factori de mediu

D AExtrinseca

D N-AIntrinseca

Boala Boala latentlatentăă

EczemEczemăăPruritPrurit

Etiopatogenia DA nu este complet elucidata!

CRITERII MAJORE (3 DIN 4) Prurit Eczema suprafetelor extensoare la copii si a celor flexurale la adulti Dermatita cronica sau recurenta Istoric personal sau familial de atopie

CRITERII MINORE (3 DIN 23)

Xeroza cutanata Ihtioza / hiperlinearitate palmara /

keratoza pilara Reactivitate imediata la testele

cutanate Nivel seric crescut de IgE Debut la varste mici Tendinta la infectii cutanate / anomalii

ale imunitatii mediate celular Tendinta la dermatita nespecifica

mainilor / picioarelor Eczema mamelonara Cheilita Conjunctivita recurenta Pliu infraorbital Dennie – Morgan

Keratoconus Cataracta subcapsulara anterioara Hiperpigmentare orbitala Paloare / eritem facial Pitiriazis alba Pliuri la nivelul fetei anterioare a

gatului Prurit declansat de transpiratie Intoleranta la lana / solventi lipidici Intoleranta la alimente Accentuare perifoliculara Evolutie influentata de factori de mediu

sau emotionali Dermografism alb / albire intarziata

SCOPURILE TRATAMENTULUI

Ameliorarea prurituluiEvitarea factorilor trigger:

haine din lana sau material sintetic caldura si transpiratia anumite alimente

Reducerea uscaciunii cutanate

Scaderea nr. de bacterii pe piele, in special S. aureus

Reducerea inflamatiei Steroizi Tar Expunere la soare Tacrolimus, pimecrolimus

Algoritm de tratament al dermatitei atopice

(ICCAD II, 2003)

evaluare initiala a istoricului bolii, a extinderii si severitatii

emoliente, educatie

remisia bolii

medicatia de control acut a pruritului si a inflamatiei

terapie adjuvanta

terapia de intretinere

terapia formelor severe, refractare

exacerbare

(ICCAD II, 2003)

Medicatia de control acut a pruritului si a inflamatiei

• corticosteroizi topici sau

• inhibitori de calcineurina cu aplicare topica

- pimecrolimus (x 2 ori pe zi) sau

- tacrolimus (x 2 ori pe zi)

(ICCAD II, 2003)

Tratamentul formelor severe, refractare

• Fototerapie

• Steroizi topici potenti

• Ciclosporina

• Metotrexat

• Steroizi orali

• Azatioprina

• Psihoterapia

(ICCAD II, 2003)

Terapia adjuvanta

• Profilaxia factorilor trigger

• Infectii bacteriene: antibiotice orale si/sau topice

• Infectii virale: antivirale

• Interventii psihologice

• Antihistaminice